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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Sndromes Clasificacin. Podemos clasificar los sndromes


infecciosos otorrinolaringolgicos en: otitis media
infecciosos aguda (OM) y crnica; rinosinusitis (RS) aguda
viral (menos de 10 das), sinosinusitis aguda no

de origen viral y RS crnica (ms de 12 semanas);


faringoamigdalitis (FA) agudas; laringitis del nio y

otorrinolaringolgico laringitis del adulto.

Valoracin semiolgica. La OM aguda tiene


comienzo brusco, derrame en el odo medio y
J. Gamboa y L. Montes de Oca signos y sntomas de inflamacin. La RS se
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. diagnostica cuando concurren al menos 2 de los
Alcal de Henares. Madrid. siguientes sntomas: obstruccin con o sin
congestin nasal, dficit olfatorio, rinorrea
anterior y/o posterior y dolor o tensin facial.
Aunque las FA eritematosas suelen ser virales y
Otitis media las eritematopultceas bacterianas, ambas formas
clnicas pueden tener las dos etiologas. La
epiglotitis en el nio cursa con fiebre alta, dolor
Clasificacin
de garganta, aspecto txico, voz gangosa, babeo y
estridor inspiratorio intenso, todo ello, de
No hablaremos de las otitis medias (OM) crnicas que se
instauracin brusca. El crup viral es un cuadro
deben a bacilos gramnegativos anaerobios (Prevotella spp.,
benigno de corta duracin (de horas a das) que
Porphyromonas ssp., Bacteroides spp. y Fusobacterium spp.), S.
afecta sobre todo a nios menores de 2 aos,
aureus y Pseudomonas spp1. Slo el 20 % de los casos de OM cursa con fiebre no muy elevada, disfona, tos
aguda (OMA) estn producidos nicamente por virus (virus perruna y es la causa ms frecuente de estridor
sincitial respitatorio, seguido de parainfluenza, rinovirus, in- inspiratorio en los nios.
fluenza, enterovirus y adenovirus). La coinfeccin con bacte-
rias se da en el 65% de los casos. Existe una enfermedad es- Actitud diagnstica. El diagnstico de la OM, la
pecial de muy probable origen vrico que es la otitis gripal RS, la FA y la laringitis se basa en la clnica. La TC
bullosa hemorrgica que cursa con otalgia intensa y efmeras se utiliza en los cuadros crnicos o en las RS
vesculas hemorrgicas en la piel del conducto auditivo ex- complicadas. La exploracin en nios con
terno (CAE) seo y la membrana timpnica (MT), no sien- laringitis puede producir espasmo larngeo y debe
do extrao que concurra un derrame en el odo medio. Su evitarse o realizarse en el medio hospitalario.
tratamiento es sintomtico.
Las bacterias que causan la OMA son fundamentalmen- Manejo teraputico emprico. En la OM aguda es
te H. influenzae y S. neumoniae. Bloock et al2 sealan un in- fundamental tratar el dolor. En menores de 6
cremento en la incidencia de H. influenzae no tipable, del 39 meses se administra un tratamiento antibitico de
entrada. El tratamiento ser sintomtico en las RS
al 52%, y un descenso en la incidencia de S. pneumoniae del
agudas leves. Si pasados 5 das los sntomas
49 al 34% entre los perodos 1992-1998 y 2000-2003 en Es-
aumentan o se prolongan ms de 10 das
tados Unidos, en relacin con la introduccin de la vacuna
hablamos de sinusitis aguda no viral,
antineumoccica. Otros grmenes involucrados en la OMA
recomendando corticoides tpicos y antibiticos
son Moraxella catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus. Algunos au-
por va oral. Es muy importante el tratamiento
tores han comunicado la deteccin frecuente de Alloiococcus
sintomtico en las FA agudas. El tratamiento de
otitidis incluso en pacientes tratados con betalactmicos o eri-
eleccin en los procesos bacterianos es la
tromicina3.
penicilina, tanto en adultos como en nios. Para la
La OMA es frecuente en la infancia. Existen recomenda-
epiglotitis infantil el antibitico de primera
ciones para el diagnstico y tratamiento de la OMA no com- eleccin es una cefalosporina de tercera
plicada, basadas en ensayos aleatorizados, para pacientes en- generacin por va intravenosa.
tre 2 meses y 12 aos4. Anomalas anatmicas como el
paladar hendido, el sndrome de Down, inmunodeficiencias,
la presencia de implantes cocleares, la recurrencia de la
OMA en un plazo inferior a 30 das o la OMA que se pro-

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

duce sobre una OM con derrame exigen ms tratamiento


mdico o quirrgico que la OMA no complicada en pacien-
tes, por lo dems, sanos.
Casey et al5 han observado una disminucin de la inci-
dencia de la OMA persistente y de fracasos del tratamiento
de la OMA durante el perodo 2001-2003 en relacin con la
introduccin de la vacuna antineumoccica.

