FICHA DE IDENTIFICACIN.

Interrogatorio directo. Higinio Gonzlez Palomares. Paciente masculino de 61 aos de edad.

Originario del estado de Michoacn y actualmente residiendo en la Ciudad de Mxico. Escolaridad
preparatoria terminada. Dedicado actualmente a actividades del hogar, catlico, casado.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Niega existencia de enfermedades crnico degenerativas en su familia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

Habita en hogar propio, cuenta con todos los servicios de urbanizacin. Higiene y bao cada tercer
da, higiene dental 3 veces al da. Alimentacin de inadecuada en cantidad y calidad. Refiere bebe
1-2 litros de agua por da. No realiza actividad fsica. Se interroga por esquema de vacunacin, el
cual desconoce.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Padece hipertensin arterial sistmica desde hace 10 aos, actualmente en control con amlodipino.
Anemia desde hace 4 aos, con tratamiento a base de sulfato ferroso. Refiere consumir alcohol
diariamente, de 5-7 copas diarias desde la edad de 30 aos. Niega tabaquismo. Ha recibido
transfusiones sanguneas, desconoce el tipo de hemoderivado. Alergias y cirugas negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia el 9 de Abril del presente ao, mientras trabajaba sobre una escalera desde la cual cae, sin
perdida del estado de conciencia. La altura de la cada fue de aproximadamente 5 metros. Recibe
contusin directa sobre la extremidad inferior izquierda, con un mecanismo de lesin que provoca
una inversin forzada, con lo que inmediatamente presenta dolor intenso, limitacin de los arcos
de movilidad, edema y deformidad en el sitio afectado. Primeramente es evaluado en el hospital
Rubn Leero, desde donde se le enva al Hospital General Regional nmero 2 el da 10 de Abril para
recibir atencin especializada.

Se encuentra edema y flictenas, por lo que se realiza flictenolisis, vendaje de Jones y colocacin de
frula suropodlica. Se decide su ingreso a piso para dar tratamiento definitivo.

En los estudios de imagen por rayos X en proyeccin AP y lateral, se observa fractura-luxacin de

tibia izquierda, multifragmentada en la porcin de su tercio distal, con compromiso metaepifisiario.

Se le da un manejo mediante reduccin abierta y fijacin con placa LCP (locking compression plate)
distal de tibia. Posterior a ello se encuentra nuevamente edema y flictenas. Se realiza flictenolisis y
se indica nuevamente vendaje de Jones. El tercer da se somete al paciente nuevamente a revisin
y se observa exudado purulento en la herida quirrgica, adems de fetidez; asociado a necrosis
cutnea. Actualmente se encuentra en espera de desbridamiento quirrgico de la herida.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Actualmente presenta dolor 7/10 en extremidad inferior izquierda, el cual describe como punzante,
sin irradiaciones, exacerbado con el movimiento y atenuado con la aplicacin de antinflamatorios.
Resto interrogado y negado.

EXPLORACIN FSICA.

SIGNOS VITALES: Frecuencia cardaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 por
minuto, Tensin arterial de 110/70 mmHg y temperatura de 36.5.

Exploracin general:

Paciente masculino, consciente, orientado en las 3 esferas, edades concordantes, facies lgica,
actitud forzada, posicin antilgica, incapacidad para deambular. Se observa palidez de piel y
tegumentos.

Paciente normocfalo, cardiorrespiratorio sin compromiso; abdomen blando, depresible sin zonas
dolorosas y ruidos peristlticos normales.

EXPLORACIN NEUROLGICA: funciones mentales superiores conservadas, nervios craneales

explorados y sin alteraciones. Sensibilidad conservada en todos los dermatomas. Reflejos normales,
reflejos rotulianos y aquleos no explorables por la condicin del paciente. No presenta reflejos
patolgicos.

EXPLORACIN MUSCULO ESQUELTICA: Actualmente con frula suropodlica en extremidad

inferior izquierda. Trofismo conservado en cuello, extremidades superiores e inferiores. Tono
muscular explorado y conservado en todos los grupos musculares. Fuerza 5/5 en escala de Daniels
en todos los grupos musculares, a excepcin de extremidad plvica izquierda en la cual se encuentra
Daniels 2/5, debido a limitacin al movimiento por el dolor. Sin datos de dolor radicular.

Arcos de movimiento conservados en cuello, hombros y brazos. Maniobras de evaluacin del

manguito rotador negativas. Extremidad inferior derecha con arcos de movimiento parcialmente
limitados para la flexin y extensin. En extremidad inferior izquierda se halla incapacidad para el
movimiento, debido al dolor.

DIAGNSTICO: Fractura luxacin de tibia izquierda tercio distal, multifragmentada. AO: 43.C.