Prevencin en la progresin de la enfermedad renal

crnica en el paciente diabtico

Ral Plata-Cornejo

INTRODUCCIN

La incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus tiene un crecimiento significativo en

todo el mundo, con un mayor porcentaje en los pases en desarrollo. Se estima que para el ao
2035 habr aproximadamente 592 millones de personas con diabetes, lo cual representa un
crecimiento del 53% con relacin al nmero de diabticos en el ao 2014, que era 387 millones de
diabticos.
De este nmero de pacientes con diabetes, el 20 al 40% desarrollar Enfermedad Renal
Crnica (ERC) por diabetes, constituyndose en la principal causa de ERC que requiere tratamiento
sustitutivo renal (dilisis/trasplante renal).
Por lo tanto, es importante desarrollar estrategias costo-efectivas en salud que tengan
como objetivo la deteccin y prevencin de la progresin de la ERC en pacientes diabticos.

PILARES PARA LA PREVENCIN EN LA PROGRESIN DE LA ERC EN EL DIABTICO

1.- Pesquisa y diagnstico de la ERC en el diabtico.

2.- Manejo de la glucemia en diabticos con ERC.
3.- Manejo de la HTA en diabticos con ERC.
4.- Manejo de la albuminuria en diabticos normotensos.
5.- Manejo de la dislipidemia en diabticos con ERC.
6.- Manejo nutricional en diabticos con ERC.
7.- Manejo medicamentoso en diabticos con ERC.
8.- Recomendaciones generales.

DESARROLLO

1.- Pesquisa y diagnstico de la ERC en el diabtico

La deteccin e identificacin del paciente diabtico con ERC se constituye en la estrategia

fundamental para hacer frente al incremento exponencial de pacientes que requieren tratamiento
sustitutivo renal y trasplante, ambos inalcanzables para un gran porcentaje de pacientes que viven 1
en pases en desarrollo.

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 La Enfermedad Renal por Diabetes (ERD), tambin llamada Nefropata Diabtica (ND),
presenta una historia natural que comprende cinco estadios.
Estadio 1.- Tambin denominado hiperfiltracin, se debe al aumento del flujo plasmtico renal y
de la presin intraglomerular. El filtrado glomerular es de 25 a 50% mayor que el correspondiente
a poblacin sana de igual edad y sexo. Existe, adems, hipertrofia glomerular y aumento del
tamao renal (principalmente en la diabetes tipo 1).
Estadio 2.- Se presentan alteraciones estructurales relacionadas con la hipertrofia renal secundaria
al aumento en el grosor de la membrana basal glomerular y aumento en el volumen mesangial,
pero sin que exista una excrecin urinaria de albmina anormal. El tamao renal aumentado
(principalmente en la diabetes tipo 1) es otra caracterstica de este estadio. Junto con el Estadio 1,
conforman la etapa pre-clnica de la enfermedad (clnicamente silente).
Estadio 3.- Denominado Nefropata Diabtica Incipiente,
a) por la presencia de una Relacin Albmina/Creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g,
b) reduccin del filtrado glomerular a valores normales e
c) incremento de la presin arterial.
Estadio 4.- Corresponde a la Nefropata Diabtica Establecida,
a) por la presencia de una RAC mayor de 300 mg/g;
b) descenso del filtrado glomerular de aproximadamente 1 ml/min/mes;
c) hipertensin arterial;
d) retinopata, y
e) cambios estructurales, como glomrulo-esclerosis nodular, fibrosis intersticial, atrofia tubular y
hialinosis arteriolar.
Estadio 5.- Indica el estadio de la Insuficiencia Renal Crnica Terminal.
Para la deteccin de ND se recomienda la determinacin de RAC, en una muestra de orina
aislada, la determinacin de creatinina srica y la posterior estimacin del ndice de Filtrado
Glomerular (IFG). Es importante confirmar los resultados del anlisis de orina en dos o tres
oportunidades, en un perodo de tres a seis meses, descartando otras posibles causas de
proteinuria (infeccin del tracto urinario, fiebre, cetosis, hiperglucemia, actividad fsica).
Este control debe realizarse en todo paciente con DBT (diabetes) tipo 2 al momento de
diagnosticarla y, a partir de los cinco aos del diagnstico de diabetes, en los pacientes tipo 1.
El seguimiento posterior debe ser anual, en ambos tipos de diabetes.
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2.- Manejo de la glucemia en diabticos con ERC

