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ARTCULO DE INVESTIGACIN

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011; 71: 135-144

El examen vestibular abreviado, descripcin, interpretacin y anlisis


The abbreviated vestibular exam, description, interpretation and analysis

ALEJANDRO PEA M1.

RESUMEN

Introduccin: En el examen vestibular de un paciente vertiginoso juegan un rol muy


importante las pruebas calricas, pero la realizacin de stas, unida a las nuevas
pruebas que ha trado el avance tecnolgico y computacional de la medicina, ha
significado que el examen vestibular se ha convertido en la prctica diaria en un estudio
muy largo y oneroso, por tal motivo parece til la realizacin de un examen vestibular
abreviado preliminar hecho en la misma consulta del mdico que permita dar una
orientacin diagnstica de bases slidas.
Objetivos: El propsito de este estudio es la descripcin, interpretacin y anlisis
crtico del llamado examen vestibular de 10 minutos del paciente mareado y que permita
llegar a conclusiones sobre la sensibilidad y especificidad de este examen abreviado.
Material y mtodo: En este estudio, se describen, interpretan y analizan, segn la
informacin bibliogrfica disponible, particularmente aquellos estudios de la medicina
basada en evidencias las siguientes pruebas propuestas en el examen vestibular
abreviado: Bsqueda del nistagmus espontneo, bsqueda del nistagmus de mirada
excntrica, estudio de los movimientos oculares lentos o de rastreo ocular, estudio de
los movimientos oculares rpidos o sacadas, test de Halmagyi, test de agitacin
ceflica, test de agudeza visual dinmica, test de inhibicin de la fijacin del nistagmus,
maniobra de Dix y Hallpike, test de otoscopa neumtica, estudio cerebeloso, estudio de
la sensibilidad profunda, prueba de Romberg y estudio de la marcha. Debido a que
varias de estas pruebas se efectan en la prueba vestibular clsica slo se analizan y
discuten aquellas que no se efectan de rutina en este examen.
Resultados: Las pruebas analizadas del examen vestibular abreviado revelan en su
gran mayora baja sensibilidad, menor de 50%, pero una buena especificidad. Con algn
entrenamiento bsico son fciles de realizar y requieren poco tiempo para su ejecucin
pero s, mucho ms que 10 minutos.
Discusin: Considerando el largo tiempo que requiere el especialista para efectuar un
examen vestibular completo, un estudio bsico resulta necesario para orientar la
investigacin clnica de un paciente vertiginoso. Las pruebas propuestas en este examen,
tienen baja sensibilidad consideradas individualmente, pero la realizacin de todas ellas en
su conjunto, le confiere al estudio una gran fortaleza y credibilidad, esto necesariamente
unido a una muy buena anamnesis con cuestionario estructurado preestablecido.

1
Facultad de Medicina, Universidad Catlica del Maule. Talca, Chile.

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Conclusiones: El examen vestibular abreviado es un buen estudio, en que si bien las


diferentes pruebas tienen baja sensibilidad, el resultado de la suma de todas ellas le
confiere al examen una buena confiabilidad. Para su realizacin es indispensable un
buen manejo de las pruebas y un buen conocimiento de la otoneurologa por parte del
examinador para su correcta interpretacin. No existen estudios de medicina basada en
evidencias de nivel 1 2 que le otorguen alta credibilidad a estas pruebas. Este examen
no debe reemplazar al examen vestibular clsico o formal, incluyendo las pruebas
calricas bi-termales, sino que deben ser consideradas como un estudio bsico que
permite orientar al especialista para tomar decisiones apropiadas diagnsticas y
teraputicas.
Palabras clave: Examen vestibular abreviado, examen vestibular bsico, screening
vestibular.

