Revista TOXICODEPENDNCIAS Edio SPTT Volume 6 Nmero 2 Ano 2000 pp.
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Resumo: Se quisermos resumir numa frase a experincia de 20 anos dos
programas de substituio da regio esta podia ser: o programa de substituio
com agonista opiceo mais uma forma de levar heroinodependentes a uma
situao de abstinncia. H duas caractersticas fundamentais que tornam a
substituio especialmente atractiva para os heroinodependentes: no obriga a
um corte abrupto com os opiceos e a abstinncia alcanada ao fim de vrios
anos, num ritmo que , partida e ao longo de todo o processo, definido pelos
prprios utentes do programa. O objectivo ltimo dos programas de
substituio o abandono do consumo de todas as drogas, inclusivamente a
prpria droga de substituio!
Rsum: Si nous voulons rsumer dans une seule phrase l'exprience de 20
ans de programmes de substituition dans la rgion du nord, nous devrions dire:
le programme de substistituition aux agonistes opiacs est une faon d'aide aux
heroinomanes en vue de l'abstinence! Il y a deux caracteristiques fondamentales
qui rendent la substituition particulrement attirante chez les heroinomanes:elle
n'implique point une rupture abrupte avec les opiacs; l'abstinence arrive au
bout de plusieurs annes dans un rytme qui, soit au debut soit au long du
processus, est dfini par les usages eux-mmes. Le but dernier des
programmes de substituition est l'abandon de la prise de toutes drogues y
compris la drogue de substituition elle mme.
Abstract: Shortenning in a single phrase 20 years of substitution programs in
the region, we could say: opiate agonists substitution programs is one of the
ways that lead drug addicts to abstinence. There are two basic characteristics
that make substitution particularly attractive to heroin addicts: it doesn't force to
leaving opiates abruptly and abstinence is met several years later, in a rythme
defined, at the beginning and through out the whole process, by program users
themselves. Substitution programs aim at the abandonement of all drugs
including substitution drugs!
Breve histria das teraputicas
de substituio em Portugal -
concluses principais
Carlos Vasconcelos
Breve histria das teraputicas
de substituio
Quando metemos a ombros a tarefa de fazer a histria
de determinados acontecimentos, temos a tendncia
de tentar definir perodos que sejam homogneos e
que permitam entender melhor os saltos evolutivos que
vo acontecendo. No caso da histria das terapias de
substituio h duas fases fundamentais:
A primeira iniciou-se em 1977 e durou at ao final de
1992. Esta a fase dos modelos institucionais - cada
centro preconiza o seu modelo que considera superior
a todos os outros.
H uma fase intermdia que corresponde aos anos que
vo de 87 ao final de 92. Durante este perodo desen-
volve-se uma luta de ideias interna no CEPD/Norte e que
leva a que a partir de 1989 estejam disponveis dois pro-
gramas de tratamento incompatveis at ali: programa
de substituio e programa de manuteno com anta-
gonista. O CEPD/Norte foi na prtica o nico centro a ser
capaz de realizar esta revoluo, o que lhe deu uma
credibilidade maior para poder influenciar o rumo dos
acontecimentos a partir de 92.
A segunda fase inicia-se no final de 1992 e dura at ao
incio de 1998. A segunda fase da histria que estamos
a descrever tem duas caractersticas fundamentais:
assiste-se ao alargamento da rede de substituio com
metadona e ao aparecimento dum segundo agonista
opiceo de substituio designado de LAAM.
a) O aparecimento em Portugal do modelo
Dole&Nyswander da metadona
A histria das teraputicas de substituio em Portugal ,
entre 1978 e 1992, a histria do CEPD/Norte. Durante
esse perodo, esta foi a nica instituio a disponibilizar
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 um programa de metadona. O Centro de Estudos da
Profilaxia da droga - Centro Regional do Norte, foi criado
em 1977 e esteve inicialmente dependente da Presidncia
do Conselho de Ministros. integrado em 14/3/82 no
Ministrio da Justia, de acordo com o decreto-lei 365/82.
A partir de 1987, o Ministrio da Sade inicia a criao de
estruturas especficas para o tratamento de toxicode-
pendentes - os CAT's. A integrao dos CEPD's e dos
CAT's num nico servio, o SPTT - Servio de Preveno
e Tratamento da Toxicodependncia, acontece em Abril
de 1989. Mantm-se ainda assim as diferenas de desig-
nao entre os dois tipos de estruturas, que acabam por
desaparecer com o Decreto - Lei n. 43/94 de 17 de Feve-
reiro. nesta data que o CEPD/Norte passa a designar-se
de CAT da Boavista. Ao longo do texto iremos empregar
as duas designaes, de acordo com o momento hist-
rico que estamos a analisar.
O CEPD/Norte foi uma das primeiras clnicas de meta-
dona a ser criadas no continente europeu (ver quadro I).
No obstante o seu pioneirismo, permaneceu durante
cerca de 15 anos, o nico Centro em Portugal a admi-
nistrar metadona a heroinodependentes.
Quadro I: Os PMM na Europa
Integrao do doente no Sistema de Sade
Diminuio dos comportamentos de risco associados
disseminao do VIH
Melhoria da adeso s teraputicas mdicas do SIDA ou outras
Melhorar a qualidade geral do funcionamento psicossocial
Melhorar a auto-satisfao e a qualidade de vida apesar
das limitaes da infeco
Diminuio do consumo de opiceos e outras drogas prejudiciais
O fundador deste Centro, o Dr. Iduno Lopes, trouxe
dos Estados Unidos a sua experincia de trabalho
numa clnica de metadona. A substituio com meta-
dona tinha sido iniciada em New York, em 1963, pelos
Drs. Dole e Nyswander. A funcionamento do programa
no Porto, desde 1978, seguiu estritamente este mode-
lo e as normas federais americanas definidas atravs
da FDA e o DEA. At ao final de 1992, ainda se utiliza-
vam os textos de termo de consentimento e das
normas de funcionamento do programa de metadona,
que eram tradues literais dos originais americanos.
No houve, assim, uma adaptao dos programas de
substituio americanos nossa realidade.
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A outra razo tem um fundamento mais histrico.
Estvamos, em Portugal, na poca dos modelos institu-
cionais e isso levou a enormes dificuldades na divulga-
o do mtodo. Cada centro utilizava um mtodo nico
de tratamento, que considerava superior a todos os
outros, o que levou formao duma "clientela"
