Avaliação física, clínica e funcional dos sistemas corporais

Mdulo de Avaliao Fsica,
Clnica e Funcional dos

Sistemas Corporais
Braslia-DF.
Elaborao
Uriel Sena Lopes
Produo
Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

Sumrio
APRESENTAO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6
INTRODUO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
CONCEITOS BSICOS EM PATOLOGIA CLNICA E DIAGNSTICO........................................................... 11
CAPTULO 1
EXAME DIAGNSTICO: ELABORAO DA HISTRIA CLNICA E EXPEDIENTE.............................. 11
CAPTULO 2
EXPLORAO FSICA ESPECFICA............................................................................................ 19
CAPTULO 3
SINAIS VITAIS, DADOS ANTROPOMTRICOS E DOR.................................................................... 26
UNIDADE II
AVALIAO DO SISTEMA MUSCULOESQUELTICO................................................................................. 41
CAPTULO 1
AVALIAO GERAL DO SISTEMA MUSCULOESQUELTICO......................................................... 41
CAPTULO 2
AVALIAO DO SISTEMA MUSCULAR....................................................................................... 46
CAPTULO 3
AVALIAO DO SISTEMA SSEO............................................................................................. 59
CAPTULO 4
AVALIAO DO SISTEMA ARTICULAR........................................................................................ 65
UNIDADE III
AVALIAO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR......................................................................................... 74
CAPTULO 1
GENERALIDADES SOBRE O SISTEMA CARDACO....................................................................... 74
CAPTULO 2
EXAME FSICO CARDACO: INSPEO, PALPAO E AUSCULTA............................................... 79
CAPTULO 3
EXAME FSICO DO SISTEMA CIRCULATRIO............................................................................. 84
UNIDADE IV
AVALIAO DO SISTEMA RESPIRATRIO................................................................................................ 88
CAPTULO 1
GENERALIDADES SOBRE O SISTEMA RESPIRATRIO................................................................... 88
CAPTULO 2
EXAME FSICO: INSPEO, PALPAO, AUSCULTA E PERCUSSO............................................. 94
CAPTULO 3
RADIOGRAFIA DO SISTEMA RESPIRATRIO............................................................................... 99
CAPTULO 4
AVALIAO COM APARELHOS.............................................................................................. 103
REFERNCIAS................................................................................................................................. 109
Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se

entendem necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas metodologia da
Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos da
rea e atuar de forma competente e conscienciosa, como convm ao profissional que
busca a formao continuada para vencer os desafios que a evoluo cientfico-tecnolgica
impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em

captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos
bsicos, com questes para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradvel. Ao final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faa uma pausa e reflita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
reflexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.
Sugesto de estudo complementar
Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Ateno
Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a

sntese/concluso do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (no) finalizar
Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.
7
Introduo
Esse mdulo tem como principal funo que o profissional aprenda todos os recursos
de avaliao dos diversos sistemas corporais. Sero abordadas as avaliaes dos
sistemas musculoesqueltico, cardiovascular e respiratrio. Conhecer a normalidade
desses sistemas e como avali-los permitir ao profissional saber distinguir quando seu
paciente possui alguma anomalia e como intervir. Saber interpretar exames e fazer uma
boa explorao fsica fundamental para poder prescrever uma interveno adequada.
A maior dificuldade dos profissionais da rea da sade saber avaliar adequadamente

os seus pacientes. A avaliao adequada fundamental para conseguir um diagnstico
correto e poder preparar as intervenes oportunas. Esse curso pretende ensinar os
principais recursos de avaliao nos mbitos fsico, esportivo, ortopdico e funcional
onde sero apresentados os mtodos de avaliao validados cientificamente para que
os profissionais matriculados nesse curso tenham os recursos necessrios para sua vida
profissional rotineira.
Os conhecimentos obtidos nesse curso sero de vital importncia na vida profissional

real e rotineira a parte de ser o nico curso com essas caractersticas no mercado
da educao. Uma interveno e tratamentos adequados somente so possveis se a
avaliao e interpretao do quadro do indivduo forem corretas.
Esse curso, no que se refere a parte de ter uma aplicao prtica real na vida dos
profissionais, cumpre uma funo de atualizao, reciclagem e aprendizado dos mesmos;
estando indicado tanto para aqueles recm-formados como para os mais experientes
de diversas reas da medicina, fisioterapia e educao fsica. Um profissional que saiba
realizar uma boa avalio est muito demandado e valorizado no mercado de trabalho
atual. A falta de conhecimento nessa rea e a falta de confiana dos profissionais na
hora de avaliar seus pacientes fazem desse curso imprescindvel no que diz respeito
parte de diferenciar o profissional no marcado de trabalho. O mercado de trabalho
europeu, ao qual eu conheo profundamente e participo ativamente h quase 10 anos,
marca a tendncia mundial e atualmente est demandando profissionais que sejam
bons avaliadores.
O servio de avaliao fsica, ortopdica, funcional e esportiva uma rea que todos os
profissionais da sade utilizam diariamente e, ultimamente, tambm vendido como
servio parte sendo uma nova rea de atuao e fonte de renda. Ou seja, esse curso
oferece ao aluno uma oportunidade de atuar de forma diferenciada no mercado de
trabalho e aumentar sua rentabilidade.
8
Objetivo
Possibilitar ao aluno controlar os recursos de avaliao de todos os
sistemas corporais abordados e saber preparar uma ficha de avaliao
completa que lhe permitir traar uma conduta adequada.
9
10
CONCEITOS BSICOS EM
PATOLOGIA CLNICA E UNIDADE I
DIAGNSTICO
CAPTULO 1
Exame diagnstico: elaborao da
histria clnica e expediente
Para realizar uma avaliao do estado de sade de uma pessoa precisamos reunir toda a
informao relevante a respeito. Uma avaliao bem-feita nos permitir conhecer
o estado de sade do indivduo e traar a interveno mais adequada.
A avaliao consta de vrios recursos que sero utilizados pelo profissional de acordo
com a necessidade do caso.
A avaliao/anamnese, a parte de fornecer dados sobre o estado de sade, tambm