ABSTRACT

Introduction: Caloric tests play a very important role in a patients vestibular exam.
But these exams, along with the new test brought about by both technology and
computing in Medicine, have turned these examinations into very long and expensive
procedures. Taking all this into account, it seems suitable the realization of a preliminary
vestibular exam performed in the doctors consultation office. This will allow a
diagnostic guideline with solid foundations.
Aim: To describe, interpret , and carry out a critical analysis of the so called 10
minute vestibular examination of the dizzy patient in order to get to some conclusions
about sensitivity and specificity of this short exam.
Material and method: Using the available bibliography, particularly medical studies
based on evidence, the following test are described, interpreted and analyzed :
spontaneous nystagmus, gaze nystagmus, smooth pursuit, saccades, Halmagyi test,
head shake test, , dynamic visual acuity test, fixation suppression test, Dix-Hallpike
maneuver, aural pressure/sound test, cerebellar limbs, somato-sensation test, Romberg
test, and gait test. Since most of these tests are performed in the classic vestibular
examination, only non-routine ones are analyzed and discussed.
Results: Most analyzed test show low sensitivity, under 50%, but good specificity.
With some basic training they are easy to carry out, and they require a short length of
time, but over 10 minutes.
Discussion: Taking into consideration the long time the specialist needs for a vestibular
examination, a basic vestibular study is highly necessary to guide the dizzy patients clinical
investigation. The tests suggested in this examination have a low sensitivity individually
considered. But carrying out all of these together, added to a solid anamnesis with a pre-
established structured questionnaire, gives the study strength and reliability.
Conclusion: The abbreviated vestibular examination is a good study. Although the
various tests have a low sensitivity, the result of the addition of all of them, give the
exam high reliability. To carry it out successfully, is essential to have a proper
management of the test and a solid knowledge of neurotology, so that the examiner can
make a good interpretation. No studies of Medicine based on evidence level 1 or 2 to
give reliability to these test are available. This examination does not replace the classical
examination, including bi-thermal caloric testing. It can be considered as a basic study
aimed at guiding specialists to take suitable measures.
Key words: Abbreviated vestibular exam, Screening vestibular exam.

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EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIN, INTERPRETACIN Y ANLISIS - A Pea

INTRODUCCIN de estas pruebas y finalmente realizar un anlisis


crtico de las pruebas incluidas en este examen
En el estudio de un sndrome vertiginoso, ocupan un abreviado, enfatizando particularmente su sensibi-
lugar importantsimo la anamnesis y el examen lidad, y su especificidad, segn la mejor informa-
otoneurolgico, y dentro de este ltimo, posiblemen- cin disponible particularmente en estudios de la
te las pruebas calricas tienen aun un rol fundamen- medicina basada en evidencias3 especialmente en
tal. Estas pruebas calricas sean hechas clsicamente Medline y Cochrane Data base, como fuentes de
