Consultas ERCA (Enfermedad Renal Crnica

Avanzada)
Dr. Alberto Alles

Qu pacientes deben atenderse?

Quines deben integrarla?

Cules son sus funciones?

A medida que se va deteriorando la funcin renal de un paciente, se hace imperativo

evaluar la derivacin a un especialista en nefrologa.

Ello, debido a que es en estos estadios finales donde se producen alteraciones

metablicas, hidroelectrolticas y clnicas para las cuales esos especialistas estn mejor
preparados y posicionados.

Desde hace largos aos, en algunos Servicios de Nefrologa (1) se han instalado
consultorios ERCA, institucionalizados a travs de Programas de Salud Renal (PSR), como el
exitoso de Uruguay (2), donde se desarrollan estrategias de tratamiento para enlentecer la
progresin de la ERC (Enfermedad Renal Crnica) a estadios terminales y que, en caso de no
lograrse, consigue que el paciente llegue a las distintas formas de tratamiento sustitutivo renal
(TSR) en las mejores condiciones posibles.

En dichas consultas, se debe atender, preferentemente, a pacientes con estadio 3b

(30-45 ml/min), con proteinuria moderada a severa (lo que puede determinar un ndice de
progresin ms acelerada), aquellos con estadios 4 y 5, es decir, con ndice de Filtrado
Glomerular estimado (IFGe) < a 30 ml/min, an sin proteinuria, los que tienen rpido deterioro
del IFGe, iguales o mayores a 5 ml/m/ao, y con HTA (hipertensin arterial) descontrolada, a
pesar de cuatro o ms drogas antihipertensoras; y a cualquiera de ellos que sufra episodios
reiterados de cuadros de ICC (insuficiencia cardaca congestiva) y/o retencin hidrosalina.

Incluso, la evolucin de estos pacientes es mejor si la atencin est a cargo de un equipo

multidisciplinario, que si slo la efecta un nefrlogo.

Es por ello que ser importante contar en la conformacin del mismo con un staff
integrado por:

Mdico Nefrlogo; 1

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 Licenciado en enfermera y en nutricin (en ambos casos, formados en cuidados
nefrolgicos);

Auxiliar de enfermera y /o Administrativo;

Psiclogo/Trabajador Social/Farmacia.

Disponibilidad de acceso de consulta rpido a cirujano vascular perifrico.

Asimismo, sigue siendo prioritario trabajar, an en estos estadios, en relacin estrecha

de referencia y contrarreferencia con los Mdicos de Atencin Primaria. La realidad de los
Recursos Humanos nefrolgicos en Latinoamrica es muy dispar. Sin embargo, an en pases
con mayor disponibilidad de los mismos, decididamente, los mismos no alcanzan para atender
a la potencial poblacin de pacientes con ERC. En este caso, el estadio 4, con una prevalencia
del 0,35%, y considerando una poblacin total de 600 millones en Latinoamrica, estamos
hablando de 2 100 000 pacientes que, de no contar con este tipo de atencin o similar, corren
un riesgo mucho mayor de morirse que de entrar en tratamiento dialtico.

Ello se ha corroborado en estudios prospectivos (3) en los que se sigui durante cinco
aos a una poblacin con diferentes grados de ERC, con mortalidad en aumento a medida que
disminuye la funcin renal.

En el caso ms frecuente y cercano de Centros de Atencin Primaria, las proyecciones

en un Centro tipo, que atiende a 5000 personas, considerando un 6% de ERC, es decir, 300
pacientes, si se diagnostica y atiende correctamente a la poblacin a cinco aos, se podra
intentar evitar la muerte de 48 (27%) e impedir el ingreso a dilisis, o lograr que lo hagan en
buenas condiciones, a 7, un 4% (4).

Principales objetivos y funciones de los ERCA

Disminuir la morbimortalidad asociada, especialmente la cardiovascular, que aumenta
a medida que disminuye el filtrado glomerular.

Otra importante funcin que se cumple en estos consultorios ERCA es la educativa,

procurando la adscripcin de los pacientes a los tratamientos mdico-dietticos instituidos, que
concurran a las interconsultas frecuentes y brindar informacin clara y precisa acerca de los TSR
disponibles, para seleccionar cual es el adecuado en cada caso en particular , dando opcin al
paciente a elegir uno de ellos. (HD [hemodilisis], CAPD [dilisis peritoneal ambulatoria
continua], trasplante renal anticipado a dilisis, en caso de contar con un donante vivo).

Reducir los costos: se ha demostrado que el gasto del tratamiento de pacientes en

dilisis es cuatro veces superior al que demandara un trasplante renal y la atencin en un
consultorio ERCA, aunque esta erogacin ser mayor en los estadios ms avanzados, por la
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necesidad de incorporar tratamientos ms costosos, como la Eritropoyetina Humana
Recombinante (EPO), los activadores de receptores de vitamina D, etc.

Tratar adecuadamente las complicaciones que trae aparejada la ERC, y que se agravan
o aparecen a medida que se deteriora la funcin renal.

