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DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Diciembre 2005
Pag. 1
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Colaboradores.
1. Dr. Alfaro Rodrguez, Jorge 21. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis
2. Dr. Almeyda Castro, Luis 22. Dr. Farfn Bravo, Jos
3. Dr. Alvarado ato, Carlos 23. Dra. Lam Figueroa, Nell
4. Dr. Aragn Osorio, Ronald 24. Dr. Medina Bocanegra, Alfonso
5. Dr. Atencio La Rosa, Guillermo 25. Dr. Mejia Chavez, Homero
6. Dra. Aylln Bulnes, Guigliana 26. Dr. Meza Santibez, Luis
7. Dr. Cabrera Arroyo, Edwin 27. Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato
8. Dra. Callahui Ortz, Irma 28. Dra. Nuez Rojas, Graciela
9. Dr. Cisneros Condezo, Ricardo 29. Dr. Obando Rodrguez, Juan
10. Dr. Daz Goycochea, Octavio 30. Dr. Olivos Rengifo, Juan
11. Dr. Daz Villar, Juan 31. Dr. Prez Aliaga, Carlos
12. Dr. Gamboa Barrantes, Jos 32. Dra. Pinto Arteaga, Nlida
13. Dr. Garca Aparcana, Pedro 33. Dr. Quispe Pari, Fidel
14. Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo 34. Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
15. Dr. Guevara Ros, Enrique 35. Dr. Rodrguez Snchez, Carlos
16. Dr. Gutirrez Alczar, Antonio 36. Dra. Salazar Chvez, Mara
17. Dr. Gutierrez Ramos, Miguel 37. Dr. Snchez Gngora, Amadeo
18. Dr. Huertas Tacchino, Erasmo 38. Dr. Torres Osorio, Juan
19. Dr. Illescas Castaeda Jos 39. Dr. Valladares Gutierrez, Elas Alexis
20. Dr. Ingar Pinedo, Jaime 40. Dr. Villanueva Aspillaga, Jos
APOYO SECRETARIAL
Srta. Samam Guerrero, Rosa
Srta. Roca Pea, Ana
Pag. 2
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
INDICE
I. INTRODUCCIN 4
II. BASE LEGAL 5
III. GUIAS CLINICAS 8
1. Hipertensin inducida por el embarazo (HIE) 8
2. Hemorragias Obsttricas 12
2.1 Choque hemorrgico 12
2.2 Amenaza de Aborto 15
2.3 Aborto 16
2.4 Embarazo ectpico 19
2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 23
2.6 Placenta previa 26
2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 29
2.8 Rotura uterina 33
2.9 Hemorragia post parto 35
3. Sepsis en Obstetricia 37
3.1 Choque sptico 37
3.2 Aborto sptico 41
3.3 Rotura prematura de Membranas 44
3.4 Infeccin Urinaria en gestantes 47
4. Otras Emergencias Obsttricas 50
4.1 Sufrimiento fetal agudo 50
4.2 Amenaza de parto pretermino 53
4.3 Embarazo prolongado 56
4.4 Gestante Seropositiva para VIH 58
4.5 Anemia en gestantes 61
IV. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 63
1. Atencin Prenatal 63
2. Atencin del parto normal 67
3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 76
4. Amnioscopa 80
5. Amniotoma 82
6. Induccin y acentuacin del trabajo de parto 83
7. Ciruga obsttrica 86
7.1 Cesrea 86
7.2 Legrado uterino instrumental 92
7.3 Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) 94
7.4 Parto instrumentado
97
7.5 Ciruga del perin
99
8. Evaluacin de la salud embrionaria y fetal
102
- Pruebas invasivas
105
- Pruevas no invasivas
109
1. Ultrasonografa
109
2. Monitoreo Electrnico o Cardiotografia Fetal:
110
Test no estresante (INST)
110
Test estresante
111
Perfil Biofisico Fetal
115
Flujometria de vasos fetales
117
Evaluacin del equilibrio cido-base fetal
119
9. Orientacin y Consejera en Obstetricia
122
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
125
Pag. 3
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
I. INTRODUCCIN
Por otro lado los llamados Protocolos Teraputicos de aos recientes han ido
perdiendo su vigencia, y estn siendo remplazados por Guas Teraputicas, que a
diferencia de la rigidez de los primeros, establecen pautas cientficamente
desarrolladas, que sirven como orientacin para la toma de decisiones y que deben ser
aplicadas, de acuerdo al criterio de cada mdico y segn las particularidades que
supone todo caso.
Los Editores
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Artculo 2.
Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atencin de
su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su
presentacin y a todas aquellas que se acreditaron para su autorizacin.
As mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la
atencin de su salud cumplan con los estndares; de calidad aceptados en los
procedimientos y prcticas institucionales y profesionales.
Artculo 29.
El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente
que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver
el problema de salud diagnosticado.
Artculo 36.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este Captulo, son
responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio
negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
Artculo 42.
Todo acto mdico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio
mdico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que
puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente,
sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de
investigacin.
Artculo 44.
Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud est obligado
a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el
diagnstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnstico de alta,
pronstico y recomendaciones del padecimiento que amerit el internamiento.
Pag. 5
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Concurren con ellos los principios de autonoma o respeto por las decisiones del
paciente competente, en funcin de su proyecto de vida y, asimismo, el de
justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual
y, si hubiera que hacer una excepcin, se favorecer a los ms necesitados.
Art. 11
Es deber del mdico desempear su profesin competentemente, debiendo, para
ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua
as como mantenerse actualizado con la informacin propia de su actividad.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Art. 46
El mdico, al solicitar los exmenes auxiliares que requiera para precisar su
diagnstico y establecer el pronstico, debe evitar pedir exmenes que no sean
de utilidad especfica para este efecto, e indicar la teraputica que corresponda,
basada en conocimientos cientficos actualizados y confirmados y teniendo en
cuenta la condicin econmica del paciente.
Art. 53
El mdico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar
tratamientos experimentales, realizar procedimientos riesgosos o practicar
intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deber informar
adecuadamente al paciente y solicitar de l o del llamado por ley su
consentimiento informado por escrito.
En las que presta servicios, que provean los medios fsicos que sean necesarios
y apropiados para la realizacin del acto mdico en condiciones de calidad.
Art.73
El acto mdico que realiza el profesional mdico debe estar sustentado en una
historia clnica veraz y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su confeccin
y uso y no deber incluir apreciaciones o juicios de valor o informacin que sea
ajena a su propsito.
GUIAS I PROTOCOLOS
Definicin
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones.
3. Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestacin por la va mas rpida.
4. Exmenes auxiliares.
a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
Funcin Heptica: TGO, TGP, LDH, Bilirrubinas total y fraccionada
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
c). Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin dao de rgano)
Ecografa Obsttrica
Perfil Biofsico
Flujometra Doopler
Pruebas de maduracin pulmonar segn el caso
5. Manejo.
a. Medidas Generales
Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar
hidratacin con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos
de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada
hacer nterconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
1. Anti-convulsivantes. Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato
de Magnesio con la siguiente solucin:
Sulfato de Mg 20 % .............. 50 cc
Solucin salina 9 o/oo ............. 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 3 - 4
gramos como dosis inicial en 15 minutos por va e.v.
Seguidos de una infusin de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y
mantener la infusin por 24 a 36 horas.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato
de Mg. Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia
a ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio
una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en
casos de insuficiencia renal aguda.
