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Exmo. Sr.

Secretrio de Estado da Fazenda de Gois.

ISENO DE ICMS E IPVA DEFICIENTE FSICO CONDUTOR

Eu, ___________________________________________________,
brasileiro (a), estado civil: ______, profisso: _____________, residente e domiciliado
(a) ______________________________________________________, no bairro de
__________________, cidade de ______________________, Estado de Gois,
telefone n___________, portador (a) da carteira de identidade (RG) n
_______________, expedida em __/__/__ por _________ e inscrito (a) no CPF/MF sob
o n__________________, venho, pelo presente, requerer a V. Exa., com fundamento
no inciso XIV do art. 7 do Anexo IX, do Decreto 4.852, de 29 de dezembro de 1997
(Conv. ICMS 38/12), o reconhecimento da ISENO DO ICMS - Imposto sobre
Operaes Relativas Circulao de Mercadorias e sobre Prestaes de Servios
de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicao, para a aquisio
de um veculo automotor novo para PORTADOR DE DEFICINCIA FSICA, conforme
documentao anexa; e, com fundamento no art. 94, inciso IV, da Lei 11.651 de 26 de
dezembro de 1991, o reconhecimento, mediante Ato Declaratrio, da ISENO DO
IPVA.

Termos em que pede e aguarda deferimento.

______________, aos ____dias de ___________de _____

________________________________________________
Assinatura
RELAO DE DOCUMENTOS NECESSRIOS QUE DEVEM SER
ANEXADOS AO PROCESSO:

1. Carteira de identidade (RG) do requerente;


2. CPF/MF do requerente;
3. Carteira Nacional de Habilitao CNH do requerente, com observao de que
s poder dirigir veculo adaptado;
4. Comprovante de residncia em nome do requerente (o mesmo endereo
cadastrado na Receita Federal);
5. Laudo de percia mdica fornecido pelo Departamento de Trnsito do Estado de
Gois DETRAN-GO, acompanhado da portaria de designao da junta mdica;
6. Declarao de disponibilidade financeira ou patrimonial do requerente;
7. Certido negativa de dbitos com a Fazenda Pblica Estadual no CPF do
requerente;
8. Cpia do documento que reconhece a iseno do IPI, fornecido pela Receita
Federal.

APS A COMPRA DO VECULO:

1. NOTA FISCAL de aquisio do veculo;


2. Certificado de Registro e Licenciamento do Veculo CRLV, ou DUA;
3. Laudo Tcnico de Vistoria do Veculo, fornecido pelo DETRAN/GO, informando se
o mesmo encontra-se adaptado para deficiente.
DECLARAO DE DISPONIBILIDADE FINANCEIRA OU PATRIMONIAL

_____________________________________________, inscrito(a) no
CPF sob o n__________________, domiciliado(a)
____________________________________________________________________,
DECLARA, sob as penas da lei, que possui disponibilidade financeira ou
patrimonial compatvel com o valor do veculo a ser adquirido, com a
iseno do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios - ICMS -, a
que se refere o inciso XIV do art. 7 do Anexo IX do RCTE.

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatido e


veracidade das informaes prestadas.

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LOCAL/DATA)
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ASSINATURA DO(A) REQUERENTE