ANEXO N° 5 Formato N°_1.- Formato Unico Estandarizado de Registro de Pacientes FORMATO UNICO ESTANDARIZADO DE REGISTRO DE PACIENTES RED ASISTENCIAL: . FECHA: HOSPITAL: N? ACTO MEDICO: ....... SERVICIO QUE SOLICITA: —{_) Consuitorio Externo () Emergencia ( ) Hospitalizacion () Otro: . |APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: ONI: AUTOGENERADO: .. ... EDAD: ... TELEFONO CASA; TELEFONO CELULAR;. DOMICILIO: DISTRITO: .. CIUDAD: DIAGNOSTICO QUIRURGICO YIC CLINIC OPERACIONES PRO EXAMENES AUXILIARES SOLICITADOS: INTERCONSULTAS SOLIGITADAS: PRIORIDAD PROGRAMATICA: () 1DiA ( )2DIAs ( )35DIAS — ( ) 5-40 DIAS () +10 DIAS DIAS HOSPITALIZACION POST QUIRURGICA: ( )1DIA ( )2DIAS( )SDIAS ( )3-S5DIAS( )5-10DIAS. ()>10DiAs PROTESIS: ( ) NO (SI ESPECIFIQUE: INTERNAMIENTO PRE-QUIRURGICO: ( )1DIA ( )2DIAS ()3DIAS = ( )NO PREPARACION PRE-QUIRURGICA: ( )NO (8 DETALLAR: MEDICO QUE PROGRAMA: Firma y Selio (Asi VICI” V8? JEFATURA DE ACREDITACION |OBSERVACIONES:Formato N° 2.. Formato Guia de Admision y Programacién DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA Y CENTRO QUIRURGICO Formato Guia de Admisién y Programacién RED ASISTENCIAL: ... Nro. Acto Médic IPRESS: coDico Apellides y Nombres, OPERACION Autogenerad Teléfono,. Fecha del pedido. Del Servicio de: Datos clinices importantes: Diagnéstico Preoperatori on CIE... Tiempo quinirgico: <1horab = 1-2horas() Mas de 2 horas 0 Prioridad de reprogramacién: to 20 30 1 Hasta una semana 2.-Hasta dos semanas 3. Mas de dos semanas Requerimientos: Protesis; Noo Componentes: Dias de hospitalizacién post quirurgica: 10 20 30 40 60 1.- Un dia 2-Dos dias 3-3aSdias 4-810 dias 5-> 0dlas Requiere intemamiento en el pre quirdrgico: 10 20 30 4n 4.-Un dia 2--Dos dias 43-3a6 dias 4-No Requiere preparacion en el pre quinirgica: INO Si Detallar: Firma y sello del Médico CirujanoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA U OTROS PROCEDIMIENTOS MEDICOS Yo, identiificado(a) con DNI/Pasaporte/ Carné de las FFAA/Carné de Extranjeria N° --——----—-—-, en mi condicién de paciente (Padre, Madre, Representante Legal del (de la) paciente) ————___________--_---- = con Historia Clinica N° —_--, autorizo al (los) médico(s): Dr(a) y Dr(a) ————-----_-_- practicar el procedimiento médico quirtirgico siguiente: ‘Que consisie er: | Habiendo sido informiado y recibido explicaciin de lo siguiente: ly. Sobre la naturaleza, el propésito, los riesgos 6 consecuencias potenciales i tazonablemente previsibles del procedimiento médico-quirirgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedan presentarse y estén relacionados al procedimiento. i2. También se me ha explicado de las ventajas y beneficios razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto al tratamiento de mi enfermedad y de las posibles i consecuencias de no recibir ningiin tratamiento. 3. También Yo entiendo que, en adicién a los riesgos particulares de este procedimiento médico-quirirgico, hay riesgos inherentes a mi persona por someterme a cualquier procedimiento médico-quirirgico como: arresto cardiaco, dafio cerebral o nervioso, problemas respiratorio, problemas de arterias y venas, reaccion adversa a drogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad; 6 imprevistos de otra naturaleza. 4 También he realizado las preguntas que consideré necesarias, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables 5. También entiendo que durante el curso del presente procedimiento médico-quirirgico, i pueden concurrir condiciones inesperadas y que a juicio del (de los) médico(s), deberia realizarse una extension 0 modificacién al procedimiento inicialmente programado 6 diferente al arriba recomendado. En mérito a ello, autorizo a no retardar o detener eK(los) procedimiento(s) complementario(s) para obtener un nuevo consentimiento adicional. 6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy sometido(a), segin sea el ‘caso, se puedan utilizar técnicas e instrumentos que garanticen evidencia cientifica y Pedagégica; porque también entiendo que los Hospitales de EsSalud como éste, segun nivel de atencién, son Instituciones Docentes que trabajan con personal de salud en formacién, capacitacién y entrenamiento. En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, fisicas y de mi entendimiento, libre de coercién o alguna otra influencia indebida y hablendo sido debidamente informado sobre el procedimiento médico-quirirgico a que seré(d) sometido(a) mi representado (a); he procedido a suscribir de pufio y letra las seis (06) declaraciones arriba descritas, por lo que firmo el presente Consentimiento Informado. Fecha: dia —, mes: —___________, afio: , Hora: ———AM/PM, Firma del Paciente /Padre / Madre / Representante Legal con DNI/ Pasaporte/ Garmé FFAA/Camé de Extranjeria N’ ——________; que autoriza el procedimiento médico-quirargico: _ Observaciones:Yo el Dr(a), - —- médico ttatante del (de la) paciente , con Historia Clinica N° , del Servicio de , Departamento de - , del Hospital de EsSalud, internado por un cuadro de , 2 quien se le précticard la intervencién quirirgica (el procediminto) ghetto en ; Sobre la cual le he (hemos) puesto en conocimiento y expiicado al(a la) paclente(a su padre J madre / representante legal) arriba mencionado; respecto de la naturaleza, propésito, ventajas,riesgos probables, posibles eventos adversos 0 Complicaciones como consecuencla del procedimiento médico-quirirgico al que sera sometido(a); asi mismo se le ha informado de las métodos altemativos de tratamiento yde los rlesgos o consecuencias de no emprenderse ningin tratamiento, En fe de lo cual yenel entendido de su plena comprensién interactiva por ela) paciente(tepresentante legal) de la informacién descrita, suscribo y firmo el presente Consentimiento otorgado, Fecha: dia —-, mes: 1 BFIO; nme, Hota: aneeneA MPM. Firma y sello de! médico tratante: Dr, -—————. N’ de DNI; —-- N° de CMP: N° RINE nnenennenenennmneeeREvORATOR Yo nn (pate | madte | representanie legal), identi con DNI/ Pasaporle/Camé FFAA/ Camé de Eitranjtia N° amen revo al consentimientoiformado oforgado, asumiendo los resgos y consecuencias de mi decision, respecto a la stuacin demi (la) salu (ce mi epresentado(a, hot), Fecha: did ==, Me; <--e=e + AfI0; a, Hor; amen AMP, Firma y Post Fiat - NOTA El registto del consenimiento Infommado debe ser lenado por el mismo peciente 0 su Tepresenante legal, sn borones 0 efmnendadurasy con la misma leva. En la mela de o posible las os has del Formal, debenproveerse al paclete / rpreentant egal, con el emo suflente para su édleovaa letua y entendimiento, para su Uenado de prefrencia en presencia ylo apoyo del médoo tratante Lo enlfabolos porn ulizar su huela cal (edo ino) en lugar de afm,Formato" 4. Formato Perf Pre-Operatorio Perfil Pre-Operatorio Pessalud Red Asistencial IPRESS: Apellidos y Nomnbres: ‘Autogenerado: DN ‘Acto Médico: Edad Sexo: Tipo de Asegurado: He: Procedencia: EXAMENESY EVALUACION PREOPERATORIA TIPODE EDAD, cIRUGUA, a >80 ANOS [Adicional Rx de Torax Grey > ates bor TOR ays RX de Torax si! existen patologia o factores de riesgol Ineumolégico (obesidad, tabaquismo exposicién laboral) JHB - Hema (sn patologla asoclada) [Jno - Hema (in patologia asociada) Pacientes con patologia rocada Psincomatco aespiratoria [Sintomatico Riesgo neumoiégico fexamenes perteneciente (nernoglobina gicoslada, acest toneowda Rx de Torax sintomatico o no controlado fEvaluacion Endocrinolégica ROXCV, [creatinina, electroltos [Cardiovascular CrugiaA BY Sin Dialisis [creatinina, electrolitos Perfil de Coagulacion ee ee En didlisis ‘alidez de los examenes aunillares preoperatorios, Ga debooi[ienodeimiesnomaes —fomeses [ry sin eventos que modifiquen su estado loasal i ito yw meses * Constancia de Depésito de Sangre (Dependiendo del tipo de cirugia y criterio del anestesidlogo)Formato NP a Formato Ordenes de Laboratorio y Anatomia Patolégica TT Dia y Hore de ca [es Free bro] Jap. Paterno Tide Ato Medico Ap. Materno Nombres Tad =e eee) Ga Ahiessalua boa) Tres Procedonda Srita depots oma ONT SERVICIO FDE LABORATORIO YANATOMIA PATOLOGICA PERFLES Bioquimica | __INMUNOLOGIEA MICROBIOLOGICA (ORINA SIMPLE levee ee Ue 0 fore w O | far ccmaonwne as ener foriay Doc | fsracrcoso i HECES, frac ec Uo UO feos [fascns [forse Ds UP ins TET pesca | lfassteeaceona| eam camemnoneR | Forosros fs 7 facnonnone [me — tt ee ma | omeeene eT baton | fascrunacr Tassos peace | faces 8 8 [sss a — ae te eeFormato N° 4b Formato Solicitud de Interconsuita INTERCONSULTA N° de Registro: FECHA Y HORA: Nro. Acto Médico: Apellidos y Nombres: NE Servicio; ______Cama:_____Médice Solicitante:, DIRIGIDO AL SERVICIO DE: SIRVASE INFORMAR SOBRE: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE INFORME FECHA Y HORA: : NOMBRE DEL MEDICO. DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES: Firma y Sello CMP-Formato N° 9 Solicitud de Sala de Operaciones SOLICITUD DE SALA DE OPERACIONES Nro. Acto Médico: PARAELDIA; = A HORAS: SERVICIO: CAMA: APELLIDOS Y NOMBRES- EDAD: AUTOGENERADO: DNI N* a DIAGNOSTICO,, SEES i OPERACION, '| ANESTESIA: TIEMPO QUE OCUPARA LA SALA DE OPERACIONES: MEDICO CIRUJANO: JEFE DE SERVICIO NOTA: Esta solictud debe ser antregada en le Jefelura de Anestesioiogta, hasta las 13:00 hares, 48 hores antes de! dteseviledo ‘ata la intervencié, despubs de esta hora no sar recibda, (No alien para os casos de Emergoncl)