ASPECTOS RADIOLOGICOS EN LA

SELECCIN DEL PACIENTE CANDIDATO A

TROMBOLISIS

La TC es el estndar de diagnstico y
se han introducido tcnicas
avanzadas que permiten analizar la
lesin parenquimatosa establecida.
 TECNICAS PARA ESTUDIO DE
PACIENTE CON INFARTO AGUDO

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TC sin contraste para descartar Hemorragia u otros posibles simuladores del infarto
como tumores o infecciones, adems de detectar signos precoces de infarto.
TC Perfusin puede detectar tejido en penumbra (tejido potencialmente recuperable.
AngioTC para valorar la presencia de trombos o estenosis arterial.

RESONANCIA MAGNETICA
RM convencional incluye secuencias para detectar hemorragia.
RM Difusin detecta en 35 segundos el rea de infarto.
RM Perfusin detectar la presencia de tejido en Penumbra.
AngioRM para detectar la presencia de trombos o estenosis arterial.
 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
TC
Tiempo de exploracin menor y menor necesidad de
colaboracin del paciente.
No permite una adecuada valoracin de fosa posterior ,
utiliza radiacin ionizante y requiere el uso de contraste
yodado con el consiguiente riesgo de anafilaxia y
toxicidad renal.

RM
No emplea radiacin ionizante, el gadolinio no tiene riesgo
de anafilaxia y tiene bajo riesgo de toxicidad renal. Es
ms sensible en la deteccin del rea de Penumbra al
permitir un mayor campo de exploracin.
Mayor tiempo de estudio, requiere por ello mayor
colaboracin del paciente y no puede realizar en
paciente con marcapaso cardiaco o clip cerebrales.
 TOMOGRAFIA COMPUTADA
Puede ser patolgica en las primeras 3 horas del episodio en el 75% de los
pacientes con infarto de la ACM.

HALLAZGOS POTENCIALES

Normal en el 50%
Signos tempranos de isquemia
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Otras lesiones no vasculares que simulan EVC
TC SIGNOS PRECOCES
Signo de la ACM hiperdensa
Hipodensidad del ncleo lenticular
Borramiento insular
Borramiento de la cisura de Silvio
Prdida Interfase Sustancia G-B
Borramiento de surcos
Compresin ventricular
TC SIMPLE
 HIPODENSIDAD DEL NUCLEO
LENTICULAR

Esta hipodensidad ocurre en forma temprana porque es muy sensible a isquemia

ya que est irrigado por arterias lenticuloestriadas (perforantes terminales) y es una
estructura con elevado metabolismo. Se ha correlacionado con infartos profundos de
la ACM en TC subsecuentes.
 BORRAMIENTO INSULAR
Es tambin muy vulnerable porque su irrigacin al igual que la del ncleo
lenticular se comporta como zona terminal o limtrofe con pocas posibilidades de
flujo colateral y su elevado metabolismo. Se pierde la diferenciacin entre
sustancia gris-blanca de crtex insular , cpsula interna, externa y claustro.
 BORRAMIENTO DE SURCOS
Y DE LA CISURA LATERAL
Puede ser secundaria al incremento del volumen de perfusin en la periferia
del rea afectada, o al aumento del lquido intracelular por edema citotxico
que ocupa el ncleo del infarto, resultando en un engrosamiento de las
circunvoluciones y borramiento de los surcos o reduccin de la cisura de Silvio
en infartos extensos de ACM.
 PERDIDA DE LA INTERFACE
SUSTANCIA GRIS-BLANCA
Conlleva a una reduccin severa de la perfusin marcando hipodensidad en la
sustancia gris de la corteza cerebral y ncleos de la base. Una hipodensidad
precoz en las primeras 3-6 horas predice el volumen de infarto final con escasas
excepciones.
 SIGNO DE LA ACM HIPERDENSA
Representa una oclusin vascular. Este signo se encuentra en un 15-33% de los
casos y se asocia a mayor edema cerebral, se ha asociado a pobres resultados
teraputicos, con riesgo elevado de hemorragia cerebral. Sin embargo su presencia
apoya el inicio de terapia tromboltica. Persitencia del signo es mal pronstico y
puede considerarse trobolisis intraarterial.

Signo Arteria Basilar hiperdensa

COMPRESION VENTRICULAR
Indica mayor edema, extensin de la isquemia y evolucin
superior a 3 horas.
 SIGNOS TOMOGRAFICOS DE RIESGO
PARA TROMBOLISIS
Pacientes con Hipodensidad > 50% ACM es predictor de
edema cerebral mortal en 80% de los casos.
von Kummer R. AJNR Am J Neruroradiol. 1994; 15:9-15

Paciente con hipodensidad > 1/3 ACM no se beneficiaron

con rTPA. Debe considerarse contraindicacin.

von Kummer . Radiology .1997; 205:327-333

Hipodensidad franca y extensin se asoci a riesgo de

Hemorragia.