Otitis media aguda. Valoracin semiolgica


y actitudes diagnsticas
Para hacer el diagnstico de la OMA se necesita que el co-
mienzo de los sntomas sea brusco (otalgia o irritabilidad en
nios pequeos, otorrea o fiebre), que exista derrame en el
odo medio valorado por el abombamiento de la membrana
timpnica (MT) (fig. 1), limitacin o ausencia de movilidad
de la MT valorada mediante otoscopia neumtica o timpa-
nograma, nivel hidroareo u otorrea y que existan signos o
sntomas de inflamacin del odo medio, como el enrojeci-
Fig. 1. Abombamiento de la membrana timpnica en la otitis media aguda.
miento de la MT o la otalgia. La otoscopia puede verse difi-
cultada por la estrechez del CAE o
la presencia de cerumen, y la otos-
copia neumtica o la timpanome-
tra exigen el cierre hermtico del
CAE. Adems, puede confundirse OMA

la imagen otoscpica de una OMA


con la de una OM con derrame, en < 6 meses 6 meses - 2 aos > 2 aos
cuyo caso el tratamiento antibiti-
co es innecesario. Por todo esto, en
ocasiones el diagnstico de la OMA Diagnstico Diagnstico Sntomas Sntomas
probable incierto leves marcados
es incierto4.

Tratamiento antibitico Analgesia y observacin 48-72 h Tratamiento


antibitico
Otitis media aguda. Si persisten o empeoran los sntomas
Manejo teraputico
emprico (fig. 2) Si mejora no ms tratamiento

Es fundamental tratar el dolor, in- Fig. 2. Manejo de la otitis media aguda (OMA) en Atencin Primaria. El diagnstico cierto se basa en la suma
dependientemente de que se usen de tres criterios: inicio brusco, signos de exudado en el odo medio y signos inflamatorios referidos al odo
medio. Se considera grave la otalgia moderada-grave con fiebre superior a 39 C. La opcin de tratamiento
antibiticos o no. Se recomienda
analgsico y observacin requiere la posibilidad de un seguimiento estrecho del paciente.
tratar con antibiticos a los meno- Fuente: Fokkens W7.
res de 6 meses. En la OMA no
complicada en nios de entre 6
meses y 2 aos que no tienen otras
enfermedades, se recomienda no usar antibiticos de entra- Si el paciente no responde al tratamiento inicial pasadas
da, y revisar el caso pasadas 48-72 horas siempre que los sn- 48-72 horas, debemos reevaluar el caso para confirmar el
tomas no sean severos y el diagnstico de la OMA sea algo diagnstico de OMA. Si se confirma el diagnstico, se pres-
incierto. En nios mayores de 2 aos podemos administrar cribir un tratamiento antibitico en el caso de que inicial-
analgsicos y observar, salvo que los sntomas sean severos, mente hubiramos optado por observar, tratando slo con
en cuyo caso se recomienda el tratamiento antibitico. El an- analgsicos. Si estaba tratndose con antibitico debemos
tibitico de eleccin para la mayora de los nios, segn en- cambiarlo, usando, por ejemplo, amoxicilina con clavulni-
sayos clnicos aleatorizados, es la amoxicilina en dosis de 80- co o ceftriaxona4. La timpanocentesis slo estara indicada
90 mg por kg y da, para superar la resistencia del S. en pacientes graves, en neonatos o en inmunodeprimidos
pneumoniae a la amoxicilina en dosis bajas. La cefpodoxima y cuando no hay mejora tras tres das de tratamiento y ante
la cefuroxima tambin cubren los grmenes ms habitual- complicaciones1. La mastoiditis, la parlisis facial y la dis-
mente involucrados. Existe controversia respecto al tiempo funcin vestibular pueden ser complicaciones de la OMA.
que debe durar el tratamiento. Las complicaciones intracraneales de la OM son infrecuen-

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SNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLGICO

tes y suelen producirse tras una mastoiditis o sobre una OM TABLA 1


Clasificacin de las complicaciones orbitarias de las sinusitis
crnica.
Mantener la lactancia materna durante al menos seis me- I. Edema palpebral o celulitis preseptal: edema palpebral con cambios cutneos
ses y evitar la alimentacin mediante bibern en decbito su- mnimos, dolor leve sin disminucin de la agudeza visual. No hay limitacin de
movimientos oculares
pino, as como eliminar el uso del chupete en los segundos II. Celulitis orbitaria: infiltrado de clulas inflamatorias y bacterias por dentro del
seis meses de vida puede evitar recurrencias de OMA. septo orbitario, con grados variables de exoftalmia, quemosis, limitacin de los
movimientos oculares y/o disminucin de la agudeza visual
III. Absceso subperstico: material purulento entre el hueso de la pared orbitaria y el
periostio de revestimiento. Intenso exoftalmo con motilidad ocular muy limitada.
Puede haber disminucin de la agudeza visual
Rinosinusitis IV. Absceso orbitario: contenido purulento en el tejido orbitario con exoftalmia
intensa y quemosis, oftalmopleja completa y rpida prdida de la agudeza visual
V. Tromboflebitis del seno cavernoso: extensin intracraneal del proceso. Intensa
Clasificacin y valoracin semiolgica exoftalmia, prdida total de la visin y fijacin ocular. La visin contralateral est
comprometida y el estado general del paciente es crtico
Fuente: Chandler JR8.
Los senos paranasales estn involucrados radiolgicamente
en el 87% de los pacientes con catarro comn6. Entre el 0,5
y el 2% de todas las infecciones vricas del tracto superior se mostrando, en general, integridad sea. Por otro lado, si fue-
complican con una infeccin bacteriana6. El ltimo consen- ra necesario un tratamiento quirrgico endoscpico, la com-
so internacional (Documento EP3OS)7 define la rinosinusitis binacin de cortes axiales y coronales permite el conoci-
(RS) basndose esencialmente en la clnica. Destaca como miento preciso de la patologa del caso y de las variantes
sntomas de la enfermedad la obstruccin nasal (insuficiencia anatmicas. La existencia de calcificaciones en el interior de
respiratoria nasal) con o sin congestin nasal (sensacin de un seno ocupado sugiere el diagnstico de sinusitis fngica.
ocupacin nasal), el dficit olfatorio, la rinorrea anterior y/o En el caso de sinusitis complicada con sntomas neurolgicos
posterior y el dolor o la tensin facial. Tienen que darse al la resonancia magntica permite evaluar la presencia de abs-
menos dos de estos cuatro sntomas para diagnosticar RS. cesos intracraneales (epidural, subdural o cerebral).
Adems se aade la condicin de que la clnica asocie hallaz- Habitualmente no suele ser necesario tomar muestras de
gos endoscpicos como edema mucoso, rinorrea o plipos secreciones para cultivo y antibiograma. En caso de fracaso
nasales. del tratamiento inicial las muestras pueden tomarse del mea-
Cuando la duracin del cuadro es menor de 12 semanas to medio o mediante una puncin sinusal, lo que aumenta la
hablamos de RS aguda o intermitente. Si dura ms de 12 se- proporcin de bacterias anaerobias encontradas. La RS fn-
manas la denominamos RS crnica o persistente. Dentro del gica no invasiva afecta a pacientes inmunocompetentes, pu-
cuadro agudo hablamos de RS vrica aguda o resfriado comn diendo presentarse como RS fngica alrgica por hipersensi-
cuando los sntomas duran menos de 10 das. Cuando a los 5 bilidad tipo I al antgeno del aspergillus o como bola fngica
das de evolucin se agravan los sntomas o cuando persisten o trufa micelar que es la forma ms frecuente.
pasados 10 das de iniciado el proceso, lo definimos como RS
aguda/intermitente no vrica. En cualquiera de estos dos ca-
sos la remisin debe ser completa antes de 12 semanas. Manejo teraputico emprico
Las RS pueden complicarse y presentar edema palpebral
o conjuntival, proptosis del globo ocular, diplopa, oftalmo- El tratamiento se basa en el conocimiento de la fisiopatologa
pleja, prdida de agudeza visual, cefalea intensa, edema de la sinusal y los estudios de microbiologa en series de pacientes
tabla anterior del hueso frontal, signos de focalidad neurol- con sinusitis. El elemento ms importante de la fisiopatologa
gica o meningitis. sinusal es la obstruccin del ostium de drenaje. La hipoxemia
En la tabla 1 se expone la clasificacin de las complicacio- resultante supone la retencin de secreciones, el fracaso del
nes orbitarias de las sinusitis que se dan ms frecuentemente transporte mucociliar y la elevacin de la trasudacin plasm-
en nios y jvenes8. La ms frecuente de ellas es la celulitis tica, lo que lleva a la sobreinfeccin bacteriana9.
preseptal. El septum orbitario se origina en el periostio del La primera fase de la RS a menudo es viral y puede durar
reborde orbitario y sirve de barrera entre prpados y rbita. 10 das. Los virus aislados ms comnmente, tanto en nios
La RS fngica invasiva fulminante producida por mucor, como en adultos con sinusitis, son: rinovirus, parainfluenza,
rhizopus o aspergillus se suele dar en pacientes inmunode- influenza y adenovirus10. En una pequea proporcin de pa-
primidos. cientes (0,5-2%) sobreviene la infeccin bacteriana. El S.
pneumoniae y la H. influenzae son responsables de ms del
50% de las sinusitis maxilares agudas. El M. catarrahalis, S.
Actitudes diagnsticas pyogenes, S. viridans, S. aureus y anaerobios tambin producen
sinusitis10. Cuando el proceso se prolonga predominan las
El diagnstico se basa en la clnica, la rinoscopia anterior y la bacterias anaerobias11. Tambin estn causadas por anaero-
exploracin endonasal. En el cuadro agudo podemos pres- bios las sinusitis de origen dental1. La P. aeruginosa y otras
cindir de estudios radiolgicos, salvo que presenten compli- bacterias gramnegativas son ms frecuentes en pacientes con
caciones locales o una mala evolucin clnica. En el cuadro RS nosocomial, en pacientes inmunocomprometidos, con fi-
crnico la tomografa computarizada (TC) confirma el diag- brosis qustica o infeccin por el virus de la inmunodeficien-
nstico e informa del volumen y localizacin de las lesiones, cia humana (VIH)12. El S. aureus y la S. coagulasa negativo, as

