artigo original Comorbidades clnicas e psiquitricas em

pacientes com transtorno bipolar do tipo I

Psychiatric and medical comorbidities in type 1 bipolar disorder patients

Izabela Guimares Barbosa1, Rodrigo de Almeida Ferreira2, Rodrigo Barreto Huguet3, Fbio Lopes Rocha4,
Joo Vincius Salgado3, Antnio Lcio Teixeira3

RESUMO

Contexto: O transtorno bipolar tipo I est comumente associado a comorbidades clnicas e

psiquitricas, mas ainda h poucos dados disponveis sobre pacientes brasileiros. Objetivos:
O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalncia de comorbidades clnicas e psiquitri-
cas em uma amostra brasileira de pacientes bipolares tipo I. O objetivo secundrio foi inves-
tigar as associaes de caractersticas clnico-demogrficas e comorbidades com tentativas
de suicdio. Mtodos: Foram includos neste estudo 94 pacientes bipolares tipo I. O diagns-
tico psiquitrico foi determinado utilizando-se a avaliao Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI-Plus). O diagnstico de comorbidades clnicas foi baseado na histria clnica
e no acompanhamento de clnicos gerais. Resultados: As comorbidades mais prevalentes
nos pacientes bipolares foram: transtorno de ansiedade generalizada (19,20%), dependncia
de substncias (43,60%), hipertenso arterial (29,80%), diabetes mellitus (17,00%), dislipidemia
(22,30%) e hipotireoidismo (19,10%). No foram encontradas diferenas estatsticas em rela-
o s caractersticas demogrficas ou prevalncia de comorbidades nos grupos com e
Palavras-chave sem tentativa de suicdio. Concluso: Pacientes bipolares atendidos em servio psiquitrico
Transtorno bipolar, apresentam elevada prevalncia de comorbidades psiquitricas e clnicas. Nessa populao,
comorbidades, mania, tentativas de suicdio no se associam com a presena de comorbidades ou caractersticas
suicdio. demogrficas.

ABSTRACT

Background: Bipolar disorder type I is frequently associated with psychiatric and medical co-
morbidities, but data regarding Brazilian patients are lacking. Objectives: The aim of the present
study was to evaluate the prevalence of psychiatric and medical comorbidities in a Brazilian sam-
ple of bipolar disorder patients type I. A secondary aim was to investigate the association of demo-
graphic characteristics and comorbidities with suicide attempts. Methods: Ninety four bipolar
disorder type I patients were included in this study. Psychiatric diagnoses were performed following
the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus) evaluation. The diagnosis of medical
comorbidities was based on clinical history and general practice consultation. Results: The com-

1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Programa de Ps-Graduao em Neurocincias, Belo Horizonte; Instituto de Previdncia
dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Hospital Governador Israel Pinheiro, Ambulatrio de Transtorno Bipolar, Belo Hori-
zonte; Estresse, Psiquiatria e Imunologia, Diviso de Medicina Psicolgica, Instituto de Psiquiatria, Kings College London, London, UK.
Recebido em 2 UFMG, Programa de Ps-Graduao em Neurocincias; IPSEMG, Ambulatrio de Transtorno Bipolar, Hospital; Governador Israel Pinheiro,
18/8/2011 Belo Horizonte.
Aprovado em
16/11/2011 3 Estresse, Psiquiatria e Imunologia, Diviso de Medicina Psicolgica, Instituto de Psiquiatria, Kings College London, London, UK.
4 IPSEMG, Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade, Belo Horizonte.

Endereo para correspondncia: Antnio Lcio Teixeira Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina, UFMG
Av. Alfredo Balena, 190, Santa Efignia 30130-100 Belo Horizonte, MG
E-mail: altexr@gmail.com
272 Barbosa IG et al. artigo original

monest comorbidities in bipolar disorder patients were generalized anxiety disorder (19.20%), subs-
tance dependence (43.60%), arterial hypertension (29.80%), diabetes mellitus (17.00%), dyslipidemia
(22.30%) and hypothyroidism (19.10%). There were no differences in demographic characteristics
Keywords or the prevalence of comorbidities when comparing patients with and without previous suicide
Bipolar disorder, attempt. Conclusion: Bipolar disorder patients from a psychiatric unit present higher prevalence
comorbidities, mania, of psychiatric and clinical comorbidities. Previous suicide attempts were not associated with comor-
suicide. bidities or demographic characteristics.