nos serve como parmetro de comparao no tempo, ou seja, podemos comparar os
achados da primeira avaliao com avaliaes futuras. Isso nos permitir ver a evoluo
do indivduo no tempo e nos permitir saber se este est melhorando, piorando ou
mantendo sua condio inicial. Por exemplo, imaginemos um caso de uma pessoa que
busca nossos servios por dor nas costas. A avaliao, nesse caso, teria como objetivo
investigar as possveis causas dessa dor. Por meio da avaliao, o profissional deveria
ser capaz de identificar as causas dessa dor e, dessa forma, traar uma conduta de
interveno. Uma vez que a interveno haja sido aplicada, seria feita uma reavaliao
posterior para comparar com a primeira e concluir se essa dor nas costas est melhorando
e por que.
Uma avaliao rigorosa e bem-feita a base das intervenes seja qual for o pblico que
necessite nossos servios. Pode ser uma pessoa com problemas de sade, um atleta que
quer melhorar seu rendimento, uma pessoa que tem curiosidade por saber como est
fisicamente etc. Profissionais da rea da sade e educao fsica devem sempre avaliar
seus pacientes/alunos antes de realizar qualquer interveno. A parte de conhecer o
indivduo, a avaliao d ao profissional a segurana e a certeza que como proceder com
o indivduo de forma segura e eficiente evitando problemas por m pratica profissional.
Por exemplo, um educador fsico deve conhecer o estado de sade de uma pessoa
11
UNIDADE I CONCEITOS BSICOS EM PATOLOGIA CLNICA E DIAGNSTICO
antes de preparar um treino cardiovascular. Realizando uma avaliao prvia, esse

profissional conhecer os limites e a condio fsica do indivduo e saber que tipo de
treino poder prescrever. Imaginemos que esse educador fsico prescreve um treino de
cardio sem saber que a pessoa tem problemas cardacos: caso acontea algo com essa
pessoa, o profissional ser responsvel e ter atuado de forma temerria.
Para evitar falhas durante a atuao profissional, tanto mdicos como fisioterapeutas
e educadores fsicos devem realizar uma avaliao inicial. Avaliar a parte mais
importante de todo o processo de atendimento. Uma m avaliao pode acarretar
problemas graves e letais.
A histria o relato de um paciente, de sua doena, juntamente com outras informaes

relevantes que voc deve adquirir a partir deles. Como todas as coisas na medicina, h
uma sequncia padro experimentada e testada que voc deve estar em conformidade.
importante fazer anotaes rpidas enquanto o indivduo conta sua histria para
voc. At o final da histria voc deve ter alguma ideia de um diagnstico ou tem vrios
diagnsticos diferenciais em mente. O exame sua chance de confirmar ou refutar estes
por meio da aquisio de mais informaes.
A anamnese no um processo passivo. Voc precisa manter a ateno e gentilmente

orientar o paciente em dar-lhe informaes relevantes mediante uso de todas as
habilidades de comunicao.
O esquema apresentado na lista a seguir o mtodo padro, embora existam pequenas

variaes. Muitas pessoas adicionam informaes sobre tabagismo e lcool como parte
da histria social. Ns sentimos que esses fatores tm um impacto to significativo na
sade que eles so mais apropriadamente colocados como parte da histria clnica, e
no como o que o paciente faz no seu tempo livre. uma boa prtica na medicina ver o
que outros profissionais fazem e adaptar parte do que voc acha relevante e adicionar
no seu prprio estilo.
Lista de componentes bsicos da anamnese:
Dados pessoais do paciente: nome, idade, gnero, documento de identidade,

endereo, etnia etc.
Queixa principal: normalmente o motivo pelo qual o indivduo procura

o profissional. importante escrever da forma que a pessoa te conta sem
palavras tcnicas porque mais adiante voc far as consideraes sobre
o caso de forma especfica. Para conseguir a informao adequada, o
profissional realiza perguntas como qual o seu problema?, o que traz
voc aqui?. melhor no complicar nem falar difcil na hora de fazer
12
CONCEITOS BSICOS EM PATOLOGIA CLNICA E DIAGNSTICO UNIDADE I
perguntas ao paciente para conseguir a informao necessria e criar

certa confiana.
Histria da molstia atual: quais so os problemas que a pessoa encontra

atualmente, ou seja, no momento da avaliao e coisas relacionadas
diretamente a eles. Deixe a pessoa falar livremente sem interromp-la.
Dependendo do que a pessoa te conte voc far mais perguntas relacionadas
que creia que possam te ajudar a entender o caso. Tenha cuidado para que
no parea um interrogatrio e sim uma conversa. Seria interessante se a
pessoa portar documentao como exames complementares ou a indicao
de outro profissional. nessa parte da anamnese que o profissional comea
a suspeitar do que pode estar passando. Essa hiptese ser confirmada ou
refutada ao realizar as provas especficas. Algumas ideias de perguntas que
voc pode fazer: como voc se encontra agora mesmo? Como comea a
dor? O que faz os sintomas melhorarem? O que faz os sintomas piorarem?
Com que frequncia acontece?
Histria da molstia anterior: quais so os problemas que a pessoa

teve antes do momento da consulta em qualquer momento que
seja relevante. Aqui entram problemas de sade prvios que no
necessariamente estejam relacionados com a molstia atual, tabagismo,
uso de medicamentos, etilismo e qualquer outra coisa que o profissional
creia relevante para o caso. Tambm importante saber se a primeira
vez que a pessoa est buscando ajuda para o seu caso e se voc o
primeiro profissional que lhe est atendendo. Em casos de problemas
de sade, importante saber se a pessoa fez algum tratamento, quais
medicamentos toma, como e quando foi diagnosticado o problema,
cirurgias anteriores de qualquer tipo etc. No caso de um fumante, tente
quantificar a quantidade e a regularidade mas tenha cuidado para no
parecer inquisidor.
Histria familiar: importante saber se o paciente tem pessoas na

famlia com problemas de sade que lhe poderiam afetar no futuro como
hipertenso, diabetes, obesidade, tumores, infarto agudo do miocrdio,
hipercolesterolemia, epilepsia, problemas reumticos, tuberculose,
alergias etc. no necessrio que a pessoa conte detalhes dos problemas
de sade dos seus familiares, afinal, interessa unicamente o problema
dela. Somente interessam as histrias de familiares diretos como pais,
filhos e irmos. Uma forma de caracterizar uma famlia com problemas
de sade utilizar a rvore familiar:
13
Figura 1.
Fonte: Burns, Kron, Whyte (2007).
A imagem acima mostra um exemplo de rvore familiar utilizado na medicina. Por norma,
os homens so representados por quadrados e as mulheres por crculos. A pessoa
que voc est atendendo deve ser indicada com uma flecha apontando. As pessoas
tachadas com a linha em diagonal so aquelas que possuem um ou mais filhos entre
elas; aquelas pessoas sem filhos no so tachadas. A idade atual de cada indivduo ser
representada com um nmero arbico imediatamente debaixo. interessante utilizar
a rvore familiar em casos de famlias com problemas inter-relacionados ou famlias
numerosas. Para diferenciar aqueles com problemas de sade, o quadrado (ou crculo)
deve ser pintado por dentro.
Histria social: aqui devemos conhecer qual a atividade de vida

diria da pessoa; em que condies trabalha e vive, situao emocional
e nvel de estresse, nvel de atividade fsica e sedentarismo, hobbies,
comportamentos de risco, com quem convive e se relaciona, se conduz
veculos etc.
Avaliao especfica: nessa parte da avaliao, sero realizadas provas

especficas dependendo do caso, por exemplo, se estamos atendendo
algum para perder peso em uma academia, faremos um teste de prova
fsica; se estamos atendendo uma pessoa com problemas ortopdicos
faremos testes ortopdicos etc. Essa parte da avaliao ser vista com
detalhe durante todo o curso e cada profissional aplicar aquilo que creia
necessrio. Geralmente encontraremos alguns sintomas:
Sintomas gerais: alterao de peso (perda ou ganho), mudana no

apetite (perda ou ganho), febre, letargia, mal-estar.
Sintomas na pele: ndulos, inchaos, feridas, lceras, erupes cutneas,

coceira.
14
Sintomas sensoriais: problemas de viso, dficits de audio.
Sintomas respiratrios: tosse, expectorao, hemoptise, falta de ar,

chiado, dor no peito.
Sintomas cardiovasculares: falta de ar ao esforo, dispneia paroxstica

noturna, dor no peito, palpitaes, inchao do tornozelo, ortopneia,
claudicao.
Sintomas gastrointestinais: disfagia, indigesto, dor abdominal, nuseas,

vmitos, uma mudana no hbito intestinal, obstipao, diarreia, perda
de sangue retal.
Sintomas do trato geniturinrio: poliria, disria, hematria, problemas

menstruais, impotncia.
Sintomas neurolgicos: dores de cabea, tonturas, formigamento,

fraqueza, tremores, desmaios, convulses, epilepsia, desmaios ou perda
de conscincia.
Sintomas psicolgicos: depresso, ansiedade, sono.
Sintomas endcrinos: intolerncia ao calor ou frio.
Sintomas musculoesquelticos: dores, rigidez, inchao.
Lembre-se que voc sempre pode adicionar mais informao que creia necessria.
Isso vai de acordo com as necessidades do caso. Nessa lista anterior esto os componentes
bsicos que TODAS as avaliaes devem conter e, preferivelmente, devem ser feitas
nessa sequncia. Em cada mdulo do curso, voc aprender mtodos de avaliao
para diversas situaes e pblicos e esse conhecimento dever ser adicionado na sua
anamnese personalizada.
As perguntas que no podemos nunca esquecer de fazer seja qual for a nossa
especialidade ou formao?
Quem?
Precisamos de uma histria que responda pergunta quem essa pessoa? ,

incluindo seus antecedentes pessoais, sociais, familiares, mdicos e cirrgicos.
Sem essa informao no sabemos quem o paciente.
O qu?
Deixamos que nos contem que lhe passa. Trata-se da histria da sua enfermidade
ou molstia principal tentando chegar ao incio do problema. Nenhum sintoma
15
irrelevante; algumas pessoas podem ocultar informao valiosa que pode nos
levar causa do problema. Motive o paciente a contar tudo sem interromper.
Quando?
um fator chave. A sequncia de eventos, o padro, a durao, so crticos para

diferenciar sintomas de problemas parecidos.
Onde?
Todos os processos patolgicos iniciam em algum de lugar de alguma forma.

Onde est o problema? Em que regio? localizado ou difuso? Que estrutura
podia estar afetada?
Como?
Trata-se de uma pergunta de fisiopatologia. Quais so os mecanismos fisiolgicos

que podem levar a essa situao? Existe um nmero limitado de motivos que
as pessoas informam. Procure pensar na origem: inflamatria, idioptica,
metablica, infeccioso, psicolgico, mecnico, endcrino etc.
Por qu?
Aqui a hiptese etiologia. Ns devemos esforar para realizar um diagnstico

preciso juntando a informao dada com o que encontraremos na explorao
(que veremos no prximo captulo). Juntando toda a informao, deveramos
conseguir chegar causa.
Vejamos um exemplo de ficha de avaliao:
Modelo de ficha simples de avaliao de fisioterapia uroginecolgica:

Nmero do pronturio _____________________________________ Data _______________
Nome ________________________________________________________ Idade ______
Data de nascimento __________________ Estado civil _______________________________
Peso ___________________ Altura _________________________ I MC________________
Profisso __________________________________________________________________________________________
Endereo __________________________________________________________________________________________
Bairro_____________________________________________ Cidade ___________________
Estado ______________________________________________ CEP ___________________
Telefones para contato _________________________________________________________________________________
Diagnstico mdico ___________________________________________________________________________________
Mdico responsvel ___________________________________________________________________________________
Diagnstico fisioteraputico ______________________________________________________________________________
16
Exames complementares _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Queixa principal ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
HMA/HMP _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Sintomas urinrios ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Perda urinria:
( ) ao tossir ( ) ao espirrar ( ) erguer peso ( ) agachar
( ) ao caminhar ( ) ao esforo ( ) outras circunstncias. Quais: _______________
________________________________________________________________________________________________
Quando iniciou ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
Frequncia urinria ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Proteo utilizada:
( ) absorvente ( ) fralda ( ) outro __________________________________
Frequncia de troca ___________________________________________________________________________________
Cirurgias __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Funo intestinal:
( ) incontinncia anal ( ) hemorroidas ( ) normal
Cirurgias __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes ginecolgicos
Menarca __________________________________________________________________________________________
Menopausa ________________________________________________________________________________________
Tipos de parto _______________________________________________________________________________________
Cirurgia ginecolgica __________________________________________________________________________________
DST _____________________________________________________________________________________________
Tipos de contraceptivo _________________________________________________________________________________
Tempo ____________________________________________________________________________________________
Inspeo fsica:
Cicatrizes __________________________________________________________________________________________
Trofismo vaginal _____________________________________________________________________________________
Fora muscular ______________________________________________________________________________________
Sensibilidade _______________________________________________________________________________________
Testes especiais:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Outros dados relevantes:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Assinatura do profissional
____________________________
Fonte da ficha: <http://es.slideshare.net/pdr9ci/ficha-de-avaliao-em-uroginecologia/2>
Como podemos observar nessa ficha, a informao primordial e obrigatria est contida
na primeira pgina. O resto de informaes so aquelas necessrias para a especialidade.
importante colocar a data de avaliao e que o avaliador assine e carimbe ao final.
Voc dever criar a sua ficha nas tarefas desse mdulo seguindo esse mesmo modelo de
ficha de avaliao.
Resumindo o processo de anamnese:
Obtenha a histria.
Pense numa hiptese.
Realize a explorao fsica.
Pense nos diagnsticos diferenciais.
Confirme ou no a hiptese.
18
CAPTULO 2
Explorao fsica especfica
A importncia de elaborar uma histria clnica e um exame fsico bem-feitos nos leva
a considerar algumas hipteses do que est acontecendo com o indivduo sem estar
perdendo tempo, crucial em alguns casos, e muitas vezes, dinheiro com exames. Ter uma
ideia do que est acontecendo a base do atendimento.
Os mtodos para explorao fsica para qualquer especialidade ou profisso so:
Inspeo
Trata-se da busca de sinais fsicos por meio da observao. Essa explorao vai depender
muito da experincia do observador e, como tudo, precisa ser praticada. Para realizar a
inspeo no temos que esperar que o paciente tire a camisa, por exemplo; comeamos
a observar desde o primeiro minuto que temos contato visual com ele.
Observe como o paciente se move, como ele chega ao seu consultrio, se est asseado,
como fala, o tipo e colorao de pele, a conformao corporal, as propores, simetrias,
grau de nutrio, sinais de dor ou desconforto etc. a arte de ver e conseguir distinguir
o que do que no . Para realizar a inspeo, algumas especialidades podem utilizar
aparelhos como lupas, laparoscpios, laringoscpio etc.
Para uma inspeo adequada recomendado luz branca uniforme para evitar
distores de cor.
Palpao
A definio usual de palpao o ato de sentir usando o sentido do tato. Quando colocamos
as mos sobre o paciente conseguimos perceber a temperatura, a vibrao, a posio
e a consistncia.
Sentido do tato: as pontas dos dedos so a regio mais sensvel e, por tanto, a melhor
opo para realizar a palpao.
Sentido da temperatura: use o dorso da mo e dos dedos; nessa regio a pele mais fina
e mais sensvel temperatura que outras partes da mo.
19
Sentido da vibrao: palpe com a face palmar da articulao metacarpo-falangiana ou

o lado ulnar da mo (quinto metacarpiano e quinta falange). A diferena entre essas
regies e a palma da mo evidente e voc mesmo pode fazer a prova.
Figura 2.
Fonte: <https://en.wikipedia.org/wiki/Hand>
A imagem acima mostra as regies da mo para utilizar no sentido da vibrao. O crculo

azul mostra a regio palmar da articulao metarcarpo-falangiana e os crculos verdes
mostram o lado ulnar indicado.
Sentido da posio e da consistncia: use os dedos como pina para perceber as sensaes
dos msculos e articulaes.
A palpao utilizada em cada parte do corpo acessvel explorao manual; todas

as estruturas externas e acessveis por meio de orifcios corporais, ossos, articulaes,
msculos superficiais, tendes, artrias, veias, vsceras etc.
Qualidades fsicas que podemos observar com a palpao:
textura;
umidade;
temperatura da pele;
caractersticas de massas (por exemplo, quando um rgo est maior que

o tamanho habitual);
sinais de pulsao arterial;
crepitao;
frmito.
20
Mtodos de palpao:
Superficial: comeamos com um toque suave. O sentido do tato mais

agudo quando tocamos com suavidade. Com um toque suave podemos
evidenciar, entre outras coisas, uma hipersensibilidade.
Profunda: aplicamos uma presso mais firme para empurrar os tecidos

superficiais permitindo o toque em estruturas profundas.
Que estruturas devemos tocar e como devemos tocar sero abordados nos mdulos
especficos.
Lembre-se de sempre higienizar as mos antes e depois de tocar qualquer

pessoa!
Percusso
o ato de golpear a superfcie corporal para produzir um som. Quando golpeamos a

superfcie corporal os tecidos adjacentes circundantes vibram para produzir sons de
percusso, o que origina frequncias misturadas que podem variar de acordo com a
densidade do rgo e a fora do golpe.
Como estudo complementar, sugerimos que assista ao vdeo a seguir que

mostra a tcnica de percusso e o som emitido: <https://www.youtube.com/
watch?v=hhvGnBUNCgo>
Mtodo de percusso bimanual indireta
o ato de percutir repentinamente sobre algo. a forma de percusso mais utilizada.

A superfcie plantar do dedo mdio da mo apoiado com firmeza em uma superfcie
corporal e somente a falange distal deve tocar. Como um percutor, a ponta do dedo
mdio da outra mo realiza um golpe forte na articulao interfalangiana distal da
mo apoiada.
O golpe realizado flexionando unicamente a munheca. O dedo percussor deve ser

retirado rapidamente para no absorver as vibraes provocadas. Por regra, utilizamos
dois ou trs golpes rpidos num mesmo lugar; depois o procedimento utilizado em
outras partes de interesse do profissional para comparar os sons emitidos. Normalmente,
esse mtodo utilizado para percutir no abdmen e no trax.
21
Figura 3.
Fonte: Brown, DeGowin e LeBlond (2010).
A imagem acima ilustra a tcnica de percusso bimanual direta.
Mtodo de percusso direta
Nessa tcnica, o golpe realizado de forma direta na regio corporal. Podemos utilizar
a mo, os dedos ou um martelo de reflexo. Esse mtodo no o mais comumente
utilizado, mas pode ser til. Tenha cuidado para golpear com uma fora excessiva.
Figura 4. Martelo reflexo.
Fonte: <http://www.dx.com/p/dual-head-medical-diagnosis-neurological-reflex-hammer-w-needle-brushes-silver-green-395404>
Ausculta
o ato de escutar atravs de um estetoscpio.
O uso do estetoscpio
O aparelho possui uma coluna de ar vibrante que conecta a parede corporal com os
ouvidos. Devido a que o estetoscpio desvia alguns sons de forma involuntria, voc
22
dever utilizar sempre o mesmo aparelho. O estetoscpio comum no amplifica o

som, somente a ajuda a excluir sons estranhos e ambientais.
Os aparelhos biauriculares esto formados por uma mola (ou tubo Y), uma ou duas
mangueiras de borracha, duas olivas conectadas por dois arcos auditivos, a campanula,
o diafragma e uma base mvel. sempre melhor quando possui duas peas torcicas
para uma melhor deteco dos sons. O diafragma pode ser adulto (grande) ou peditrico
(pequeno). Quanto maior o diafragma, maior ser a capacidade de captao do som
e, consequentemente, ser mais fcil identificar rudos mais fracos. Os diafragmas,
em geral, esto feitos para captar rudos de maior intensidade como os batimentos
cardacos e a respirao. Uma rachadura ou furo no diafragma, por menor
que seja, faz com que o estetoscpio perca ou altere sua capacidade
de ausculta.
Figura 5. Estetoscpio.
Fonte: imagem de prpria autoria.
Para obter uma ausculta ideal, o comprimento das mangueiras de borracha no deve
exceder os 30 cm. As olivas devem acoplar-se perfeitamente aos ouvidos sem permitir
escapes de ar e so ajustveis (rosca) e no devem produzir nenhum tipo de molstia
ou dor.
Para auscultar, devemos pressionar o diafragma contra a pele fazendo com que toda a
superfcie do diafragma esteja em contato. Nas primeiras vezes, o avaliador escutar
rudos estranhos que no poder reconhecer e que com o tempo aprender a ignor-los
e fixar-se unicamente no rudo de interesse. A sada de ar da boca do avaliador e pelos da
pele geram crepitaes que devem ser evitadas. Os rudos provocados pelos msculos,
tendes e articulaes soam como rudos de frico.
23
Alguns truques para utilizar melhor o estetoscpio:
Os aparelhos de um tubo nico so mais fceis de auscultar que os duplos.

Mais indicado para iniciantes.
Os tubos grossos, curtos e mais rgidos so melhores na hora de auscultar.

O nico inconveniente desse tipo de aparelho que voc no poder
pendurar ao redor do pescoo.
Para saber se o seu aparelho tem alguma fuga, golpeia com o dedo no
diagrama com as olivas postas. Se voc no escutar com claridade
possivelmente tem alguma fuga e voc precisar apertar melhor as peas
que compe o aparelho.
Cuidado para no colocar o aparelho ao contrrio, seno voc no vai

escutar nada. As olivas devem estar posicionadas olhando para frente.
Figura 6.
A. Insero adequada. B. Posicionamento correto. C. Posicionamento incorreto.
Fonte: <http://solutions.3m.com.br/wps/portal/3M/pt_BR/3M-Littmann-LA/home /Education/About/ HowtoUse/>
Sempre abra o aparelho pela base Y e nunca pelos arcos.
Utilize o aparelho em um lugar tranquilo com pouco ou nenhum rudo

externo que dificulte a ausculta.
O diafragma sempre vai em contato direto com a pele e nunca por cima da
roupa. Evite regies do corpo com muito pelo; no caso de necessariamente
ter que posicionar o diafragma sobre o pelo, mantenha-o bem apertado e
evite movimentos.
Escolha se voc vai utilizar o diafragma (melhor para rudos graves como
a respirao e os batimentos cardacos) ou a campanula (melhor para
rudos agudos e finos como as artrias). Os estetoscpios possuem
uma parte mvel na base da campanula que voc precisar girar
24
de um lado para outro para ativar a campanula ou diafragma.

Se voc no fizer isso pode cair no erro de estar usando o diafragma e ter
o aparelho aberto para campanula.
Figura 7.
Fonte:: <http://es.wikihow.com/usar-un-estetoscopio>
A imagem acima mostra o uso da campanula (quadro vermelho) e do diafragma

(quadro azul).
Revise periodicamente o seu estetoscpio para ver se no possui escapes de ar,

amassados, furos etc.
Veja sempre antes de usar para que lado est aberto: diafragma ou campanula.
Sempre limpar o diafragma aps o uso com um liquido de desinfeco ou

antissptico. Aplicar sempre com um pano mido e nunca submergir em lquido.
Praticar a regra mais importante para aprender a distinguir os rudos.
Os detalhes de como auscultar determinadas parte do corpo e os respectivos rudos

sero abordados nos outros mdulos do curso que sejam pertinentes.
25
CAPTULO 3
Sinais vitais, dados antropomtricos e dor
Por que a temperatura, o pulso a frequncia respiratria (FR) e presso arterial (PA) so
chamados sinais vitais? So chamados assim porque sua presena o indicativo de vida
do organismo humano. Em muitos casos, podero estar relacionados com um quadro
de enfermidade.
Temperatura corporal
A temperatura corporal interna est regulada para manter uma funo celular tima e
um bom funcionamento dos rgos. Um desvio de 4 C para cima ou barra baixo dos 36
C pode produzir uma disfuno celular generalizada que ameace a vida do indivduo.
A regulao da temperatura interna est regulada pelo hipotlamo. O Sistema Nervoso
Central (SNC) tem um papel na manuteno da temperatura corporal ao regular o fluxo
sanguneo e levar o calor dos rgos internos para a pele e as glndulas sudorparas.
O aumento do fluxo e a dilatao dos capilares cutneos irradiam calor por perda
condutiva, enquanto a produo de suor aumenta a perda de calor pela evaporao.
Figura 8. Localizao do hipotlamo.
Fonte: <http://tecnomasciencia.com/>.
A diminuio da temperatura corporal evitada aumentando a gerao do calor pelos

msculos estriados esquelticos (principais responsveis pela produo e
calor corpreo) ao produzir escalafrios. A contrao muscular dos escalafrios uma
forma do corpo de produzir calor, repor o calor perdido e manter a temperatura interna
adequada. Obviamente, cobrir o corpo com roupas mais grossas e mais largas tambm
uma forma de manter a temperatura.
26
importante registrar a temperatura do paciente a cada consulta, assim, estabelecemos

uma linha de controle para futuras referncias e detecta sinais de febre ou hipotermia.
A escala de temperatura est estabelecida em Celsius e Fahrenheit.
As equivalncias so: 35 C = 95 F
A temperatura corporal normal est considerada entre os 35 e os 37,5 C (96,5 e

99,5 F). Como a temperatura varia em mdia de 6 C para cima ou para baixo entre os
indivduos, importante traar essa linha de avaliao anotando a temperatura em cada
sesso de avaliao. No podemos considerar que uma temperatura de 38 C seja febre
se no vai acompanhado de sinais e sintomas de alguma doena; esses 38 C podem
ser a temperatura normal para esse indivduo. A zona de febre provvel na mdia geral
da populao est por cima dos 38 C (100,5 F) mas isso varia entre os indivduos.
Uma temperatura mnima difcil de estabelecer, mas podemos fixar um valor que
esteja por baixo dos 35 C (95 F).
Padres de febre
As flutuaes da temperatura podem ser uma ferramenta importante para conhecer o

diagnstico:
Febre contnua: febre com uma variao diurna normal de 0.5 a 1 C.
Febre remitente: febre com uma variao diurna de mais de 1.1C mas
com leituras normais.
Febre intermitente: episdios de febre separados por dias de temperatura

normal.
Febre recidivante: brotes de febre que so produzidas por 5-7 dias.
Febre episdica: febre nos ltimos dias seguida de episdios prolongados

(mnimo duas semanas) sem febre e com remisso do quadro clnico.
Apresentao clnica da febre:
Congnito: febre familiar.
Endcrino: hipertireoidismo, feocromocitoma.
Infeccioso: bacteriano, viral, fugidio, infeces parasitrias.
27
Inflamatrio: lpus eritematoso sistmico, febre reumtica aguda, vasculites,

qualquer processo inflamatrio.
Mecnico/traumtico: infarto agudo do miocrdio, exerccio fsico, necrose

cstica.
Metablico/txico: reaes a medicamentos, gota.
Neurolgico: convulses.
Vascular: tromboflebites, isquemia, vasculites e hemorragia.
Febre de origem desconhecida: para ser classificada dessa forma, a febre deve cumprir
3 condies:
a doena deve ter ao menos 3 semanas de durao;
a temperatura deve ser, com regularidade, maior que 38 C;
no devemos chagar ao diagnstico em ao menos 3 consultas externas ou