con agua, o con aire con o sin electronistagmografa informacin.
(ENG) o con o sin video-oculografa demandan al
examinador un largo tiempo para su correcta ejecu-
cin e interpretacin, lo que muchas veces restringe MATERIAL Y MTODO
la capacidad de atencin del especialista y ms an
teniendo presente la creciente frecuencia de consultas Para cumplir estos objetivos se procede primero a
de pacientes aquejados de vrtigos que est, entre la descripcin de las pruebas vestibulares propues-
otros factores, en relacin directa con el envejeci- tas por Goebel, luego a la interpretacin de los
miento de la poblacin en Chile. resultados obtenibles de ellos, para despus efec-
En tal sentido parece atractiva la alternativa de tuar un anlisis crtico de estos exmenes segn la
poder realizar en estos pacientes primero un exa- mejor informacin bibliogrfica publicada, disponi-
men vestibular abreviado, bsico en el mismo ble.
consultorio, que permita dar una orientacin
diagnstica para despus, dirigir y priorizar el El examen vestibular abreviado
estudio vestibular completo de estos enfermos,
seleccionando as aquellos pacientes de mayor En el examen de screening vestibular, o el examen
gravedad que requieran un estudio de laboratorio de 10 minutos del paciente mareado, Goebel pro-
ms profundo. Rutka el ao 19981 propone la pone la utilizacin de 14 pruebas, que se pueden
aplicacin de un examen vestibular simplificado efectuar en la consulta mdica o en el dormitorio
que puede efectuarse en la consulta o al lado del del paciente. De stas, varias de ellas, habitual-
lecho del paciente, el cual sera de gran ayuda mente se efectan o se incluyen en el examen
diagnstica. Goebel el ao 2001, en su libro otoneurolgico clsico o formal, razn por la cual
Practical management of the dizzy patient, sugiere dichos exmenes, no sern motivo de anlisis o
la aplicacin de una alternativa diagnstica similar discusin. Curiosamente varias de estas otras
a la anterior pero ampliada que titul, The 10- pruebas que sern analizadas, haban sido descri-
minute examination of the dizzy patient, o el tas hace ya mucho tiempo, pero, o bien o no se
examen de 10 minutos del paciente con mareos, lo incluyen de rutina en el examen habitual por una
cual encontr amplia acogida y popularidad parti- posible baja sensibilidad o especificidad de ellas4-7
cularmente en EE.UU. e Inglaterra idea que fue o bien, si se les realiza, se les atribuye un bajo valor
mejorada y corregida en una segunda edicin de su predictivo diagnstico. Las pruebas propuestas
libro el ao 20082 y que ha sido presentado por el por Goebel son las siguientes2:
autor como curso, en varias ocasiones en la Acade- 1. Bsqueda del nistagmus espontneo (sponta-
mia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de neous nystagmus).
Cabeza y Cuello. 2. Bsqueda del nistagmus evocado de mirada
excntrica (gaze nistagmus).
3. Estudio de los movimientos oculares de segui-
OBJETIVOS miento lento o de rastreo ocular (smooth
pursuit).
El propsito de este estudio es, primero hacer una 4. Estudio de los movimientos oculares de segui-
descripcin de las pruebas vestibulares propuestas miento rpido o de sacadas (saccades).
en este examen abreviado, segundo, describir la 5. Movimiento ceflico de empuje rpido, o de
interpretacin que se le puede dar a los resultados impulso ceflico (head thrust test).