2. Anti Hipertensivos. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por va oral cada
12 horas, para mantener la presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm
Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial. Si a pesar del
tratamiento indicado se mantuviera la PA sistlica por encima de 180
mm Hg. se podr agregar 10 mg. de nifedipino va oral.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
4. Termino de la Gestacin.
6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilizacin hemodinmica
6.2 Control de la presin arterial
6.3 Estabilizacin del dao de rganos blanco
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Preeclampsia NO Manejo
Severa Ambulatorio
SI
Evaluacin
UCIM
NO
Complicaciones Evaluacin
Maternas Fetal
NO Maduracin
SI SF Pulmonar en
A gestacin < 35 sem
SI
Terminar gestacin
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
1. CHOQUE HEMORRGICO
CIE 10 O08.3/O75.1
2. Definiciones.
3. Objetivos Teraputicos.
a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor
de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.
b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
4. Exmenes auxiliares.
a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Protenas totales y fraccionadas
- Gases arteriales (UCIM)
- Electrolitos sricos (UCIM)
- Examen completo de orina
5. Manejo.
a. Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin
rpida de Solucin salina 9 o/oo
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilizacin hemodinmica
No evidencia de signos de infeccin o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CHOQUE HEMORRAGICO
Hipotensin
Taquicardia
Oliguria
Taquipnea
Palidez
Sangrado por va vaginal
Abdomen Agudo
Alteracin del estado de conciencia
EVALUACION
UCIM
NO Causa Bsica
Pasa a
Qx
UCIM
SI
Laparotoma
Exploradora
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones
Se define como la presencia de cualquier sangrado o flujo vaginal hemtico que
ocurra antes de las 22 semanas de gestacin, sin modificaciones del cuello
uterino.
3. Objetivos teraputicos
a. Permitir la continuidad y culminacin normal de la gestacin.
b. Prevenir y/o evitar complicaciones.
c. Identificar causas que requieran tratamiento especfico.
4. Exmenes auxiliares
a. Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Factor Rh
Perfil de coagulacin
Dosaje cuantitativo de fraccin Beta HCG
Examen completo de orina.
Glucosa, Urea y Creatinina.
Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante ldico
5. Manejo
5.1 Medidas Generales
Reposo absoluto y observacin durante por lo menos 72 horas.
Canalizar una va venosa con catter N 18.
Hidratacin con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a 30 gotas por minuto.
Dieta blanda mas lquidos a voluntad
6. Criterios de Alta:
Indicar el alta despus de 72 horas de observacin, si no hay sangrado
por va vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta
externa, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo
menos una semana.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones
Aborto. Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de
gestacin o expulsin de un producto con un peso menor de 500 gramos.
Aborto Completo. CIE-10: O03.0.- Es la eliminacin total del contenido
uterino en una gestacin menor de 22 semanas.
Aborto Incompleto. CIE-10: O06.4.- Es la eliminacin parcial del contenido
uterino en una gestacin menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo
aborto se considera incompleto).
Aborto Inevitable. CIE-10: O05.0.- Es la prdida de lquido amnitico en
una gestacin menor de 22 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino.
Aborto Frustro.- El embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el
producto es retenido dentro del tero durante 8 semanas o ms.
Aborto Retenido. CIE-10: O02.1.- Muerte fetal precoz, con retencin del
embrin feto muerto. Con el avance de la tecnologa su diagnstico es
ecogrfico teniendo en cuenta los siguientes parmetros:
3. Objetivos teraputicos
a. Evacuar contenido uterino.
b. Prevenir y/o controlar la hemorragia por va vaginal.
c. Prevenir y/o controlar la infeccin intrauterina.
d. Preservar la fertilidad.
4. Exmenes auxiliares
a. Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Factor Rh
Perfil de coagulacin
Dosaje cualitativo de fraccin Beta HCG
Glucosa, Urea, Creatinina.
Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante ldico
c. Exmenes especiales.
Examen anatomopatolgico del contenido uterino.
5. Manejo
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Indicar paracetamol 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras 24 horas,
despus solo en forma condicional.
6. Criterios de Alta:
6.1. Despus de la evacuacin si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta
y reposo domiciliario, despus de dos horas de observacin.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
ABORTO
Abdomen NO Orificios NO
Agudo Cervicales Reevaluacin
Quirrgico Abiertos
SI SI
Laparotoma Evacuacin
Exploratoria Uterina
2. Definiciones:
Embarazo Ectpico. Se denomina embarazo ectpico a toda gestacin
localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localizacin: tubrica
(CIE10:O00.1), ovrica (CIE10:O00.2), intra-ligamentaria, cervical
(CIE10:O00.8) o abdominal (CIE10:O00.0).
Embarazo Ectpico Roto (CIE10:O00.14).- Es el embarazo ectpico
complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
3. Objetivos teraputicos:
a. Prevenir complicaciones.
b. Preservar la capacidad reproductiva.
c. Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
4. Exmenes auxiliares:
a). Laboratorio
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin.
Pruebas cruzadas
Glucosa, Urea y Creatinina.
Dosaje de HCG cualitativa.
Dosaje de HCG Fraccin Beta cuantitativa
Pruebas cruzadas
b). Imgenes.
Ecografa Plvica
5. Manejo
Paciente Estable Hemodinmicamente (Embarazo Ectpico no complicado)
a. Medidas generales.
1. Abrir una va venosas con un catter N 18 e iniciar infusin de
Solucin salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria.
3. Control de funciones vitales cada 30 minutos.
b. Medidas especficas.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
a. Medidas generales.
b. Medidas especficas.
Pag. 20
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
c. Tratamiento quirrgico:
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene:
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
EMBARAZO ECTOPICO
Retrazo menstual
Sangrado por va vaginal
Dolor plvico FACTORES ASOCIADOS:
Tumoracin anexial Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI)
Uso de progestgenos orales
Antecedente de embarazo Ectopico
Antecedente de ciruga tubrica previa
Evaluar estado general Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)
Exmenes auxiliares HCG, Tuberculosis
Hemograma completo, Grupo y Endometriosis
Rh, perfil de coagulacin
Ecografa Pvica
NO
Manej Embara
o zo
Ectopic
Mdic o Roto
o
SI
SI
Metrotexate
50 mg/m2
NO Shock
Hipovolmico
SI
Estab NO UCIM
le
SI
Hospitalizacin
ALTA
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
3. Objetivos teraputicos
Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma.
Evacuar el contenido uterino.
Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario.
Mantener la capacidad reproductiva de la mujer
4. Exmenes auxiliares:
4.1. Laboratorio:
a. Dosaje de Beta HGC en sangre.
b. Hemograma completo.
c. Grupo sanguneo y Rh.
d. Perfil de coagulacin.
e. Pruebas cruzadas
f. Glucosa, Urea y Creatinina
g. Pruebas hepticas
4.2. Imgenes.
a. Ecografa obsttrica.
b. Radiografa de pulmones.
5. Manejo
a). Medidas Generales
1. Abrir dos vas venosas con catteres N 18 e iniciar infusiones con:
Una con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 40 gotas por minuto.
Otra con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades
a 20 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Gua de Choque hemorrgico.
2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
2.2. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
2.4. Interconsulta en UCIM
b). Medidas Especificas
1. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o
menos, se proceder a evacuacin por va vaginal por AMEU
Legrado uterino, en Sala de Operaciones.
2. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12
semanas, se proceder a induccin con :
a. Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con 10 unidades de Ocitocina a
un goteo de 10 - 20 gotas por minuto.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Diagnostico NO Hospitalizacin
confirmado Reevaluacin
SI
Menor de NO Estabilidad
12 semanas Hemodinmica
SI
Induccin ,
Evacuacin Evacuacin
Uterina uterina y
AMEU -LU legrado uterino
NO
Complicaciones
SI
Laparotoma
exploratoria
Seguimiento
y Control
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definicin:
4.1. Laboratorio..
a. Hemograma completo.
b. Grupo sanguneo y Rh.
c. Perfil de coagulacin.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
4.2. Imgenes.
a. Ecografa Obsttrica: determinar tipo de placenta previa.