INTRODUO MTODOS

O transtorno bipolar do tipo I se caracteriza por episdios Sujeitos

recorrentes de mania e depresso e ocorre em 0,6% da po-
pulao mundial1. Apesar dos avanos relacionados tera-
putica, os pacientes com transtorno bipolar, mesmo em pe-
rodos de eutimia, apresentam sintomas de humor residuais,
assim como dficits cognitivos2. Estima-se que 15% a 20%
das mortes em pacientes com transtorno bipolar possam ser
atribudas a suicdio3. Fatores sociodemogrficos parecem
ter pequena influncia nas taxas de tentativa de suicdio e
suicdio completo em pacientes com transtorno bipolar, en-
tretanto a presena de comorbidades psiquitricas uma
das principais variveis associadas4.
Comorbidade pode ser conceituada como a ocorrncia
de duas ou mais entidades nosolgicas no mesmo pacien-
te. A coocorrncia de diagnsticos em um mesmo paciente
pode influenciar o curso, a resposta ao tratamento e/ou o
prognstico da enfermidade. Pacientes bipolares tipo I apre-
sentam, em mdia, 3,1 comorbidades psiquitricas ao longo
da vida1. H um debate na literatura sobre se esse dado seria
um artefato dos sistemas diagnsticos atuais, que empre-
gam uma abordagem categrica, ou se refletiria a existncia
de entidades nosolgicas distintas com um mesmo substra-
to neurobiolgico5. Em relao presena de comorbidades
clnicas, descreve-se elevada prevalncia de distrbios me-
tablicos, cardiovasculares e endcrinos nesses pacientes6.
No se sabe se essas comorbidades clnicas se referem a con-
dies ligadas ao transtorno bipolar per se, se seriam conse-
quncia do tratamento farmacolgico ou uma combinao
de ambos os fatores. Apesar de a presena de comorbida-
des psiquitricas e clnicas ser importante na avaliao, no
prognstico e no curso do transtorno bipolar, a maioria dos
estudos farmacoterpicos ignora esse fato.
Na populao brasileira, ainda h poucos dados sobre a
prevalncia de comorbidades e sua influncia no transtor-
no bipolar. O objetivo deste estudo , portanto, identificar a
prevalncia de comorbidade sem uma amostra de pacientes
com transtorno bipolar do tipo I provenientes de um servio
psiquitrico. O objetivo secundrio foi avaliar quais as carac-
tersticas do transtorno bipolar e comorbidades (psiqui
tricas e clnicas) estariam relacionadas com a presena de
tentativas de suicdio.
Foram includos no presente estudo 94 pacientes com o
diagnstico de transtorno bipolar tipo I. Os pacientes foram
recrutados em servio psiquitrico de atendimento espe-
cializado em transtorno bipolar no Instituto de Previdncia
dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Belo
Horizonte. Esse servio responsvel pelo atendimento de
pacientes provenientes da rede ambulatorial e de interna-
o do Hospital Governador Israel Pinheiro, que pertence
ao IPSEMG. O diagnstico de transtornos psiquitricos ba-
seou-se na entrevista clnica estruturada Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus)7. Devido ao fato de os
pacientes bipolares serem acompanhados regularmente por
clnicos gerais no mesmo servio, foi extrado do pronturio
dos pacientes o diagnstico das seguintes comorbidades cl-
nicas: 1) hipertenso arterial sistmica; 2) diabetes mellitus; 3)
hipotireoidismo; 4) dislipidemia.
As medidas antropomtricas foram realizadas no mesmo
dia da entrevista clnica. Tentativa de suicdio foi definida
como qualquer ato de injria, deliberadamente autoinfligi-
do, independentemente do risco da letalidade envolvido,
em que o paciente tenha a inteno consciente de terminar
a prpria vida8.
Todos os procedimentos descritos no estudo receberam
autorizao do comit de tica local. Todos os participantes
tinham idade superior a 18 anos, e o consentimento livre e
esclarecido foi obtido previamente entrada no estudo. No
houve critrio de excluso para a entrada neste estudo.
Anlise estatstica
A anlise descritiva foi usada para apresentar os dados cl-
nicos e sociodemogrficos da populao. As variveis con-
tnuas foram apresentadas como mdias e desvios-padro.
Os pacientes foram divididos em dois grupos segundo a
presena de tentativas prvias de suicdio. As variveis ca-
tegricas dos dados sociodemogrficos e prevalncias de
comorbidades foram comparadas entre o grupo de pacien-
tes com tentativas prvias de suicdio e o grupo sem ten-
tativas prvias, empregando-se o teste do qui-quadrado
de Pearson ou o teste exato de Fisher, quando apropriado.