especfica. A percepo da realidade da situao da
toxicodependncia em Portugal era condicionada pelas
caractersticas do tipo de utentes que cada centro atraa.
Assim temos que, para alm de modelos institucionais
diferentes, havia diferentes linguagens e diferentes reali-
dades percepcionadas em relao a um mesmo fen-
meno (Alegoria das Cavernas).
A evoluo das admisses ao longo dos anos veri-
ficou-se da forma representada na tabela 1.
Tabela I: Admisses no CEPD/Norte
800
600
400
200
0
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
Desde 77 at ao final dos anos 80, os profissionais que
trabalharam no CEPD/Norte utilizaram o mtodo substi-
tutivo com metadona para as desintoxicaes de opi-
ceos, realizando um ou dois programas sucessivos de
reduo de 21 dias. As manutenes s eram iniciadas
a partir de duas tentativas fracassadas de desintoxi-
cao em 21 dias. A reduo de dose de metadona
iniciava-se a partir dum curto perodo de estabilizao
de 2 ou 3 dias, em que era definido o nvel de tolerncia
aos opiceos. Era habitual a existncia de dois ritmos
de descida: um mais rpido at s 20 mg e outro mais
lento a seguir. Esta era uma forma de tornar mais tole-
rvel o agravamento da sintomatologia de privao que
era caracterstico na ltima fase.
O uso exclusivo da metadona era preconizado para o
tratamento de todas as situaes em que estava envol-
vida a herona. Isso inclua algumas situaes de poli-
toxicodependncia, em que a dependncia de herona
ocupava um lugar muito limitado em relao s depen-
dncias de depressores do S.N.C. ou do lcool. Dado
o carcter bastante abrangente do programa de meta-
dona, uma grande maioria dos toxicodependentes da
cidade do Porto esteve em tratamento de substituio
com a metadona. Um nmero enorme de heroinode-
pendentes do resto do Pas tambm se deslocou para
o Porto a fim de beneficiar deste programa, que no
existia em mais nenhum CEPD em Portugal (Quadro II).
Este fenmeno prende-se com a poca dos modelos
institucionais que marcou o perodo de existncia des-
tas instituies at ao ano de 1989.
Quadro II
acontecimento
avaliao
stress
coping preocupao expectativas
interveno
Ao longo de cerca de 15 anos, os terapeutas do CEPD/
Norte aprenderam, aplicaram e desenvolveram diversas
tcnicas psicoteraputicas, tais como a terapia familiar, a
terapia de casal (para os casais de toxicodependentes) e
as terapias individuais de inspirao mais dinmica ou
cognitivo-comportamental. Isto permitiu que os terapeu-
tas do CEPD/Norte tivessem conseguido quebrar com
esprito criador e com um certo virtuosismo, a monotonia
da interveno farmacolgica com metadona, aplicando
os diversos modelos psicoteraputicos realidade dos
utentes em substituio(1) .
Mas, como infelizmente habitual nestes Centros, havia
um desequilbrio ao nvel da componente mdica. Esta
situao s foi resolvida em finais de 1987, quando o
CEPD/Norte pde recrutar trs novos psiquiatras, dois
oriundos do Hospital Psiquitrico de Magalhes de
Lemos e o terceiro do Departamento de Sade Mental do
Hospital de S. Joo. De imediato, as intervenes de
natureza psicofarmacolgica que estavam relativamente
atrofiadas neste Centro foram impulsionadas. Isto, apesar
de se tratar dum centro em que a substituio com meta-
dona era privilegiada, mas que tinha, paradoxalmente,
desenvolvido mais as intervenes psicoteraputicas.
A introduo das terapias no-opiceas com o 2
agonista e a naltrexona realizou-se no incio de 89
e permitiu desenvolver um modelo que foi interna-
mente designado de alternativo. Atravs da experi-
ncia indirecta doutros centros, como o Centro das
Taipas e o CAT do Porto, e da experincia clnica
prpria que acumulmos a partir de 89, comprovmos
que era possvel levar a cabo uma desintoxicao num
curto perodo de uma semana e com duas consultas.
O aparecimento dos tratamentos alternativos coincidiu
com o momento em que o programa de substituio
com metadona no CEPD/Norte se viu confrontado com
um nmero extraordinariamente elevado de utentes
(cerca de novecentos) e, ao mesmo tempo, dificulda-
des no stock de metadona, criando-se uma situao de
ruptura tcnica. Houve, desta forma, condies prop-
cias ao desenvolvimento deste programa. As desintoxi -
caes de 21 dias com metadona s faziam sentido se
houvesse possibilidade de prescrio da manuteno,
no caso do utente falhar o desiderato da abstinncia e
isso acontecia trs em quatro vezes. As desintoxica-
es rpidas com o mtodo 2 agonista/tramadol/
naltrexona acabaram por substituir os programas de
desintoxicao com metadona de 21 dias e assim pas-
saram a existir dois programas ambulatrios de trata-
mento - um programa de manuteno com naltrexona
e um programa de manuteno com metadona.
Houve alguma euforia em relao ao xito do modelo
alternativo, mas cedo verificmos que o mtodo substi-
tutivo com metadona no podia deixar de existir. Todos
os programas, quando aparecem, tm esta virtude: o
seu xito grande. Isto tem unicamente a ver com a
maior ateno dos terapeutas aos seus utentes, do
ponto de vista quantitativo e qualitativo, melhorando a
componente psicossocial do tratamento. Acaba por ser
69
 mais eficaz a parte psicossocial do tratamento, do que
aquela que assegurada pelos frmacos (2). Da que
seja to complicado decidir quais os mtodos farmaco-
lgicos mais eficazes, quando postos em confronto.
A existncia destes dois mtodos em simultneo per-
mitiu aumentar a resposta aos utentes que procura-
vam o tratamento, sobretudo os dependentes que no
queriam de modo nenhum ser includos em programas
de substituio com metadona e ser confundidos com
os seus utentes.
b) A fase da expanso da rede de substituio
opicea e o aparecimento do LAAM
A mudana da direco do CEPD/Norte, ocorrida em
29 de Fevereiro de 1992, veio permitir novas condies
de desenvolvimento dos programas de substituio em
Portugal. Durante os dois anos seguintes, o CEPD/
Norte desenvolveu um importante trabalho de esclare-
cimento e de formao na rea das terapias de subs-
tituio, colaborando na formao de tcnicos, no s maior centro portugus de tratamento assumiu na pr-
na regio norte mas tambm noutras reas, como
Algarve, Leiria, Coimbra e Santarm (ver Quadro III).
Quadro III
outros familiares
S/resposta Pais, sogros, filhos
sozinho
cnjuge
um s pai
cnjuge
e filhos
dois pais
O trabalho realizado pelo tcnicos do CEPD/Norte foi