La hiperglucemia y la hipertensin arterial son las principales causas de complicaciones

micro y macrovasculares en los pacientes diabticos. El control efectivo de la glucemia previene
y/o retarda el incremento de la albuminuria, por lo que es un objetivo teraputico.
En este sentido, es recomendable:
a.- Obtener controles de hemoglobina A1c (HbA1c) de 7%, para prevenir o retardar las
complicaciones microvasculares de la diabetes, incluida la ERD.
b.- No tener controles de HbA1c menores de 7%, en pacientes diabticos con riesgo de
hipoglucemia (pacientes diabticos con IFG <60 ml/min/1,73m2).
c.- Es mejor tener controles de HbA1c mayores a 7%, en pacientes diabticos con comorbilidades o
expectativa de vida limitada o riesgo de hipoglucemia.

3.- Manejo de la hipertensin arterial en diabticos con ERC

Muchos son los estudios epidemiolgicos que demuestran que la HTA (hipertensin
arterial) es un factor de riesgo para la progresin de la ERD y su control efectivo reduce este
riesgo.
La historia natural de la ERD se caracteriza por la presencia de HTA, junto con el
incremento de la albuminuria y la disminucin del IFG. Esto es comn tanto para la diabetes tipo 1
como para la tipo 2, con la diferencia de que el comienzo de HTA es mucho ms temprano en la
tipo 2.
Por lo anterior:
a.- Los pacientes diabticos con ERC estadios 1-4 deben ser tratados con un IECA (inhibidor de la
enzima convertidora de la angiotensina) o un ARA II (antagonista del receptor de la angiotensina),
usualmente, en combinacin con un diurtico.
b.- Se recomienda el objetivo de <130/80 mmHg, en diabticos con ERC estadios 1-4,
principalmente en aquellos con albuminuria.

4.- Manejo de la albuminuria en diabticos normotensos

Todo tratamiento dirigido a reducir la excrecin urinaria de albmina previene la

progresin de la ERD, an en ausencia de HTA. En diabticos normotensos, pero con RAC
30 mg/g, se sugiere utilizar un IECA o un ARA-II, dado el alto riesgo de ERC o su progresin.
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 No existe una firme recomendacin de usar IECA/ARA-II para la prevencin del ERC en
diabticos normotensos y normoalbuminricos.

5.- Manejo de la dislipidemia en diabticos con ERC

La dislipidemia es comn en los pacientes diabticos con ERC, en quienes la mortalidad

cardiovascular es mayor al 80%. Su manejo constituye un elemento importante para prevenir la
morbimortalidad por causa cardiovascular.
Recomendaciones
a.- Se recomienda el uso de frmacos que reducen el colesterol de baja densidad (LDL-C), como las
estatinas o la combinacin estatinas/ezetimibe, con el objetivo de reducir el riesgo de eventos
ateroesclerticos en pacientes diabticos con ERC.
b.- Se recomienda obtener valores de LDL-C <100 mg/dl en diabticos con ERC estadios 1-4.
c.- Diabticos con ERC estadios 1-4 y niveles de LDL-C 100 mg/dl deben ser tratados con
estatinas.

6.- Manejo Nutricional en diabticos con ERC

El manejo nutricional del paciente diabtico con ERC es motivo actual de muchas
controversias y no existen conclusiones definitivas al respecto. Las recomendaciones ms firmes se
basan en las restricciones del consumo de sal y protenas:
a.- El aporte proteico para pacientes diabticos con ERC (IFG <30 ml/min/1,73m2) deber ser de
0,8 g/kg/da.
b.- El aporte de sal debe ser <2 g/da (5 g de cloruro de sodio).

7.- Manejo medicamentoso en diabticos con ERC

El riesgo de hipoglucemia es mayor en pacientes con ERD e IFG <60 ml/min/1,73m2.