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6. Test de agitacin o sacudimiento ceflico (head posicin terminal o end-point nystagmus) que
shake test). habitualmente se origina al mantener la mirada a
7. Test de agudeza visual dinmica, o bsqueda 30 a 60, por ms de 20 30 segundos, lo cual
de oscilopsias (dynamic visual acuity test). constituye una limitante de esta prueba y que
8. Test de inhibicin visual del reflejo vestbulo- puede llevar a una confusin en su interpretacin.
ocular (fixation supresion test). Tambin este nistagmus evocado puede manifes-
9. Maniobra de Dix y Hallpike (position test). tarse adems de las lesiones del vermis
10. Estudio funcional de hemisferios cerebelosos o cerebeloso, en tumores de tronco cerebral, lesio-
de neocerebelo (cerebellar cortical). nes degenerativas del SNC y en enfermedades
11. Prueba de Romberg (posture test). neuromusculares como por ejemplo, la miastenia
12. Examen de la marcha (gait test). gravis.
13. Test de presin aural y vibracin mastodea Como dato anecdtico esta prueba es muy
(aural pressure/sound test). usada en EE.UU. por la polica para pesquisar
14. Estudio de la propiocepcin o de la sensibilidad conductores que manejan bajo el efecto del alco-
profunda (somatosensation test). hol. Al respecto la legislacin de algunos estados
seala que la pesquisa de un nistagmus de fijacin
2) Bsqueda del nistagmus evocado de mirada excntrica en un conductor, permite deducir que
excntrica existe 77% de posibilidades que el examinado
tenga una alcoholemia superior al lmite permitido
En esta prueba2, se le solicita al paciente que para conducir un vehculo motorizado8.
mantenga su mirada sobre un objeto o blanco
colocado a 20 30 de la mirada central tanto a 3) Estudio de los movimientos oculares de
derecha como a izquierda durante 20 segundos, seguimiento lento o de rastreo ocular
observndose el nistagmus originado por mirada
excntrica, cambios en su direccin, forma e inten- El estudio de los movimientos oculares lentos o de
sidad del eventual nistagmus espontneo. rastreo ocular est descrito hace ya mucho tiempo
Interpretacin: La capacidad de mantener la en el examen otoneurolgico clsico, y para ello se
mirada excntrica est bajo el control del tronco usaba un pndulo que el paciente segua con su
cerebral y del vermis cerebeloso (paleocerebelo), mirada.
particularmente el vestbulo-cerebelo, y especial- Este test se puede simplificar pidindole al
mente los lbulos floculonodulares. Cuando estos paciente que siga con su mirada el movimiento
mecanismos fallan en mantener la mirada excntri- lento del dedo del examinador a ms o menos 90
ca, el ojo tiende a irse a la lnea media, seguido por cm de los ojos del paciente y teniendo si cuidado
sacadas de refijacin sobre el objeto. Este que el desplazamiento del dedo, no exceda los 60
nistagmus evocado de mirada excntrica es de en sentido vertical y horizontal2.
origen central y siempre bate hacia el objeto en Interpretacin: En un sujeto normal el segui-
observacin. En cambio en el nistagmus espont- miento ocular o de rastreo de un objeto en movi-
neo perifrico (grado 3 de Alexander) la direccin miento lento, genera un desplazamiento del globo
de la fase rpida ser siempre la misma. El ocular suave y sin sobresaltos. En las lesiones del
nistagmus evocado de fijacin excntrica si bien tronco cerebral y cerebelo pueden observarse re-
tiene alta sensibilidad tiene el inconveniente de petidas sacadas oculares en que el ojo parece
mostrar baja especificidad pues pueden registrarse perder el objeto en seguimiento y lo corrige con
con frecuencia falsos positivos teniendo como pequeas sacadas. Sin embargo en la mayora de
causas, la edad avanzada, uso de tranquilizantes, los casos esta alteracin no tiene valor de localiza-
anticonvulsivantes, drogas y particularmente el cin neurolgica de la lesin, aunque alteraciones
alcohol. del seguimiento ipsilateral se han asociado a tumo-
Anlisis: El nistagmus evocado de fijacin ex- res del lbulo parietal.
cntrica, no debe ser confundido con el nistagmus Anlisis: Esta prueba es de difcil interpreta-
fisiolgico de mirada lateral extrema (nistagmus de cin, pues es muy comn encontrar un seguimien-