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

como los bacilos gramnegativos anaerobios, constituyen la centes de la oro, rino e hipofaringe. La adenoiditis (rinofa-
flora predominantemente aislada en la sinusitis crnica, sien- ringe) es una afeccin predominantemente peditrica, dado
do en esta situacin frecuente la infeccin polimicrobiana. que el tejido linfoide del cavum comienza a involucionar a
Las bacterias anaerobias predominantes son especies pigmen- partir de los 6-7 aos. La amigdalitis lingual es infrecuente,
tadas de Prevotella, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp. al contrario que la inflamacin de las amgdalas palatinas,
Cuando los sntomas de la RS aguda son leves o modera- que es muy frecuente tanto en nios como en adultos14. Se
dos el tratamiento es sintomtico. Si pasados 5 das los sn- trata de una infeccin predominantemente vrica, aunque
tomas aumentan, o no remiten tras 10 das de evolucin, se puede ser bacteriana e incluso mictica.
recomienda aplicar una corticoterapia tpica y tratamiento
con antibiticos va oral: a) amoxicilina-cido clavulnico
875-125 mg cada 8 horas; b) levofloxacino 500 mg cada 24 Clasificacin y valoracin semiolgica
horas o moxifloxacino 400 mg cada 24 horas; c) telitromici-
na 800 mg cada 24 horas; d) azitromicina 500 mg cada 24 ho- Desde el punto de vista clnico clasificamos las FA en agudas
ras, roxitromicina 300 mg cada 24 horas, claritromicina 500 y crnicas. Pudiendo tambin ser especficas o inespecficas.
mg cada 24 horas9. La tendencia actual es prolongar el tiem- Nos centraremos en las infecciones agudas.
po de tratamiento, recomendndose en el caso de la amoxi-
cilina-clavulnico 14 das. Si no se obtiene mejora tras 5 das Faringoamigdalitis agudas inespecficas
de tratamiento hay que reconsiderar el caso y tomar mues- Son las ms frecuentes. Pueden ser faringitis catarrales agu-
tras de secreciones endonasales para cultivo. das eritematosas (rojas), de etiologa predominantemente
En la RS crnica leve sin plipos nasales el tratamiento vrica, o ser amigdalitis eritemato-supurativas (blancas), de
se basa en corticoterapia tpica y lavados nasales. Si no hay etiologa fundamentalmente bacteriana. Pero hay que sea-
mejora tras 3 meses de tratamiento se recomienda la admi- lar que ambas formas clnicas pueden deberse a virus o a bac-
nistracin de macrlidos durante 3 meses7. Si la RS crnica terias.
sin plipos es moderada o grave de entrada se combinan la-
vados nasales, corticoterapia tpica y macrlidos durante 3 Faringitis eritematosa de etiologa vrica. Supone el 80%
meses. En caso de fracaso teraputico solicitaremos una TC de las FA agudas1. Se caracteriza por el enrojecimiento de la
por la posibilidad de realizar una ciruga endoscpica nasosi- orofaringe, incluidos los folculos linfoides de su pared pos-
nusal. terior, sin exudado purulento, sin adenopatas laterocervica-
En la RS crnica leve o moderada con plipos el trata- les, ni leucocitosis en el hemograma. Suelen presentarse
miento fundamental son los corticoides tpicos nasales, pero acompaadas de los sntomas tpicos de las viriasis (mialgias,
si existe asma, anosmia y obstruccin nasal importante se cefalea, febrcula, tos, rinorrea, etc.) y aparecen en forma de
propone un tratamiento con corticoides orales (0,5-1 mg/kg brotes epidmicos preferentemente en los meses fros. Los
al da de prednisolona o equivalente) durante menos de 3 se- agentes ms frecuentemente asociados son los adenovirus,
manas. En caso de fracaso del tratamiento, que se debe eva- seguidos del virus de Epstein-Barr (VEB), parainfluenza, in-
luar a los 3 meses de instaurarlo, debe realizarse una TC y fluenza A y virus respiratorio sincitial. Tambin podemos
eventualmente ciruga endoscpica7. hallar, aunque en mucha menor frecuencia, influenza B, her-
Si se presentan signos o sntomas de RS complicada se pes simple, rinovirus y coxsackie A1.
administrarn antibiticos intravenosos (ingreso hospitala-
rio) como ceftriaxona o cefotaxima. El tratamiento se com- Faringoamigdalitis bacteriana. Tambin llamada FA blan-
pleta con corticoides intravenosos, vasoconstrictores nasales, ca, amigdalitis pultcea o angina folicular aguda, es la forma
antihistamnicos y analgsicos12. Si no hay respuesta al trata- ms importante en cuanto a consecuencias clnicas, y por
miento mdico, y en el caso de abscesos o tromboflebitis est tanto la que tiene mayor inters en ser diagnosticada correc-
indicado el tratamiento quirrgico, siendo de primera elec- tamente. Clnicamente podemos hacer un diagnstico de
cin el abordaje endonasal13. presuncin ante un paciente que acude con comienzo brus-
La RS fngica invasiva fulminante requiere una inter- co de disfagia, odinofagia, fiebre elevada (superior a 38,5C)
vencin quirrgica rpida y amplia, as como un tratamiento e hiperemia farngea con exudado blanco-grisceo en criptas
intravenoso con anfotericina B. La RS fngica alrgica se amigdalares. En la palpacin cervical encontramos adenopa-
trata mediante ciruga endoscpica nasosinusal, siendo fre- tas laterocevicales dolorosas y en el hemograma leucocitosis
cuente la recurrencia. La bola fngica tambin requiere tra- con desviacin a la izquierda.
tamiento quirrgico. El Streptococcus pyogenes o EGA es el agente ms impor-
tante en la FA pultcea, tanto por su frecuencia (produce en-
tre el 31-54% de las FA en nios de 6 a 15 aos y entre el
10-20% de las FA de adultos jvenes, siendo una causa muy
Faringoamigdalitis infrecuente tanto en menores de 6 aos como en mayores de
50) como por las complicaciones no supurativas que es capaz
Introduccin de producir (fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda di-
fusa)1,14. Otros agentes bacterianos implicados, aunque con
La faringoamigdalitis (FA) es un proceso inflamatorio difuso menor frecuencia e ndice de complicaciones, son los estrep-
que afecta a los folculos linfoides, mucosa y tejidos subya- tococos beta-hemolticos del grupo C y G, Chlamydophila