Esto es debido, en parte, a la disminucin de la depuracin de los agentes hipoglucemiantes y la
disminucin de la gluconeognesis por el rin.
En este sentido y en forma general, la metformina est contraindicada en varones con
creatinina srica 1,5 mg/dl y en mujeres con creatinina srica 1,4 mg/dl. Una reciente revisin
propone la reevaluacin del uso de metformina con un IFG 40 ml/min/1,73m2, reduciendo la
dosis a un mximo de 1000 mg/da, y se indica su descontinuacin cuando el IFG es
30 ml/min/1,73m2. 4

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 Entre las sulfonilurias de primera generacin, la clorpropamida es la nica que puede ser
administrada con la reduccin de la dosis en un 50% cuando el IFG est entre 50 a
80 ml/min/1,73m2, las otras estn contraindicadas en la ERC.
Las sulfonilurias de segunda generacin requieren estrecha monitorizacin, en pacientes
con ERC, para evitar hipoglucemia; gliburida o glibenclamida estn contraindicadas en la ERC, ya
que se metabolizan en el hgado, en varios metabolitos activos que son excretados por el rin.
La glimepirida est asociada con menor grado de hipoglucemia y se recomienda su administracin
en forma muy conservadora, a dosis de 1 mg/da. En cambio, la glipizida no requiere ajuste de
dosis en la ERC, porque su vida media no est afectada por la reduccin del IFG.
Las tiazolidinedionas, a pesar de ser completamente metabolizadas por el hgado, estn
contraindicadas en la ERC, por los efectos secundarios, como la retencin refractaria de lquido,
hipertensin y el alto riesgo de fracturas a las que condiciona esta familia de hipoglucemiantes
orales.
Los inhibidores de alfa-glucosidasa pueden ser administrados en pacientes diabticos con
ERC que no tengan un IFG <30 ml/min/1,73m2.
En cuanto a las meglitinidas, la repaglinida debe iniciarse con dosis de 0,5 mg, con las
comidas, cuando el IFG sea <30 ml/min/1,73m2, y la nateglinida se inicia con dosis conservadoras
de 60 mg, con las comidas, cuando el IFG tambin sea <30 ml/min/1,73m2.
Respecto a la insulina, se sabe que su depuracin disminuye en paralelo a la disminucin
del IFG, por lo que su dosificacin y manejo deben ser muy estrechos, para alcanzar objetivos
individuales y evitar hipoglucemias.
Existen otros frmacos hipoglicemiantes, como Sitagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Linagliptin,
Exenatide, Liraglutide, Amylin y Canagliflozin que, si bien se encuentran disponibles y aprobadas
por la FDA (Food and Drug Administration), no son fcilmente accesibles o son, incluso, inaccesibles
en algunos pases o regiones de Latinoamrica.

8.- Recomendaciones generales

La prevencin de la progresin de la ERC en pacientes diabticos debe estar apoyada,

necesariamente, por la educacin, elemento fundamental para lograr objetivos teraputicos y
disminucin del impacto de los factores de riesgo.
La actividad fsica es importante, se recomienda introducir dentro de la rutina de cada
paciente un tiempo mnimo de 30 min por da o cinco veces por semana, como estrategia para el
sobrepeso y obesidad, cuya disminucin implica menor riesgo cardiovascular.
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 Es, tambin, de suma importancia educar respecto al consumo excesivo de alcohol, as
como imperiosa la necesidad de dejar de fumar, en aquellos pacientes diabticos, por el riesgo
que implica en la progresin de la ERC y en la mortalidad cardiovascular.

Referencias bibliogrficas

1. Allison J. Hahr and Mark E. Molitch. Management of diabetes mellitus in patients with
chronic kidney disease. Clinical Diabetes and Endocrinology. Vol 1, Article 2, December
2015.
2. Katherine R. Tutle, George L. Bakris. Rudolf W. Bilous, et al. Diabetic Kidney Diseases: A
Report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care. 37:2864-2883, 2014.
3. KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines and clinical
practice recommendation for diabetes and chronic kidney diseases. Am J Kidney Dis.
49:S12-154, 2007.
4. KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines for
diabetes and chronic kidney diseases. Am J Kidney Dis. 60:850-886, 2012.
5. Carmen Mora-Fernndez, Virginia Domnguez-Pimentel, et al. Diabetic Kidney Disease:
from physiology to therapeutics. J Physiology. 592;18:3997-4012, 2014.

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