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O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para verificar a A prevalncia de comorbidades psiquitricas e clnicas
distribuio de variveis contnuas entre pacientes bipolares na amostra apresentada na tabela 2. Cinquenta e nove
que apresentaram ou no tentativas de suicdio. Devido ao (63,83%) pacientes apresentaram ao menos uma comorbi-
fato de os dados dos pacientes referentes a idade, escolari- dade psiquitrica. Os transtornos mais prevalentes foram:
dade, ndice de massa corporal, primeiro episdio de humor, transtorno de ansiedade generalizada (27,20%), dependn-
primeiro episdio depressivo, primeiro episdio manaco e cia de lcool (35,50%) e tabaco (43,60%). Em relao a co-
nmero de internaes hospitalares possurem distribuio morbidades clnicas, 52,13% dos pacientes apresentaram ao
normal, o teste t de Student foi empregado para a compara- menos uma comorbidade.
o dos dois grupos. As anlises foram realizadas utilizando- Os pacientes bipolares foram subdivididos em dois gru-
-se o programa estatstico SPSS verso 17.0. Um valor de p pos: pacientes que apresentaram tentativas de suicdio e pa-
bilateral menor que 0,05 foi adotado como nvel de signifi- cientes que no apresentaram tentativas de suicdio. No foi
cncia estatstica para todos os testes. encontrada nenhuma associao significativa entre as vari-
veis investigadas e a presena ou ausncia de tentativas de
suicdio (ver tabela 3).
RESULTADOS
Tabela 2. Prevalncia de comorbidades psiquitricas e clnicas na
Os dados sociodemogrficos e clnicos dos participantes so populao de pacientes com transtorno bipolar tipo I
apresentados na tabela 1. A prevalncia do gnero feminino Pacientes bipolares tipo I (n = 94)
foi de 69,10%, e 32,30% dos pacientes eram solteiros. Apesar Qualquer comorbidade psiquitrica 63,83%
de os pacientes apresentarem idade mdia de 50,25 anos TAG 27,20%
(DP = 12,02), apenas 68,10% se encontravam inativos labo- TOC 4,30%
ralmente. A maioria dos pacientes apresentou longo tempo Transtorno de pnico atual 5,30%
de evoluo da doena (idade mdia DP em anos de 24,01 Dependncia de substncias ao longo da vida
12,77). Na presente amostra, 33,00% dos pacientes relata- lcool 35,50%
ram tentativas de suicdio. O nmero mdio de internaes Tabaco 43,60%
psiquitricas foi de 4,18 (DP = 4,04) e o de tentativas de sui- Outras substncias 5,30%
cdio foi de 0,90 (DP = 1,58). Curiosamente, 24 pacientes no Hipertenso arterial sistmica 29,80%
tinham apresentado, at o momento da entrevista, nenhum Diabetes mellitus 17,00%
episdio depressivo. Hipotireoidismo 19,10%
Dislipidemia 22,30%
TAG: transtorno de ansiedade generalizada; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo.
Tabela 1. Dados sociodemogrficos e clnicos da populao de
pacientes com transtorno bipolar tipo I
Pacientes bipolares tipo I (n = 94) DISCUSSO
Idade em anos (mdia DP) 50,25 12,02
Escolaridade em anos (mdia DP) 10,13 3,63 O presente estudo avaliou as comorbidades clnicas e psi-
Gnero feminino 69,10% quitricas em uma amostra clnica de pacientes bipolares do
Pacientes com histrico de tentativas de suicdio 33,00% tipo I. Transtorno de ansiedade generalizada e dependncia
Nmero de tentativas (mdia DP) 0,90 1,58 de substncias foram as comorbidades psiquitricas mais co-
Status funcional muns. Hipertenso arterial sistmica e dislipidemia foram as
Ativo 31,50% comorbidades clnicas mais prevalentes. Histria de tentati-
Inativo 68,50% vas de suicdio no se associou com comorbidades clnicas
Idade de incio da doena em anos (mdia DP) 26,39 10,12 ou psiquitricas.
Idade do primeiro episdio depressivo (mdia DP) 26,02 10,35 Os dados referentes prevalncia de comorbidades psi-
Idade do primeiro episdio manaco (mdia DP) 29,74 12,12
quitricas em pacientes com transtorno bipolar esto em
Durao da doena em anos (mdia DP) 24,01 12,77
consonncia com a literatura1, inclusive com outros estudos
Nmero de internaes (mdia DP) 4,18 4,04
brasileiros9-13. Aparentemente, a presena de comorbidades
IMC (mdia DP) 29,22 7,54
em pacientes bipolares mais regra do que exceo. Uma
Medicamentos em uso atual (prevalncia)
Ltio 54,30%
das hipteses que poderia justificar tal dado pode ser um
Anticonvulsivantes 62,40%
artefato dos sistemas diagnsticos contemporneos que
Antipsicticos 68,50% preconizam uma abordagem categrica. Essa abordagem,
Antidepressivos 9,50% apesar de permitir maior confiabilidade dos diagnsticos
IMC: ndice de massa corporal; DP: desvio-padro. psiquitricos e melhorar a comunicao entre clnicos e