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to o rastreo ocular irregular en pacientes de edad en los que se fundamenta la respuesta refleja
avanzada, tanto es as que algunos autores consi- culo-motora, de ah la importancia de su explora-
deran que no es de utilidad en pacientes mayores cin.
de 60 aos, o que tengan mala visin, o estn bajo
los efectos de sedantes; igualmente el cansancio, o 5) Movimiento ceflico de empuje rpido o de
falta de atencin puede dar falsos positivos, esti- impulso ceflico, o prueba de Halmagyi
mndose as como una prueba de baja sensibilidad
y de baja especificidad, como test nico9. Esta prueba conocida hace mucho tiempo por los
neurlogos como el test de ojos de mueca (dolls
4) Estudio de los movimientos oculares de eyes test) y usada en el estudio de pacientes
seguimiento rpido o de sacadas comatosos fue reintroducida y popularizada por
Halmagyi y Curthoys en 198811 para la pesquisa de
En esta prueba se le pide al paciente que fije su alteraciones funcionales severas unilaterales de los
visin en forma alternada y rpida en dos puntos, canales semicirculares2.
por ejemplo un lpiz y la nariz del examinador a Para realizar este test se le pide al paciente que
una distancia de alrededor de 50 cm, de tal manera fije su mirada en la frente o nariz del examinador
que las sacadas oculares sean aproximadamente con sus ojos en la lnea media para despus girar
de 15, pudiendo observarse tres variables: la rpidamente en 30 la cabeza del paciente a iz-
velocidad, la latencia de las sacadas y adems el quierda y derecha. En un paciente sano los ojos
movimiento conjugado de los ojos2. describirn de inmediato un movimiento rpido,
Interpretacin: Los movimientos oculares regular y seguro para centrar su visin en la nariz o
sacdicos, son movimientos de refijacin ocular en frente del examinador; pero al existir un dficit o
que participan los lbulos frontales (sacadas volun- parlisis o paresia severa vestibular unilateral, los
tarias), la formacin reticular del tronco cerebral ojos harn pequeas sacadas para refijar la mirada.
(sacadas voluntarias e involuntarias), y los ncleos Se recomienda observar los movimientos del iris
culo-motores10. Un aumento en la latencia o retar- de los ojos del paciente para pesquisarlos, pues
do de inicio del movimiento se puede observar en estas sacadas pueden ser muy pequeas y pasar
lesiones corticales y del tronco cerebral, una lentitud inadvertidas por el examinador12.
en la velocidad de las sacadas se puede observar en Interpretacin: Al girar la cabeza hacia el lado
lesiones de tronco cerebral, y una inseguridad en las sano hay casi un perfecto movimiento conjugado
sacadas especialmente exageradas o de hipermetra de los ojos al lado opuesto para mantener la
(overshoots) se pueden observar en lesiones del mirada fija, no requiriendo movimientos
vermis cerebeloso y ncleo fastigio del cerebelo. compensatorios oculares. Cuando existe un defec-
Finalmente, movimientos oculares disconjugados to del reflejo vestbulo-ocular por ejemplo una
con lentitud en la abduccin ocular e hipermetra en parlisis vestibular, los movimientos rpidos
la abduccin se asocian con patologa del fascculo ceflicos se asocian con un movimiento conjugado
longitudinal medial, frecuentemente asociada con la ocular compensatorio incompleto requiriendo mo-
esclerosis mltiple. vimientos de refijacin o sacadas para estabilizar la
Anlisis: Estas alteraciones en las sacadas, mirada. Esto explica porque algunos de estos
particularmente las sacadas inseguras o exagera- pacientes refieren espontneamente en su anam-
das o hipermetras (overshoot), son frecuentes de nesis que al girar bruscamente su cabeza se les
observar en sndromes vertiginosos de origen cen- nubla la vista. Estas sacadas de refijacin pueden
tral por el otoneurlogo y en tal sentido es necesa- ser bilaterales en casos de ototoxicidad.
rio descartar lesiones del vestbulo-cerebelo, Anlisis: Segn algunos autores esta prueba
aunque debe recordarse que esta prueba tiene baja sera superior al Romberg y a la prueba de la
sensibilidad. indicacin de Barany para pesquisar una paresia o
Tanto el estudio de los movimientos oculares parlisis vestibular unilateral. Sin embargo estu-
de seguimiento lento o de rastreo, como el estudio dios de correlacin con las pruebas calricas
de las sacadas, representan dos sistemas bsicos muestran su debilidad. As el valor predictivo en