extremamente importante. Praticamente sem recursos
e animados somente do seu entusiasmo e disponibili-
dade de ensinar o que sabiam a outros companheiros
do SPTT, construram duma forma quase invisvel uma
rede de norte a sul, que permitiu transformar o modelo
do CEPD/Norte numa modalidade teraputica do SPTT.
Em Maio de 1994, Portugal tem acesso utilizao
70
clnica dum novo agonista opiceo designado de LAAM.
H alguns aspectos histricos da introduo do LAAM
em Portugal que tm estado esquecidos e que mereciam
um maior destaque. Inicialmente o LAAM estava para ser
distribudo na Europa por uma companhia farmacutica
espanhola, mas foi uma empresa portuguesa que conse-
guiu esse objectivo. Isso no aconteceu por acaso. Foi
muito importante para a tomada de deciso dos ameri-
canos estes saberem que estaria um centro portugus
com uma experincia de mais de quinze anos em tera-
puticas de substituio com metadona, a lidar com o
LAAM. A mesma empresa portuguesa iniciou e concluiu
o processo de licenciamento do LAAM na Agncia do
Medicamento em Londres e tem desenvolvido o trabalho
com o LAAM em toda a Europa.
Em 1994 surgiram dois programas de LAAM: o primeiro
no Centro das Taipas e o segundo na Extenso de
Gondomar. Em relao ao Centro das Taipas, a aber-
tura dum programa de substituio com o LAAM tem
uma importncia histrica. Foi a primeira vez que o
tica um programa de substituio. E este um momen-
to de viragem, pois as teraputicas de substituio
nunca mais deixaram de ter um papel cada vez mais
importante no tratamento de heroinodependentes. No
caso da extenso de Gondomar, o LAAM foi a condio
sine qua non para a sua abertura, pois a carncia de
recursos humanos que se sentia no CAT da Boavista
no permitia de modo nenhum o deslocamento duma
equipa completa a tempo inteiro para uma extenso.
A partir desta altura, o crescimento dos programas
desenvolveu-se sem qualquer constrangimento.
Assiste-se ainda a duas atitudes fundamentais a nvel
dos CATs: h CATs que adoptam o LAAM como
agonista de substituio preferencial, outros que man-
tm a metadona; alguns CAT's mantm programas de
carcter mais selectivo, com um reduzido nmero de
utentes, outros tm programas mais abrangentes e
com mais utentes.
A partir do final do ano de 1998 entra-se numa terceira
fase, em que h um enorme crescimento dos utentes
em programas de substituio. As preocupaes com
a reduo de riscos levam a que se verifique um
aumento dramtico dos utentes em programas de
Quadro IV: Abertura dos programas de substituio em Portugal
s/resposta
desempregado
emprego
estvel
reformado
trabalho
por conta prpria emprego ocasional
baixa
substituio. Analise-se o quadro V. A metadona, parti-
cularmente no Sul do Pas, passa a ser privilegiada em
detrimento da utilizao do LAAM e passa a ser assu-
mida uma poltica mais liberal de entrega das doses.
Enquanto no Norte se verifica uma aplicao muito
estrita da Ordem de Servio n 1/96, emanada do Con-
selho de Administrao, em que preconizava, no seu
artigo 7, que as doses de estupefaciente substituto
deveriam "ser tomadas pelos doentes nas unidades
responsveis pelo programa..." e no artigo 9 "excepcio-
nalmente, e apenas a ttulo transitrio (...), poder o
estupefaciente substituto ser ministrado na residncia
dos doentes, sob responsabilidade de terceira pessoa",
verifica-se a existncia de algumas discrepncias no
desenvolvimento dos programas por parte de diversos
CATs, que funcionam duma forma em que o utente s
tem de vir ao Centro uma vez por semana e as restantes
doses so disponibilizadas a um elemento da famlia.
Quadro V
S/resposta
no se aplica
sempre
Para entender esta situao, preciso ter em conta as
crticas que mais frequentemente aparecem em relao
ao LAAM:
- O preo do LAAM muito elevado em relao mas de substituio reduo de riscos impedir o
metadona;
- O LAAM no pode ser usado em utentes com
disfuno heptica, em grvidas e de modo
geral mais txico (particularmente nos seus efei-
tos cardacos);
- O LAAM mais difcil de ajustar;
- Os utentes preferem a metadona.
Os argumentos favorveis so estes:
1. O preo do LAAM mais elevado, mas a possibili-
dade de organizar um servio de administrao de um
agonista opiceo que funcione trs vezes por semana,
permite poupanas efectivas nos custos com o pessoal;
2. Desde que o LAAM seja ajustado a partir da meta-
dona, as dificuldades sero mnimas;
3. possvel utilizar o LAAM em doentes com insufi-
cincia heptica e verifica-se mesmo a possibilidade de
administrao 2X por semana nestas situaes. Na expe-
rincia que temos no verificmos perda de eficcia;
4. Em relao aos efeitos opiceos de tipo euforizante,
menos expressivos no que respeita ao LAAM, eles so
uma vantagem pois preparam o utente de uma forma
mais eficaz para um estado em que no est num pro-
grama de substituio;
5. Em relao opo que os utentes tm pela meta-
dona, penso que no deveremos deixar ultrapassar o
critrio clnico, pela opo dos utentes. Isto poder
acontecer em pases em que o sistema de tratamento
pertence ao Servio Social, mas no num Pas em que
o servio de tratamento a toxicodependentes pertence
ao Ministrio da Sade e em que a toxicodependncia
considerada uma doena de acordo com um modelo
mdico.
Voltaremos a esta questo mais frente.
O potencial esquecido dos programas
de substituio
Quem tem experincia em programas de substituio
sabe que estes tm um tremendo potencial teraputico,
alm de serem insubstituveis para determinados uten-
tes. assim que, na minha opinio, restringir os progra-
71
 desenvolvimento daquele potencial teraputico. Num
programa de reduo de riscos assumido, a priori, que
quase no h regras para os seus utentes: podem con-
sumir drogas, podem faltar s tomas, no esto sujeito
a controles de urinas e a confrontos. O objectivo que a
administrao dum agonista opiceo, a metadona, pos-
sa fazer diminuir as necessidades habituais de consumo
de opiceos e levar progressivamente o utente a um
programa teraputico com maior nvel de exigncia.
Os programas de reduo de riscos tm caracters-
ticas mais sociais e a componente teraputica est
reduzida sua expresso mais simples. O facto da
metadona ser prescrita por um mdico, ou de ser
administrada por um enfermeiro, no chega para
tornar o programa teraputico. Teraputico traz sem-
pre implcito a existncia dum programa psicossocial.
