Propuesta de una Pauta Breve de Deteccin

de Alteraciones Neuromotoras
Dra. Vernica Delgado Mayorga
Centro de Rehabilitacin Infantil CRIAS, Chile
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Introduccin

El tema de la prevencin es un aspecto que est cobrando cada vez mayor realce,
independientemente del rea de la medicina de la cual se trate. Esto alcanza mayor
relevancia an, en el campo de la neurologa del desarrollo y sus alteraciones.

Hoy en da se cuenta con exmenes muy sofisticados, especialmente de imgenes, que dan
una gran cantidad de informacin acerca de la estructura e incluso funcionamiento del
Sistema Nervioso Central (SNC). Sin embargo estos exmenes son de alto costo, con
equipos de alta complejidad, requiriendo muchas veces anestesia y por ende hospitalizacin
del paciente.

Tambin y en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral, la tendencia es a

favorecer este proceso con diferentes tcnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a
ser muy efectivas, de iniciarse precozmente.

Pero todas estas herramientas, tanto de diagnstico como de tratamiento, no sirven de nada,
si los pacientes, en este caso los nios con alteraciones del desarrollo, no son detectados y
derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la pesquisa es donde se produce muchas
veces la tardanza, sobre todo al tratarse de nios sin factores de riesgo, en que simplemente
no se sospecha la alteracin o no se cree que pueda haberla.

De all es que surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fcil y rpida

aplicacin para mdicos y otros profesionales no especialistas en el rea del neurodesarrollo
, que les permitan sospechar y en ltima instancia derivar los nios para una evaluacin
ms acabada al especialista.

La patologa neuromotora del tipo de la parlisis cerebral se manifiesta con patrones muy
caractersticos tanto de postura como de movimiento. Mientras ms marcada es la
patologa, mientras mayor es el compromiso del sistema nerviosos central y mayor el
predominio de la funcin de estructuras bajas como el tronco cerebral por sobre la
actividad cortical, ms marcados son tambin estos patrones. Es as como los patrones
anormales son en general tendientes a la rotacin interna a nivel de caderas y hombros,
adduccin y extensin ms o menos rgida de las extremidades, especialmente las

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inferiores. Caracterstico es adems la falta o deficiente apertura de las manos, dejando el
pulgar incluido. Otro elemento que se repite con cierta frecuencia es la presencia de
asimetras. En la Fotografa 1 se muestra un nio de 4 meses en un patrn normal, en
cambio en la Fotografa 2 se ve un nio de la misma edad, pero con una alteracin
neuromotora severa.

Foto 1: lactante 4 meses, normal Foto 2: lactante 4 meses con alteracin

Cabe sealar que estos patrones de movimiento y postura no aparecen inmediatamente una
vez producida la lesin, sino que se van instalando, estructurando y fijando a medida que va
pasando el tiempo, determinando paralelamente un retraso en la adquisicin de las
habilidades del desarrollo psicomotor. Mientras ms tiempo pase, ms marcados sern
estos patrones y por lo tanto ms fciles de distinguir con respecto a los patrones normales
o ideales. Pero tambin, mucho ms difcil de eliminar o al menos modificar.

Otro elemento que est ntimamente ligado a la maduracin y correcta funcin del SNC, es
el comportamiento de los reflejos primitivos. Estos aparecen muy tempranamente en la
vida intrauterina y a diferencia de los reflejos osteotendneos, se integran a nivel central.
Van desapareciendo en directa relacin con el proceso de maduracin y complejizacin
del SNC y en la medida que van apareciendo los diferentes hitos del desarrollo psicomotor.
Vemoslo en base a un ejemplo. El Recin Nacido tiene un reflejo de prensin palmar y
plantar muy intensos. Dado que stos son reflejos cutneos, al tocar la planta o la palma de
la mano, stas se cierran en forma refleja. Ello impide que un nio de 1 mes por ejemplo,
pueda apoyar la palma abierta al estar boca abajo, lo que s puede hacer alrededor de los 6
meses. Con el pie ocurre lo mismo, pero alrededor del ao de edad, cuando el pie asume la
funcin de apoyo y descarga de peso de todo el cuerpo.

Este ltimo reflejo, que aparece alrededor de los 5 meses de vida intrauterina, tiene la gran
ventaja de ser muy fcil de evaluar y no requiere mayor movilizacin del nio, por lo que
se puede evaluar an en condiciones bastante extremas como es al estar en una Unidad de
Cuidados Intensivos de Neonatologa, como se muestra en la Foto 3.

