FORMATO DE ENCUESTA

LOCALIDAD:..............................................
1. UBICACIN
1.1.Departamento: ............................. Provincia: .................................. Distrito : ............................................
1.2.Regin: .................................... 1.3.Este (utm) : ....................... 1.4.Norte (utm): ................................
1.5.Altitud: ......................... m.s.n.m. 1.6.Area localidad: ...............km2 1.7.Temperatura Promedio: ...............
2. POBLACION 2.1. Nmero Total de Viviendas de la localidad ..................
2.2. Nmero Total de Habitantes .................... 2.3. Nmero Total de Habitantes mayores de 15 aos ...............

3. COMUNICACIONES
3.1. Qu medio utiliza para comunicarse con la capital de su distrito?

Camino de Herradura Ro

Carretera Otro (Especifique ..............................)

3.2. Qu distancia y qu tiempo hay entre su localidad con:

La capital del distrito : km horas

La capital de la provincia : km horas

3.3. Acceso a la localidad (desde la ciudad ms prxima)

Desde Hasta Tiempo (Hr) Distancia (Km) Medio Transporte Frecuencia

............................... ............................. ................... .................. ............................ ...................

............................... ............................. ................... .................. ........................... ...................
............................... ............................. ................... .................. ............................ ....................

3.4. Su localidad cuenta con servicios de: Tenencia Gobernacin

Club de Madres Internado P.N.P. Televisin

Local Comunal Telfono Radio .....................

(otros)

4. SERVICIOS BSICOS
4.1.N de Viviendas con piso de tierra 4.2.N de Viviendas sin agua ni desage

4.3.Agua Potable : Domiciliaria Piletas

4.4.Instalaciones Sanitarias : Desage Letrinas

5. ENERGIA

5.1.Tiene energa elctrica? SI NO 5.2. N de Viviendas sin servicio elctrico

Si la tiene, indique de qu tipo: Central Hidrulica Grupo Trmico

Sistema Interconectado Panel Solar

5.3. Horas al da con energa elctrica? Horas 5.4. N de viviendas sin electrodomsticos

5.5. Consumo promedio de energa kw-h/mes-familia 5.6. Pago promedio S/./mes-familia

5.7 Gasto equivalente de energa en velas, mecheros, combustible, carbn, etc, por familia S/.........................

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6. SALUD

6.1. Existe Puesto o Centro de Salud en su localidad? SI NO

6.2. Si su respuesta es NO, indique el Puesto de Salud ms cercano a su localidad:

Localidad donde se ubica el Puesto : ....................................... Distancia: km horas

7. EDUCACION : Indique si su localidad cuenta con:

Centro de Educacin Inicial SI NO N Alumnos

Centro de Educacin Primaria SI NO N Alumnos

Centro de Educacin Secundaria SI NO N Alumnos

Instituto Tecnolgico SI NO N Alumnos
Otros centros Especifique tipo y nmero de alumnos....................................................................................

8. ACTIVIDADES ECONOMICAS

8.1. Agricultura Productos principales de cultivo ...................................................................................

Tierra de cultivo permanente por familia Hectreas

Tierra de pastoreo por familia Hectreas

Existe terrenos de Reserva Natural SI NO

Nmero de familias dedicadas a la agricultura: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. ......................

Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................

La produccin se destina a : Consumo Propio Venta Trueque

8.2. Ganadera Reses/familia Ovejas-Cabras/familia Auquenidos/familia

Nmero de familias dedicadas a la ganadera: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................

Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................

La produccin se destina a : Consumo Propio Venta Trueque

8.3. Comercio Principales productos que se comercializan .................................................................

Nmero de familias dedicadas al comercio: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................

Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................

La produccin se destina a : Consumo Propio Venta Trueque

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8.4. Minera Principales minerales de explotacin.................................................................

Nombre de la Compaa Minera: ..................................................................................................................

Nmero de familias dedicadas a la actividad: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................

Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................

El proceso de explotacin es: Industrializado Artesanal

8.5. Otra Actividad Especifique..............................................................................................................

Nmero de familias dedicadas a la actividad: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................

Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................

La produccin se destina a : Consumo Propio Venta Trueque

9. OTROS DATOS DE IMPORTANCIA

Existen evidencias de descargas atmosfricas SI NO
Existen evidencias de presencia de pjaros carpinteros SI NO
Del material principal de la fachada en los lotes:
- Ladrillo y cemento SI N de viviendas:........... NO
- Adobe SI N de viviendas:........... NO
- Quincha SI N de viviendas:........... NO
- Piedra y barro SI N de viviendas:........... NO
- Madera SI N de viviendas:........... NO
- Otros SI Especifique .................. N de viviendas:..................
Nivel de polucin ambiental tpico segn Norma IEC 815 :
Muy Bajo Bajo Medio Pesado Muy pesado

POR EL CONSULTOR: POR LA LOCALIDAD :

___________________________________ ______________________________
(Firma del Responsable de la Encuesta) (V B Autoridades locales)
Nombre : .................................................... Nombre : ....................................................
Cargo : .................................................... Cargo : ....................................................

___________________________________ ______________________________
(VB Jefe de Estudio) (V B Autoridades locales)
Nombre : .................................................... Nombre : ....................................................
Cargo : .................................................... Cargo : ....................................................

NOTA : Anexar a esta ficha estadstica, fotos con vistas panormicas de la localidad.

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