5. Manejo
a. Medidas Generales
b. Medidas Especificas
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterios de alta:
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
PLACENTA PREVIA
Antecedente de Sangrado
por va vaginal
FACTORES ASOCIADOS:
tero blando Gran Multiparidad
Edad > 35 aos
Antecedentes de LU, Endometritis,
Cesreas, Miomectomas
Evaluar estado general: Perodo Inter. Gensico corto
Exmenes auxiliares Antecedente de Placenta Previa
Hemograma, Hb, Hto, Situaciones Anmalas
Grupo Rh, perfil de
coagulacin,
Ecografa plvica
SI
Evaluacin Fetal
Edad
Evaluar Posicin
NO Gestacional NO
SFA Placentaria por
< 35 ss
Ecografa
SI
SI
Hospitalizacin Maduracin
Placenta
Cesrea Pulmonar Fetal NO
Marginal o
Evaluacin y Monitorizacin
de Insercin
Fetal
Baja
SI
Parto
Vaginal
Signos
NO Controles
de
Alarma Obsttricos
SI
Pag. 28
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definicin:
3. Objetivos terapeticos:
a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica.
b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto.
c. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
4. Exmenes auxiliares.
a. Laboratorio
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de Coagulacin.
Glucosa Urea y Creatinina.
Pruebas cruzadas
Examen completo de orina.
b. Imgenes :
Ecografa Obsttrica.
5. Manejo
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECIFICAS
Pag. 29
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Pag. 30
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterios de alta:
Pag. 31
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
SI
Hospitalizacin
Evaluacin
Fetal
GRADO DE
NO Edad NO DPP
SF ALTA
Gestacional
A
< 35 ss
Hospitalizacin
Maduracin Pulmonar
CESAREA DPP NO Parto
Fetal, Evaluacin y
Vaginal
Monitorizacin Fetal > 30%
Determinar va de
parto SI
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definicin.
Solucin de continuidad de la pared uterina durante la gestacin (CIE-
10:O71.0), o en el trabajo de parto (CIE-10:O71.1)..
3. Objetivos teraputicos.
1. Estabilizacin hemodinmica.
2. Controlar la hemorragia
3. Prevenir complicaciones.
4. Examenes auxiliares.
a. Anlisis de Laboratorio.
a. Hemograma completo.
b. Glucosa, Urea y Creatinina.
c. Perfil de Coagulacin.
d. Grupo sanguneo y Rh.
e. Pruebas Cruzadas
f. Examen Completo de Orina.
b. Imgenes.
a. Ecografa Obsttrica.
5. Manejo.
a. MEDIDAS GENERALES.
b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
1. Laparotoma exploratoria. El procedimiento a seguir depender de la
localizacin de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de
preservar el futuro obsttrico.
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene:
6.1 Estabilidad hemodinmica
6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
ROTURA UTERINA
Pag. 33
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
NO Diagnostico
Reevaluacin Confirmado
SI
NO Estabilidad
Laparotoma Hemodinmica
Exploradora
SI
NO PUERPERA
SI
Observacin
UCIM
Pag. 34
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definicin:
Sangrado va vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas despus del
parto.
3. Objetivos teraputicos:
1. Estabilizacin hemodinmica.
2. Identificar causa de sangrado
3. Prevenir complicaciones.
4. Exmenes auxiliares:
a). Laboratorio..
a. Hemograma completo.
b. Grupo sanguneo y Rh.
c. Perfil de coagulacin.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
f. Pruebas cruzadas
b). Imgenes.
a. Ecografa Obsttrica.
5. Manejo
a. Medidas generales.
1. Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin
salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Gua de Choque hemorrgico.
Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte
atona uterina como causa.
Interconsulta a UCIM
b. Medidas especficas.
1. Evaluacin del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar
contraccin uterina inadecuada.
a. Si hay atona uterina iniciar masaje uterino externo y administrar
una infusin con 20 unidades de Ocitocina en 1000 cc de
solucin salina a 30 gotas por minuto.
b. Si no hay contraccin adecuada, administrar ergonovina una
ampolla IM. repetir sino hay respuesta a los 15 minutos ( No usar
en pacientes con Preeclampsia).
c. Si esto ltimo no da resultado, realizar compresin bimanual
combinada para trasladar al paciente a sala de operaciones.
d. Proceder a Laparotoma exploratoria.
e. Si hay retencin placentaria proceder a extraccin manual,
seguido de Legrado Uterino con cureta roma.
4. Uso de hemoderivados.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene:
6.1. Estabilidad hemodinmica
6.2. Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria,
sangrado por va vaginal, etc.)
Pag. 36
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
3. SEPSIS EN OBSTETRICIA
2. Definiciones.
3. Objetivos Teraputicos
a) Compensar el estado hemodinmico; y mantener una Presin Arterial
sistlica mayor de 90 mm Hg. y una Frecuencia Cardiaca menor de 120 /
minuto.
b) Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
c) Controlar proceso infeccioso
d) Erradicar foco de ser posible
e) Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
f) Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones;
4. Exmenes auxiliares.
- Hemograma completo
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Grupo sanguneo y Rh
- Glucosa, , urea , creatinina
- TGO TGP, Bilirrubinas Total y Fraccionadas
- Protenas totales y fraccionadas
- Hemocultivos (2 muestras de inicio)
- Urocultivo
- Gases arteriales
- Electrolitos sricos
- Examen completo de orina
b) Imgenes: Solicitar el primer da.
Radiografa de Trax.
Ecografa abdomino-pelvica.
5. Manejo.
Pag. 37
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
a) Medidas Generales
1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 N 18 e iniciar infusin
rpida de Solucin salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
5. Interconsulta a UCIM.
b) Medidas Especficas.
Pag. 38
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterios de alta:
Pag. 39
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CHOQUE SEPTICO
FACTORES ASOCIADOS:
Enfermedad crnica inmunosupresora
Hipotensin (Diabetes, tuberculosis, infeccin por el
Taquicardia virus del VIH)
Temperatura > 38C o < 35C Corticoterapia
Desnutricin
Polipnea Instrumentacin quirrgica o manipulacin
Oliguria de las vas genitourinarias
Cianosis o Palidez Corioamnionitis
Aborto sptico
Atec. RPM y Parto prematuro
EVALUACION
UCIM
Soporte
Hemodinmico
SI
Eliminar foco
infeccioso
Pag. 40
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones
3. Objetivos teraputicos
Lograr y mantener estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia.
Controlar la infeccin.
Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino Laparotoma exploratoria.
Prevenir complicaciones.
4. Exmenes auxiliares
a. Exmenes de laboratorio
Hemograma completo
HCG Beta
Perfil de coagulacin
Grupo sanguneo y Factor Rh
Pruebas hepticas completas
Glucosa, Urea, Creatinina.
Gases arteriales
Cultivo de secrecin procedente del tero.
Hemocultivos
c. Interconsulta a UCIM
d. Examen antomo-patolgico
Contenido uterino
Pieza quirrgica
5. Manejo
a. Medidas Generales
Canalizar dos vas venosa con catter N 16 N 18
Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a goteo rpido. Y mantener
60 gotas por minuto (180 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por
minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis
horaria.
Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos
vitales, solicitar evaluacin por mdico de UCIM
Pag. 41
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
b. Medidas especificas
Desfocalizacin
Legrado uterino.
6. Criterios de alta:
Pag. 42
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
ABORTO SEPTICO
Exmenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma, completo, Grupo Rh
Perfil de coagulacin,
Perfil Renal, Heptico
Examen simple de orina
Cultivos (hemocultivo, secrecin vaginal)
Ecografa
Evaluar Estado General
Antibiticoterapia NO Complicaciones
SI
NO
Laparotoma
Exploradora
Hospitalizacin
UCIM
Evolucin
ALTA favorable
Pag. 43
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones.
3. Objetivos teraputicos.
4. Exmenes auxiliares.
4.1 Laboratorio.
5. Manejo
Antibioticoterapia.
6. Criterios de alta:
Pag. 45
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
FACTORES ASOCIADOS:
Gestacin de 22 Embarazo mltiple y polihidramios
semanas Infeccin o ciruga crvico vaginal
Prdida de lquido por va Infeccin intra amnitica
vaginal Presentaciones podlica y transversa
Antecedente de RPM y Parto
pretrmino
Infeccin del tracto urinario
Confirmar presencia de lquido Traumatismos
amnitico
Especuloscopa
Maniobra de Valsalva
Test de Fern
Test de Nitracina
NO
Diagnostico
confirmado Reevaluacin
SI
Antibioticoterapia
Edad Observacin
gestacional NO NO Maduracin
35 sem Signos de Pulmonar Fetal
infeccin Monitoreo Fetal
SI
SI NO
Terminar Complicaciones
gestacin
SI
Pag. 46
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones.
