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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Es fundamental tratar el dolor, in- Fig. 2. Manejo de la otitis media aguda (OMA) en Atencin Primaria. El diagnstico cierto se basa en la suma
dependientemente de que se usen de tres criterios: inicio brusco, signos de exudado en el odo medio y signos inflamatorios referidos al odo
medio. Se considera grave la otalgia moderada-grave con fiebre superior a 39 C. La opcin de tratamiento
antibiticos o no. Se recomienda
analgsico y observacin requiere la posibilidad de un seguimiento estrecho del paciente.
tratar con antibiticos a los meno- Fuente: Fokkens W7.
res de 6 meses. En la OMA no
complicada en nios de entre 6
meses y 2 aos que no tienen otras
enfermedades, se recomienda no usar antibiticos de entra- Si el paciente no responde al tratamiento inicial pasadas
da, y revisar el caso pasadas 48-72 horas siempre que los sn- 48-72 horas, debemos reevaluar el caso para confirmar el
tomas no sean severos y el diagnstico de la OMA sea algo diagnstico de OMA. Si se confirma el diagnstico, se pres-
incierto. En nios mayores de 2 aos podemos administrar cribir un tratamiento antibitico en el caso de que inicial-
analgsicos y observar, salvo que los sntomas sean severos, mente hubiramos optado por observar, tratando slo con
en cuyo caso se recomienda el tratamiento antibitico. El an- analgsicos. Si estaba tratndose con antibitico debemos
tibitico de eleccin para la mayora de los nios, segn en- cambiarlo, usando, por ejemplo, amoxicilina con clavulni-
sayos clnicos aleatorizados, es la amoxicilina en dosis de 80- co o ceftriaxona4. La timpanocentesis slo estara indicada
90 mg por kg y da, para superar la resistencia del S. en pacientes graves, en neonatos o en inmunodeprimidos
pneumoniae a la amoxicilina en dosis bajas. La cefpodoxima y cuando no hay mejora tras tres das de tratamiento y ante
la cefuroxima tambin cubren los grmenes ms habitual- complicaciones1. La mastoiditis, la parlisis facial y la dis-
mente involucrados. Existe controversia respecto al tiempo funcin vestibular pueden ser complicaciones de la OMA.
que debe durar el tratamiento. Las complicaciones intracraneales de la OM son infrecuen-
como los bacilos gramnegativos anaerobios, constituyen la centes de la oro, rino e hipofaringe. La adenoiditis (rinofa-
flora predominantemente aislada en la sinusitis crnica, sien- ringe) es una afeccin predominantemente peditrica, dado
do en esta situacin frecuente la infeccin polimicrobiana. que el tejido linfoide del cavum comienza a involucionar a
Las bacterias anaerobias predominantes son especies pigmen- partir de los 6-7 aos. La amigdalitis lingual es infrecuente,
tadas de Prevotella, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp. al contrario que la inflamacin de las amgdalas palatinas,
Cuando los sntomas de la RS aguda son leves o modera- que es muy frecuente tanto en nios como en adultos14. Se
dos el tratamiento es sintomtico. Si pasados 5 das los sn- trata de una infeccin predominantemente vrica, aunque
tomas aumentan, o no remiten tras 10 das de evolucin, se puede ser bacteriana e incluso mictica.
recomienda aplicar una corticoterapia tpica y tratamiento
con antibiticos va oral: a) amoxicilina-cido clavulnico
875-125 mg cada 8 horas; b) levofloxacino 500 mg cada 24 Clasificacin y valoracin semiolgica
horas o moxifloxacino 400 mg cada 24 horas; c) telitromici-
na 800 mg cada 24 horas; d) azitromicina 500 mg cada 24 ho- Desde el punto de vista clnico clasificamos las FA en agudas
ras, roxitromicina 300 mg cada 24 horas, claritromicina 500 y crnicas. Pudiendo tambin ser especficas o inespecficas.
mg cada 24 horas9. La tendencia actual es prolongar el tiem- Nos centraremos en las infecciones agudas.
po de tratamiento, recomendndose en el caso de la amoxi-
cilina-clavulnico 14 das. Si no se obtiene mejora tras 5 das Faringoamigdalitis agudas inespecficas
de tratamiento hay que reconsiderar el caso y tomar mues- Son las ms frecuentes. Pueden ser faringitis catarrales agu-
tras de secreciones endonasales para cultivo. das eritematosas (rojas), de etiologa predominantemente
En la RS crnica leve sin plipos nasales el tratamiento vrica, o ser amigdalitis eritemato-supurativas (blancas), de
se basa en corticoterapia tpica y lavados nasales. Si no hay etiologa fundamentalmente bacteriana. Pero hay que sea-
mejora tras 3 meses de tratamiento se recomienda la admi- lar que ambas formas clnicas pueden deberse a virus o a bac-
nistracin de macrlidos durante 3 meses7. Si la RS crnica terias.