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Tabela 3. Comparao entre dados sociodemogrficos e comorbidades em pacientes bipolares tipo I com tentativa de suicdio e sem
tentativa de suicdio
Pacientes bipolares tipo I (n = 94) Valor de p
Sem tentativa de suicdio (n = 63) Presena de tentativa de suicdio (n = 31)
Idade em anos (mdia DP) 49,79 12,59 51,19 10,89 0,60
Escolaridade em anos (mdia DP) 10,16 3,66 10,07 3,64 0,91
Gnero feminino 69,80 67,70 0,84 **
Idade de incio da doena em anos (mdia DP) 27,19 10,40 24,79 9,51 0,30
Primeiro episdio depressivo (mdia DP) 26,77 10,67 24,74 9,90 0,46
Primeiro episdio manaco (mdia DP) 31,11 12,94 26,68 9,56 0,09
Durao da doena em anos (mdia DP) 22,54 12,95 26,80 12,12 0,14
Nmero de internaes (mdia DP) 3,94 4,45 4,64 3,17 0,50
Episdio depressivo prvio 69,8 83,9 0,14 **
Presena de qualquer comorbidade psiquitrica 60,32 70,97 0,31 **
TAG 24,60 32,3 0,23 **
TOC 1,6 9,7 0,10 *
Transtorno do pnico atual 1,6 3,2 0,54 *
Dependncia de substncias (atual)
lcool 4,8 6,5 1,00*
Tabaco 34,9 38,7 0,72 **
Outras substncias 4,8 6,5 0,22*
Hipertenso arterial sistmica 27,0 35,5 0,40 **
Diabetes mellitus 12,7 25,8 0,11 **
Hipotireoidismo 15,9 25,8 0,25 **
Dislipidemia 19,0 25,0 0,28 **

Teste t; * teste exato de Fisher; ** teste do qui-quadrado de Pearson; DP = desvio-padro; TAG: transtorno de ansiedade generalizada; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo.