Infeccin urinaria.-Infeccin bacteriana localizada en las vas urinarias, con
cuadro clinico evidente o Urocultivo positivo.
Bacteriuria Asintomtica.- Presencia de un urocultivo positivo, en una
gestante sin sntomas.
Sepsis Urinaria.- Paciente con infeccin urinaria y con criterios de sepsis.
3. Objetivos teraputicos.
a. Controlar la infeccin y evitar la sepsis.
b. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.
c. Prevenir complicaciones.
4. Examenes auxiliares
1. Laboratorio.
1. Examen completo de Orina
2. Urocultivo y Antibiograma
3. Hemograma completo
4. Glucosa, Urea, Creatinina
5. Transaminasas Oxalacetica y Pirvica
6. Bilirrubina Total y Fraccionada
7. Perfil de coagulacin
2. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Ecografa Renal
3. Exmenes especiales :
Urocultivo con test de inhibicin de antibiticos.
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
1. Asegurar una hidratacin adecuada:
Recomendar una mayor ingesta de lquidos.
De ser necesario iniciar hidratacin parenteral
b. MEDIDAS ESPECFICAS
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Pag. 47
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
URETRITIS CISTITIS
- Antibiticoterapia: Iniciar terapia antibitica en orden de
frecuencia inmediatamente despus de tomar la muestra para cultivo y
antibiograma.
- Reposo relativo
PIELONEFRITIS AGUDA:
- Hospitalizacin y Urocultivo
- Hidratacin con ClNa a 9 o/oo
- Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas o
Amikacina 1 gr ev c/ 24 horas
Los ajustes se harn de acuerdo a los resultados de urocultivo y
antibiograma y evolucin del paciente
6. Criterios de alta:
Pag. 48
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
NO Ver gua de
Estabilidad choque
Hemodinamica Sptico
SI
Sedimento NO
Urinario Reevaluacin
Anormal
Antibioticoterapia
Empirica
Reevaluacin de
acuerdo a cultivo y
a antibiograma
Tratamiento
UrocultivoCon
trol Positivo NO Continuar CPN
SI
Antibiticoterapia especifica
por 10 14 das
Pag. 49
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones:
4. Exmenes auxiliares :
Pag. 50
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
5. Manejo
6. Criterios de alta:
Pag. 51
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos,
Disminucin de movimientos fetales anestsicos
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal Enfermedades maternas: Diabetes
mellitus, Lupus eritematoso, anemia
Liquido amnitico meconial
severa, sepsis
Embarazo prolongado
Prematuridad
Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Evaluacin Fetal Trabajo de parto prolongado
Monitoreo electrnico fetal
continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico
pH del cuero cabelludo fetal
NO
Diagnostico
confirmado Reevaluacin
SI
Terminar el embarazo
NO
Parto Cesrea
Inminente
SI
Parto
Vaginal
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones
Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales despus de
las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin.
3. Objetivos teraputicos
Diagnstico y tratamiento oportuno
Prolongar la Gestacin
Mejorar el pronstico neonatal
4. Exmenes auxiliares
A. Laboratorio
Hemograma completo.
Examen simple de orina
Pruebas antifosfolpidos
Urocultivo
Examen de secrecin vaginal
B. Imagenologa
Ecografa Obsttrica:
Determinar edad gestacional
Perfil Biofsico
Medicin por ecografa transvaginal longitud del cervix
5. Manejo
5.1 Medidas Generales
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y 1000cc, pasos 500
cc en 1 hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
Reposo absoluto en decbito lateral
Hospitalizacin
5.2 Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tocolticos en gestacin menor de 35 semanas y en caso lo requiera.
a). Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solucin de Dextrosa al 5%
en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por
minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20
minutos, hasta detener las contracciones o aparezcan efectos
secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nuseas, vmitos,
ansiedad, nerviosismo, dolor torcico, disnea); teniendo como
mximo 60 gotas por minuto.
Cuando se consigue la toclisis, mantener dosis durante 60
minutos y despus disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30
minutos hasta la dosis mnima que mantenga la toclisis. Usar
durante 24 horas. Si aparece de nuevo dinmica uterina, repetir
el proceso.
Pag. 53
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterios de alta:
Pag. 54
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Edad Dilatacin NO
gestacional NO > 3m, sin TOCOLISIS
35 sem. o otro factor
mas
SI
SI
Feto en
NO buenas
condiciones
SI
NO Presentacin
ceflica
SI
Va
vaginal
Cesrea
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definiciones
Gestacin que se extiende por ms de 42 semanas
3. Objetivos Teraputicos
Garantizar el nacimiento de un nio sano
Evitar traumatismo obsttrico
4. Exmenes Auxiliares
A. Laboratorio
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh
Glucosa, urea y creatinina
Perfil de coagulacin
5. Manejo
Termino de la Gestacin
6. Criterios de alta:
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
EMBARAZO PROLONGADO
FACTORES
ASOCIADOS:
Antecedente de embarazo
prolongado
Gestacin > 42 semanas
Herencia
Primigravida
Sobrepeso materno
Malformacin congnita
Evaluar Estado general
Exmenes auxiliares
Ecografa
Diagnosti NO
Reevaluacin
co
confirmad
o
SI
NO NO Maduracin
SFA Trabajo de
Parto Induccin
Induccin
SI Parto NO fallida dos
vaginal veces
Cesrea SI
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Definicin.
3. Objetivos teraputicos.
4. Exmenes auxiliares
a. Laboratorio.
b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Radiografa de Trax.
c. Exmenes especiales.
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
5. Parto de Emergencia:
6. Criterios de alta:
Pag. 59
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
NO Continuar
Reactivo Manejo
Obsttrico
SI
Repetir Elisa
Reactivo NO
SI
Tratamiento y
NO Seguimiento por
Trabajo de
parto < 4 cm ESN ITS y VIH
SI
Cesrea
Electiva
2. Definiciones.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
3. Objetivos teraputicos.
a. Normalizar los niveles de Hemoglobina.
b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones.
d. Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.
4. Exmenes auxiliares
a. Laboratorio.
1. Hemoglobina, hematocrito.
2. Constantes corpusculares.
3. Hemograma
4. Grupo sanguneo y Rh.
5. Perfil de coagulacin.
6. Glucosa, Urea y Creatinina.
7. Examen completo de orina.
8. Protenas totales y fraccionadas..
b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica
c. Exmenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia
severa, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo de
Hematologa Clnica y de Medicina Interna.
2. Solicitar investigacin de:
Sangre oculta en heces. (Thevenon)
Ferritina srica
Dosaje de cido Flico
Investigacin de anticuerpos irregulares
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
b. MEDIDAS ESPECIFICAS
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterios de alta:
Pag. 62
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
GUIA DE PROCEDIMIENTOS
1. ATENCIN PRENATAL
CIE 10 Z34 Z35
2. Definicin
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto con acciones
sistemticas y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
3. Caractersticas
Precoz
Peridico:
o Hasta las 32 semanas: Mensual
o Durante 32 36 semanas: Quincenal
o Desde las 37 semanas: Semanal
Integral
Amplia cobertura
4. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado para la referencia oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Prepara fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar
la estimulacin prenatal al fetoo.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de cervix uterino y la patologa mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participacin de la pareja y la familia.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Procedimientos
Primera consulta prenatal
Examen obsttrico
Exmenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh,
glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e
infeccin por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografa obsttrica).
Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes de acuerdo a las
necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou
- Llenado del carnet perinatal
- Evaluacin y control del estado nutricional
- Solicitar evaluacin odontoestomatolgica
- Iniciar vacunacin antitetnica
Atenciones prenatales posteriores
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben
realizarse segn el protocolo de periodicidad, considerando:
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
8. Criterios de hospitalizacin
Trabajo de parto
Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades
intercurrentes
Accidentes y traumatismos
Otras que determine el especialista
9. Seguimiento
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
H.C. Exhaustiva
1ra. Consulta Med. Preventiva
Exam. Laboratorio
Ecografa
PAP
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CIE 10 O80
3. Definiciones
2.1. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta despus de
las 22 semanas de gestacin y que culmina con la expulsin del producto
de la concepcin y sus anexos.
4. Objetivos
3.1. Asegurar una atencin ptima a la madre y al producto de la concepcin
durante el parto.
3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y
anormalidades del trabajo de parto.
3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patologa detectada.
5. Exmenes auxiliares
4.1. Pruebas de Bienestar Fetal
4.1.1. Monitoreo Electrnico fetal intraparto
4.1.2. Ecografa nivel II y/o III
4.1.3. AGA de sangre fetal
4.1.4. Amnioscopa
4.2. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre
4.2.1. Perfil hematolgico: Hemograma completo., GS y factor Rh.
4.2.2. Urianlisis.
4.2.3. Test de Elisa (VIH) y serologa.
4.2.4. Bioqumica: Glicemia, rea, creatinina y ac. rico.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Manejo
1. Cardiotocografa de ingreso:
DLI durante 20 a 30 min.
Si Cardiotocografa es normal:
- Monitoreo clnico cada 15 a 30 minutos.
- Repetir Cardiotocografa con intervalos de 3 horas.
Si Cardiotocografa es anormal:
- Reevaluacin mdica inmediata.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Manejo Expectante
Duracin mxima: 30 minutos.
a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para
determinar AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido.
b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el
cordn umbilical para extraer la placenta y sus membranas.
c) Controlar y calcular el volumen de la prdida de sangre a
travs de los genitales.
d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos.
1.2. 4to. Periodo - Post parto Inmediato:
Tiempo de Observacin Mnima: 02 horas.
a) Periodo en el que con frecuencia se presentan
complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente
las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una
forma no intrusiva. Tener especial cuidado en mujeres con la
siguiente historia:
Placenta previa
Antecedente de hemorragia pos-parto por atona uterina
Hemorragia pre parto.
Anemia (Hb < 9 mg%)
Parto instrumentado.
Parto prolongado
Embarazo mltiple
Obito fetal
Anestesia/analgesia obsttrica.
Gran multpara.
Fibromas uterinos grandes.
Infusin de ocitcicos.
Corioamnionitis
Polihidramnios.
Uso de anticoagulantes.
1.3. Alta de Centro Obsttrico
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
c) Embarazo Mltiple:
Determinar edad gestacional, nmero y actitud (situacin,
posicin y presentacin) de los fetos.
Determinar caractersticas corio-amnio-placentarias.
Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con
primer feto en ceflica.
o MEF continuo.
o Expulsivo en Sala de
Parto Distcico, en presencia de mdico G-O, neonatlogo
y suficiente staff de los equipos de atencin obsttrica y del
recin nacido.
o Luego del parto del 1er.
beb:
- Confirmar presentacin del 2do. gemelo (clnica y
Ecografa).
- Si 2do. gemelo est en situacin transversa con
membranas ntegras, proceder a versin interna en Sala
de Operaciones. Con membranas rotas cesrea.
- Si contracciones uterinas no se reinician despus de 5
minutos, iniciar infusin de ocitocina 10 U en 1000 cc
de ClNA 9%o, a razn de 8mu/min., en aumento
gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir
dinmica uterina satisfactoria o un mximo de 180
ml/hora.
- No romper membranas amniticas hasta corroborar que
la dilatacin se ha completado y est progresando el
descenso y rotacin interna.
- El intervalo mximo a esperar entre el nacimiento del
1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con
membranas rotas.
Acelerar el proceso de la
atencin del recin nacido, obviando pasos como el secado.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Dilatacin
completa
Dese NO No sensacin de
o pujo por > 2 hrs.
puja
r
SI
Iniciar Periodo
Expulsivo
Duracin NO Reevaluacin
<1 hr. Mdica
SI
Atencin
de Parto
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Dilatacin
Completa
Vertex NO Contracciones NO
Frecuentes Reevaluacin
Visible Mdica
SI
SI
Descens
Inicio o < 1 hr.
Expulsivo
NO Expulsi
Atencin vo > 1
Parto hr.
SI
Reevaluacin
Mdica
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Durante el desarrollo del trabajo de parto normal, las contracciones uterinas causan
una reduccin temporal del intercambio gaseoso tero-placentario; el
restablecimiento de la perfusin sangunea se produce al cesar la contraccin, con la
consecuente compensacin y restablecimiento del estado fetal. Sin embargo, si este
mecanismo compensatorio fisiolgico natural es sobrepasado, se presenta la asfixia
producida por falla en el intercambio gaseoso, que si es persistente, conduce
progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal, la que dependiendo de su
intensidad y duracin puede causar dao cerebral con secuelas neurolgicas
irreversibles, dao en otros rganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte
perinatal (fetal intraparto o neonatal).
2. Objetivo
1.1. Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipxica en un punto
en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimacin
intrauterina o un parto inmediato.
1.2. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal.
Procedimiento:
b) Mtodos electrnicos
Se basan en obtencin y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrnicos
(cardiotocgrafos o monitores electrnicos fetales). La obtencin del
registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o
no (monitoreo externo).
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
4. Control fetal
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
AMNIOSCOPIA
1. Definicin
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
5. Complicaciones
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
AMNIOTOMA
1. Definicin
Rotura artificial de las membranas ovulares.
2. Objetivos Teraputicos
Estimular el progreso del parto por indicacin materno-fetal
Evaluacin del estado fetal mediante procedimientos invasivos.
3. Exmenes auxiliares
Hemograma y velocidad de sedimentacin.
Ecografia obsttrica.
Cardiotografia pre, intra y post procedimiento.
4. Manejo
Requisitos
Indicacin materna y/o fetal
Dilatacin cervical : > 6 cms. en multparas y > 8 cms. en nuliparas.
Presentacin ceflica
Ausencia de infeccin
Indicaciones
Estimular el trabajo de parto por indicacin materno-fetal
Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatacin avanzada (> 8 cm.).
Feto muerto (opcional)
Malformacin fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina (opcional).
Obtencin de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento
fetal, independiente de la dilatacin.
Indicacin de monitoreo invasivo del estado fetal
Procedimiento
- Asepsia genital.
- Introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha dentro del
crvix, buscando la protrusin de las membranas. Percatarse que no exista
cordn delante de la presentacin.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
1. Definicin
2. Objetivos Teraputicos
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
3. Exmenes Auxiliares
Pruebas de bienestar fetal del da.
4. Manejo
2.4. INDUCCIN
Condiciones Previas al procedimiento:
a) Confirmar edad gestacional
b) Confirmar indicacin mdica
2.5. ACENTUACIN
a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detencin secundaria del trabajo
de parto de origen contrctil.
b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones
adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.
c) Confirmar compatibilidad feto-plvica.
Contraindicaciones
La mayora es similar a las que contraindican el trabajo de parto
espontneo y el parto vaginal.
o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesrea clsica previa,
cesreada anterior 2 o ms veces, antecedente de ciruga uterina,
placenta previa, estrechez plvica, herpes genital activo.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Factor
0 1 2 3
Dilatacin (cm) <1 12 34 >4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Estacin -3 -2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Posicin cervical Posterior Media Anterior -
Procedimiento
INDUCCIN Y ACENTUACIN
MADURACIN CERVICAL
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CIRUGA OBSTETRICA
1. Definicin
2. Objetivos
3. Frecuencia
4. Indicaciones
Absoluta
- Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento
fetal
- Placenta previa centro total
- Estrechez plvica
- Incompatibilidad Cfalo Plvica
- Prolapso de cordn umbilical
- Situacin transversa
- Sufrimiento fetal agudo con dilatacin cervical incompleta
- Infeccin por Herpes activa
- Tumores obstructivos benignos y malignos
Relativa
- Parto por cesrea clsica previo
- Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal..