sin plipos es moderada o grave de entrada se combinan la-
vados nasales, corticoterapia tpica y macrlidos durante 3 Faringitis eritematosa de etiologa vrica. Supone el 80%
meses. En caso de fracaso teraputico solicitaremos una TC de las FA agudas1. Se caracteriza por el enrojecimiento de la
por la posibilidad de realizar una ciruga endoscpica nasosi- orofaringe, incluidos los folculos linfoides de su pared pos-
nusal. terior, sin exudado purulento, sin adenopatas laterocervica-
En la RS crnica leve o moderada con plipos el trata- les, ni leucocitosis en el hemograma. Suelen presentarse
miento fundamental son los corticoides tpicos nasales, pero acompaadas de los sntomas tpicos de las viriasis (mialgias,
si existe asma, anosmia y obstruccin nasal importante se cefalea, febrcula, tos, rinorrea, etc.) y aparecen en forma de
propone un tratamiento con corticoides orales (0,5-1 mg/kg brotes epidmicos preferentemente en los meses fros. Los
al da de prednisolona o equivalente) durante menos de 3 se- agentes ms frecuentemente asociados son los adenovirus,
manas. En caso de fracaso del tratamiento, que se debe eva- seguidos del virus de Epstein-Barr (VEB), parainfluenza, in-
luar a los 3 meses de instaurarlo, debe realizarse una TC y fluenza A y virus respiratorio sincitial. Tambin podemos
eventualmente ciruga endoscpica7. hallar, aunque en mucha menor frecuencia, influenza B, her-
Si se presentan signos o sntomas de RS complicada se pes simple, rinovirus y coxsackie A1.
administrarn antibiticos intravenosos (ingreso hospitala-
rio) como ceftriaxona o cefotaxima. El tratamiento se com- Faringoamigdalitis bacteriana. Tambin llamada FA blan-
pleta con corticoides intravenosos, vasoconstrictores nasales, ca, amigdalitis pultcea o angina folicular aguda, es la forma
antihistamnicos y analgsicos12. Si no hay respuesta al trata- ms importante en cuanto a consecuencias clnicas, y por
miento mdico, y en el caso de abscesos o tromboflebitis est tanto la que tiene mayor inters en ser diagnosticada correc-
indicado el tratamiento quirrgico, siendo de primera elec- tamente. Clnicamente podemos hacer un diagnstico de
cin el abordaje endonasal13. presuncin ante un paciente que acude con comienzo brus-
La RS fngica invasiva fulminante requiere una inter- co de disfagia, odinofagia, fiebre elevada (superior a 38,5C)
vencin quirrgica rpida y amplia, as como un tratamiento e hiperemia farngea con exudado blanco-grisceo en criptas
intravenoso con anfotericina B. La RS fngica alrgica se amigdalares. En la palpacin cervical encontramos adenopa-
trata mediante ciruga endoscpica nasosinusal, siendo fre- tas laterocevicales dolorosas y en el hemograma leucocitosis
cuente la recurrencia. La bola fngica tambin requiere tra- con desviacin a la izquierda.
tamiento quirrgico. El Streptococcus pyogenes o EGA es el agente ms impor-
tante en la FA pultcea, tanto por su frecuencia (produce en-
tre el 31-54% de las FA en nios de 6 a 15 aos y entre el
10-20% de las FA de adultos jvenes, siendo una causa muy
Faringoamigdalitis infrecuente tanto en menores de 6 aos como en mayores de
50) como por las complicaciones no supurativas que es capaz
Introduccin de producir (fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda di-
fusa)1,14. Otros agentes bacterianos implicados, aunque con
La faringoamigdalitis (FA) es un proceso inflamatorio difuso menor frecuencia e ndice de complicaciones, son los estrep-
que afecta a los folculos linfoides, mucosa y tejidos subya- tococos beta-hemolticos del grupo C y G, Chlamydophila
Son enfermedades sistmicas con N. gonorrhoeae Adultos Indiferente Sexualmente activos ETS
Laringitis aguda
En asmticos puede haber adems broncoespasmos. En ese caso, aadir salbutamol inhalado
Mejora
Mejora Sin mejora
L-adrenalina
nebulizada
y derivar
Sin mejora
aproximadamente una semana, la tos puede persistir durante intensa hiperemia larngea en las laringitis vricas y una su-
ms tiempo. praglotis edematosa e hipermica en caso de supraglotitis.
En la placa lateral cervical se observar el signo de dedo
Supraglotitis. Se suele desarrollar secundariamente a una de guante, aunque la prueba complementaria de mayor uti-
RS purulenta o a una traqueobronquitis. Es una patologa in- lidad es la TC cervical. Una complicacin poco frecuente de
frecuente que suele afectar a varones de entre 40 y 50 aos este proceso, cuando est causado por estreptococos, es el
sin predileccin estacional. El agente causal ms frecuente absceso en la cara lingual de la epiglotis.
del cuadro en el adulto es el EGA seguido del H. influenzae16.
Existen dos modos de presentacin, uno caracterizado Manejo teraputico
por un curso fulminante con compromiso respiratorio agudo El tratamiento de la laringitis vrica consiste en reposo vocal,
y cultivos o hemocultivos positivos para H. influenzae, y otro hidratacin abundante, abstencin tabquica, humidificacin,
con un curso ms benigno. En ambos puede haber fiebre, antitusgenos y expectorantes. Los antibiticos slo estn in-
dolor de garganta, voz gangosa, disfagia, disnea con tiraje y dicados en caso de sobreinfeccin bacteriana.
estridor inspiratorio. El tratamiento de la supraglotitis consiste en cefalospori-
nas de tercera generacin por va intravenosa (cefotaxima,
Actitud diagnstica ceftriaxona) y corticoterapia, adems de humidificacin, hi-
La fibroscopia larngea o la laringoscopia indirecta, en caso dratacin y analgesia. En caso de absceso debe asociarse el
de no haber compromiso respiratorio, permite observar una drenaje quirrgico del mismo15,16,22,23 (fig. 4).
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