pesquisadores, apresenta algumas limitaes14. Por exem- dados so diferenas no desenho do estudo, por exemplo,
plo, a definio individualizada de categorias diagnsticas estudos populacionais e estudos clnicos, assim como o uso
como entidades nosolgicas diferentes, ainda que baseada de diferentes instrumentos para entrevista e diagnstico.
em consenso de especialistas, pode no ter validade discri- Transtornos relacionados a substncias apresentaram
minante que permita separar doenas distintas. Ademais, a elevada prevalncia na nossa populao em comparao
ocorrncia de dois transtornos em um mesmo paciente, em com estudos que usaram similares ferramentas de entrevis-
momentos diferentes ou concomitantes, pode sugerir me- ta em pacientes bipolares12 e mesmo quando comparados
canismo fisiopatolgico subjacente em comum6. De nota, populao geral (3,8%)18. Os dados apresentados corrobo-
transtorno bipolar e transtornos de ansiedade apresentam ram a prevalncia de uso e/ou dependncia de substncias
aumento de atividade monoaminrgica15, alteraes de neu- em pacientes bipolares na populao brasileira19. H inme-
roplasticidade na amgdala e estruturas do sistema lmbico15, ras hipteses que procuram explicar a elevada prevalncia
assim como genes em comum16, o que sugere que possa de dependncia de substncias associada ao transtorno
haver um mesmo mecanismo fisiopatolgico comum a dois bipolar. Em uma perspectiva baseada em crenas psicolgi-
transtornos. cas, os pacientes com transtorno bipolar buscariam o uso de
Em relao prevalncia das comorbidades psiquitri- substncias como uma forma de aliviar sintomas de humor
cas descritas no presente trabalho, estudos epidemiolgicos considerados desagradveis, como o taquipsiquismo e a irri-
anteriores apontam a mesma prevalncia de transtornos de tabilidade20. Por outro lado, o uso nocivo de substncias po-
ansiedade em pacientes bipolares6. Entretanto, h estudos deria deflagrar o primeiro episdio manaco21. Ainda, o fato
discordantes, no havendo consenso na literatura1,17. A pre- de o transtorno bipolar estar relacionado com maior impul-
valncia de qualquer transtorno de ansiedade nos pacien- sividade, envolvimento excessivo em atividades prazerosas e
tes bipolares mais elevada que na populao em geral prejuzo de crtica durante o episdio manaco poderia esti-
(18,1%)18. Possveis hipteses associadas discrepncia dos mular a busca de substncias psicoativas22.