- Detencin del progreso del parto
- Presentaciones anormales.
- Anomalas fetales.
- Sospecha de sufrimiento fetal
- Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
- Infeccin por VIH.
- Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
- Preeclampsia Severa -Eclampsia - Sndrome de Hellp.
- Insuficiencia cardio-respiratoria.
- Enfermedad oftalmolgica (Miopa > 6 dioptras,
antecedente de desprendimiento de retina).
- Papiloma virus humano
5. Preparacin para la cesrea
5.1 Cesrea electiva
a. Historia clnica.
b. Anlisis pre-operatorios:
Hematolgicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulacin
(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento
plaquetario, dosaje de fibringeno).
Bioqumicos. glucosa urea creatinina
Inmunolgicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh.
Microbiolgico: Examen completo de orina
Riesgo Quirrgico
Si Hb es 7 Evaluacin de Hematologa
Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas.
c. Evaluacin pre-anestsica.
d. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirrgico,
y de sus implicancias mdicas, firmada por ella y un familiar.
e. Programar fecha de intervencin quirrgica, con autorizacin del Jefe
de Servicio.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
7. Procedimiento quirrgico
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
9. Antibioticoprofilaxis
En casos de cesrea de emergencia.
Inmediatamente despus de clampar el cordn umbilical administrar un
antibitico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generacin
o aminolucosidos.
10. CESREA HISTERECTOMA
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CONSULTORIOS EXTERNOS
CPN
Hg / Hto
GS y RH
Glucosa
Urea
SOLICITAR EXAMENES Creatinina
PREOPERATORIOS DESDE HIV
LAS 34 35 SEMANAS RPR
Perfil de coagulacin
Riesgo quirrgico
Examen de orina
RIESGO ANESTESIOLOGICO
Exmenes completos
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PACIENTE SE HOSPITALIZA
PROGRAMAR CESAREAEL DIA
EN
ANTERIOR
CONSULTORIO EXTERNO Y
CON PROGRAMACIN
MEDICAMENTOS
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
1. Definicin
Procedimiento quirrgico usado como diagnstico y tratamiento, que consiste
en la evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.
2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones
3. Indicaciones
Terapetico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro, Enfermedad
trofoblstica gestacional del trofoblasto, alumbramiento incompleto.
Diagnstico: Infertilidad, embarazo ectpico,
4. Manejo
Historia clnica
Anlisis de Laboratorio segn diagnstico
Ecografa plvica
Va permeable con catter intravenoso N 18
5. Procedimiento
Realizarlo en Sala de Operaciones.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica a la regin perineal, vagina y cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del
tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn
protruyendo.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
6. Criterio de alta
Sin complicaciones a las 12 horas.
Con complicaciones segn criterio mdico
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Aborto Incompleto
Dx. Clnico + Eco. Comprobatoria
SI NO
Complicado
NO
Hospitalizacin < 12 sem.
SI
Manejo
ambulatorio
Estabilizacin hemodinmica
Antibiticos amplio espectro
SOP
EBA + LU
Alta precoz +
Consejera Anticonceptiva
+ Profilaxis Antibitica
Descompensacin Doxiciclina 200 mg
SI y/o Hallazgos de NO Metronidazol 2 gr
Complicaciones
1. Definicin
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir
costos y estancia hospitalaria
3. Indicaciones
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de
gestacin o en teros que al momento de aplicar el mtodo tienen un
tamao compatible con esa edad gestacional.
Biopsia endometrial.
4. Contraindicaciones
Cervicitis purulenta, infeccin plvica o aborto sptico no tratados
Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia
incontrolable.
Trastornos de la coagulacin.
5. Procedimiento
Medidas Previas
Informar y comunicar a la paciente las caractersticas del procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del procedimiento.
El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente
y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
Asegurar la preparacin adecuada del material.
Evaluacin clnica, preguntando por el antecedente de alergias.
Realizar examen plvico.
Colocar va endovenosa con ClNa 0,9% en una vena perifrica del brazo.
Colocar el espculo previa desinfeccin de la vulva y vagina con
compuesto yodado.
Pinzamiento del labio anterior del crvix con tenculo, pinza tira balas, o
Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicacin en la hora 12 con
xilocana al 1 % (diluir 1 cm de xilocana al 2 % en igual cantidad de agua
destilada o suero fisiolgico. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1
de 2 cc.
Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocana al 1 % a 3 mm de
profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas
de la circunferencia del reloj en la unin del epitelio cervical con el epitelio
vaginal, esperando unos 3 minutos para que el anestsico se difunda.
La aplicacin del anestsico debe realizarse lentamente previa
aspiracin para no infiltrar la xilocana en un vaso sanguneo.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Medir la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y luego
retirar un poco la cnula.
Descontaminar el material.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
7. Criterios de Alta
A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones
vitales normales y no presente ningn signo de alarma
8. Seguimiento y Contrarrefencia
Control a los 7 das en su Centro de Salud de origen.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
PARTO INSTRUMENTADO
CIE 10 O81
1. Definicin.
Es la aplicacin de un recurso instrumental de uso exclusivamente mdico en el
2do. periodo del trabajo de parto para su terminacin por va vaginal.
2. Objetivo
Acortar el periodo expulsivo como medida profilctica
Requisitos:
Presentacin de vrtice
Feto a trmino.
Cuello uterino con dilatacin completa.
Cabeza al menos en la estacin 0.
Procedimiento:
Verificar todas las conexiones y probar el vaco en una mano con guante.
Asegurar que no haya ningn tejido blando materno dentro del borde.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Con cada contraccin, aplicar traccin en una lnea perpendicular al plano del
borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la
ventosa durante la traccin para evaluar el posible deslizamiento y el
descenso del vrtice.
5. Seguimiento
Luego del procedimiento la purpera debe quedar en observacin por 06 en
puerperio inmediato.
6. Criterios de alta
Si la evolucin es favorable alta a las 24 horas.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
a. Definicin
Es la incisin en el perin para ampliar el espacio que permita la salida del
polo fetal en el periodo expulsivo.
b. Objetivo
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del
parto
c. Tipos de episiotoma
Media lateral
Mediana
d. Indicaciones
Perin corto y rgido
Feto en presentacin podlica
Parto instrumentado
Feto pretrmino
Feto ceflico occipito posterior (occipito sacro)
Feto macrosmico
Feto ceflico deflexionado
Cesreada anterior
e. Contraindicaciones
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Vrices vulvares gigantes
Excema hiperqueratinizado
f. Procedimiento
EPISIOTOMIA:
- Limpieza de vulva y perin
- Anestesia local del perin mediante Infiltracin de lidocana al 1% sin
epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, por
debajo de la piel del perin y profundamente en el msculo perineal.
- Aspirar el mbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso.
Nunca inyectar si se aspira sangre.
- Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestsico.
- Realizar la episiotoma cuando la cabeza ha coronado.
- Colocar dos dedos entre la cabeza del beb y el perin.
- Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de
la horquilla y procurando que la incisin sea recta, suficiente y de
bordes regulares.
Pag. 100
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
EPISIORRAFA:
- Lavado de la vulva y perin
- Colocacin de campos protectores estriles
- Revisin de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino
- Identificar el ngulo superior ms profundo de la incisin del plano
mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ngulo
superior de la incisin vaginal con catgut crmico 2/0.
- Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget
cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
- El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados,
en u o en 8, el inicio es desde la parte mas profunda hacia la ms
superficial.
- Despus de unir el plano muscular, se contina con el afrontamiento
del plano superficial (piel).
- La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 2/0 o
se emplea una sutura subdrmica.
- Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgsicos va
oral.
a. Desgarro de I Grado:
Compromete piel y/o pared vaginal.
Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
Se sutura con material reabsorbible (catgut crmico 2/0) mediante
puntos separados.
b. Desgarro de II Grado:
Compromete adems del Desgarro de I Grado, lesin muscular.
La reparacin es por planos.