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SNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLGICO

pneumoniae, Arcanobacterium hae- TABLA 2


Criterios epidemiolgicos a considerar en el diagnstico presuntivo de la faringoamigdalitis aguda
molyticum, Corynebacterium diphte-
riae, Neisseria gonorrhoeae y bacte- Etiologa Edad Estacin Contactos Asociacin
rias anaerobias1. S. pyogenes 3-15 aos Invierno, inicio Contacto cercano, Alta prevalencia de infecciones
de primavera caso intrafamliar en la comunidad
Faringoamigdalitis especficas Otras bacterias

Son enfermedades sistmicas con N. gonorrhoeae Adultos Indiferente Sexualmente activos ETS

manifestaciones locales. La angina C. diphteriae Nios Epidemia


A. haemolyticum Raro
diftrica por Corynebacterium diph-
M. pneumoniae Adolescencia Bronquitis
teriae, angina fusoespirilar de Paul-
C. pneumophila Adultos Neumona
Vincent por Fusobacterium necrop-
Viral
horum, FA exudativa por Neisseriae
Adenovirus < 5 aos Invierno Brotes en colegios,
gonorrhoeae o la sfilis farngea son guarderas, cuarteles
y otras instituciones
casos que prcticamente han desa- cerradas Exantema
parecido de los pases industrializa- Rinovirus > 30 aos Verano Tos/rinorrea
dos, aunque deben tenerse en cuen- Influenza A y B Eritema farngeo
ta en colectivos de inmigrantes, Coronavirus Conjuntivitis
pacientes desnutridos, sexualmente VEB Adolescencia Mononucleosis
activos y promiscuos14. Citomegalovirus Mononucleosis
Actualmente tienen mayor in- Coxsackie A Nios Herpangina
ters prctico las siguientes: Herpes simple Nios Estomatitis
No descartar, sobre todo en nios, la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. ETS: enfermedades de transmisin sexual; VEB:
virus de Epstein-Barr.
Herpangina. Producida por los vi- Fuente: Robertson KA17.
rus Coxsackie A y Echo, es tpica de la
infancia y de los meses de verano.
Cursa con una intensa odinofagia y disfagia acompaada de oral que se desprende fcilmente y deja ver una mucosa en-
fiebre alta (40 C). En pilares amigdalinos y velo del paladar rojecida y levemente ulcerada. Es dolorosa pero no se acom-
observamos vesculas y lceras de aproximadamente 2 mm de paa de fiebre, ni adenitis.
dimetro rodeadas de un halo rojizo. Las lesiones desapare-
cen espontneamente en 4-5 das.
Actitudes diagnsticas
Gingivoestomatitis herptica. Producida por virus Herpes
simple, tambin cursa con fiebre, odinofagia y lesiones ulce- El diagnstico de presuncin se basa en criterios clnicos y
rosas, pero se diferencia de la herpangina en que las lceras epidemiolgicos (tablas 2 y 3), incluyendo el hemograma
son mayores y afectan a toda la cavidad oral y orofaringe. Se (leucocitosis mayor de 12.000 por l con neutrofilia en caso
resuelve en cuestin de 10-15 das. Hay que tener en cuenta de etiologa bacteriana)14.
que un cuadro de caractersticas similares puede ser produci- La confirmacin del diagnstico, estableciendo con cer-
do por Herpes zoster, pero se presentar de forma unilateral. teza la causa de la infeccin, orienta el tratamiento para con-
seguir erradicar el germen y prevenir las complicaciones. Se
Mononucleosis infecciosa. Se trata de la faringitis produ- puede llevar a cabo mediante cultivo, con una sensibilidad
cida por el VEB y cursa de manera distinta al resto de las fa- prxima al 95% para la deteccin del EGA, y mediante test
ringitis producidas por virus. Es un cuadro tpico del adulto rpido (ELISA, ltex, quimioluminiscencia, etc.) que detecta
joven que produce un sndrome constitucional intenso con en 5-10 minutos la existencia del antgeno de EGA con una
fiebre elevada y gran odinofagia. En la exploracin fsica se especificidad del 95% y una sensibilidad del 85%, por lo que
observa un exudado blanquecino en sbana que cubre ambas es recomendable, por la existencia de falsos negativos, la con-
amgdalas, con intensa hiperemia del resto de la orofaringe, firmacin mediante cultivo. Las pruebas indirectas (ASLO)
adenopatas cervicales que suelen incluir cadenas posteriores no tienen valor diagnstico y su utilidad se reduce al segui-
y hepatoesplenomegalia en ocasiones. En la frmula sangu- miento de la amigdalitis recurrente14.
nea veremos linfocitosis (a expensas de linfocitos T) y mo-
nocitosis. La observacin en el frotis de linfocitos atpicos
junto con la demostracin de anticuerpos anti VEB son Manejo teraputico emprico
pruebas diagnsticas, ms especficas que la clsica prueba de
Paul-Bunell (demostracin de anticuerpos heterfilos IgM En cualquiera de las formas de FA aguda es fundamental el
positivos)14. tratamiento sintomtico: abundante hidratacin, analgsicos
y antiinflamatorios. ste es el nico tratamiento que deben
Candidiasis orofarngea (FA mictica). Se da con mayor recibir los casos de etiologa vrica.
frecuencia en enfermos inmunodeprimidos, sometidos a an- Los objetivos fundamentales para la instauracin del trata-
tibioterapias prolongadas o radio-quimioterapia. Se observa miento antibitico en la FA estreptoccica son acortar el curso
un exudado mucoide blanquecino en amgdalas y cavidad clnico de la enfermedad, evitar el contagio, erradicar el EGA