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 Foto 3: evaluacin de Reflejo de Prensin Plantar en un nio de
33 semanas de gestacin, dentro d la incubadora
Por otra parte, es un reflejo que frente a mnimas alteraciones del SNC cambia de
comportamiento y en vez de aparecer inmediatamente y de manera rpida e intensa,
disminuye o simplemente no est. Esto se ve con mayor frecuencia en los nios que
posteriormente desarrollan patologas del tipo espstico.

Es as entonces, como surge esta propuesta de evaluacin y derivacin, buscando, en base a

elementos clnicos de fcil aplicacin e inocuos para el nio, una manera rpida y sencilla
de sospechar aquellos nios con riesgo de desarrollar patologas neuromotoras del tipo de
la Parlisis Cerebral Infantil (PCI). No es por tanto un mtodo de diagnstico a partir del
cual se puede decir que un nio tiene una PCI, sino solamente un mtodo de tamizaje para
detectar aquellos nios sospechosos y derivarlos a una evaluacin ms detallada.

PAUTA DE BREVE DE DETECCIN DE ALTERACIONES NEUROMOTORAS

La pauta de evaluacin propuesta se muestra en el Anexo y se describe y explica a

continuacin, dividindose en las siguientes partes:

1.- Antecedentes generales

2.- Pauta propiamente tal y su puntaje
a) Patrn Global
b) Patrn Parcial
c) Reflejo de Prensin Plantar
d) Puntaje
3.- Grfico
4- Observaciones

Describir cada una de estas secciones:

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1.- ANTECEDENTES GENERALES

Aqu se apunta especialmente a la presencia o no de factores de riesgo, ya sean del

embarazo, del parto o del perodo perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea por
ejemplo para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante
consignar tambin la presencia de algunos exmenes como la ecografa y/o el Fondo de ojo.

Nombre: ....................... F. Nac.: .. Edad: ......

Fecha Evaluacin: . FPP: .. Edad corr:...

Embarazo Parto Peso CC EG Apgar Eco 1 Eco 2 Fondo de ojo

N / aN N / aN N / aN

Las abreviaciones se refieren a:

CC: Circunferencia craneana al nacer N: normal
EG: Edad gestacional al nacer aN: anormal
Eco: Ecografa cerebral

2.- PAUTA PROPIAMENTE TAL

En la pauta se analizan 3 grandes elementos, que son el patrn global de postura y

movimiento del nio, el patrn parcial y el reflejo de prensin plantar. A cada tem se le
otorga un puntaje de 0 2 puntos, similar a como se aplica el test de Apgar en los Recin
Nacidos. Todo esto se detalla a continuacin.

a) Patrn Global: se refiere ste al patrn global de movimiento y postura que muestre el
nio a nivel de las grandes articulaciones ( hombros y caderas ), as como de las
extremidades en relacin al tronco, principalmente las inferiores.

Se consideran 4 elementos que son:

- rotacin externa o interna,
- abduccin o adduccin
- flexo-extensin alterante o extensin
- simetra o asimetra

Lo normal es, independientemente de la edad del individuo, un patrn en Rotacin Externa

Abduccin Flexo-extensin alternante y Simetra, como se muestra en la secuencia de
Fotos N4. En relacin a este ltimo aspecto, los recin nacidos presentan generalmente
una discreta asimetra fisiolgica, que se manifiesta en la predileccin a tener la cabeza
girada ms hacia un lado que al otro. Pero ello no quiere decir que no pueda girarla hacia el
otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia
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entre la postura o movimiento de las extremidades de un lado con respecto al contralateral
se refiere el tem simetra/ asimetra

Foto 4: Patrn postural Normal en nios de diferentes edades

Se otorga un puntaje para cada uno de los aspectos mencionados ms arriba de la siguiente
manera:
- 2 puntos si el patrn es completamente ideal
- 0 puntos si es completamente anormal
- 1 punto, cuando si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al patrn
esperado, es decir hay una tendencia, pero no est estructurada la alteracin

Ej.: extremidades en flexo extensin alternante : 2 puntos,

tendencia extensora : 1 punto
extensin marcada : 0 punto

Luego se suma el puntaje obtenido de los 4 elementos, siendo el mximo para el patrn
global de 8 puntos.

