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HISTORIA CLINICA

I. FILIACION
Nombre y apellidos: P. Z. M.
Edad: 52 aos
Lugar y Fecha de nacimiento:
Sexo: Femenino
Ocupacin: Labores de casa
Domicilio actual: Oruro zona sud
Procedencia: Oruro
Estado civil: Soltera
Nacionalidad: Boliviana
Grado de instruccin: Primaria
Religin: Catlica
Fecha y hora de realizacin de la historia clnica: 12 de junio 2017 horas 18:25
Sala: Medicina Mujeres
Cama: 4
Fecha de ingreso: 8 de junio 2017 hora 19:00
Fuente de la informacin: Directa confiable.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Vmitos con sangre
Deposiciones con sangre
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 52 aos de edad con diagnstico de insuficiencia renal crnica en programa de
hemodilisis refiere inicio de cuadro clnico de aproximadamente una semana de evolucin
caracterizado por dolor de tipo punzante localizado en fosa iliaca izquierda con irradiacin hacia flanco
izquierdo acompaado de mareos, por lo cual decide auto medicarse ingiriendo un analgsico (Ketorol)
que alivio transitoriamente el dolor.

3 das despus el cuadro clnico se agrava con nuseas y posterior hematemesis de cantidad aproximada
a 2 vasos (350 ml) color rojo rutilante con escaso contenido alimentario, la signo sintomatologa
tambin se acompaa de deposiciones melenicas, por lo cual decide acudir al servicio de emergencias
del hospital General San Juan de Dios, donde tras su valoracin se decide su internacin.

IV. ANAMNESIS REMOTA:


ANTECEDENTES PERSONBALES NO PATOLOGICOS:
Paciente natural de Oruro con residencia en el mismo, cuenta con vivienda propia y con todos los
servicios bsicos de salud como ser agua, luz, alcantarillado.

No refiere hbitos tabquicos, no consume bebidas alcohlicas, masca coca ocasionalmente.

Alimentacin variada a predominacin de carbohidratos.

Hbitos catrticos una vez por da, ritmo diurtico en escasa cantidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:


Clnicos: con diagnostico con insuficiencia renal crnica terminal, secundaria a una nefropata
diabtica en programa de hemodilisis desde hace 4 meses los das lunes, mircoles, viernes.
Quirrgicos: no refiere alergias
No quirrgicos: no refiere
Alergias: no refiere
Transfusiones: recientemente 10 a 12 paquetes (transfusin masiva).
ANTECENDETES GINECOBSTETRICOS:
Menarca: 12 aos
FUM: no refiere
Menopausia: 48 anos
Gestaciones. 0 Partos:0 Abortos:0
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRES: padre: fallecido aparentemente por alcoholismo.
Madre: viva aparentemente sana
HERMANOS: 5; 4 vivos aparentemente sano 1 fallecido por causa desconocida.
V. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
SNC: no refiere SNP: no refiere
SCP: no refiere SGU: no refiere
SGI: no refiere SOMA: no refiere
SISTEMA HEMATOLOGICO: palidez
VI. EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general en decbito dorsal pasivo, con facies lgida plida de constitucin
pcnica, piel y mucosas deshidratadas, taquicardia afebril al momento del examen con llenado capilar
de 5 segundos.
SIGNOS VITALES:
PA: 100/70 mmHg FR:22 rpm FC: 100 lat./min
PULSO:100 pulsaciones /min TEMPERATURA: 36.6 C
TALLA:1.55 cm. PESO: 75 kg. IMC:31
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CRANEO: normocefalo, simtrico sin protrusiones ni depresiones, con buena implantacin pilosa.
CARA: relacin crneo facial conservada, facies plida.
OJOS: simtricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, reflejo fotomotor, consensual, corneal,
acomodacin
y campimetra conservados.
NARIZ: simtrica, forma piramidal con fosas nasales permeables.
BOCA: labios delgados plidos simtricos seco y agrietados sin lesiones, mucosa bucal plidas y
deshidratados, piezas dentales en regular estado de conservacin, lengua normoglosica y saburral.
OIDOS: pabelln auricular normoimplantados, simtricos, plidos, sin lesiones, conductos auditivos
externos permeables.
CUELLO: cilndrico, simtrico, sin adenopatas, no presenta ingurgitacin yugular, con presencia de
catter para la hemodilisis en regin cervical derecha con disminucin de movimientos laterales.
Tiroides grado 0
TORAX: simtrico con cifosis marcada sin lesiones drmicas.
PULMONES.
INSPECCIN: Movimientos respiratorios conservados bilaterales.
PALPACIN: Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax, movimiento de
amplexion y amplexacion conservados en ambos hemitorax
PERCUSIN: Sonoridad pulmonar conservado en ambos hemitorax
AUSCULTACIN: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax
CORAZN.
INSPECCIN: Choque de punta no visible
PALPACIN: Choque de punta no palpable en el segundo espacio intercostal lnea medio
clavicular izquierda
AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos regulares normofoneticos de intensidad
aumentada sin soplos
ABDOMEN.
INSPECCIN: globoso, sin presencia de lesiones drmicas
PALPACIN: Blando depresible doloroso a la palpacin profunda en regin de epigastrio y
mesogastrio aparente signo Murphy positivo
PERCUSIN: Matidez heptica y timpanismo gstrico conservado
AUSCULTACIN: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos
GENITOURINARIO
INSPECCIN: Vello pbico de implantacin ginecoide
PALPACIN: Puntos ureterales superior, medio e inferior positivos.
PERCUSIN: Puo percusin positiva
Regin lumbar con presencia de dolor a la digitopresion a nivel de L4 y L5
EXTREMIDADES
Miembros superiores: movimientos de extensin y flexin conservados, tono y trofismo disminuidos
bilateralmente sin edemas
Miembros inferiores: Movimiento de extensin y flexin conservados, tono y trofismo disminuidos
bilateralmente sin edemas
NEUROLGICO
Paciente consciente, vigil y orientada en espacio, tiempo y persona
Pares craneales no aparenta alteracin
Escala de Glasgow 15/15
EXAMENES COMPLEMETARIOS
LABORATORIO:
HEMOGRAMA
GLICEMIA
UREA Y CREATUNINA
EXAMEN GENERAL DE ORINA
GABINETE:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ECOGRAFIA
RADIOGRAFIA SIMPLE REGION LUMBAR
IMPRESIN DIAGNSTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
LUMBALGIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.- ULCERA PEPTICA
2.- HERNIA DE DISCO A NIVEL LUMBAR
3.- INFECCION URINARIA
TRATAMIENTO
1.- Va endoscpica, localizar vaso sangrante y coagular
2.- Monitoreo de constantes vitales
3.- Iniciar la reposicin de volemia
Solucin Ringer Normal 1000 cc c/8 horas
4.- Transfusin de paquetes globulares
3U/24horas
5.- Fentanil 07mg/Kg IM
6.- Fe parenteral en forma de complejo Dextrano-Hierro 1ml/una vez al da IV
7.- Epoetina 50UI/Kg/sem
8.- Continuar con tratamiento de insuficiencia renal crnica y antidiabtico establecido por su medico
Metformida 3 gramos/dia
Hemodialisis