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

TABLA 3 consideradas como tales: 7 o ms


Criterios clnicos y analticos a considerar en el diagnstico de presuncin de faringoamigdalitis aguda
episodios de FA aguda en un ao, 5
Faringoamigdalitis Vrica Estreptoccica episodios al ao en los ltimos 2
Datos clnicos y analtis (S. pyogenes) aos, 3 episodios al ao en los lti-
Comienzo sbito No, gradual S mos 3 aos o sntomas persistentes
Fiebre Poco elevada Elevada > 38,5 C durante al menos 1 ao. Adems,
Dolor de garganta No/s leve S, moderado a intenso cada episodio debe cumplir, al me-
Cefalea No o discreta S, especialmente en nios nos, uno de los siguientes criterios:
Dolor abdominal No S exudado purulento sobre las amg-
Exudado amigdalar en placas S, escaso, no discriminativo S, amarillento, pultceo, no discriminativo dalas, fiebre superior a 38 C, linfa-
Petequias en paladar No S, sugestivo denopatas cervicales anteriores o
Linfadenopata cervical anterior S S, blanda y dolorosa en ngulo cultivo farngeo positivo para EGA.
mandibular
Estos criterios son los denomina-
Nuseas y vmitos No S, especialmente en nios
dos mnimamente aceptables; sin
Diarrea S No
embargo, cada caso debe ser eva-
Exantema cutneo S S, escarlatiniforme
luado de manera individual21.
Tos S No
Conjuntivitis S No
Rinorrea S No
Vesculas o lceras en orofaringe S, en infecciones por VSH o Coxsackie No Laringitis
Leucocitosis No habitual o leucopenia S, desviacin izquierda
Linfocitosis Habitual No Clasificacin
Linfocitos atpicos S, mononucleosis VEB No
ASLO No S, tarda en elevarse
Las diferenciamos en funcin de la
Fuente: Robertson KA17.
ASLO: anticuerpos anti-estreptolosina O; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus herpes simple. edad del paciente. Las laringitis del
nio incluyen la epiglotitis aguda, la
laringitis aguda o crup viral, la larin-
para prevenir la aparicin de fiebre reumtica (no impide la gotraqueitis aguda y otras laringitis como las de la difteria y la
aparicin de glomerulonefritis) y prevenir las complicaciones tos ferina, que son actualmente muy infrecuentes debido a
supuradas (adenitis y absceso periamigdalar)1,14-18. la vacunacin sistemtica. En el adulto distinguimos la laringi-
El antibitico de eleccin es la penicilina1,14-20. En adul- tis vrica, la supraglotitis y las laringitis crnicas infecciosas.
tos el tratamiento consiste o bien en la administracin de una
dosis nica de 1.200.000 UI de penicilina G benzatina o bien
penicilina V va oral en dosis de 500 mg cada 12 horas du- Laringitis del nio
rante 10 das. En nios menores de 27 kg, se administra la
mitad de la dosis. Las penicilinas orales de amplio espectro, Son ms frecuentes y ms graves en este grupo de edad, ya
como la ampicilina o la amoxicilina, presentan una eficacia que el menor tamao de la va area propicia la obstruccin
semejante a la de la penicilina. Como alternativa, en caso de por edema.
fracaso teraputico con la penicilina, se puede considerar el
uso de cefalosporinas orales (cefadroxilo, cefixima y cefpro- Valoracin semiolgica
dozilo); sin embargo, no deben sustituir a la peniclina, ya que
tienen un mayor espectro y un coste ms elevado1. Los ma- Epiglotitis aguda. Es la inflamacin de la epiglotis y estruc-
crlidos son el tratamiento alternativo en pacientes alrgicos turas adyacentes, de instauracin brusca y rpidamente pro-
a las penicilinas, sin embargo, hay que tener en cuenta el au- gresiva, que puede causar la muerte por obstruccin comple-
mento de las resistencias en los ltimos aos en nuestro pas ta de va area si no se aplica el tratamiento adecuado a
(25-30%)14. La telitromicina presenta una buena actividad tiempo. El agente causal en ms del 90% de los casos es el
frente a cepas resistentes, por lo que se considera una buena Haemophilus influenzae tipo b (Hib). La inclusin de la vacu-
alternativa en pacientes mayores de 12 aos tanto alrgicos a na anti-Hib ha disminuido notablemente la incidencia de epi-
penicilinas como en aquellos con episodios recurrentes1. Se glotitis en nios1,15,16,22,23 pasando a ser una enfermedad ms
utiliza tambin, en casos recurrentes, penicilina asociada a frecuente en adultos. Otros posibles agentes implicados son
metronidazol o a rifampicina, clindamicina, amoxicilina-ci- Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyo-
do clavulnico o cefradroxilo. El estado de portador asinto- genes, Pasteurella multocida, y Haemophilus paraphrophilu, y se
mtico no necesita tratamiento. han documentado casos en los que los agentes causales han
sido virus o levaduras.
Cursa con fiebre alta, dolor de garganta, aspecto txico,
Indicaciones de amigdalectoma voz gangosa, babeo y estridor inspiratorio, todo ello, como
ya hemos mencionado, de instauracin brusca. El nio se
La amigdalectoma est indicada en casos de amigdalitis reci- coloca de manera caracterstica en posicin erecta, ligera-
divantes, que deben cumplir los siguientes requisitos para ser mente inclinado hacia delante para facilitar la apertura de la