Larrue V. Stroke. 2001;32:438-441

 SIGNOS TOMOGRAFICOS QUE APOYARIAN
TROMBOLISIS INTRAVENOSA

CUMPLIR CON LOS CRITERIOS CLINICOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

AUSENCIA DE HEMORRAGIA
AUSENCIA DE EFECTO DE MASA POR EDEMA
AUSENCIA DE ZONA HIPODENSA
SIGNO ACM HIPERDENSA

EL Signo de la ACM hiperdensa es controvertido. Sin embargo debido a su alta

especificidad es un marcador que apoya el inicio de la terapia tromboltica.
La otra alternativa en pacientes con este signo es intraarterial lo que implica contar con
equipo de neurorradiologa inervencionista y la demora adicional de inicio de tratamiento
por lo que no se considera como terapia inicial si se encuentra en periodo de ventana.

Med.Intensiva v.32 n.9 Madrid dic. 2008

Infarto 4 Hrs Infarto 3 das
 TECNICAS AVANZADAS
Al ser la TC convencional la ms rpida se puede complementar al mismo tiempo con
angiotomografa para detectar la arteria afectada y perfusin que tiene como objetivo
determinar tejido rescatable en penumbra isqumica y otras zonas de oligohemia.

Difusin por RM es un buen marcador del ncleo del infarto que corresponde a tejido daado
de manera irreversible. Complementndose con Angiorresonancia y Perfusin.

Raramente se emplea la neuroimagen avanzada en la evaluacin sistemtica y

puede que la razn principal sea que estos procedimientos consumen ms
tiempo y que el momento de inicio del ictus ha asumido un papel principal ,
eliminado otros factores para guiar el tratamiento.

En contraparte una de las estrategias para extender el tratamiento de reperfusin

en ictus agudo es el uso de imagen avanzada con TC o RM para ampliar la
ventana de tiempo de 3 h, siempre que se detecte penumbra isqumica.
ANGIOTOMOGRAFIA

Trombo en T
INFARTO Y PENUMBRA ISQUMICA

Durante la evolucin de un infarto cerebral se pierden por minuto 1.9 millones

de neuronas, 14 billones de sinapsis y ms de 12 kilmetros de fibras
mielinizadas. En el centro hay un dao irreparable en minutos, pero en la
periferia hay una penumbra en donde el dao se establece ms lentamente.
 TC PERFUSION CEREBRAL
El infarto isqumico es el ms frecuente (80%) Resultado de una estenosis u
obstruccin vascular.

En estos casos es frecuente que persista un flujo residual procedente de territo-

rios no lesionados y de colaterales leptomeningeas. Por esto es posible con
este mtodo distinguir una zona central CORE de tejido infartado No recupera-
ble y una zona perifrica PENUMBRA potencialmente recuperable,
mediante mtodos mecnicos o bien farmacolgicos ( fibrinolisis intravenosa o
Intraarterial.

Aunque numerosos estudios han permitido ampliar la ventana teraputica de

los distintos mtodos trombolticos ( en casos extremos y muy seleccionados
se aplica horas ms a lo propuesto por el protocolo despus del inicio de los
sntomas).
 TC PERFUSION CEREBRAL
* En cuanto al CORE , tejido irreversiblemente daado si ocupa ms de un tercio del
Territorio vascular la revascularizacin est contraindicada debido al alto riesgo de
transformacin hemorrgica.

Problemas para obtener la imagen :

Mal calculo del bolo de contraste , dosis y velocidad del resto del contraste en
pacientes obesos y con mala funcin cardiaca.

Tambin es un problema la presencia de clips o coils metlicos por el importante

artefacto que provocan.

Adems de que la condicin clnica del paciente por desorientacin provoca artefactos
de movimiento y en la mayor parte de los casos no es posible la sedacin.