No para ns motivo de espanto ouvir alguns toxico-
dependentes referir, perante os jornalistas (nunca os
media se preocuparam tanto com as terapias de subs-
tituio), que a dose de metadona no era suficiente
para eles e que ainda lhes era necessrio consumir
herona. Tambm no motivo de espanto, o aumento
crescente dos consumos de cocana, nos utentes destes
programas, referido em alguns trabalhos jornalsticos.
Isto no deixa de acompanhar um fenmeno de carac-
tersticas mais gerais: ns temos vindo a assistir a um
crescimento progressivo dos consumidores de cocana,
que directamente proporcional disponibilidade desta
droga no mercado.
A cocana uma droga pior que a herona, pois produz
efeitos estimulantes psicomotores, podendo dar ori-
gem a crises de agitao psicomotora, ou ainda a
quadros indistinguveis da esquizofrenia. No h ainda
agonistas nem antagonistas desenvolvidos pela inves-
tigao e disponveis para utilizao clnica. No h, A experincia emprica pessoal que temos acumulado
em suma, tratamento eficaz. Quem trata dependentes
h mais de dez anos sabe que, nessa altura, era raro
encontrar cocainmanos e que, actualmente, essa a
regra. Cocainmanos puros encontram-se frequente-
mente nas consultas de admisso e no raras vezes
um cocainmano, que faz consumos ligeiros de hero-
na, includo num programa de tratamento de herona.
Estas so as dificuldades dum sistema desenhado
para heroinmanos e que tem dificuldade em se adap-
72
tar aos novos padres de consumo, que passam pela
cocana e outros estimulantes. Verificam-se situaes
pontuais de consumos descontrolados de cocana
durante os programas de manuteno com naltrexona
e tambm nos programas de substituio. Estas situa-
es ocorrem independentemente da qualidade e
quantidade de prestao de cuidados a um utente em
acompanhamento.
Quando no h tempo para um acompanhamento cor-
recto do utente, quando as doses do narctico de
substituio so insuficientes, quando no estabele-
cido desde logo o objectivo da abstinncia, quando o
terapeuta no acredita na possibilidade do utente
poder evoluir para a abstinncia atravs dum progra-
ma de substituio, ento as coisas vo seguramente
correr mal. A assuno de que os utentes podero
consumir herona, leva muitas vezes os terapeutas a
usar doses de metadona muito abaixo das necessi-
dades. Como consequncia e por que a dose de
metadona no consegue suster o utente, este continua
a consumir herona embora em menor quantidade e
outras drogas tais como a cocana, o lcool, os
depressores do sistema central ou um cocktail de
todos os txicos que referimos atrs. A ideia que ns
temos dum programa de substituio, seja ele de que
limiar for, que a tolerncia do utente aos opiceos
tem que ser definida clinicamente e que a dose de
metadona deve ser ajustada ao nvel de tolerncia.
A substituio opicea feita com todas as regras da
arte e o tratamento psicossocial so coisas indissoci-
veis. Juntas podem significar o sucesso, separadas
podem tornar-se um fracasso!
nos ltimos 12 anos leva-nos a concluir que se admi-
nistrarmos uma dose adequada de agonista opiceo,
cerca de 50% dos utentes do programa deixa de con-
sumir drogas ilcitas. Se pudermos levar a cabo um
programa psicossocial, tal como terapia individual ou
de grupo, acompanhado de formao profissional,
ento poderemos aumentar a percentagem dos que
no consomem para 80%. A existncia de 20% de con-
sumidores um valor mais ou menos fixo que vamos
encontrar em todos os programas de mdio limiar. E
estes 20% no significam, por norma, consumos cont-
nuos, mas sim consumos espordicos de fim de
semana, que so detectados nos testes de rotina que
frequentemente so realizados.
Os programas ditos de alto limiar, com percentagens
muito elevadas de abstinncia, so o resultado do
expurgo do programa daqueles utentes que consomem
eventualmente herona ou cocana. Significa uma selec-
o da amostra e levanta muitos problemas relativa-
mente aos utentes, que no se conseguem adequar a
tal nvel de exigncia, pois no conseguem encontrar
alternativa de tratamento (3).
Desde que haja um acompanhamento dos utentes e
que se realize um confronto sistemtico, que passa
por ajustamentos de dose, prescrio de frmacos
antidepressivos ou neurolpticos, assim como a mobi-
lizao da famlia sempre que se revele necessrio,
ns conseguimos uma melhoria da qualidade de trata-
mento e resultados excelentes.
A evoluo que ocorreu em Portugal nos ltimos dois
anos tem permitido que um nmero crescente de heroi-
nodependentes tenha vindo a ser includo num pro-
grama de substituio. Em algumas regies, os tempos
de espera so mnimos. No entanto, h reas em que
os programas no tm capacidade de crescimento,
porque se encontram limitados fisicamente - os CATs
so demasiado pequenos. Apontamos, num anterior
artigo, a necessidade de trazer os programas de
substituio para fora do SPTT e da rede pblica. A
fundamentao que utilizmos que o SPTT tinha
atingido um limite de crescimento, quer do ponto de
vista oramental, quer do ponto de vista dos recursos
humanos. H ainda um potencial de crescimento que
poder ser feito com a colaborao dos cuidados
primrios, dos Departamentos de Sade Mental/Hos-
pitais Especializados de Psiquiatria, das Farmcias e
dos Estabelecimentos Prisionais. No entanto e de
acordo com a prtica corrente, estes utentes conti-
nuam a ser seguidos do ponto de vista teraputico nos
CATs, onde tm o seu mdico, o seu psiclogo e o
seu assistente social. H limites fsicos para esse
acompanhamento. Um mdico ou um psiclogo no
pode realizar centenas de consultas por ms, sem um
custo bastante elevado na qualidade de trabalho e nos
resultados teraputicos. O crescimento da rede de
administrao de narctico de substituio foi feito de
acordo com o princpio da descentralizao da admi-
nistrao de metadona, continuando a estar centra-
lizado o acompanhamento mdico e psicossocial.
em relao a este acompanhamento que os proble-
mas existem, no em relao dispensao de meta-
dona. J verificamos isso historicamente com o CEPD/
Norte, h dez anos, em que 900 utentes acorriam
diariamente ao centro. O grande problema residia na
incapacidade de acompanhamento. Quantos utentes
passaram largos meses, qui anos, sem serem
observados pelos seus terapeutas?
Na realidade, a capacidade de dispensao pode ser
bastante elevada. Os novos dispensadores auto -