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SNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLGICO

va area superior. Se desaconseja


la colocacin del paciente en dec-
bito supino y el examen con palito
depresor o espejillo larngeo, ya
que ambos procesos favorecen la
obstruccin de la va area, el pri-
mero por la cada de la epiglotis
hacia el vestbulo larngeo, y el se-
gundo porque puede desencadenar
un espasmo larngeo (fig. 3).

Crup viral o laringitis aguda. Es


un cuadro benigno de corta dura-
cin (de horas a das) que afecta so-
bre todo a nios menores de 2
aos, aunque puede observarse en
pacientes de todas las edades, y que Fig. 3. Obstruccin de la va area por epiglotitis aguda.
se presenta generalmente en in-
vierno. Est producido predomi-
nantemente por virus, siendo el
ms frecuentemente implicado el virus parainfluenza 1, se- La laringotraqueitis aguda se diagnostica por la clnica y
guido por el tipo 3 y el tipo 2. Tambin se han documenta- por laringoscopia, en la que se observa una pared traqueal in-
do casos producidos por Influenza A, virus respiratorio sin- flamada cubierta de secreciones purulentas y espesas, de las
citial, adenovirus, rinovirus o Micoplasma pneumoniae1,16. que se pueden tomar muestras para cultivo.
Aparece tras un perodo prodrmico de catarro de las
vas altas, con fiebre no muy elevada, disfona, tos perruna y Manejo teraputico emprico
estridor inspiratorio (es la causa ms frecuente de estridor en En el caso de la epiglotitis, lo primero es asegurar la va a-
nios), motivados por edema de la mucosa y la submucosa de rea. El antibitico de eleccin es una cefalosporina de terce-
la porcin subgltica, junto con un aumento en la cantidad y ra generacin va intravenosa (cefotaxima o ceftriaxona), o
la viscosidad de las secreciones. Es caracterstico el empeora- aztreonam asociado a vancomicina en pacientes alrgicos a
miento nocturno con agitacin, que si se suma a un intenso los beta-lactmicos15,16,22,23. El tratamiento debe mantenerse
llanto puede llegar a producir hipoxemia e hipercapnia, aun- de 7-10 das. La efectividad de la corticoterapia no ha sido
que no es lo habitual. demostrada hasta el momento.
El tratamiento de crup viral de basa en la hidratacin, el
Laringotraqueitis aguda. Es la sobreinfeccin bacteriana reposo vocal y la humidificacin del ambiente. Medidas far-
de un crup vrico, por lo que a veces es difcil de diferenciar macolgicas (corticoides y adrenalina) pueden beneficiar a
de ste. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son el S. au- algunos pacientes15,22,23.
reus y H. influenzae. El paciente presenta un estado de mayor El tratamiento de la laringotraqueitis aguda se basa en la
toxicidad que en el crup viral y expectora secreciones espesas antibioterapia y en las aspiraciones de las secreciones traquea-
y purulentas. les frecuentes. El paciente debe estar bajo observacin en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) dada la posible nece-
Actitudes diagnsticas sidad de una intubacin orotraqueal.
El diagnstico es bsicamente clnico y se puede confirmar
mediante una radiografa lateral de cuello, en la que se ob-
servar, en el caso de la epiglotitis aguda, el signo del dedo Laringitis del adulto
de guante, que corresponde a la epiglotis edematosa, respe-
tndose estructuras subglticas. La radiografa se realiza en Laringitis vrica del adulto y supraglotitis. La tuberculosis, la
los pacientes clnicamente estables. La confirmacin diag- sfilis y la lepra pueden afectar la laringe, en general de for-
nstica mediante fibroscopia debe realizarse en medio hospi- ma crnica, pero actualmente son infrecuentes.
talario, donde, si es necesario, puede asegurarse la va area
mediante intubacin orotraqueal. Valoracin semiolgica
El diagnstico del crup viral se basa en la clnica y hay
que ser cauteloso con la exploracin con palito depresor o Laringitis vrica del adulto. Est producida por virus: pa-
espejillo larngeo por el riesgo de producir espasmo de glo- rainfluenza 1 y 3, influenza A y B, rinovirus, adenovirus, co-
tis, del mismo modo que comentamos en la epiglotitis del ronavirus y puede sobreinfectarse por bacterias como: S.
nio. El hemograma es normal y la radiografa no es im- pneumoniae, H. influenzae1,15,22,23.
prescindible, pero si se realiza en proyeccin anteroposterior Se trata generalmente de un cuadro autolimitado que
se puede mostrar una imagen en punta de lpiz por estre- consiste en un sndrome viral generalizado con fiebre, mial-
chamiento de la zona subgltica. gias, tos seca y disfona. Tras la resolucin del cuadro, en