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Em relao s comorbidades clnicas, a alta prevalncia
demonstrada no presente estudo est em conformidade
com dados prvios na literatura em pacientes bipolares23.
A sobreposio de comorbidades clnicas no paciente com
transtorno bipolar tem provvel etiologia multifatorial. Pes-
quisas tm demonstrado que a desregulao do humor e do
apetite compartilha alguns substratos neurobiolgicos24. Da-
dos de neuroimagem, por exemplo, mostram que h sobre-
posio dos circuitos neurais ligados regulao do humor
e do comportamento alimentar, como as conexes entre a
amgdala e o crtex pr-frontal25,26. Alm disso, a hiperativi-
dade persistente do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal em
pacientes bipolares pode estar relacionada a elevao da
presso arterial, aumento de resistncia insulina e dislipide-
mia27,28. importante mencionar que o uso de medicamen-
tos psicotrpicos, particularmente os antipsicticos atpicos,
tambm est ligado a sndrome metablica, aumento do
apetite e preferncia por alimentos doces, assim como re-
duo da atividade fsica29. Reconhece-se tambm que o uso
do ltio est associado ao hipotireoidismo.
Em nosso estudo, no foram encontradas associaes en-
tre tentativas de suicdio e comorbidades clnicas ou psiqui-
tricas. Esse dado difere do relatado em outros trabalhos, que
demonstraram que comorbidades psiquitricas aumentam
o risco de suicdio no transtorno bipolar9,10,30. reconhecido
que a incluso de pacientes bipolares do tipo II nas amostras
de estudo pode determinar o aumento da prevalncia de
tentativas de suicdio11,31. Ressalta-se ainda que, por se tratar
de um estudo retrospectivo, pode existir vis de recordao.
Como limitaes de nosso trabalho, destacam-se alguns
pontos. O fato de se tratar de uma amostra obtida de servio
de ateno psiquitrica especializada pode comprometer a
generalizao dos achados para pacientes com transtorno
bipolar na comunidade ou acompanhados em outros con-
textos. O diagnstico de comorbidades clnicas por meio do
registro em pronturio pode ter subestimado a prevalncia
delas. A incluso de pacientes bipolares em diferentes esta-
dos de humor (mania, eutimia e depresso) pode ter influen-
ciado a avaliao da prevalncia das comorbidades psiqui
tricas. Deve-se considerar tambm a possibilidade de que o
presente estudo apresente o vis de Berkson32. Segundo esse
vis, pessoas portadoras de mais de uma doena ou trans-
torno tendem a procurar mais frequentemente tratamento
mdico, o que faz com que amostras clnicas possuam taxas
de comorbidades maiores que a populao geral. Por outro
lado, pelo nosso conhecimento, este o estudo brasileiro
que investiga o maior nmero de comorbidades na maior
amostra formada exclusivamente por pacientes portadores
de transtorno bipolar tipo I. Novos estudos, com amostras
ampliadas ou de base populacional, incluindo exames com-
plementares ou de rastreio para o diagnstico de comorbi-
dades, so necessrios.
Comorbidades no transtorno bipolar 275
CONCLUSO
Pacientes bipolares atendidos em centros psiquitricos es-
pecializados apresentam elevada prevalncia de comorbida-
des psiquitricas e clnicas, particularmente transtornos de
ansiedade, transtornos relacionados a substncias, hiperten-
so arterial sistmica e dislipidemia. Essas comorbidades no
se associaram a tentativas de suicdio. Portanto, importante
que sejam includos na prtica clnica exames complementa-
res ou de rastreio para o diagnstico de comorbidades clni-
cas em pacientes com transtorno bipolar.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi financiado pelo Conselho Nacional de De-
senvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq, Brasil), Fun-
dao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(Fapemig, Brasil) e Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior (CAPES, Brasil).
REFERNCIAS
1. Merikangas KR, Jin R, He JP, Kessler RC, Lee S, Sampson NA, et al. Prevalence and corre-
lates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen
Psychiatry. 2011;68(3):241-51.
2. Robinson LJ, Thompson JM, Gallagher P, Goswami U, Young AH, Ferrier IN, et al. A meta-
-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. J Affect Disord.
2006;93:105-15.
3. Baldessarini RJ, Pompili M, Tondo L. Suicide in bipolar disorder: risks and management.
CNS Spectr. 2006;11(6):465-71.
4. Kilbane EJ, Gokbayrak NS, Galynker I, Cohen L, Tross S. A review of panic and suicide in
bipolar disorder: does comorbidity increase risk? J Affect Disord. 2009;115:1-10.
5. Altamura AC, Serati M, Albano A, Paoli RA, Glick ID, DellOsso B. An epidemiologic and
clinical overview of medical and psychopathological comorbidities in major psychoses. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011;261(7):489-508. Epub 2011 Feb 18.
6. Krishnan KR. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder. Psychosom Med.
2005;67:1-8.