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una paresia vestibular o sensibilidad es slo de nistagmus pervertido por ejemplo, vertical apunta-
68% al compararla con la prueba calrica, y la ra a una lesin vestibular central18.
especificidad es de 90%13. Interpretacin: Durante la agitacin ceflica el
Un estudio del subcomit de la Academia Ame- laberinto enva informacin de actividad neural al
ricana de Neurologa14, concluye que si bien ste es tronco enceflico la cual carga los circuitos
un estudio de costo cero, y fcil de realizar puede vestibulares centrales. Este fenmeno es llamado
no detectar prdidas vestibulares bilaterales o velocidad de almacenamiento en neurofisiologa.
paresias vestibulares leves otorgndole un nivel de Cuando la agitacin ceflica se detiene, la actividad
confiabilidad de clase III, segn los cnones de la neural almacenada es descargada en un corto
medicina basada en evidencias. perodo de 5 a 20 segundos llamado constante de
Sin embargo este test es considerado en algu- tiempo del reflejo vestbulo-ocular. Si las entradas
nos centros de estudio otoneurolgicos europeos de los dos laberintos vestibulares durante la agita-
como el nico examen que se puede efectuar en la cin ceflica han sido simtricas, las descargas de
cama del enfermo o en la consulta del mdico que los circuitos vestibulares se neutralizarn y no
permite la identificacin del lado en la hipofuncin habr nistagmus. Sin embargo si las entradas han
del sistema vestibular perifrico15. Al respecto sido asimtricas aparecer un nistagmus2.
investigadores suizos han determinado una sensi- Aquellos pacientes con lesiones severas unila-
bilidad de 69,9% y una especificidad de 67,05% de terales y reduccin de su funcin, tendrn un
este test15. nistagmus que puede durar de 5 a 20 segundos
que corresponde al tiempo de descarga, en direc-
6) Test de agitacin o sacudimiento ceflico cin del odo sano, y dependiendo de la intensidad
del nistagmus inicial, podrn tener un segundo
El test de agitacin ceflica o de giros rpidos nistagmus ms breve que batir en sentido contra-
ceflicos, fue descrito el ao 1907 por Barany16 rio, hacia el odo enfermo. En cambio en lesiones
pero extraamente qued en el olvido o no se vestibulares agudas, el test ser negativo por un
incluy en el examen otoneurolgico formal o bloqueo temporal del sistema de velocidad de
clsico por su baja sensibilidad, y slo se reincor- almacenamiento.
pora regularmente como mtodo de screening Anlisis: Este test ha sido motivo de muchas
vestibular o cribaje desde 1987, despus de los crticas por su baja sensibilidad, al respecto uno de
trabajos de Hain17. los pocos estudios publicados en lengua espaola,
En este examen estando el paciente sentado se seala que la sensibilidad del test para determinar
le pide que cierre sus ojos, se le inclina en 30 su la existencia de hiporreflexia vestibular es slo de
cabeza para as horizontalizar los canales 48%, pero con una buena especificidad de 95%.
semicirculares externos, luego se coge la cabeza y Experiencia que se repite en otros estudios19.
se efectan movimientos enrgicos en giros de Estos resultados llevaron al Subcomit de la
ms o menos 45 a derecha e izquierda, por Academia Americana de Neurologa a considerarla
alrededor de 15 segundos completando alrededor como un mtodo no cuantitativo, que no permite
de 30 ciclos para despus detenerse bruscamente. detectar lesiones vestibulares bilaterales, ni tampo-
Despus se le solicita al paciente que abra sus co lesiones vestibulares leves o de mediana severi-
ojos, recomendndose que previamente se colo- dad, incluyndola en la categora III de la medicina
quen lentes de Frenzel de +15 +20 dioptras para basada en evidencias14.
prevenir la fijacin ocular del paciente1,2. Se consi-
dera como un resultado positivo la aparicin de al 7) Test de agudeza visual dinmica u oscilopsias
menos 5 o ms batidas nistgmicas en direccin
del odo sano que pueden extenderse hasta por 20 Pacientes con lesin o hipofuncin vestibular bila-
segundos. La pesquisa de este nistagmus sealara teral, se quejan habitualmente de oscilopsias (no
la existencia de un dficit vestibular unilateral o la vrtigos), especialmente al atardecer o en la, no-
de un nistagmus espontneo latente segn la che, durante la marcha, por ejemplo, en los casos
segunda ley de Ewald. La aparicin de un de ototoxicidad o de enfermedad de Mnire bilate-

