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ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIN
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere que su enfermedad comenz el da domingo 26 de Julio de 2015, con dolor
precordial de aparicin sbita, intermitente el cual ceda de forma espontnea manejado con analgesia
automedicada y reposo. Sin embargo el da de hoy, Martes, 28 de Julio de 2015 a las 6am el paciente
empieza con dolor precordial intenso irradiado hacia los miembros superiores, y cuello, acompaados
de disnea y diaforesis por lo cual es ingresado a sta casa de salud, en la actualidad su mejora ha sido
notoria.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ortopnea, edema, palpitaciones , sncope.
EMUNTORIOS
HBITOS:
Alcohol: No Tabaco: No
Caf: +++ Te: +++
Drogas: No Frmacos: No
ALIMENTACIN
Ingesta de 3 comidas diarias, rica en vegetales, protenas y carbohidratos, poca ingesta de pollo, gran
ingesta de pescado, ingesta normal de lcteos, poco consumo de frituras y golosinas.
ENCUESTA SOCIAL
Vivienda: Cemento
N de habitaciones: 8 N de habitantes: 4 Animales domsticos: 1
Agua potable: S Alcantarillado: S (perro)
Electricidad: S Excretas: S
EXAMEN FSICO
ACTITUD: Colaboradora
POSICIN: Decbito dorsal activo electivo
FACIE: Disneica
BIOTIPO MORFOLGICO: Normolneo
ESTADO NUTRICIONAL: Eutrfico
SEXO: Masculino
PESO: 40 kg
TALLA: Normal 1.50 mts.
IMC: 17.78
EDAD APARENTE: 80 aos
PIEL Y FANERAS:
PIEL:
LESIONES PRIMARIAS: Presencia de nebos en cara y espalda.
LESIONES SECUNDARIAS: 2 cicatrices por intervencin quirrgica.
FANERAS:
Buena pilificacin en cuero cabelludo, cejas; uas bien implantadas.
INSPECCIN REGIONAL:
Cabeza normoceflica
Cara: ovalada, facie de dolor.
Ojos: normoreactivos a la luz, globos oculares mviles.
Odos: Pabelln auditivo bien implantado, conductos auditivos limpios sin inflamacin, ni dolorosos a
la palpacin.
Nariz: con buena pilificacin.
Boca: pequea, labios delgados, secrecin normal de saliva, dentadura completa.
Cuello: mvil, trquea centrada, ganglios linfticos de tamao normal, no presenta dolor a la
palpacin.
Trax anterior: Piel ligeramente amarilla, no presenta dolor a la PALPACIN, pulmones a la
AUSCULTACIN con murmullo vesicular presentes.
Mamas: Simtricos, a la palpacin no presenta tumoraciones ni dolor.
Abdomen: A la AUSCULTACIN los ruidos hidroareos estn presentes, doloroso a la PALPACIN.
MIEMBROS SUPERIORES Y INFERIORES: Simtricos sin dolor a la PALPACIN, uas bien implantadas,
SIGNOS VITALES:
INSPECCIN:
PALPACIN:
PERCUSIN:
AUSCULTACIN: