GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

I. DEFINICION:

- La GN rpidamente progresiva (GNRP, ing. RPGN) es un sndrome clnico consistente en un rpido

deterioro de la funcin renal (con disminucin de la TFG en 50 % desde unas semanas hasta
3 meses) y un cuadro histopatolgico de GN extracapilar proliferativa (formacin de semilunas en
50 % de los ovillos glomerulares).

II. CAUSAS:

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS:
III. CLINICA:

- La GNRP aparece como un sndrome nefrtico con insuficiencia renal de progresin muy rpida. En
una parte de los enfermos el inicio de la enfermedad es insidioso y los primeros sntomas incluyen
fatiga, fiebre, sudoracin nocturna y artralgias. En caso de GNRP secundaria aparecen sntomas
de la enfermedad de base. En casos no tratados se desarrolla insuficiencia renal terminal,
habitualmente con rapidez (en un perodo entre 1-2 semanas hasta unos meses).
- Sndrome nefrtico.
- Hematuria.
- proteinuria variable.
- Azoemia.
- Edema.
- Hipertensin.
- Oliguria.
- Insuficiencia renal de rpida progresin (semanas o meses).

IV. CLASIFICACION:

V. DIAGNOSTICO:

Exploraciones complementarias

a. Anlisis de orina: sedimento urinario activo, proteinuria subnefrtica.

b. Anlisis de sangre: alteraciones tpicas de la insuficiencia renal aguda. indicadores
inmunolgicos asociados con la etiopatogenia.
c. Biopsia renal: el sndrome clnico de insuficiencia renal rpidamente progresiva es la indicacin
de biopsia renal.

Criterios diagnsticos

- La presencia de semilunas en 50 % de los glomrulos. Cuando no es posible realizar la biopsia

renal, el diagnstico se establece a base del curso clnico tpico y de la presencia de indicadores
inmunolgicos relacionados con la GNRP.

VI. TRATAMIENTO:

- Comenzar el tratamiento lo ms rpidamente posible, ya que, transcurridas 3-5 semanas,

las lesiones renales son ya irreversibles. La afectacin de casi todos los glomrulos, la
presencia de semilunas fibrosas, la fibrosis intersticial difusa y la atrofia generalizada de los
tbulos renales sugieren irreversibilidad de las lesiones y una pobre respuesta al tratamiento
inmunosupresivo agresivo. La nica opcin teraputica en estos casos es la dilisis.

1. GNRP con presencia de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG) (con o sin ANCA):

metilprednisolona 7-15 mg/kg/d (mx. 1 g/d) en infusin iv. durante 3 das,

despus prednisona VO 1 mg/kg/d (mx. 80 mg/d) durante 7 das y reducir la dosis gradualmente
de manera que a las 8-10 semanas la dosis sea de 30 mg/d, a las 15-16 semanas de 10 mg/d
y posteriormente de 7,5-10 mg/d. El tratamiento con prednisona suele prolongarse 6 meses;
simultneamente se emplea
ciclofosfamida VO 2 mg/kg/d (iv. 0,5 g/m2 1 mes cuando la administracin VO no es posible)
durante 3 meses; y
plasmafresis diaria con recambio de 4 l de plasma en cada sesin, hasta la desaparicin de los
anticuerpos anti-MBG (generalmente 14 das).

2. GNRP con presencia de depsitos de inmunocomplejos: metilprednisolona 0,5-1 g/d en infusin iv.
durante 3-5 das, luego VO prednisona 1 mg/kg/d durante un mes, luego pasar a das alternos e ir
reduciendo la dosis cada dos das hasta 15-20 mg durante un perodo de 6-9 meses.

3. GNRP con escasos depsitos inmunes (sin depsitos de inmunoglobulinas, con o sin ANCA):

metilprednisolona 7-15 mg/kg/d (mx. 1 g/d) en infusin iv. durante 3 das, luego prednisona VO
1 mg/kg/d durante un mes y despus reduciendo gradualmente la dosis en un perodo de 6-12
meses; al mismo tiempo
ciclofosfamida VO 1,5-2 mg/kg/d o iv. 0,75 g/m2 una vez al mes (si es necesario aumentar la
dosis hasta 1 g/m2/mes) durante 3 meses o ms si no se consigue la remisin (generalmente hasta
6 meses, mx. 12 meses). Si no es posible utilizar la ciclofosfamida, una alternativa es rituximab
375 mg/m2 1 semana (durante 4 semanas) o micofenolato de mofetilo (MFM) VO 1,5-2,0 g/d. En
la forma severa de la enfermedad se requiere dilisis simultneamente con plasmafresis con
un recambio de plasma 4 l cada 2 das durante las primeras dos semanas. Tras obtener la
remisin, utilizar el tratamiento de mantenimiento durante 18 meses (en caso de persistencia de
niveles elevados de ANCA en la sangre o con c-ANCA en el momento de la presentacin, hasta
5 aos).
Para el tratamiento de mantenimiento se utiliza la azatioprina 2 mg/kg/d o MFM 2,0 g/d. En el caso
de enfermedades con un curso ms leve (creatininemia <176 mol/l o 2 mg/dl) se puede
utilizar metotrexato 20-25 mg VO 1 semana. Se desconoce el perodo ptimo de tratamiento de
mantenimiento con glucocorticoides. Es posible mantener la prednisona durante 5 meses en
pacientes con remisin total en los 3 meses desde el tratamiento de induccin. En el resto de los
casos se debe usar prednisona en dosis de 7,5 mg/d por >12 meses. En pacientes con afectacin
del tracto respiratorio superior se recomienda aadir cotrimoxazol (960 mg/d) al tratamiento de
mantenimiento. En los casos que requieren un TRS sin sntomas de enfermedad extrarrenal y sin
remisin despus de 3 meses de haber completado el tratamiento de induccin, no se indica
tratamiento de mantenimiento.

Observacin durante la remisin:

- En el perodo de remisin, adems del examen mdico, peridicamente evaluar la funcin
renal (anlisis de orina, TFG) y los marcadores inmunolgicos asociados a la enfermedad
(ANCA).

Tratamiento de recada:

o GNRP con presencia de anticuerpos anti-MBG (con o sin ANCA) y GNRP con
presencia de depsitos de inmunocomplejos: tratamiento como en el primer brote de
la enfermedad.

o GNRP con escasos depsitos inmunes, tambin llamadas pauciinmunes (con o sin
ANCA): si la recada apareci tras la finalizacin del tratamiento de mantenimiento
reiniciar la induccin de la remisin y luego realizar el tratamiento de mantenimiento. Si
la recada ocurri durante el mantenimiento de la remisin, puede ser eficaz aumentar
las dosis de prednisona y azatioprina o MFM. Una alternativa puede ser la administracin
de inmunoglobulina iv. sin modificar el tratamiento de mantenimiento.
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