El plano muscular se afronta con catgut crmico 0 2/0 con puntos
separados.
La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma
anterior
Suturar piel mediante puntos separados.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
d. Desgarro de IV grado
Compromete piel y/o mucosa, msculo, esfnter anal externo y mucosa
rectal.
Identificar lesin de mucosa rectal.
Reparacin en Sala de Operaciones.
Efectuar reparacin de mucosa fetal con puntos separados
evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumtica fina.
Suturar fascia pre-rectal con catgut crmico 2/0.
Repara el esfnter anal externo, segn lo descrito anteriormente.
Continuar reparacin con desgarro de 2 grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparacin del esfnter anal externo.
Usar antibiticos para Gram negativos.
Dar dieta baja de residuos slidos.
Uso de laxantes precozmente.
Alta de acuerdo a evolucin y teniendo las mismas consideraciones
que para el Desgarro de III grado.
Control por consultorio externo.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CIE 10 Z36
1. Definicin
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestacin para evaluar la
salud embrionaria fetal y lograr un recin nacido en ptimas condiciones.
2. Objetivos
Obtener un recien nacido en optimas condiciones.
Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las
patologas tratables
Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal.
Embriosonografia
Translucencia nucal
Frecuencia cardiaca embrionaria
Marcadores bioqumicos de cromosomopatas: Dosaje de fraccin libre
de HCG, estriol libre en sangre materna (E3)
Invasivas: Biopsia de vellosidades corinicas, y amniocentesis precoz.
Movimientos fetales
Estudio bioqumico: Estriol, lactgeno placentario, SP1
Cardiotocografa : Test no estresante (NST), Test estresante (TST)
Perfil biofsico progresivo: Basal, funcional y hemodinmico
Estudio-observacin de lquido amnitico: Amnioscopia, amniocentesis,
amniorexis.
Flujometra Doppler de vasos fetales
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Embriosonografia
Ecografa entre las 11 a 14 semanas: Determinacin de la
Translucencia nucal y valoracin anatmica fetal (defectos mayores)
Ecografa de 18 23 semanas. Marcadores de cromosomopatas,
detalle anatmico fetal. Eco cardiografa fetal.
Por amnioscopa
Por amniocentesis
MONITOREO CLNICO
Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para
evaluar las condiciones del feto intra tero.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Procedimientos
1. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna.
MONITOREO HORMONAL
Evaluacin del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas
y otras enzimas y protenas especficas.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
PRUEBAS INVASIVAS
Indicacin / Contraindicacin
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Indicacin / Contraindicacin
Se realiza cuando queremos obtener informacin acerca de enfermedades
metablicas, aneuploidas y dosaje de anticuerpos de determinadas
enfermedades autoimnunes.
Procedimiento
Evacuacin vesical.
Identificacin exacta del lugar de puncin adecuado con el concurso de la
ecografa.
Asepsia de la pared abdominal e infiltracin local de anestesia.
Puncin cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm
de longitud.
Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la puncin ha
sido eficaz, fluye lquido, gota a gota.
Aspiracin del lquido amnitico, mediante una jeringa adecuada, desechando
los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre
materna.
Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estril.
Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estril.
Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante ecografa.
Administrar gammaglobulina anti D en gestantes Rh negativo.
Despus del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de
dinmica uterina
Evaluar bienestar fetal a las 24 48 horas.
Complicaciones
Maternas: Isoinmunizacin Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amenaza
de parto prematuro.
Fetales: Abortos (1%).
3. Cordocentesis
Consiste en localizar bajo control ecogrfico un vaso funicular con el objetivo de
obtener sangre fetal para investigacin analtica, o con el propsito de efectuar
una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla va transabdominal desde las
16 semanas de gestacin.
Indicacin / Contraindicacin
1. Indicacin Diagnstica: Investigacin citogentica, bioqumica e inmunolgica,
gasometra.
2. Indicacin Teraputica: Transfusin fetal intra vascular.
Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatas).
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Procedimiento:
Control ecogrfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localizacin
placentaria, el punto de implantacin del cordn umbilical; posicin fetal y
caractersticas del lquido amnitico.
Determinacin del punto de puncin y del trayecto a seguir por la aguja
(preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades:
Placenta anterior: la puncin se efectuar a travs de la placenta hasta llegar
a la insercin funicular. Tcnicamente ms fcil.
Indicacin / Contraindicacin
La evaluacin de madurez fetal est indicado cuando tenemos la necesidad de
terminar la gestacin y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por
ausencia de maduracin pulmonar adecuada.
La contraindicaicn estar en funcin al procedimiento elegido para la
determinacin de la madurez fetal.
NDICE DE MADURACIN FETAL POR ECOGRAFA (la ms utilizada); evala:
Grado de maduracin placentaria
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Edad gestacional
Presencia de ncleos de osificacin de huesos largos
Patrn intestinal
Relacin de ecodensidad pulmn/hgado > 1.
TEST DE CLEMENTS
Mide indirectamente la maduracin pulmonar en base a la cualidad del
surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol.
Procedimiento:
TUBOS
1 2 3 4 5
Lquido amnitico 1 ml 0,75 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,20 ml
Solucin salina ----- 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 0,80 ml
Etanol de 95 1 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
PRUEBAS NO INVASIVAS
1. ULTRASONOGRAFA
Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestacin.
Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestacin
PRIMER EXAMEN ECOGRFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia va
endovaginal)
Ubicacin del saco gestacional y embrin.
Nmero de fetos y actividad cardaca-somtica.
Determinar la edad gestacional por medicin de la longitud cfalo-caudal
entre las 6 12 semanas (error de +/- 3 das). Despus de las 12 semanas
medir el dimetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad
gestacional hasta las 28 semanas.
Determinar corionicidad (en gemelares) por insercin del septum, en forma de
Y en los dicorinicos (90% dizigtico) y en T en los monocorinicos (100%
monozigtico)
Translucencia nucal (patolgica, mayor de 3,5 mm).
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Curva de crecimiento.
Indicaciones
En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas.
Antes de las 28 en casos de isoinmunizacin Rh.
Riesgo de dficit en la oxigenacin y/o flujo sanguneo tero-placentario.
Antecedentes materno de bito fetal.
En todo embarazo patolgico.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Procedimiento
Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas.
Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora
Posicin Materna: Semi-Fowler
Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central.
Registrar por 40 minutos 90 minutos. Si contina no reactiva, continuar hasta
120 minutos.
Patrn de Reactividad
Dos o ms aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15
latidos por minuto o ms, con una duracin de 15 segundos o ms; por encima
de la linea de base) en un perodo de 20 minutos con o sin movimientos fetales.
Al realizar el estmulo vibroacstico observar aceleraciones que deben durar
como mnimo 3 minutos.
Al estmulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante
un minuto) debe observarse una aceleracin.
Interpretacin
Procedimiento
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Procedimiento
Se realiza con la paciente sentada o acostada, realizando un esfuerzo manual
continuo durante 3 minutos.
Antes, durante y despus de 5 minutos de la prueba, se mantiene el registro
cardiotocogrfico y cada minuto se controlan el pulso y la presin arterial de la
gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar
al mismo tiempo las modificaciones de la FCF.
Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la
rodada.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Procedimiento
Iniciar igual que el test estresante con oxitocina.
Se instruye a la gestante sobre la tcnica de auto estimulacin mamaria
advirtiendo:
a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulacin
depende el resultado.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Resultados
DIP I DESACELERACIN TEMPRANA
Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contraccin uterina; es
decir, el punto ms bajo de la desaceleracin coincide con el punto ms alto de
la contraccin uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
TEST DE FISHER
Puntaje
Parmetros Observados
0 1 2 Valores de Puntuacin de Fisher
1.- Lnea de base < 100 > 180 100-119 120-160 Puntuaci Estado Fetal Pronstico Enfoque
161-180 n Clnico
3.- Aceleraciones /30 min. 0 Peridicos 1-4 >5 5-7 Dudoso Criterio Oct *
espordicos profesional
4.- Desaceleraciones DIP II > 60% DIP II < 40% Ausentes <4 Severa Desfavorable Extracci
DIP III > 60% Variables < 40% n si es
necesario
5.- Actividad fetal mov./fetal 0 1-4 >5
* Prueba de induccin con oxitocina
Puntaje Total
Conclusiones:
T.S Negativo Positivo Reactivo No Reactivo Insatisfactorio
Sospechoso
Indicacin / Contraindicacin
Est indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el
bienestar fetal.
