Osteonecrosis Medicamentosa: Bifosfonatos

Dra. Mnquez

Medicamentosa se produce por medicamentos y en general son los bifosfonatos.

Pirofosfato tiene dos fosforos y un oxigeno, se cambio el oxigeno por el carbono; el carbono seune
a cadenas laterales. El grupo nitrgeno hace que el bifosfonato adquiera algunas caractersticas

Uso e indicaciones

I. Osteoporosis: post menopusica, post cncer de mama

II. Metstasis oseas
III. Mieloma multiple
IV. Enfermedad de paget
V. Hipercalcemia maligna

Para evitar reabsorciones oseas enfermedades crnicas

Tipos segn estructura: pirofosfato cambia cadena de carbono; pirofosfato simple; grupo
neutrogeno. Simples: P-C-C grupo amino con cadena nitrgeno en su estructura. El bifosfonato
simple el que no tiene nitrgeno se acumula dentro del osteoclasto comienzan a inducir la
apoptosis del osteoclasto. Amino: inhiben la ccion osteoclastica supresor de la celular endoteliales,
efecto antiangiogenico VIA DEL MAVELONATO: INHIBEN LA FORMACION DE BORDE EN CEPILLO
DEL OSTEOCLASTO QUE ADQUIERE ESTA FORMA PARA ACERCARSE AL HUESO Y PRODUCIR LA
REABSORCION, EL AMINO BIFOSFONATO DIFICULTA ESTA FORMA EN CEPILLO. Esta forma esta
mediada por mediadores qumicos como por ejemplo protenas sealizadoras que hacen que el
osteoclasto se una al hueso, por otro ldo hay enzimas que hacen la accin de reabsorber el hueso.
Tambien inhiben la accin osteoclastica pero de una manera diferente.

Simples: apoptosis

Amino: inhibe accin, impide funcionamiento.

Potencia

Referida capacidad de evitar la rebasorcion osea y depende de la via de administracin y la

presencia de nitrgeno en su molecula. El bifosfonato simple es menos potente que el que
adquiere el grupo nitrgeno. Los mas simples se toman via oral, en los aminos hay presentacin IV
o IM que tambin los hace mas potenten

Biodisponibilidad

Va oral 1 a 5% es la absorcin total del frmaco; tienda a producir mucha irritacin

esofgica, debe estar de pie o sentado erguido.
 Va i.v entre 60 a 100%
Corta vida media en sangre: 30 minutos a 2 horas, se fijan rpidamente al hueso
No son biodegradables
Son absorbidos, almacenados y excretados sin ser metabolizados
Se excretan por la orina
Periodo de latencia mayor para BF orales

Bifosfonatos orales

o Uso en osteoporosis post menopusica

o Tienen menor accin que los BF i.v
o Riesgo de generar ONM(osteo necrosis maxilar) entre 0.04% a 0.07%, en el caso de los
bifosfonatos orales en un riesgo bajo, pero no es menor por el efecto acumulativo del
frmaco.
o Periodo de latencia para efectos adversos es > 3 aos, por lo menos se toman 3 aos para
tener dificultades del tipo de osteoradionecrosis maxilar.

Bifosfonatos I.V

o Tratamientos oncolgicos , enfermedad de paget, mieloma multiple etc. Se relacionan con

reabsorcin osea.
o Mayor accin que BF orales, la frecuencia es diario el I.V puede ser incluso 1 vez al ao. Se
trata osteoporosis con laventaja de que se da una vez al ao
o Riesgo de ONM entre 0.8 a 12%
o Periodo e latencia para efectos adversos aparecen a los 6 meses, por el nivel de potencia