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EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIN, INTERPRETACIN Y ANLISIS - A Pea

ral. Para comprobar la normalidad del reflejo de 50 cm y solicitarle que fije su mirada en el
vstibulo-ocular se le mide primero, la visin al extremo distal de sta para despus girar su
paciente en reposo en una cartilla de Snellen, para cabeza en movimientos rpidos a izquierda y dere-
luego pedirle que lea nuevamente la cartilla mien- cha, observando la eventual aparicin de un
tras gira su cabeza en un arco de 60 con una nistagmus1,2,22.
velocidad de 2 ciclos por segundos o 2 Hertz. Interpretacin: La pesquisa de un nistagmus en
Normalmente la prdida de agudeza no debe bajar este test obedece como se seal al mismo fen-
en ms de tres lneas, prdidas mayores de tres meno fisiopatolgico de la aparicin de un
lneas se presentan en lesiones vestibulares bilate- nistagmus con la fijacin ocular en la prueba
rales1,2. calrica, y siempre debe sospecharse una lesin
Interpretacin: El test de agudeza visual din- del flculus cerebeloso, o del SNC, mientras no se
mica es un buen examen para monitorear la fun- encuentre otro origen.
cin vestibular de aquellos pacientes que estn Anlisis: Una de las caractersticas fundamen-
recibiendo aminoglicsidos o quimioterpicos por tales en una persona normal es la capacidad de
ejemplo cisplatino, y que el mdico tratante no lo reducir la intensidad del nistagmus a travs de la
sospecha al estar el paciente generalmente en fijacin ocular, la que se pierde en algunas patolo-
reposo en cama durante su tratamiento20. gas del SNC, sin embargo segn Barn22 y otros
Anlisis: El test de agudeza visual dinmica investigadores, los test para su investigacin tie-
para el estudio de hipofuncin vestibular bilateral nen numerosas limitaciones que afectan su utili-
ha demostrado al respecto, ser una buena prueba dad, con baja sensibilidad y baja especificidad y
para pesquisar este dficit, Longridge refiere una requieren una cuidadosa interpretacin para evitar
sensibilidad de 89,7% al comparar los resultados falsos positivos y falsos negativos. Al respecto se
con sujetos normales y una especificidad de ha observado que incluso con dosis muy bajas de
93.5%21. alcohol el examen puede dar resultados de falsos
positivos24, as como tambin la ingesta de
8) Test de inhibicin visual del reflejo frmacos con efecto depresor del SNC.
vestbulo-ocular

El test de supresin visual del reflejo vestbulo- RESULTADOS Y DISCUSIN


ocular, permite conocer la capacidad del SNC de
suprimir visualmente una seal vestibular. Si a un El gigantesco avance tecnolgico y computacional
paciente se le pide que siga un objeto que rota de las ltimas dcadas en medicina, ha permitido
simultneamente con su cabeza en la misma direc- incorporar al examen otoneurolgico, nuevos test
cin, los ojos debern permanecer estables en sus o pruebas tales como la video-oculografa, la
rbitas debido a la fijacin visual y a la supresin posturografa dinmica computarizada, el VEMP, la
del reflejo vestbulo-ocular. Al existir una patologa prueba rotatoria sinusoidal de aceleracin armni-
central particularmente del vestbulo-cerebelo, ca, la RM etc. lo que ha significado un enorme
aparecer un nistagmus por falla del mecanismo progreso para la pesquisa precoz y confiable de la
inhibitorio central, este fenmeno es similar a la patologa vestibular.
falla de la inhibicin del nistagmus en la prueba Sin embargo los aspectos negativos de la incor-
calrica con la fijacin ocular en las patologas poracin de estos nuevos exmenes son varios,
vestibulares centrales. Este examen se puede efec- primero ha encarecido el examen otoneurolgico,
tuar de dos maneras, la primera es pedirle al hecho que se repite en general en todas las ramas de
paciente que se encuentre sentado en una silla la medicina, con el uso de nuevas tecnologas;
giratoria de escritorio, que extienda sus brazos con segundo, la posibilidad de poder realizar nuevos
sus pulgares unidos y que fije su mirada en ellos y exmenes para el estudio de la patologa vestibular,
en ese momento girar la silla del paciente a 2 Hz conlleva a que stos requieren muchsimo ms
hacia derecha e izquierda, y la segunda es pedirle al tiempo para efectuarlos, lo que ha significado que la
paciente que sostenga entre sus dientes una regla mayor parte de los otorrinolaringlogos solicita