No existe contraindicaciones.
Interpretacin
La prueba valora los siguientes cinco parmetros biofsicos, con una puntuacin de 2
0 segn lo propuesto por Manning, siendo la puntuacin normal mayor o igual a 6:
1. Reactividad de la frecuencia cardaca fetal:
A travs de una prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota compromiso
fetal. Tambin se puede evaluar usando estimulacin vibroacstico (EVA) y
cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en ms de 15 latidos
2. Tono Fetal:
El feto normal mantiene una actitud caracterstica de flexin completa de la
cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la
flexin-deflexin activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal.
Se considera anormal si el feto no vuelve a una posicin de flexin completa
despus de un extensin o si existe prdida de la formacin del puo. Es uno de
los ltimos parmetros biofsicos que se pierden cuando existe compromiso del
Pag. 116
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
estado fetal por hipoxia severa e indica dao neurolgico severo, muchas veces
irreversibles.
3. Movimientos corporales fetales:
Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestacin. Guardan relacin con el
estado de vigilia o sueo fetal y se presentan en forma episdica. Es normal la
presencia de 3 ms movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30
minutos. La disminucin de los movimientos corporales del feto se relaciona con un
resultado adverso.
4. Movimientos respiratorios fetales
Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episdica desde las
18 semanas de gestacin, aumentando la periodicidad a medida que avanza la
gestacin.
Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar
disminuidos desde tres das antes al trabajo de parto en fetos sanos. Normalmente
debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en
30 minutos de observacin.
5. Volumen del lquido amnitico:
Buscar y medir el bolsn de lquido amnitico mayor en dos planos perpendiculares.
Normalmente debe ser >= 2 cm. Se considera anormal la ausencia de bolsas de
lquido amnitico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. en dos planos
perpendiculares.
Menos de 2 episodios de
Reactividad de la Al menos 2 episodios de aceleracin de la FCF> 15
aceleracin de la FCF. Menor
frecuencia cardiaca lat/min y de por lo menos 15 seg de duracin,
15 lat/min en 30 min. de
fetal (FCF) asociada con movimientos fetales de 30 min.
observacin.
INTERPRETACION:
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva. Los tres perfiles parciales:
Perfil Biofsico Basal (PBB) Slo requiere un ecgrafo .Diseado para evaluar
todas las gestaciones, evala dos parmetros eco biomtricos y respuesta
neuromuscular frente a un estimulo vibro acstico (EVA).
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografa Doppler, que estudia las
caractersticas del flujo sanguneo, arterial y venoso tanto en la circulacin tero-
placentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso
(arteria umbilical).
Indicacin / Contraindicacin
a. Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente:
Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre:
- RCIU tipo I (flujos generalmente normales).
- RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patolgicos).
No existe contraindicaciones.
Datos flujomtricos
1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso
insonado:
a). La OVF de la arteria uterina tiene una morfologa muy caracterstica, dadas
su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastlicas. Esta
peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares, que en
condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la uterina al
espacio nter velloso (EIV). La frecuencia de las OVF coincide con la
frecuencia cardiaca materna
b). La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele
diastlica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que
existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el
sector materno. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia
cardiaca fetal. La OVF de la vena umbilical est al lado opuesto del trazado
y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
no tenga tampoco flujo diastlico o este sea incluso negativo (flujo reverso).
Considerar terminar la gestacin.
EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL
El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentracin de
iones hidrgeno dentro de lmites estrechos, de modo que las reacciones
bioqumicas celulares ocurran en forma ptima. Esta prueba de pH se realiza
utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero
cabelludo o por cordocentesis. Los respectivos procedimientos ya han descrito
anteriormente. Es la mejor prueba de deteccin de sufrimiento fetal.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben
seguirse algunos principios generales. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o
rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuacin es alguna otra
prueba mucho ms sensitiva y especfica que permita detectar una prueba falso
positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminucin de movimientos fetales,
debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debera ser seguida
con un TST perfil biofsico.
Si se encuentra que esa nueva evaluacin es sospechosa o dudosa, podra ser
repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestacin a termino considerar
interrumpir la gestacin.
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Sin Patologa general o mala historia obsttrica Con Patologa general o mala historia obsttrica
Embrin o feto sin Riesgo Embrin o feto con Riesgo Sin Riesgo fetal Hay Riesgo fetal
CPN en su C.Ext. o Serv. Interconsulta a Medicina Fetal CPN en su C.Ext. o Servicio Interconsulta a Medicina Fetal
Embarazo y Feto Normal Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo
Manejo de caso en su Servicio Reevaluacin Med. Fetal Manejo en Serv. F. de BR F. de AR Pasa a su Serv. Manejo en M.F.
Parto segn Guas Clnicas Procedimiento segn Manual Procedimiento segn Manual Segn gua Clnicas Procedimiento segn Manual
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
Alguna anormalidad
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
1. Definicin
Es un proceso de comunicacin interpersonal entre el consejero y el/la
consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando
comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio.
2. Objetivo General
Promover una comunicacin eficaz entre proveedor y usuario para la toma de
decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal.
3. Objetivos Especficos
Tomar conciencia de su situacin de riesgo reproductivo.
Identificar conductas de riesgo para su salud
Obtener informacin que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones.
Orientar hacia una decisin o al uso de un servicio de acuerdo a su
necesidad.
Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud.
Asumir el cuidado y proteccin de su salud y la de su familia.
4. Perfil del Consejero
Profesional de la salud capacitado en consejera.
Poseer conocimiento de la informacin en salud reproductiva que va a
impartir.
Poseer habilidades de comunicacin y comprensin de los problemas en
salud reproductiva.
Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional.
Conocimiento de las caractersticas socio culturales de la poblacin y
sensibilidad social.
5. Campo de Accin
Salud Materno Perinatal
Planificacin familiar
Enfermedades de transmisin sexual y SIDA
Cncer ginecolgico
Gentica
Climaterio
AREAS ESPECIFICAS:
Control pre-natal
Adolescencia
Etapa post-aborto
Lactancia materna
Puerperio normal y post-cesrea
Cuidados del recin nacido de alto riesgo
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
7. Metodologa
Se aplicar el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal
Paso 1: Establecer una relacin cordial
Ser amable
Saludar e identificarse
Preguntar el motivo de consulta
Establecer ambiente de confianza
8. Contenido de la consejera
Importancia del control prenatal y signos de alarma
Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto
Control posterior a la cesrea, parto o aborto
Mtodos de planificacin familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego
del parto o aborto.
Caractersticas del cuidado al neonato, controles posteriores
Inscripcin en el registro civil, certificacin del nacimiento
Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneracin
Caractersticas de los mtodos anticonceptivos
Tcnicas de lactancia materna segn caractersticas personales
Cuidados especiales durante el embarazo
Nutricin en las diferentes etapas
Qu hacer en caso de tener una enfermedad de transmisin sexual con
respecto a la pareja, anlisis, tratamiento, vida sexual, etc.
Cuidados e higiene de los genitales
Deteccin de cncer ginecolgico
Orientacin sobre las etapas del climaterio
Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos
9. Registro
Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clnica.
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Paciente Paciente
Consulta Consulta
P.F. Obsttrica
R E CE P CI N DE RI VA CI N
1
Consejera Consejera
P.F. ITS / HIV
Consulta mdica y
Evaluacin Pruebas de laboratorio
mdica para
entrega de
mtodo
Seguimiento
Entrega
de mtodo
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
ATENCIN PRENATAL
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CIRUGA OBSTTRICA
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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
CONSEJERA
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