Utilizar todos estos elementos y los recursos humanos, para impedir un ingreso
precipitado a TSR , en malas condiciones clnicas, de urgencia , por episodios frecuentes y graves
de ICC, con sintomatologa urmica y con disturbios electrolticos, como hiper K, hipocalcemia
y acidosis metablica, y sin un acceso vascular, para iniciar tratamiento hemodialtico, lo cual
aumenta significativamente la mortalidad en los primeros meses de tratamiento (3), o a travs
de dilisis peritoneal, al no contar con un catter abdominal, lo cual aumenta significativamente
la mortalidad en los inicios del tratamiento (5).

Los registros informan de un porcentaje en aumento de pacientes que realizan su

primera hemodilisis a travs de un catter provisorio doble lumen (70%) y una disminucin,
tambin anual, de aquellos que lo hacen a travs de un acceso vascular funcionante, un 25% (6).

REGISTRO ARGENTINO DE DILISIS CRNICA 2012

PRIMER ACCESO VASCULAR PARA HEMODIALISIS

Inicio de TSR
Cundo comenzar?

Inicio precoz?
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 An en el mejor de los escenarios, es decir, con una derivacin precoz y oportuna al
nefrlogo y con un seguimiento frecuente y personalizado en un consultorio de ERCA, hay un
momento en que se debe considerar la posibilidad de que el paciente con ERC inicie TSR.

La derivacin al nefrlogo y el seguimiento del paciente, ms que en cuestiones de

tiempo en meses o aos, debe considerarse como la efectuada en tiempo y forma como para
que la intervencin del especialista en nefrologa pueda alterar positivamente la progresin
de la ERC y que, cuando a pesar de ello se llegue a instancias terminales, el acceso a TSR sea
realizado en las mejores condiciones clnicas.

Uno de los problemas ms importantes que presentan los pacientes es que, an en las
etapas terminales de la ERC, por lo general, no tienen sintomatologa, se sienten bien, y no
notan alteraciones del ritmo diurtico, que servira para alertarlos. Por el contrario, suelen tener
aumento de ste, cercano a la poliuria, lo que se debe a la prdida de la capacidad de
concentracin de la orina.

Las normas KDIGO (7) alcanzaron un Consenso Internacional en cuanto a cundo debe
iniciarse el TSR.

Cuando estn presentes una o ms de las siguientes circunstancias:

signos o sntomas atribuibles a Insuficiencia Renal (IR): serosisitis, anomalas

electrolticas, especialmente hiperpotasemia e hiponatremia;

dificultad para controlar la volemia y la presin arterial;

deterioro progresivo del estado nutricional, con prdida de peso, refractario a

intervencin diettica,

dao cognitivo.

Todas estas alteraciones ocurren con frecuencia, aunque no invariablemente, cuando el

IFGe est entre 5 y 10 ml/min.

Dentro del espectro clnico, la HTA descontrolada no es uno de los problemas ms

frecuentes; lo que debe alertarnos es que el corazn est fallando, con episodios cada vez ms
frecuentes y serios de Insuficiencia Cardaca.

Si, adems, el paciente presenta prdidas proteicas urinarias moderadas a severas, son
fuertes indicadores de que el paciente debe comenzar a la brevedad TSR.

En cuanto al IFGe, el mismo no es, necesariamente, determinante para iniciar TSR.

S debe ponernos en alerta la prdida acelerada de la funcin renal. Es importante recordar que
en un adulto sano, a partir de los 40 aos, es de 1 ml/ao, pero puede acelerarse, hasta 3 a
5 ml/ao, si el paciente presenta proteinurias > a 2,5 g/24 h. 4

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 Los clsicos sntomas urmicos, como astenia, anorexia, nuseas, vmitos, prurito,
mioclonias y convulsiones, alteraciones cognitivas, poliserositis, especialmente, derrame pleural
o pericarditis, eran muy frecuentes hace 20 aos. Actualmente, con el desarrollo de tcnicas
ms precisas para el diagnstico precoz de la ERC, como las frmulas MDRD, CKD-EPI, ha
disminuido la frecuencia de este tipo de presentacin, aunque persiste un preocupante nmero
de pacientes que todava llega a TSR sin haber sido vistos por un nefrlogo, o que recin lo han
sido en los ltimos meses, cuando las medidas son no solamente tardas sino ineficaces.

TIPOS DE TSR (8)

Cules son?

Ventajas y desventajas de cada uno

El tratamiento hemodialtico (HD), es decir, aquel que se realiza a travs de un circuito

extracorpreo debidamente anticoagulado, a travs de un dializador, produciendo un balance
negativo de solutos urmicos, es decir, txicos, retenidos por la IR (P, urea, K, etc.) y un
balance positivo de elementos que estn en dficit (Ca, CO3H), siendo, adems, necesario, en
una gran mayora de casos, un balance negativo de lquidos, por oligoanuria por la IR. Estos dos
procesos se producen simultneamente en el tiempo: transporte convectivo y difusivo.