3 dias de hospital.
As neoplasias hematolgicas so a causa mais frequente de febre de origem desconhecida.
Apresentao clnica da hipotermia:
Endcrino: hipotireoidismo.
Idioptico: idades avanadas.
Infeccioso: sepse.
Mecnico/traumtico: exposio e imerso, leses hipotalmicas por

hemorragia.
Metablico/txico: hipoglicemia, overdose de drogas.
Neurolgico: acidente vascular cerebral.
Neoplsico: tumores cerebrais.
Pulso
O pulso arterial acontece pela contrao sistlica do ventrculo esquerdo ao expulsar

o sangue do corao pela artria aorta. A onda de pulso viaja pelas artrias numa
frequncia que depende da fora de projeo e das propriedades elsticas das paredes
28
das artrias. A regularidade da onda de pulso determinada pelo ritmo cardaco

(frequncia cardaca FC).
O pulso pode ser palpado em qualquer artria de acesso: radial, carotdeo, ulnar, braquial,
femoral, dorsal do p, poplteo, tibial posterior, temporal e facial.
Figura 9. Pontos de localizao das artrias para palpao do pulso (a) radial, (b) braquial, (c) carotdeo, (d)
femoral, (e) poplteo, (f) tibial posterior e (g) dorsal do p.
Fonte: Burns, Kron e Whyte (2007).
Em geral, palpamos as artrias radial ou umeral pela facilidade de localizao.
O ritmo normal do corao est entre 55 e 100 pulsaes por minuto (unidade bpm
batimentos por minuto/ beats per minute). Esses valores so mais altos para crianas e
bebs e mais baixos em atletas. Um bpm menos que 55 recebe o nome de bradicardia.
29
Um bpm maior que 100 recebe o nome de taquicardia. O exerccio fsico pode elevar
os bpm a quase 200 em jovens saudveis e os valores de pulso podem cair por debaixo
dos nveis normais na hora de dormir.
Recm-nascido: FC mdia de 130 bpm com um intervalo de 80-180.
1 ano: FC mdia de 120 bpm com um intervalo de 80-140.
10 anos: FC mdia de 70 bpm com um intervalo ou gama de 50-90.
Adolescentes: FC mdia de 75 bpm com um intervalo de 50-90.
Adultos: FC mdia de 80 bpm com um intervalo de 60-100.
Idosos: FC mdia de 70 bpm com um intervalo de 60-100.
O pulso normalmente medido manualmente com a polpa dos dedos indicador e

mdio. Nunca utilize o polegar porque como esse dedo possui uma artria
prpria e consistente e pode levar a um erro na contagem confundindo as
pulsaes do paciente com a sua prpria. A tcnica consiste em localizar a artria
e realizar uma presso suave da artria contra alguma estrutura mais firme (como um
osso, por exemplo) para poder sentir o pulso.
Figura 10.
Fonte: <http://photos1.blogger.com/img/254/2389/1024/pulso.jpg>
A imagem acima mostra como tomamos os pulsos radial e carotdeo. Sempre bom ter
um relgio perto para fazer a contagem do tempo.
Frequncia Respiratria (FR)

A frequncia respiratria no adulto, ou seja, o nmero de vezes que realizamos um
ciclo respiratrio completo em 1 minuto, de 14 a 18 vezes por minuto. Um ciclo
respiratrio consta de uma inspirao completa e uma expirao completa.
30
Valores maiores que 18 so considerados uma taquipneia. Normalmente, uma

taquipneia acontece quando o SNC estimulado a aumentar o ritmo respiratrio para
compensar o aumento dos nveis de CO2 no sague (acidose metablica). Valores menores
que 14 so considerados uma bradipneia.
A avaliao da FR pode ser realizada pela inspeo por olho nu, observando a movimentao
da caixa torcica, ou pela inspeo com estetoscpio (mais recomendvel) durante 1
minuto. Lembre-se de utilizar o diafragma para auscultar os pulmes.
Figura 11.
Fonte: <https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007535.htm>
Para avaliar a FR devemos pedir que a pessoa siga respirando com normalidade.
Presso Arterial (PA)
A PA do paciente um ponto que deve ser aferido em cada visita para criar um controle
no tempo e ver as variaes pessoais. Um dos erros mais comuns na hora de medir a
presso arterial achar que no preciso preparo algum antes da presso ser aferida.
Situaes simples e triviais tais como ter fumado ou ter feito algum esforo fsico logo
antes da aferio dos valores, podem provocar elevaes artificiais da presso arterial,
levando a uma interpretao errada do grau de hipertenso do paciente. Outro erro
comum medir a presso arterial mais de uma vez seguida, sem dar pelo menos 1
minuto de intervalo entre cada aferio.
As principais diretrizes internacionais de hipertenso sugerem as seguintes providncias

antes da aferio da presso arterial:
os pacientes devem estar sentados e calmos por pelo menos 5 minutos

antes da aferio;
31
os pacientes devem abster-se de fazer esforo fsico, fumar ou ingerir

cafena durante os 30 minutos que precedem a medio;
no se deve medir a presso arterial se o paciente estiver com vontade de

urinar;
a medio correta da presso arterial requer o uso de uma braadeira

adequada circunferncia do brao do paciente. Pacientes obesos podem
precisar de um aparelho com uma braadeira maior. Pacientes com
grandes braos, com mais de 45 centmetros de circunferncia podem
exigir que a presso arterial seja medida no antebrao, e no no brao,
como habitual. Outra opo usar um aparelho com braadeira grande,
feito para medir a presso na coxa. Esse tamanho de braadeira, porm,
no costuma ser to fcil de achar.
Qualquer uma das situaes acima pode levar medicao de dados