mticos, controlados informaticamente, podem faz-lo
sem necessidades acrescidas de pessoal de enferma-
gem. Administrar uma dose e ainda ter tempo para um
curto dilogo com o utente, num minuto, est neste
momento ao alcance de qualquer centro. Uma dose
por minuto pode significar 60 utentes por hora e em
7 horas de abertura, 430 utentes!
Outro fenmeno que est a acontecer actualmente
que, ao contrrio do que acontecia h 10 anos,
comeam a existir carncias de clnicos gerais, de
psiquiatras e enfermeiros, limitando as possibilidades
de crescimento do SPTT. Provavelmente o SPTT
cresceu at ao seu limite. H poucos candidatos em
determinados grupos profissionais (4) que querem vir
trabalhar connosco e perante a concorrncia doutros
servios ligados sade mental, comeamos tambm
a sofrer uma sangria de tcnicos que nos abandonam.
A soluo no poder passar pelo transformismo do
SPTT numa estrutura de reduo de riscos. Como
demonstrei atrs, no uma soluo eficaz.
Por outro lado, acaba por no se perceber, salvo inter-
venes pontuais em problemas concretos em Lisboa
e Porto (o Casal Ventoso e o Projecto "H Porto Con-
tigo") (5), que tipo de estrutura poder desenvolver
programas de reduo de riscos, onde podero ser
criadas e com que profissionais. As organizaes no
governamentais, como a Cruz Vermelha e a Caritas,
que em Espanha tm um protagonismo to elevado na
73
 criao de estruturas dedicadas aos programas de
substituio, no se tm preocupado, em Portugal,
com este problema e esto mais disponveis para os
tratamentos em comunidade teraputica.
Que dizer ento dos projectos "como salas de chuto"
e de algumas posies que preconizam a administra-
o de drogas sobre prescrio mdica, particular-
mente programas de herona?
A minha opinio que, enquanto tivermos listas de es-
pera de dependentes que pretendem beneficiar de trata-
mentos com caractersticas teraputicas e que querem
abandonar o consumo de drogas ilcitas, a discusso
sobre a administrao "teraputica" das drogas no est
na ordem do dia.
Por outro lado, a discusso sobre a forma como deve ser
aumentada a capacidade de incluso em programas de
substituio no deve ser mais adiada. Todas as pro-
postas que tm vindo luz do dia, preconizam o controlo
dos CATs sobre os programas a lanar em Centros de
Sade, ou em parceria com organizaes de solidarie-
dade social e tm recusado liminarmente a hiptese
destes programas terem capacidade de autogesto de
forma a serem libertados da tutela dos CATs. Quantos
utentes podero ser controlados por um CAT?
Os programas de substituio, no que se refere ao ajus-
tamento de dose da agonista opiceo, so bastante
simples. Considero muito mais difcil o ajustamento de
dose dum antidepressivo ou de um neurolptico. Julgo
bastante vantajosa a ideia de superviso do CAT atra-
vs de reunies peridicas de discusso de casos clni-
cos. Alm do mais, a colaborao dos nossos parceiros
ser muito menos empenhada se eles se sentirem
afastados das decises que se referem aos utentes.
Outro aspecto polmico o afastamento liminar da
possibilidade da clnica privada estar afastada dos pro-
gramas de substituio. A clnica privada pode criar
comunidades teraputicas, pode desenvolver progra-
mas de ambulatrio livres de droga ou de manuteno
com antagonistas opiceos. Porque no a possibili-
dade de utilizar as terapias de substituio? H a preo-
cupao de que possa haver uma utilizao menos
tica destes programas. No entanto, trata-se da nica
modalidade teraputica que se encontra vedada
Clnica Privada. H que criar um protocolo de funciona-
74
mento destes programas, definir uma comparticipao
estatal para os tratamentos com agonista opiceo e
permitir que organizaes de solidariedade social e a
clnica privada possam ter estes programas. H que,
finalmente, fiscalizar o bom ou mau funcionamento
destes programas. Estas medidas podero resolver o
problema de centenas de dependentes de herona que
no conseguem parar os consumos e que, por proble-
mas pessoais e/ou profissionais, no se podem expor
a um tratamento em que tm de se deslocar vrias
vezes por semana a um CAT. Nesta perspectiva, pode-
ro ser desenvolvidos programas no estatais com
agonista opiceo e com elevada intensidade psicotera-
putica, que no poder ser proporcionada nos pro-
gramas superlotados dos CAT's.
Perante esta questo, que tenho colocado diversas
vezes, no tenho assistido seno a um silncio como
resposta.
Como que funciona o programa de substituio do
CAT de Gondomar?
O programa de substituio do CAT de Gondomar foi
iniciado em 19 de Maio de 1994, baseado na utilizao
clnica do LAAM. Este foi o segundo programa euro-
peu com LAAM, uma semana depois do incio do pro-
grama de LAAM do Centro das Taipas. Os elementos
da equipa teraputica que "arrancou" com esta estru-
tura (nessa altura ainda como extenso do CAT da
Boavista), tinham presentes todos os problemas exis-
tentes com as largas centenas de utentes do CAT da
Boavista. Ns quisemos pr em prtica um programa
de substituio baseado num programa teraputico,
cujo objectivo final era a abstinncia de todas as dro-
gas, inclusivamente do prprio agonista de substitui-
o e com objectivos imediatos muito concretos, tais
como a abstinncia de todas as drogas ilcitas e a
estabilizao e integrao familiar, social e laboral.
Ns beneficimos dum trabalho prvio, desenvolvido
pela Diviso Psicossocial do CEPD/Norte, que nos
abriu as portas da autarquia de Gondomar. Isto permi-
tiu que a deciso de abertura da extenso de
Gondomar tenha sido tomada no incio de Abril de 94
e concretizada um ms depois, o que tornou o pro-
cesso de abertura desta extenso um caso exemplar
(de rapidez, pelo menos).
Existia ainda um pequeno programa no Centro de Sade
de S. Pedro da Cova, dinamizado pelo seu Director, o Dr.
Joaquim Madureira. Este tinha feito uma formao no
CAT da Boavista em 1993, aps um contacto que
desenvolvemos na ARS do Norte com diversos
directores de centros de sade (6). O Centro de Sade de
S. Pedro da Cova tinha responsabilidades assistenciais
sobre uma rea bastante degradada, em que tinha sido
contabilizado, atravs da simples consulta dos
processos familiares, mais de cinco centenas de
dependentes de drogas. A abertura da extenso de
Gondomar correspondia, assim, a uma necessidade
assistencial imediata e vontade da autarquia e de
outras estruturas de sade do concelho. Mas como