Debe realizarse a travs de un acceso vascular, ya sea nativo, como la fstula

arteriovenosa protsica, que permita obtener un flujo sanguneo adecuado, mayor a
300 ml/min.

El acceso vascular se transforma en un verdadero taln de Aquiles, debido a que puede

infectarse y trombosarse, adems de lo dificultoso de su confeccin, especialmente, por las
frecuentes condiciones comrbidas de los pacientes, cada vez ms diabticos y aosos.

Por lo general, el tratamiento hemodialtico debe realizarse al menos tres veces por
semana. Cuatro horas de duracin, con intervalos de 48 h y de 72 h en el fin de semana.

El tratamiento por dilisis peritoneal, que comprende una depuracin que se realiza a
lo largo del da, prcticamente todos los das de la semana.

Es de eleccin para determinados pacientes, especialmente, diabticos y aquellos que

quieran tener mayor autonoma y menor dependencia a tratamientos hospitalarios. Adems, de
eleccin en situaciones donde las distancias geogrficas juegan un papel determinante.

Se hace a travs de un catter peritoneal permanente que se coloca por va quirrgica.

Los intercambios se hacen a travs de intercambio de lquidos, con una determinada
osmolaridad, que permita balances negativos de lquidos y transporte. Este tratamiento implica
una participacin activa del paciente y su grupo familiar conviviente, as como una
infraestructura en su hogar, en cuanto a higiene, espacio y bioseguridad. 5

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 La metodologa consiste en permitir el intercambio de lquidos a travs de la membrana
peritoneal, durante un determinado nmero de horas, extraerlo e infundirlo nuevamente,
permitiendo el intercambio 3 o 4 veces por da.

Hay determinadas variantes, como la CAPD, la dilisis peritoneal nocturna con ciclador,
etc.

La duracin de este tratamiento puede verse limitada por la prdida de capacidad de

intercambio, por agotamiento de la membrana peritoneal.

La complicacin ms peligrosa, y una de las ms frecuentes, es la infeccin. Cuadros de

peritonitis, que no solamente pueden ser peligrosos para el paciente sino que van limitando la
capacidad de la membrana peritoneal.

Trasplante Renal Anticipado (TxA)

Se realiza, por ahora, en un nmero no significativo de pacientes. La indicacin sera

para pacientes con IRC (IR crnica), con IFGe menor a 20 ml/min, en los cuales el nefrlogo
considere que el deterioro definitivo de la funcin renal es irreversible, y que en un perodo de
6-12 meses necesitar tratamiento dialtico crnico. En estos casos, es requisito prcticamente
excluyente que el TxA sea a travs de un donante vivo relacionado, o del que autorice la ley, en
casos muy especiales. La eleccin de este tipo de TSR permite que el paciente pueda recuperar
su funcin renal, en caso que el trasplante sea exitoso, y evita tratamientos dialticos crnicos.

El Tx renal, cuando el paciente ya ha iniciado el tratamiento dialtico, requiere un

donante vivo o cadavrico. De ser exitoso, el paciente puede recuperar total o parcialmente la
funcin renal y tener una buena calidad de vida. Requiere, invariablemente, tratamientos
inmunosupresores, para evitar el rechazo, en esquemas que alcancen ese objetivo y no
aumenten las posibilidades de infeccin. No est al alcance de todos los pacientes en
tratamiento dialtico, debido a contraindicaciones por factores varios de comorbilidad.

Referencias
1. Vctor Lorenzo Sellares. Consulta de Enfermedad Renal Crnica Avanzada.
Experiencia de 12 aos. Nefrologa. 2007;27:425-33.

2. Sola L, De Souza N, Sans A. Calidad de cuidado mdico en una clnica de

Enfermedad Renal Avanzada con estrategia multicausal. Nefrologa, Dilisis y
Transplante. 2013;33(3)123-132.

3. Keith D, et al. Longitudinal Follow-up and Outcomes Among a Population with

Chronic Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch Int Med.
2004;164:659-6635.
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 4. Alles A, Gonzlez M, Gonzlez S,Torales S: Induccin de cambios en la conducta
prescriptiva como poltica sanitaria para mejorar deteccin de Enfermedad Renal
Crnica oculta. Primer Premio al mejor trabajo cientfico. Revista Nefrologa. 2011.
Vol. 2:96.

5. Lorenzo V, Martn M, Rufino M, Hernndez D, Torres A, Ayus JC.: predialysis

nephrologic care and functioning arteriovenous fistula at entry are associated with
better survival in incident hemodialysis patientes: an observational cohort study.
Am J Kidney Dis. 43:999-1007, 2004.

6. Marinovich S, Lavorato Carlos, Bisigniano L, Soratti M, Hansen Krogh D, Celia E,

Fernndez V, Tagliafichi V, Rosa Diez G, Fayad A, Lpez A. Registro Argentino de
Dilisis Crnica. 2012.

7. KDIGO 12. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease.

8. Lorenzo V, Torres A, Hernndez D, Ayus JC. Manual de Nefrologa Clnica,

Dilisis y Transplante Renal.

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