7. Amorim P. Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): validao de entrevista
breve para diagnstico de transtornos mentais. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22:106-15.
8. Asberg M, Trskman L, Thorn P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid. A biochemical suicide
predictor? Arch Gen Psychiatry. 1967;33(10):1193-7.
9. Cardoso BM, Kauer SantAnna M, Dias VV, Andreazza AC, Ceresr CM, Kapczinski F. The
impact of co-morbid alcohol use disorder in bipolar patients. Alcohol. 2008;42:451-7.
10. Nery-Fernandes F, Quarantini LC, Galvo-De-Almeida A, Rocha MV, Kapczinski F, Miranda-
-Scippa A. Lower rates of comorbidities in euthymic bipolar patients. World J Biol Psychia-
try. 2009;10(4 Pt 2):474-9.
11. Neves FS, Malloy-Diniz LF, Corra H. Suicidal behavior in bipolar disorder: what is the in-
fluence of psychiatric comorbidities. J Clin Psychiatry. 2009;70(1):13-8.
12. Da Silva Magalhes PV, Gomes FA, Kunz M, Kapczinski F. Birth cohort and dual diagnosis
effects on age-at-onset in Brazilian patients with bipolar I disorder. Acta Psychiatr Scand.
2009;120:492-5.
13. Da Silva Magalhes PV, Kapczinski NS, Kapczinski F. Correlates and impact of obsessive-
-compulsive comorbidity in bipolar disorder. Compr Psychiatry. 2010;51:353-6.
14. First MB. Paradigm shifts and the development of the diagnostic and statistical ma-
nual of mental disorders: past experiences and future aspirations. Can J Psychiatry.
2010;55(11):692-700.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):271-6.
276 Barbosa IG et al.
15. MacKinnon DF, Zamoiski R. Panic comorbidity with bipolar disorder: what is the manic-
-panic connection? Bipolar Disord. 2006;8:648-64.
16. Contreras J, Hare E, Pacheco A, Escamilla M, Raventos H. Is subclinical anxiety an en-
dophenotype for bipolar I patients? A study from a Costa Rican sample. J Affect Disord.
2010;122(3):267-72. cal and limbic activation during viewing of high- versus low-calorie foods. Neuroimage.
17. McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE Jr, Frye MA, Denicoff KD, et al. Axis I psychiatric
comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar
disorder. Am J Psychiatry. 2001;158:420-6.
18. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and co-
morbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.
Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-27.
19. Cardoso BM, Kauer SantAnna M, Dias VV, Andreazza AC, Ceresr KM, Kapczinski F. The
impact of co-morbid alcohol use disorder in bipolar patients. Alcohol. 2008;42(6):451-7.
20. Weiss RD, Kolodziej M, Griffin ML, Najavits LM, Jacobson LM, Greenfield SF. Substance use
and perceived symptom improvement among patients with bipolar disorder and substan-
ce dependence. J Affect Disord. 2004;79(1-3):279-83.
21. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE, Adler CM, Anthenelli RM, Keck PE, et al. Effects of co-
-occurring alcohol abuse on the course of bipolar disorder following a first hospitalization
for mania. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(8):851-8.
22. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE, Arndt S. The impact of substance abuse on the cour-
se of bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2000;48:477-85.
23. Beyer J, Kuchibhatla M, Gersing K, Krishnan KR. Medical comorbidity in a bipolar outpa-
tient clinical population. Neuropsychopharmacology. 2005;30(2):401-4.
J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):271-6.
artigo original
24. Soreca I, Frank E, Kupfer DJ. The phenomenology of bipolar disorder: what drives the
high rate of medical burden and determines long-term prognosis? Depress Anxiety.
2009;26(1):73-82.
25. Killgore WD, Young AD, Femia LA, Bogorodzki P, Rogowska J, Yurgelun-Todd DA. Corti-
2003;19(4):1381-94.
26. Langan C, McDonald C. Neurobiological trait abnormalities in bipolar disorder. Mol
Psychiatry. 2009;14:833-46.
27. Watson S, Gallagher P, Ritchie JC, Ferrier IN, Young AH. Hypothalamic-pituitary-adrenal
axis function in patients with bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2004;184:496-502.
28. Whitworth JA, Williamson PM, Mangos G, Kelly JJ. Cardiovascular consequences of cortisol
excess. Vasc Health Risk Manag. 2005;1(4):291-9.
29. Teixeira PJR, Rocha FL. Efeitos adversos metablicos de antipsicticos e estabilizadores de
humor. Rev Psiquiatr RS. 2006;28(2):186-96.
30. Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J, Harriss L. Suicide and attempted suicide in bipolar
disorder: a systematic review of risk factors. J Clin Psychiatry. 2005;66(6):693-704.
31. Baek JH, Park DY, Choi J, Kim JS, Choi JS, Ha K, et al. Differences between bipolar I and
bipolar II disorders in clinical features, comorbidity, and family history. J Affect Disord.
2011;131(1-3):59-67.
32. Walter SD. Berksons bias and its control in epidemiologic studies. J Chronic Dis.
1980;33(11-12):721-5.