sabido, o CAT da Boavista tinha uma situao muito
complicada em termos de recursos humanos e utentes
inscritos: uma equipa minscula para alguns milhares de
toxicodependentes. A abertura lenta de programas de
substituio, dentro e fora do Porto, no foi de molde a
aliviar o CAT da Boavista das centenas de utentes que
tinha em excesso.
O LAAM, devido ao seu peculiar tempo de semivida,
com trs tomas por semana, permitiu a abertura desta
extenso. assim que a extenso de Gondomar se
tornou uma clnica satlite de LAAM, um conceito
desenvolvido pelo Dr. Walter Ling. A preferncia pelo
LAAM foi assim imposta por esta realidade incontorn-
vel: sem o LAAM no podia ser aberto o programa de
substituio da extenso de Gondomar. Por sua vez,
este programa necessitava do apoio de programas de
substituio com metadona, j que o mtodo que
utilizmos baseava-se no recurso metadona, para
definir o nvel de tolerncia aos opiceos, para logo de
seguida, atravs dum factor multiplicativo (1,2 ou 1,3)
encontrarmos a dose mais adequada de LAAM.
Havia mais algumas caractersticas que tornavam o
LAAM especialmente atractivo:
- Em primeiro lugar, a sua aco euforizante mar-
cadamente discreta. Todos ns tnhamos bem pre-
sente as conversas interminveis com utentes que
pretendiam mais metadona e que apresentavam
sinais objectivos de intoxicao alcolica e de tran-
quilizantes. H um intervalo relativamente estreito
para o LAAM, que separa o estado de conforto, ou
de um estado de privao de opiceos ou, por
outro lado, de um estado de excesso de opiceos.
Tomar uma dose de LAAM acima das neces-
sidades produz mal estar nos utentes - uma aco
estimulante nas primeiras 24 horas, queixas gas-
trintestinais, cefaleias, etc.;
- A sua estabilidade ao longo do seu tempo de
durao de efeitos. Esta opo especialmente
interessante para os utentes que so metaboliza-
dores rpidos de metadona;
- A possibilidade de organizar melhor a actividade
do Centro podendo, numa perspectiva de admi-
nistrao do LAAM, 2, 4 e 6 feira, destinar a
3 e 5 feira para as admisses, para os utentes
de programa de antagonista, para as reunies
clnicas;
- Em relao aos utentes com mais problemas
fsicos e com necessidades constantes de inter-
namentos, tivemos o cuidado de os colocar num
programa com metadona.
A evoluo da actividade clnica da extenso de
Gondomar desde Maio de 94 e do CAT de Gondomar
desde Setembro de 95, levou existncia, no momento
actual, dum programa de substituio com LAAM com
cerca de 148 utentes e dum programa de substituio
com metadona com cerca de 24 utentes no CAT de
Gondomar e com cerca de 22 utentes no Centro de Sa-
de de S. Pedro da Cova (dados de Fevereiro de 2000).
Estes anos de experincia que temos com o LAAM
e a metadona levaram-nos a algumas concluses que,
por sua vez, consubstanciam uma filosofia de
tratamento de substituio com narctico substituto.
Nesta filosofia temos de considerar os critrios de
incluso e as normas de funcionamento do programa.
Critrios de incluso
1. Podero ser includos em programa de substi-
tuio os utentes que no conseguem chegar
abstinncia, aps diversas tentativas de desin-
toxicao medicamente apoiadas em ambulatrio
ou em internamento.
2. Ausncia de apoio de um familiar ou de um
envolvente que assegurem a manuteno com
antagonista.
3. O doente j ter realizado anteriormente um pro-
75
 grama de substituio e o seu desejo expresso
de voltar a ser readmitido num programa de
substituio.
4. Condies fsicas especiais, correspondentes
a gravidez, cardiopatias, fases terminais de
doenas crnicas, que tornem a desintoxicao
rpida desaconselhvel.
5. Patologia psiquitrica que produza sria redu-
o da capacidade de autocrtica .
Critrios de no incluso
1. Primeiro tratamento num heroinodependente e
que no possua qualquer critrio de incluso.
2. Politoxicodependncia em que a heroinode-
pendncia tem pouca expresso em relao ao
consumo de cocana, lcool e outros depressores
do S.N.C.
3. No existirem condies objectivas que assegu-
rem assiduidade ao programa de substituio
(residncia longnqua do CAT).
Estes critrios so conhecidos por todos os tcnicos
do CAT e so dados a conhecer aos utentes quando
fazem a sua consulta de avaliao inicial prvia ao
tratamento.
Normas de funcionamento do programa de substituio
1. Marcao das admisses - por norma, quando
se toma a deciso de admisso a um programa
de substituio, feita a marcao duma data, que
pode ser antecipada no caso de ocorrerem desis-
tncias da lista de espera. O procedimento contr-
rio suscita presses enormes por parte do utente e
familiares e normalmente perdas de tempo.
2. As tomas so tambm um acto teraputico,
devendo ser realizadas no CAT - as tomas de
metadona ou LAAM so realizadas sempre que
possvel no CAT, perante o elemento de enferma-
gem. A dose de metadona de domingo dever ser
entregue a um familiar responsvel, que ser sem-
pre o mesmo e ter a incumbncia de a guardar
em local seguro e de a administrar de forma cor-
recta, de forma a que no seja possvel a utilizao
de outra via que no a oral. O CAT, em condies
excepcionais, permite a entrega de duas doses de
LAAM aos familiares, mas exigindo a vinda do
utente ao CAT uma vez por semana (geralmente ao
76
sbado). Para que esta autorizao possa ser
dada, dever haver uma confirmao por parte do
Servio Social da situao laboral do utente e da
sua impossibilidade de vir ao CAT durante o
horrio de abertura.
3. Critrios para usar o LAAM ou a metadona - a
orientao que tem sido imprimida neste CAT, em
relao aos critrios de incluso num ou noutro
agonista opiceo, d a preferncia ao LAAM em
quase todas as situaes. O LAAM administrado
trs dias por semana, a metadona sete dias por
semana. O LAAM mais estvel que a metadona
e de primeira escolha para os utentes que so
metabolizadores rpidos de metadona. O LAAM
d ao utente um estado de normalidade distante
do estado da metadona, em que h ainda uma
aco euforizante, muitas vezes potenciada
propositadamente pelos utentes, atravs da
ingesto de bebidas alcolicas ou de depressores
do S.N.C. As excepes tm a ver com estados de
gravidez ou de estdios terminais de doenas e
que implicam frequentes internamentos.
4. A lotao do programa de Gondomar. As nor-
mas federais americanas apontam para uma
lotao correspondente a 1 m2 por utente. No
caso do CAT de Gondomar estamos praticamente
