Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
cia enteral medido en la cantidad de das requeridos para lograr el c. 3 - 3,5 g/k/da (p% 10): Crecimiento recuperacional (> 18 g/k/d)
aporte completo; mayor ganancia ponderal en el mediano plazo, menor i. Caloras no proticas / gramos protena: > 30
incidencia de infecciones, incluso disminuira el riesgo de enterocolitis ii. Relacin calrico nitrogenada: > 150 (considera
necrosante (ECN) y alta ms temprana (10, 12, 13, 14, 15, 16, 17). caloras no proticas / gramos de protena / 6.25 )
El mecanismo de accin, sera el efecto de los nutrientes intralumina- 4. Calcio elemental: 150 - 200 mg /k / da
les, aunque en bajsima cantidad, sobre las clulas de tubo digestivo, 5. Fsforo elemental: 75 - 100 mg / k / da
las que mediante la secrecin de Factor de crecimiento epidrmico,
otros pptidos trficos e insulina, promoveran la produccin paracrina Se ha propuesto programar los aportes, de acuerdo a los objetivos
de otras hormonas, generando la activacin del sistema neuroendocri- que se pretende alcanzar. Estos se deben definir, ya que una mayor
no intestinal. Otros pptidos involucrados son: gastrina, CCK, entero- velocidad de crecimiento aumenta los riesgos a futuro, principalmente
glucagn, motilina, neurotensina, pptido inhibidor gstrico (18, 19) de sndrome metablico, as como una tasa menor se asocia con un
(Anexo n 1). menor crecimiento enceflico y pobre neurodesarrollo. Es necesario
buscar una composicin corporal adecuada, as como un apropiado
Para lograr un aumento del peristaltismo, el volumen enteral debe ser desarrollo seo y neurolgico (27, 28, 29).
262
[NUTRICIN DEL PREMATURO - DR. HERNN VILLALN U. - DR. JUAN PABLO MIRANDA P. ]
TABLA 1. VARIACIN DEL CONTENIDO CALRICO Los aportes as logrados, se resumen en la Tabla n2
Y PROTEICO, EN LECHE DE MADRES DE PREMA-
Por ltimo, se sugiere fortificar hasta las 40 44 semanas de edad
TUROS EXTREMOS, SEGN SEMANAS DE VIDA.
gestacional corregidas.
Prot. (g%) 1.5 1.3 1.1 0.9 TABLA 2. APORTES DE LECHE MATERNA FORTI-
FICADA, SEGN SEMANAS DE VIDA (VOLUMEN
Cal. (%) 70 70 68 67 DE 150 CC/K/DA)
2% 3% 4%
(1g + 50cc) (1g + 30cc) (1g + 25cc)
Adems, es insuficiente en calcio, fsforo y sodio, aunque el nutriente
limitante, sin dudas lo constituye el aporte proteico (35). Energa 115 118 120
(cal / k)
Sin embargo, la leche materna tiene grandes ventajas no nutricionales, Protenas 2.7 2.9 2.85
ya que aporta factores trficos al sistema digestivo, as como media- (g / k)
dores y clulas inflamatorias. Disminuye la traslocacin bacteriana,
Calcio 124 182 210
por su contenido de bifidobacteria y lacotobacilos, contribuyendo a
(mg / k)
mejorar la mucosa intestinal. Por ltimo, el aporte de los cidos grasos
poli insaturados de cadena larga, como el cido araquidnico y el do- Fsforo 70 103 118
cosahexahenoico, han demostrado gran importancia en el desarrollo (mg / k)
estructural de la retina y encfalo, entre las 32 y 40 semanas de edad
2 - 4 semanas 4 - 6 semanas > 6 semanas
gestacional corregidas (35, 36).
263
alimentacin ms apropiada para un prematuro extremo, aspectos que algunas evidencias de neurotoxicidad con aportes proteicos muy altos,
no discutiremos en esta revisin, pero en aquellos casos, en los que no por lo que la recomendacin es no superar el mximo de transferencia
se puede disponer de leche de su madre, se sugiere el uso de frmulas transplacentaria de aminocidos, que es de 4g/k/d (43). As mismo, es
lcteas adecuadas a la situacin de la prematurez, ya que cuentan con necesario considerar que la reserva metablica con la que cuentan,
un mayor tenor proteico, as como de calcio fsforo y calrico (39). no supera los tres das, lo que obliga a una intervencin nutricional
Hoy, todas vienen suplementadas con cidos grasos poliinsaturados de temprana. De este modo, la alimentacin parenteral juega un rol fun-
cadena larga, y apropiados aportes: damental en la sobrevida de estos nios.