A continuacin se muestran 2 ejemplos y su puntuacin,

Caso. 1

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 Patrn Rotacin Abduccin Flexoextensin/ Simetra/ Total
postural externa/interna /adduccin extensin asimetra
Caso 1 externa abduccin flexoextensin simetra
Puntaje 2 2 2 2 8

Caso 2

Patrn Rotacin Abduccin Flexoextensin/ Simetra/ Total

postural int/ext /adduccin extensin asimetra
Caso 2 Interna Adduccin Extensin EEII Dudoso
Puntaje 1 0 0 0 1

b) Patrn Parcial: se analizan aqu 2 elementos a nivel de las manos y dado que se est
observando slo una parte especfica del cuerpo y no todo l, se asigna slo 1 punto a cada
tem, estos son:

- Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera 1 punto

- manos predominantemente cerradas, con los pulgares incluidos 0 punto

- Simetra 1 punto
- Asimetra 0 punto

El puntaje mximo ideal para el patrn parcial es de 2 puntos.

Nuevamente mostrar 2 ejemplos:

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 Caso 3

Patrn postural Manos sueltas, pulgares Simetra / Total

parcial fuera / manos muy asimetra
cerradas pulgares
incluidos,
Caso 3 Manos abiertas, pulgares Simtricas
fuera
Puntaje 1 1 2

Caso 4

Patrn postural Manos sueltas, pulgares Simetra / Total

parcial fuera / manos muy asimetra
cerradas pulgares
incluidos,
Caso 4 Manos cerradas, pulgares Simtricas
dentro
Puntaje 0 1 1

c) Reflejo de Prensin Plantar: este es un reflejo cutneo, en el que la respuesta normal

es la flexin inmediata de todos los dedos del pie al tocar la planta, es una respuesta rpida
y debiera hacerse en lo posible a los dos lados en forma simultnea para detectar posibles
asimetras. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse por
factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y control del
SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos como mximo, es decir:

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 - 2 puntos: respuesta rpida, intensa, simtrica
- 0 puntos: reflejo ausente
- 1 punto: reflejo lento, de menor intensidad, asimtrico, rpidamente agotable

Caso 5

Reflejo Prensin a) Reflejo rpido, intenso, simtrico / b) Reflejo lento, Total

Plantar retardado, disminuido, asimtrico / c) Reflejo ausente
Caso 5 a) Reflejo intenso, simtrico
Puntaje 2 2

Caso 6

Reflejo Prensin a) Reflejo rpido, intenso, simtrico / b) Reflejo lento, retardado, Total
Plantar disminuido, asimtrico / c) Reflejo ausente
Caso 6 c) Reflejo ausente
Puntaje 0 0

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d) Puntaje Total

Dado que el reflejo de prensin plantar tiene mayor significancia, se sugiere expresar el
puntaje diferido. De all que se expresa en dos cifras, la primera correspondiente a la
sumatoria de puntos obtenida para el patrn postural global y parcial; la segunda para el
puntaje obtenido por la evaluacin del reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje
Apgar, en que se diferencia la evaluacin realizada inmediatamente despus del parto, de la
realizada a los 5 o 10 minutos de vida.
El puntaje mximo ideal es entonces:

10 / 2

3.- GRFICO

Para hacer ms fcilmente visualizables los resultados, se pueden transferir a un grfico en

que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos mximo para el patrn
global, 2 para el parcial y 2 para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en un paciente
especfico, su curva debera quedar sobre la curva ideal, de no ser as indica algn grado de
alteracin, siendo claramente visualizable el rea. En la Fig. 1 se muestra el mencionado
grfico.

Puntaje PBD
10
Pu 8
nta 6
je IDEAL
4
2
0
P. Gral. P. Par. FGR

Items Evaluados

4.- OBSERVACIONES

Hay por ltimo an algunos otros elementos, en que la experiencia nos muestra que son
diferentes en los nios que tienen algn tipo de alteracin, que son ms inespecficos y
difciles de objetivar, pero que en cierto modo pueden ayudarnos a, por as decirlo, inclinar
la balanza hacia el lado de la alteracin o la normalidad. Estos elementos se detallan a
continuacin y no tienen un puntaje asignado:

- Llanto: el llanto de un Recin Nacido normal es muy caracterstico, vigoroso y

con meloda. La intensidad del llanto est determinada en gran medida por la
capacidad respiratoria del nio, pero la meloda del mismo depende ms bien del

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 nivel central. Es as como un nio con una alteracin neurolgica, generalmente
llorar de forma montona, con menos inflexiones y en ltima instancia con
menor capacidad de expresar diferentes situaciones como displacer, dolor,
hambre, etc. En el cuadro se hace la diferencia entre un llanto vigoroso y
variado o uno dbil y montono.

- Mmica: ya desde muy pequeos, incluso nios prematuros antes de llegar a las
40 semanas de edad gestacional, son capaces por ej. de fruncir el ceo o mostrar
expresiones de satisfaccin. Esta capacidad se ve reducida en los nios que
tienen alguna alteracin. En el cuadro se expresa como mmica rica o pobre.