no limite de crescimento, devendo o crescimento
ulterior ser feito custa de extenses, dos pro-
gramas de farmcias ou ainda de programas de
reduo de riscos. A situao para a qual
contemplaramos a possibilidade de criao dum
programa de reduo de riscos, para alm da
disponibilidade de uma ONG para esse efeito,
seria a criao dum programa de metadona de
lista de espera para um programa de substituio.
5. A realizao de anlises toxicolgicas de uri-
na - ponto assente, na equipa teraputica do
CAT de Gondomar, que devem ser feitas anlises
urina com periodicidade pelo menos quinzenal.
Estes resultados so importantes porque nos
permitem aferir a eficcia do programa e realizar
um controlo individual dos utentes. A suspenso
de utentes que prevaricam sistematicamente em
relao aos consumos uma deciso rara, mas
 s tomada aps vrios ajustamentos de dose
e de vrios confrontos com o utente. Chegamos
concluso que o ajustamento para as doses
correctas faz muitas vezes a diferena. No caso
do LAAM, ao domingo que se colocam os
maiores problemas, pois o dia final dum perodo
de 72 horas em que o utente no toma o LAAM. O
ajustamento sexta-feira muitas vezes no
suficiente e preciso proceder a ajustamentos
finos das doses de segunda e quarta-feira.
6. A equipa teraputica - o programa de substitui-
o do CAT de Gondomar e tambm o programa
de manuteno com antagonista, assentam num
programa psicoteraputico. Est estabelecido que
os utentes dos programas de substituio tenham
consultas peridicas, que frequentemente abran-
gem os familiares. A colaborao com a famlia
um elemento extremamente importante no nosso
trabalho e sempre que possvel obter a sua
colaborao activa os resultados so manifesta-
mente superiores. No entanto, as caractersticas
especficas do trabalho mdico e psicoteraputico
levam a que este trabalho seja feito basicamente
pelos psiclogos, sob superviso mdica. A rela-
o ptima que dever existir entre um mdico e negro do que a metadona. O efeito euforizante dis-
um psiclogo ser de um para trs.
Ainda a questo das tomas
de agonista opiceo
Como acabmos de escrever, as tomas de metadona
so realizadas por norma perante um elemento de enfer-
magem. Como o CAT se encontra encerrado ao
domingo, tm de existir necessariamente entregas de
metadona. A dose dever ser guardada em local seguro
e deve ser administrada de forma a que no seja pos-
svel a sua administrao por via endovenosa. impor-
tante avisar claramente o portador de que a metadona
em dose de 100mg mortal para um indivduo no tole-
rante. O aviso ao utente e familiares deve ser claro e
insistente. vulgar guardar-se a dose de metadona dilu-
da em sumo (Tang) no frigorfico, o que desperta a aten-
o de crianas, levando-as a uma ingesto acidental.
A questo das doses de metadona tomadas em casa
torna-se crucial nos utentes em fases terminais de
doenas crnicas. Os doentes no tm foras para se
deslocar ao Centro. Nestas circunstncias, entre-
gamos as doses em nmero limitado a um familiar.
Nunca conseguimos pr em prtica a administrao
domiciliria por parte duma enfermeira do Centro de
Sade. Temos esbarrado sempre com o problema
tpico da falta de recursos humanos.
Embora tenhamos defendido que o LAAM no devia
ser administrado no domiclio, ao fim de algum tempo
consideramos a hiptese de entrega de doses de
LAAM. H situaes tpicas, tais como consultas hos-
pitalares ou situaes laborais, em que tal se torna
necessrio. Hoje em dia vulgar que trabalhadores de
algumas firmas estejam a realizar trabalhos bastante
longe do local de residncia. A sada de casa, bastante
antes da hora de abertura e o regresso bastante depois,
impede na prtica a toma no CAT. Para estas situaes,
temos um grupo menor de utentes que toma o LAAM
3, 5 e sbado. As doses de 3 e 5 so disponibi-
lizadas ao familiar responsvel.
Em relao s tomas para casa de metadona e de
LAAM, temos uma ideia muito clara. O LAAM oferece
riscos muito menores de diverso para o mercado
creto e ocorre vrias horas depois da administrao e
as doses eficazes para controlo do sndroma de priva-
o tm que ser ajustadas com bastante habilidade.
Com uma dose acima das necessidades muito fcil
o utente sentir-se mal, com vmitos, cefaleias e
insnia. J com a metadona isto no ocorre. Pode ser
injectada e por via oral o efeito euforizante ocorre meia
hora depois. Tem "valor" no mercado negro.
Preocupa-nos bastante a prtica que est a ocorrer em
vrios pontos do Pas, em que o utente vem tomar uma
vez por semana ao CAT e leva (o familiar responsvel)
seis doses. Talvez este no seja um grande problema
em zonas em que haja bastante oferta de lugares para
programas de substituio. Mas todos ns sabemos
que essa situao no existe na maior parte do Pas e
que a situao mais habitual a existncia de listas de
espera. Assim, bastar ao utente queixar-se de
sintomas de privao para poder ter a sua dose mais
elevada e poder, assim, "dispensar parte da sua dose" a
77
 outro utente que esteja em carncia. quase Afinal, o LAAM mais caro
impossvel assegurar o rigor e a segurana das doses que a metadona?
para casa e por esta razo que temos tido uma pos-
tura mais conservadora. Preferimos que o utente venha Do ponto de vista prtico, ns s podemos comparar
ao CAT. aquilo que comparvel. Esta uma questo das mais
elementares em Estatstica. Se formos comparar um
A preferncia dada ao LAAM programa de metadona de tipo de reduo de riscos
com um programa de LAAM de caractersticas terapu-
So vrias as razes que nos levam a preferir o LAAM, ticas, ns temos o seguinte quadro comparativo:
algumas delas j referidas ao longo do texto.
Quadro 6
Todos ns que trabalhmos em exclusivo com a meta-
N Percent
dona nos lembramos das filas para tomar metadona,
Metadona 22 30,1
das discusses interminveis com os utentes em rela-
Diagnstico HIV 2 2,7
o s subidas de dose, das situaes de impossibili-
Desgostar estatuto de toxicodependente 1 1,4
dade de toma de dose (consultas, idas a tribunal, pro- Causas financeiras 1 1,4
blemas laborais, etc.) que ocorrem com mais frequn- Motivos de sade 1 1,4
cia com um agonista opiceo de toma diria, dos ajun- Motivos existenciais 3 4,1
tamentos nas imediaes do CAT, etc. Esta situao Motivos circunstanciais 1 1,4
criava o "burn-out" dos tcnicos, suscitava a oposio ajuda do cnjuge 2 2,7
dos moradores e criava problemas de ordem pblica. ajuda tcnica 2 2,7