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estos exmenes a tecnlogos mdicos o bien por- informacin bibliogrfica disponibles se puede
que no tiene tiempo para efectuarlos o porque concluir lo siguiente:
carece de los equipos adecuados para su realizacin 1. La mayor parte de las pruebas analizadas se
o porque considera a estos equipos indispensables caracterizan por tener un bajo perfil de sensibi-
para llegar a un diagnstico correcto, llevando as a lidad lo que las hace al considerarlas indivi-
la deshumanizacin de la medicina y a la prdida de dualmente poco confiables, salvo la prueba de
la importante relacin mdico-paciente. Halmagyi, en que todos los estudios le confie-
Lejanos estn los tiempos del destacado ren una alta sensibilidad.
otoneurlogo chileno, Santiago Riesco Mac Clure7, 2. Ms de 50% de las pruebas analizadas de-
quien con escassimos medios tcnicos destac en el muestran una buena especificidad con bajos
medio cientfico mundial con sus brillantes aportes al niveles de falsos positivos.
conocimiento de la patologa vestibular. En tal sentido 3. No se encontr ningn trabajo en la literatura
la realizacin por parte del otorrinolaringlogo en su revisada en Medline y Cochrane Data Base, de
propia oficina de un examen vestibular abreviado otorrinolaringologa basada en evidencias de
permitira rescatar o recuperar este estudio que debe nivel 1 a (metaanlisis de estudios prospecti-
ser siempre parte de la prctica mdica diaria de vos controlados randomizados), ni de nivel 1 b
todos los especialistas y no delegar toda esta investi- (evidencia de al menos un estudio prospectivo
gacin al tecnlogo mdico. randomizado controlado) ni tampoco de nivel
De la revisin de todos estos exmenes discuti- 2. Todos los trabajos revisados no superan el
dos y analizados, se puede observar que casi ningu- nivel 3, es decir evidencias de estudios bien
no de ellos tiene una sensibilidad alta que se acerque diseados descriptivos no experimentales por
al 100%, pero no as la especificidad que muestra ejemplo estudios de casos o comparativos, de
mejores niveles de confianza en casi todas estas manera que los niveles de confianza de estos
pruebas, sin embargo con la realizacin del conjunto estudios son medianos25.
de todos estos exmenes propuestos por Goebel2, 4. Del anlisis de estos estudios se desprende la
es posible llegar a conclusiones con un alto grado de importancia fundamental de una buena anam-
certeza lo que unido a una muy buena anamnesis, nesis26 al respecto estudios sobre la capacidad
ojal con un cuestionario preescrito para no olvidar predictiva de la anamnesis han demostrado
informacin importante que oriente al diagnstico, una capacidad predictiva del vrtigo migraoso
es posible dirigir el estudio del paciente y as poder de 92%, del vrtigo postural paroxstico benig-
pesquisar aquellas patologas que requieran un es- no de 90%, de la enfermedad de Mnire de
tudio de laboratorio o instrumental de mayor pro- 86%, de la neuronitis vestibular de 63%, otor-
fundidad que llevar a un diagnstico correcto y a un gndole un valor predictivo general a la anam-
buen resultado teraputico. nesis de 84%27. De all la importancia de un
Otro aspecto importante de considerar en la cuestionario estructurado en la evaluacin de
realizacin del examen vestibular abreviado o de estos pacientes.
oficina es, que si bien ste es aparentemente 5. Es la suma de la informacin recogida de las 14
simple, requiere por parte del especialista como pruebas del examen vestibular abreviado, la
elemento bsico un buen conocimiento de la pato- adecuada interpretacin de sus resultados y las
loga vestibular, y una acabada prctica clnica de conclusiones que de ellos se desprenden lo
estas pruebas para as poder lograr una correcta que otorga a este examen una alta confiabilidad
interpretacin de los resultados que conducirn a diagnstica y que unido a una correcta anam-
una hiptesis diagnstica correcta. nesis, pueden permitir al otorrinolaringlogo
tomar decisiones adecuadas en el manejo de
un paciente aquejado de un sndrome vertigi-
CONCLUSIONES noso.
6. Finalmente este examen vestibular abreviado
Del estudio y anlisis de las pruebas propuestas en no puede reemplazar al examen otoneurolgico
el examen vestibular abreviado, y de acuerdo con la clsico ni menos a las pruebas calricas bi-

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EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIN, INTERPRETACIN Y ANLISIS - A Pea

termales que juegan un rol muy importante en 9. PAQUETTE C, FUNG J. Old age affects gaze and
el diagnstico de patologas vestibulares postural coordination. Gait Posture 2010;
perifricas y centrales28, pero s constituye este Dec 4.
examen abreviado una herramienta diagnstica 10. SPARKS DAVID L. The brainstem control of
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Direccin: Dr. Alejandro Pea Martnez


5 Oriente 2249, Talca, Chile.
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