Reacciones adversas

El bifosfonato por la unin rpida de unirse a hidroxiapatita inhibiendo la reabsorcin

osea; comenz a usarse mucho en osteopororsis y se comenz a masificar. RAM
maxilarapareci recin en el 2003, aun no hay estudios de larga data , muchas cosas se
sospechan pero no esta comprobada. Hay 6 aceptadas por la FDA:
1. Dolor severo seo, muscular y articular, no se ha encontrado relacion causal pero se
termina cuando se suspende el tto con bifosfonatos, da una seal de que se relacionan
2. Fracturas atpicas: por estress, desequilibrio entre microfracturas, y peracion, hueso
frgil y quebrazio con aumento de la densidad mineral sea. Las fracturas por
osteoporosis se dan es zonas esperables del hueso, cuando se dan de forma atpica se
relaciona con el consumo de bifosfonatos. Al inhibir la reabsorcin osea el hueso se
fortalece aumenta a densidad osea pero por otro lado eso hace que el hueso sea
mas quebradizo, ms duro. Cuando el bifosfonato actua y no hay reabsorcin se
deposita mas calcio en los cristales de hidroziapatita se hace mas frgil y no tiene el
sentido de remodelacin osea.
 3. Esofagitis; se relaciona con el bifosfonato oral, forma de ingesta puede producirlas.
Solo con agua, en ayuna, 30 minutos, erguido-- > considerando esto se puede
relacionar con la forma de ingesta y no al bifosfonato propiamente tal.
4. Fibrilacin auricular; puede ser tambin por consecuencia de la edad y no por el BF.
5. Inflamaciones oculares: uvetis, conjuntivitis; estn un poco mas compromados en
general se asocia al PAMIDRONATO es uno de los bifosfonatos nitrogenados de
dosificacin endovenosa.
6. Osteonecrosis maxilar

Osteonecrosis de los maxilares: osteomielitis crnica de evolucin lenta y trpida, que no tienden
a la curacin en pacientes que no estn en tratamiento con radioterapia. Aparentemente no tiene
causa, la ORN tiene la misma imagen pero al descartarla es una evolucin lenta osteomielitis
crnica sin tendencia a cicatrizacin.

Por que necrosis sea en maxilares??? No en huesos largos, esto por que:

Riesgo infecciosos e inflamatorio por presencia de dientes que AUMENTAN LA TASA DE

RECAMBIO SEO. El diente comunica el hueso con un medio sptico expuesto a muchas
innjurias como caries, EP, pulpitis. Esto produce que el riesgo de inflamacin e infeccin
producen que la tasa de recambio seo sea mucho mayor en maxilares
Remodelacin osea constante aposicion y reabsorcin, estress por fuerzas masticatorias,
microfracturas a diario que no reparan las cargas y las fuerzas masticatorias8sobre 300
kg sobre cm2) produce microfracturas en maxilares. Entonces esta microfractura no se
resuelve.
Irrigacin terminal: lo que tambin explica la ORN.

Lista de bifosfonato mas usados

Etidronico 1982 no oral 1

Clodronico no oral 10

Tiludronico no oral 50

Alendronico si oral 1000 --< 2da geenracion

Risedronico si oral 1000

Ibandronico si oral /IV

Pamidronico si IV 1000-5000 2 da generacon

Zoledronico si IV > o = 10.000 3era generacion

Estos tres son bifosfonatos nitrogenados, es dcir tienen una anillo nitrogenado en su cadenas y
permiten una mayor potencial farmacocinetica

Dosificacin de bifosfonatos

Bifosfonato presentacin Nombre comercial Dosificacin

Aleadronato Oral semanal fosamax 70 mg

Risenodrato Oral semana o Actonel 35mg /75 mg

mensual

Etiodronato Oral diario difosfen 200 mg

Ibandronato Oral mensual bonviva 150 mg 3 mg

Iv trimestral

Pamidronato Iv mensual aredia 30 mg

Zolendronato Iv mensual Zometa /

Bifosfonatos mas usados

Alendronato oral: fosamat

o 70 mg una vez a la semana

o Tto de la osteoporosis

Pamidronato: reducir dolor producido por metstasis oseas 60 a 90 mg semanales

Zolendronato: zometa 4 gr mensual IV

Criterios diagnsticos

a. Paciente en tratamiento con BF

b. Presencia de lesiones ulceradas en la mucosa con o sin exposicin osea, dolor, fistulas
c. Hueso expuesto con aspecto necrtico
d. Inicio espontaneo o por citugia dentoalveolar, especialmente exodoncias
 e. Ausencia de cicatrizacin por mas de 6 semanas