O LAAM veio alterar completamente este cenrio, pois ajuda familiar 3 4,1

os utentes vm trs dias por semana e dispomos,
assim, de dois dias por semana, em que nos podemos
dedicar aos utentes que fazem teraputica antagonista,
anlise das admisses e readmisses, reunio de
servio. O que se ganhou no CAT de Gondomar em
termos de ambiente de trabalho e da capacidade de
resposta s situaes que implicam a substituio, lizao de anlises no que se refere metadona. Em re-
compensa largamente a opo tomada. Dito de outra
forma, podemos tratar mais utentes em programa de
substituio desta forma do que se tivssemos optado
simplesmente pela metadona.
As doses de LAAM mantm bastante tempo a sua efic-
cia aps um perodo de 2 a 3 semanas, em que neces-
srio proceder a diversos ajustamentos. O LAAM resolve
com eficcia o problema dum grupo de utentes que
metaboliza rapidamente a metadona, em que uma dose
diria no chega ( preciso proceder administrao de toda a coluna esquerda do Quadro VI e fazer nova-
duas doses dirias). O LAAM d ao utente um estado de
normalidade, distante do estado caracterstico da meta-
dona, em que h uma aco euforizante, muitas vezes
potenciada propositadamente pelos utentes atravs da
ingesto de bebidas alcolicas ou de depressores do
Sistema Nervoso Central.
78
deciso prpria/fora de vontade 35 47,9
Total 73 100,0
Neste quadro, colocmos uma equipa teraputica mini-
malista, levando a cabo um seguimento mensal, sem rea-
lao ao LAAM, colocmos a situao para ns correcta,
em termos daquilo que um programa de substituio
deve proporcionar a um utente. Este programa, do ponto
de vista psicoteraputico, permite mudanas, o programa
de metadona atrs descrito no permite. Como referido
em muitos locais, um programa de reduo de riscos.
Mas se quisermos ser justos, devemos comparar aquilo
que comparvel, isto um programa teraputico para
a metadona e para o LAAM. Assim teremos de mudar
mente uma comparao.
Gostaria ainda de acrescentar que, no caso do programa
de LAAM acima descrito, os profissionais estaro dispon-
veis para outros programas em dois dias por semana, en-
quanto que no caso da metadona, os profissionais enu-
merados estaro completamente vinculados ao programa.
 Quadro VII Bibliografia
N Percent
C. VASCONCELOS (1993). O uso de agonistas e antago-
Desinvestimento 1 14,3 nistas no tratamento de toxicodependentes. Psiquiatria e
Uso instrumental 1 14,3 Clnica Geral. Edio Colgio de Psiquiatria.
Pelo prazer 3 42,9
C. VASCONCELOS (1995). Proposta de reestruturao
Medo da ressaca 2 28,6 dos programas de substituio. Confrontaes. Maio
Total 7 100,0 1995. 3 ano n. 4.

C. VASCONCELOS (1995). Linhas gerais duma propos-

ta para a reestruturao dos programas de substitui-
o. Toxicodependncias. Junho de 1995. 1 ano n.2.

C. VASCONCELOS (1995). Tratamento de dependn-

cia de herona. Programa de substituio com o
"ORLAAM" - A experincia do CAT de Gondomar.
APMA News. N 2 Julho Setembro de 1995.

C. VASCONCELOS (1996). Two years of experience

Como concluso, podemos adiantar que o LAAM tem with LAAM at the CAT (Center of Addiction Treatment)
of Gondomar. Publicao da SIPACO Internacional.
um custo que 2,2 vezes superior ao da metadona, se
considerarmos um programa de reduo de riscos e que C. VASCONCELOS (1998). Os programas de substi-
este diferencial baixa para 1,1 quando comparamos tuio so programas sociais ou so programas tera-
puticos? Anamnesis. Ano 7 - n 66 - Abril de 1998.
programas com os mesmos objectivos teraputicos.
Joyce Lowinson, Ira Marion, Herman Joseph and Vincent
Carlos Vasconcelos Dole (1992). Methadone Maintenance. Substance Abu-
Psiquiatra se, 2 edio. Williams & Wilkins.
CAT Gondomar
Rua Caminho de Pevidal, r/c
S. Cosme
4420 Gondomar

Notas

(1) Era ponto assente para muitos psicoterapeutas que a psicoterapia era
impossvel de aplicar em utentes de substituio e que somente era
vivel um aconselhamento.

(2) Est demonstrado que intervenes psicossociais, por si s, podem

justificar uma taxa de sucesso de 60%.

(3) eticamente condenvel este procedimento quando o utente s

tem a alternativa de continuar os consumos de herona. O utente deve
poder ser transferido para outro programa de limiar mais baixo.

(4) Refiro-me a mdicos e enfermeiros.

(5) Resultando duma colaborao excepcional de diversos organismos

oficiais e de solidariedade social.

(6) Dentro duma linha geral de aco de romper com o isolamento do

CEPD/Norte, ns fizemos contactos ao nvel dos cuidados primrios e das
unidades hospitalares especializadas.
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