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

Laringitis aguda

Valoracin clnica: evitar maniobras que aumenten la agitacin del nio

Leve Moderada Grave


Tos, estridor con el llanto, sin tiraje, Estridor en reposo, tiraje leve, Estridor en reposo, tiraje moderado-grave,
sin trabajo respiratorio, buena ventilacin taquipnea, Sat O2 > 95% taquipnea grave, cianosis,
aspecto txico, bajo nivel de conciencia,
Sat O2 < 94%

En asmticos puede haber adems broncoespasmos. En ese caso, aadir salbutamol inhalado

Medidas habituales: analgesia, Medidas habituales Estabilizar y derivar.


humidificacin +/- dexametasona, + dexametasona 0,3-0,6 mg/kg v.o Dexametaxona 0,6 mg/kg v.o o i.m.
0,15-0,30 mg v.o. o i.m en dosis nica o i.m en dosis nica + L-adrenalina nebulizada 3-5 ml (1:1.000)
+/- budesonida nebulizada en 2 ml SF +/- budesonida nebulizada
(simultneamente con la adrenalina)

Mejora
Mejora Sin mejora

Mejora Breve observacin Sin mejora

L-adrenalina
nebulizada
y derivar

Alta Mejora Observacin 3-4 horas

Sin mejora

Mantener en observacin Intubacin


Valorar ingreso hospitalario Ingreso en UCI

Fig. 4. Valoracin diagnstico teraputica del paciente con laringitis aguda.


i.m.: intramuscular; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; v.o.: va oral.
Fuente: Bloock SL2.

aproximadamente una semana, la tos puede persistir durante intensa hiperemia larngea en las laringitis vricas y una su-
ms tiempo. praglotis edematosa e hipermica en caso de supraglotitis.
En la placa lateral cervical se observar el signo de dedo
Supraglotitis. Se suele desarrollar secundariamente a una de guante, aunque la prueba complementaria de mayor uti-
RS purulenta o a una traqueobronquitis. Es una patologa in- lidad es la TC cervical. Una complicacin poco frecuente de
frecuente que suele afectar a varones de entre 40 y 50 aos este proceso, cuando est causado por estreptococos, es el
sin predileccin estacional. El agente causal ms frecuente absceso en la cara lingual de la epiglotis.
del cuadro en el adulto es el EGA seguido del H. influenzae16.
Existen dos modos de presentacin, uno caracterizado Manejo teraputico
por un curso fulminante con compromiso respiratorio agudo El tratamiento de la laringitis vrica consiste en reposo vocal,
y cultivos o hemocultivos positivos para H. influenzae, y otro hidratacin abundante, abstencin tabquica, humidificacin,
con un curso ms benigno. En ambos puede haber fiebre, antitusgenos y expectorantes. Los antibiticos slo estn in-
dolor de garganta, voz gangosa, disfagia, disnea con tiraje y dicados en caso de sobreinfeccin bacteriana.
estridor inspiratorio. El tratamiento de la supraglotitis consiste en cefalospori-
nas de tercera generacin por va intravenosa (cefotaxima,
Actitud diagnstica ceftriaxona) y corticoterapia, adems de humidificacin, hi-
La fibroscopia larngea o la laringoscopia indirecta, en caso dratacin y analgesia. En caso de absceso debe asociarse el
de no haber compromiso respiratorio, permite observar una drenaje quirrgico del mismo15,16,22,23 (fig. 4).

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SNDROMES INFECCIOSOS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLGICO

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