Caloras: 75 81 cal% Sin embargo, es muy importante considerar que tanto las situacio-
Protenas: 2.0 2.4 g% nes de aporte insuficiente, como el exceso, pueden producir severos
Calcio: 80 140 mg% trastornos. As, el estado de semiayuno produce hipoglicemia, menor
Fsforo: 40 80 mg% crecimiento, retraso en la desconexin de ventilacin mecnica, ap-
neas, predisposicin a infecciones, retraso en el desarrollo psicomotor
Con un volumen 150 170 cc /k/da, los requerimientos de los nu- a largo plazo y prolonga la estada hospitalaria. Por el contrario, en
trientes limitantes, quedan apropiadamente cubiertos. situaciones de exceso de glucosa se puede observar taquicardia, ma-
264
[NUTRICIN DEL PREMATURO - DR. HERNN VILLALN U. - DR. JUAN PABLO MIRANDA P. ]
intentar un volumen inferior a 150 cc/k/d durante la primera semana
de vida. Con esta cifra, incrementa el riesgo relativo de baja de peso y La cantidad de glucosa a administrar, se ha estimado en 4-6 mg/k/min
deshidratacin, pero por otra parte, disminuye significativamente el de para el primer da de vida (53), y luego 2-3 mg/k/min por cada gramo
persistencia del ductus arterioso, enterocolitis necrotizante, displasia de protena que se requiera anabolizar. La tasa mxima de metaboli-
broncopulmonar, hemorragia intracraneana y mortalidad (49, 50). zacin es de aproximadamente 12-13 mg/k/min, aportes mayores van
a la formacin de tejido adiposo.
La NPT, tambin juega un rol muy importante en la calidad de sobrevi-
da en estos pacientes, ya que existe una ventana crtica nutricional. Hay otros elementos que se deben tomar en cuenta en estos pacien-
De este modo, el peso de nacimiento debe ser recuperado dentro de tes, al infundir soluciones glucosadas: la resistencia perifrica y hep-
las primeras tres semana de vida; de lo contrario, el crecimiento recu- tica a la insulina, la menor secrecin de insulina por parte del pncreas
peracional se va deteriorando. y la interaccin con hormonas contrarreguladoras como el cortisol,
glucagn y catecolaminas. Por estas razones, la tolerancia puede verse
Componentes de la Nutricin Parenteral severamente disminuida. Una estrategia para su administracin con-
sidera iniciar un aporte con una carga de 4-6 mg/k/min, junto con
Lpidos aminocidos los cuales estimulan la secrecin de insulina endgena
El nio con ELBW, es muy vulnerable al aporte insuficiente de lpi- y disminuyen los niveles de glucagn (54, 55, 56). Cuando existe una
dos, debido al escaso depsito fetal y dficit de cidos grasos. A esto situacin de hiperglicemia, que obliga a utilizar infusiones inferiores a
contribuyen las situaciones de intolerancia, secundarias a infecciones, 3 mg/k/min, debiera administrarse insulina en dosis de 0,05-0,1 U/k/
estrs o malnutricin. hora (57), considerando un valor de seguridad una glucemia superior
a 200 mg%. Tambin el estmulo enteral puede colaborar en la mejo-
El aporte mnimo de lpidos es de 0,5 gr/kg/da y el mximo de 3 mg/ ra de la tolerancia (58, 59). El rango ideal de glicemia a mantener, se
kg/da (51). En la prctica clnica habitual, se utilizan lpidos al 20%, encuentra entre 60-100 mg/dl y glucosuria negativa.
con una mezcla de triglicridos con cidos grasos de cadena media y
larga (MCT / LCT) y fosfolpidos, lo que produce mejor tolerancia que Protenas
aquellas preparaciones con slo LCT. En estos pacientes, la tolerancia Entre los efectos benficos del aporte proteico se encuentra la preven-
est determinada por la accin de algunas enzimas especficas. La ms cin del catabolismo, la promocin del anabolismo, el aumento de los
265
infundir una solucin parenteral, con 2 2,5 g/k de aminocidos al Carga de glucosa ( mg/k/min)
10%, lpidos 0,5 g/k y carga glucosada de 4,2 4,8 mg/k/min. Se En nuestra experiencia, estas estrategias se han evaluado, demostrando
adiciona cistena (30 mg/ g de aminocido) y acetato de sodio al 30%. un adecuado crecimiento y logros antropomtricos a las 40 semanas
El volumen inicial utilizado, es de 60 70 cc/k. Las modificaciones al de edad gestacional corregida y posterior, y se logr identificar como
volumen, de acuerdo a los balances, se realizan a travs de otra va uno de los factores que disminuyen las complicaciones que requieren
venosa insertada por va perifrica. hospitalizacin durante el primer ao de vida (62, 63).