Factores de riesgo: AACOM

I. Relacionados con frmaco

Potencia de Bifosfonatos
Duracin del tratamiento
Asociacin con corticoides , produce sinergia que aumenta riesgo
II. Factores locales
Ciruga dentoalveolar
Anatoma local: torus; exostosis osea que en general puede ser un factor local que
disminuya la remodelacin osea.
Enfermedades con conmitantes, riesgo de infeccin e inflamacin sobre todo
epriodontales
III. Fact demogrficos y sistmicos
IV. Factores genticos.

ESTADIOS CLINICOS DE LA ONM

o Est 0: no hay evidencia clnica de ncrosis pro con hallazgos clnicos o radiogrficos, hay
dolor dental o fistula en un lugar donde ya se realizo extraccin
o Est 1: exposicin osea o ulcera pequeas, asintomticas
o Est2a: exposicin osea o ulcera con dolor e infeccin de tejidos blandos y duros. Se
controla y no progresa, si se controla no tienden a progresar y cicatriza.
o Est 2b: no se controla y progresa la necrosis no se controla y progreso
o Est3: exposicin osea, hueso necrtico, dolor , infeccin, fractura patolgica, fistula
extraoeal, y/u osteolisis hasta borde inferior
Caso clnico I
Paciente sexo femenino, 72 aos con mieloma multiple, toma ZOMETA 1 mg iv al
mes 20 dosis
Historia de exposicin osea desde hace 1 ao secundaria a exodoncias en la zona
Tratamiento actual conservador, en general es conservador, no hay quirurgico.

Prevencin

Paciente que iniciar terapia con bifosfonatos:

1. Anamnesis: medicamenos que toma? Para osteoporosis o neoplasia?, cuanto tiempo?usa

corticoides?
2. Examen oral
3. Eliminar focos infecciosos
 4. Exodoncias de dientes con pronostico regular, es mejor indicar exodoncia para evitar
riesgo de foco apical.
5. Optimo estado periodontal
6. Pautas de higiene y controles peridicos
7. Iniciar terapia con bifosfonatos 1 MES DESPUES O CUANDO EL TEJIDO OSEO ESTA
CICATRIZADO. Se recomienda iniciarla 1 mes despus de que el tejido oseo este
cicatrizado, sobre todo en tto antineoplsicos.
Cuando va a comenzar a tratarse

Protocolo cuando ya est en tratamiento

Paciente en tratamiento con bifosfonatos que requiere atencin dental.

1. Con BF oral < 3 aos: pueden realizarse cirugas orales y maxilofaciales con previo
consentimiento informado, si bien las posibilidades son menores hay posibilidades. La
bioseguridad debe estar 100% presente. Idealmente lograr cierre primario de la herida y
los implantes con riesgo si continua tomando BF, puede haber riesgo de perdid
2. Con BI oral < 3 aos y corticoesteroides: LA CONCOMITANCIA DE AMBOS FRMACOS
AUMENTA EL RIESGO DE ONM, considerar la suspensin del BF si la condicin sistmica lo
permite(autorizado), 3 meses antes de la ciruga y hasta 3 meses despus. El BF no debiera
restituirse si el hueso no ha cicatrizado de manera ptima
3. Con BF oral > 3 aos: considerar suspensin de BF 3 meses antes y 3 meses post
tratamiento, ideal lograr cierre primario de herida, no restituir BF hasta tener cicatrizacin
optima del tejido.
4. Con BF i.v: mantener buena higiene oral informacin de riesgos, evitar cirugas y
tratamientos que impliquen injuria osea incluso cosas minimamente invasiva como pulido
periodontal, endodoncia en lugar de exodoncias, evitar ciruga de implantes: no hay
cicatrizacin y no ocurre oseo integracin.