Colocacin inadecuada de los ROI sobre vasos enfermos, estenticos, muy

calcificados u ocluidos, pequeos, cortados por efecto de volumen parcial o incluir
el ROI sobre hueso.
 PERFUSION MIDE LOS
SIGUIENTES PARAMETROS
FSC Flujo sanguneo cerebral indica cunta sangre llega por unidad de tiempo.
Rango normal 50-60 ml / 100g / min.
VSC Volumen sanguneo cerebral indica cuanta sangre llega independientemente
del tiempo empleado.
Rango normal 4-5 ml / 100 gr
TTM Tiempo de trnsito medio indica cunto tarda la sangre en atravesar la vas-
culatura cerebral.
Rango normal 5 sg.
TP Tiempo al pico, indica el tiempo transcurrido desde el inicio de la inyeccin
de contraste hasta el pico mximo de realce en la re-
gin de inters y es similar a TTM.
Una vez obtenidos dos parmetros hemodinmicos , el tercero se puede calcular:

FSC = VSC / TTM

 PERFUSION
La isquemia cerebral es secundaria a disminucin de la presin de
perfusin, que conduce a prolongacin de TTM tanto en core como en zona
de penumbra. Como respuesta hay un mecanismo de autorregulacin
vascular que induce a la dilacin de los capilares que irrigan la regin
lesionada en un intento por mantener constante el FSC. Gracias a este
mecanismo el VSC se mantiene constante, o incluso aumentado por lo que
el tejido afectado puede mantener un rea de penumbra. Cuando la
autorregulacin falla y no es capaz de compensar el descenso de FSC, el
VSC termina disminuyendo resultando en un infarto irreversible ( Core ).
PERFUSION MAPA DE COLORES

TTM aumentado FSC y VSC disminuidos

Ms del 30% afectado con escasa Penumbra
No est indicada la revascularizacin

TTM aumentado FSC disminuido VSC normal

No hay imagen de Core, todo el territorio es
Penumbra tejido recuperable.
 PERFUSION
Por lo anterior el parmetro ms sensible para detectar la isquemia en las
primeras horas es TTM pero es poco especfico para distinguir core y
penumbra pues se eleva en ambos.

El parmetro ms exacto para definir el CORE es el VSC ya que mientras

que se mantiene normal o aumentado en rea de penumbra , se encontrar
muy disminuido en el Core , lo mismo que el FSC y VSC.

El tejido de PENUMBRA mostrar FSC disminuido y VSC normal o incluso

elevado.

En un contexto urgente el anlisis de colores suele ser

suficiente y en caso de duda o para mayor certeza se
analiza los parmetros ya referidos.
 PERFUSION VALORES
CUANTITATIVOS DE REFERENCIA

Penumbra : FSC 10-20 ml/100gr/sg (30-60%)

VSC 1.5-2.5 ml/100gr (>40-60%)
Infarto establecido: FSC < 10 ml/100mg/sg
(<30%)
VSC < 1.5-2.5ml/100gr
(<40%)
En ambos casos TTM se encuentra prolongado
(>145%)
 Mujer de 54 aos con ictus isqumico agudo hemisfrico izquierdo
cuyo estudio de TC Perfusin se realiza a las 2 horas.
La exploracin clnica inicial era acorde al rea de PENUMBRA no
con el rea CORE

Con tratamiento IV comienza a mejorar durante la infusin y es dada de alta hospi-

talaria con discreta afasia. FIG.4 control TC a las 24 Hrs presenta el rea que ya
se apreciaba como infarto irreversible de CORE.
 RM DIFUSION
Detecta infartos desde los 30 minutos de
evolucin.

No utiliza Medio de Contraste

Duracin 35

Representa propagacin de molculas

H2O
 DIFUSION
Es un buen marcador del ncleo del infarto por edema citotxico y corresponde a
tejido daado de manera irreversible.

45 minutos de evolucin Tras tratamiento tromboltico se ha reducido y se

aprecia otra rea a nivel parietal superficial.
DIFUSION Y ANGIORM
 DIFUSION
Infarto 3Hrs. Infarto 48Hrs.
 RM PERFUSION
Valora prcticamente los mismos parmetros que la TC y se puede
realizar tambin interpretacin con anlisis de colores o con los
valores cuantitativos.

La ventaja que tiene sobre la Tomografa es su adquisicin de todo

el volumen cerebral y los cortes de Tomografa estn limitados a
cierta rea.

Desventaja al igual que la TC son aspectos tcnicos como

concentracin del contraste, velocidad de inyeccin del mismo, fuga
de contraste, volumen inadecuado y presencia de artefactos de
susceptibilidad magntica.
FLAIR , ANGIORM Y PERFUSION
DIFUSION, PERFUSIN,
ANGIORM Y FLAIR
RM DIFUSION Y PERFUSION
 CONCLUSIONES
TC es un estudio prctico y rpido en la deteccin de signos
precoces y para descartar hemorragia.
Perfusin TC o RM determinan el grado de extensin de
PENUMBRA y CORE (infarto irreversible) para mayor seguridad
teraputica.
La neuroimagen es un apoyo en la seleccin adecuada de
pacientes a tratamiento mecnico o farmacolgico tromboltico con
fibrinlisis intravenosa o intraarterial.

Cuanto ms precoz sea la aplicacin de un

tratamiento habr un mejor pronostico
y un mayor grado de recuperacin