266
BIBLIOGRAFA 14. Mclure RJ, Newell SJ. Randomised controlled study of clinical
1. Embleton N, Pang N, Perring J, et al. Systematic underfeeding outcome following trophic feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
of preterm infants on neonatal intensive care units. Pediatr Res 2000;82:F2933.
1999;45:1653.
15. Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU. Prolonging small feeding volumes
2. Greene HL, McCabe DR, Merenstein GB. Protracted diarrhea in early life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very
[NUTRICIN DEL PREMATURO - DR. HERNN VILLALN U. - DR. JUAN PABLO MIRANDA P. ]
and malnutrition in infancy: Changes in intestinal morphology and low birthweight infants. Pediatrics 2003.
disaccharidase activities during treatment with total intravenous
nutrition or oral elemental diets. J Pediatr 1975;87:695-704. 16. Patole S, de Klerk M. Impact of standardised feeding regimens on
incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and
3. Hughes CA, Dowling RH. Speed of onset of adaptive mucosal meta analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal
hypoplasia and hypofunction in the intestine of parenterally fed rats. Ed 2005;90:F14751.
Clinical Science (1980) 59, 317327.
17. Premji SS. Standardised feeding regimens: hope for reducing
4. Levine GN, Deren JJ, Steiger E, Zinno R. Role of oral intake in the risk of necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
maintenance of gut mass and disaccharide activity. Gastroenterology 2005;90:F1923.
1974;67:975-982.
18. Dorling J, Kempley S, Leaf A. Feeding growth restricted infants with
5. Pironi L, Paganelli GM, Miglioli M, Biasco G , Santucci R, Ruggeri abnormal antenatal Doppler results. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
E, Di Febo G, and Barbara L. Morphologic and cytoproliferative patterns 2005;90:F35963.
of duodenal mucosa in two patients after long-term total parenteral
nutrition: changes with oral refeeding and relation to intestinal resection. 19. Bisset WM. Intestinal motor activity in the preterm infant. In: Milla
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 18, Issue 4, 351-354. PJ, ed. Disorders of gastrointestinal motility in childhood. Chichester:
Wiley, 1988.
6. Donovan R, Puppala B, Angst D, Coyle BW, Outcomes of Early
Nutrition Support in Extremely Low-Birth-Weight Infants. Nutrition in 20. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very
Clinical Practice, Vol. 21, No. 4, 2006 395-400. low birthweight infant. Clin Perinatol 2002;29:2254 .
7. Thureen P. Early Aggressive Nutrition in the Neonate. Pediatrics in 21. Barker DJ. Intrauterine programming of coronary heart disease
Review. 1999;20:e45-e55. and stroke. Acta Paediatr Suppl 1997;423:17882.
8. Berseth CL. Effect of early feeding on maturation of the preterm 22. Barker DJ, Eriksson JG, Forsen T, et al. Fetal origins of adult
267
33. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature 48. Llanos M, Adolfo, Mena N, Patricia and Uauy D, Ricardo Tendencias
infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus actuales en la nutricin del recin nacido prematuro. Rev. chil. pediatr.,
preterm formula. Pediatrics 1999;103:11507. Mar 2004, vol.75, no.2, p.107-121.
34. Balmer SE. Guidelines for the establishment and operation of 49. Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for
human milk banks in the UK. London: United Kingdom Association for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane
Milk Banking, 1999. Database Syst Rev 2001; CD000503.
35. Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Breast milk and subsequent 50. Mena N., Patricia, Llanos M., Adolfo and Uauy D., Ricardo Nutricin
268
51. Gross SJ, Hamosh M, Koletzco B, Uauy R. Lipids. In: Tsang RC,
Lucas A, Uauy R, Zlotkin S, editors. Nutritional Needs of the Preterm
Infant. 1993:65-86.
54. Rivera AJ, Bell EF, Bier DM. Effect of intravenous amino acids on
protein metabolism of preterm infants during the first three days of life.
Pediatr Res 1993; 33:106-111.
55. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure G, Dodge JA.
Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in
sick very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1997; 77:F4-11.
[NUTRICIN DEL PREMATURO - DR. HERNN VILLALN U. - DR. JUAN PABLO MIRANDA P. ]
57. Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES. A
controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low
birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118:921-927.
61. Van Goudoever JB, Sulkers EJ, Timmerman M, Huijmans JG, Langer
K, Carnielli VP, et al. Amino acid solutions for premature neonates
during the first week of life: the role of N-acetyl-L-cysteine and N-acetyl-
L-tyrosine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994; 18:404-408.
269