- Tono Axial: al levantar un nio en suspensin ventral, como en la reaccin de

Landau, el tronco queda horizontal y la cabeza es sostenida levemente. En
cambio en los nios que han sufrido encefalopatas severas es frecuente
encontrar que el tronco cuelga sobre la mano del examinador y con ello tambin
la cabeza queda por debajo de la lnea horizontal En el cuadro se expresa como
tono normal o hipotona axial.

- Alimentacin: desde muy temprano en la vida intrauterina el nio es capaz de

succionar y tragar, pero no es hasta alrededor de la semana 34 de gestacin
cuando es capaz de hacerlo coordinadamente y adems alternarlo con la
respiracin. Un nio de trmino sano no tiene mayor problema para
alimentarse. Entonces debiera llamar la atencin aquel nio que cuando ya
debiera estar alimentndose sin dificultad, an no lo consigue, a esto se refiere
en el cuadro cuando se dice alimentacin fcil o dificultosa.

A continuacin se muestra el cuadro resumen:

Mmica Llanto Tono Axial Alimentacin

Rica Pobre Vigoroso Dbil y Normal Hipotnico Fcil Dificultosa
y Variado Pobre

Anlisis del Puntaje Final

El puntaje mximo o ideal sera entonces 10 / 2 y este nio no tendra riesgo de desarrollar
una PC en ese momento. Luego se hace una subdivisin de acuerdo al grado de severidad
de la alteracin, en que obviamente mientras ms bajo sea el puntaje final, mayor es el
riesgo y por lo tanto mayor la urgencia de la derivacin o eventualmente reevaluacin.

Esto se resume en el cuadro siguiente:

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 Puntaje Grado de Severidad Riesgo
10 / 2 Normal Sin riesgo
> = 8 / 2 -1 Leve Bajo
47/21-0 Moderado Medio
<=3/0-1 Severo Alto

CONSIDERACIN FINAL
Esta pauta surge de la experiencia del trabajo en el campo de la prevencin con nios de
riesgo neurolgico, as como con aquellos que ya presentan patologa del tipo de la
Parlisis Cerebral. Al observar en los primeros, signos y posturas similares a los del grupo
de nios con PC, solamente menos marcados y estructurados, es que me permito plantear
que estos mismos signos pueden servirnos de alerta de un desarrollo neuromotor anormal.
Esto es independiente de la edad del nio y puede ser aplicado cuantas veces sea necesario,
ya que no se tarda ms de un par de minutos y es absolutamente inocuo para el nio. Su
objetivo no es hacer diagnstico, sino solamente detectar aquellos nios que clnicamente
muestran ms riesgo de presentar alteraciones del tipo de la PC, de modo que puedan ser
derivados para una evaluacin ms completa y un tratamiento oportuno, es decir no es una
pauta para el especialista en alteraciones neuromotoras como el neurlogo o fisiatra, sino
idealmente para los neonatlogos y matronas de las Unidades de Neonatologa o de los
Policlnicos de Seguimiento de Prematuros, as como mdicos, enfermeras y otros
profesionales de Atencin Primaria. Por supuesto tambin para todos aquellos que de
alguna manera se relacionen con lactantes con o sin factores de riesgo.

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Datos del autor: Dra. Vernica Delgado Mayorga

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 Pauta Breve de Deteccin Neuromotora
(Elaborado por Dra. Delgado)
_______________________________________

Nombre: ....................... F. Nac.: .. Edad: ......

Fecha Evaluacin: . FPP: .. Edad corr:...

Embarazo Parto Peso CC EG Apgar Eco 1 Eco 2 Fondo de Ojo

Patrn Postural 1 2 3 4 Patrn Postural Parcial 1 2 3 4

Global
Manos sueltas (1)
Rotacin Externa. (2) Pulgar pref. incluido (0)
Rotacin Interna.(1-0)
Simetra (1)
Abduccin (2) Asimetra (0)
Aduccin (1-0) Total Patrn Parcial (2)
Flexo - Extensin. (2) Reflejo Prensin Plantar 1 2 3 4
Tendencia Extensora (1-0)
Rpido Intenso (2)
Simetra (2) Lento Asimtrico (1)
Asimetra (1-0)
Ausente (0)
Total Patrn Global (8) PUNTAJE TOTAL
(10/2)

Puntaje PBD
Mmica Llanto Tono Axial Alimentacin
10
Pu 8 Rica Pobre Vigoroso y Dbil y Normal Hipotnico Fcil Difcil
nta 6
je IDEAL variado montono
4
2
0
P. Gral. P. Par. FGR

Items Evaluados

OBSERVACIONES:

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