incorretos, superestimando o valor da presso arterial. Uma braadeira
pequena em relao circunferncia do brao, por exemplo, pode provocar
leituras erradas, dando valores at 30/10 mmHg acima do correto (ex.:
um paciente com presso de 130/80 mmHg pode apresentar valores de
at 160/90 mmHg, se ele for obeso e a braadeira for pequena). A parte
da braadeira que infla deve cobrir, pelo menos, 40% da circunferncia
do brao.
O oposto tambm real. Pacientes pequenos e com braos muito finos

precisam de uma braadeira menor, caso contrrio os seus valores da
presso arterial podem ficar subestimados.
Existem dois tipos de esfigmomanmetros, chamados popularmente de

aparelho de presso: manual e automtico.
Como medir a presso arterial em um aparelho de

presso manual
Ao contrrio dos atuais aparelhos automticos e digitais, que podem ser manuseados
pelo prprio paciente, o clssico esfigmomanmetro manual requer que outra pessoa
mea a presso do paciente. Isso costuma ser um problema, principalmente quando se
trata de idosos que moram sozinhos ou apenas com outra pessoa idosa. Na verdade,
qualquer pessoa pode medir a presso arterial de algum, porm, um mnimo de
treinamento necessrio para que o procedimento seja feito de forma correta.
32
Para medir a presso arterial com um esfigmomanmetro comum, os passos a seguir

so os seguintes:
O paciente deve ser colocado sentado, com ambos os ps encostando-se

ao cho e com as costas retas, apoiadas no encosto da cadeira.
Os braos devem ficar esticados, apoiados em uma mesa, mais ou menos

na mesma altura do corao.
Tambm podemos aferir a PA com o paciente deitado em decbito dorsal.
Coloque a braadeira ao redor do brao do paciente (de preferncia o

esquerdo), ficando a mesma cerca de 2 cm acima da fossa cubital (dobra
do brao).
Palpe a artria braquial logo abaixo da fossa cubital e ponha o diafragma

do estetoscpio em cima desta.
Com o estetoscpio ao ouvido, comece a inflar a braadeira.
A partir de certo momento, voc comear a ouvir a pulsao da artria.

Continue inflando at o som do pulso desparecer.
Comece a esvaziar a braadeira de forma bem lenta. Quando o som do

pulso reaparecer, veja qual o valor que o aparelho est mostrando. Esta
a presso sistlica, chamada popularmente de presso mxima.
Continue desinsuflando a braadeira. Quando o som do pulso desaparecer

de vez, veja qual o valor que o aparelho est mostrando. Esta a presso
diastlica, chamada popularmente de presso mnima.
A presso arterial pode ser diferente em cada um dos braos. Valores de at 10 mmHg
de diferena so considerados normais. Da mesma forma, ao longo do dia, os valores
tendem a se alterar. A presso costuma estar mais baixa logo ao acordar e mais alta ao
final do dia. Por isso, o ideal sempre medir a presso arterial no mesmo brao e mais
ou menos na mesma hora do dia para que os valores possam ser comparveis.
Figura 12.
Fonte: <https://clinicaviarengo.files.wordpress.com/2013/09/shutterstock_36977155.jpg>
33
Lembre-se que utilizar a campanula em vez do diafragma pode ser melhor para escutar
a artria, isso no quer dizer que no se possa utilizar o diafragma, qualquer mtodo
correto, mas a campanula vai facilitar a ausculta.
Sugerimos que assista ao seguinte vdeo que explica de forma simples o uso do
esfigmomanmetro e como aferir a PA.
<https://www.youtube.com/watch?v=UJlQ3gzNwro>
Como medir a presso arterial em um aparelho de

presso automtico
Os aparelhos de presso automticos e digitais ganharam popularidade no final dos

anos 1990 e incio dos anos 2000. Sua grande vantagem permitir que o paciente
possa medir a prpria presso arterial vrias vezes por dia sem necessitar da ajuda de
outras pessoas.
O procedimento torna-se muito mais simples, pois basta o paciente assumir a posio
adequada, colocar o aparelho em volta do brao ou do pulso e dar a ordem para ele
medir a presso. Em questo de segundos, o resultado aparecer no monitor.
Apesar de ser muito prtico, os aparelhos digitais, se no forem de boa qualidade, podem
fornecer resultados no muito confiveis. Antes de comprar um aparelho digital para
medir a presso, certifique-se que o mesmo tem o selo do INMETRO e foi aprovado
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Figura 13.
Fonte: <http://static.tuasaude.com/img/posts/2014/06/40fb4fd98485ff682abab9af4747c0df-640_427.jpeg>
Sugerimos que assista ao seguinte vdeo que explica de forma simples o uso do
medidor digital e como aferir a PA com ele.
<https://www.youtube.com/watch?v=AZwmqz98CP4>
34
Figura 14. Valores de normalidade da PA.
Fonte: Brown, DeGowin e LeBlond (2010).
Quadro 1.
SINAL VITAL NORMALIDADE

Temperatura 36 C
Pulso (FC) 55-100 bpm
FR 14-18 rpm
PA 120x80 mmHg
Fonte: prpria autoria.
Lembre-se que todos esses dados devem ser incorporados na sua ficha de
avaliao seja qual for a sua especialidade/profisso.
Dados antropomtricos
A antropometria a cincia que estuda a composio corporal. Nesse captulo iremos

fazer um repasse bsico com a informao mais relevante para que voc possa adicionar
na sua ficha de avaliao independentemente de sua especialidade.
Altura
A altura mxima de um indivduo acontece desde o nascimento at a puberdade e

depende de diversos fatores como a gentica, as condies nutricionais, ambientais,
comportamentais etc. Na fase de idosos existe uma diminuio da altura devido
principalmente perda de tecidos sseo e muscular. Sempre devemos mediar a
altura em nossas avaliaes independentemente de nossa especialidade/profisso.
Mediremos com maior regularidade naqueles indivduos em fase de crescimento e
depois dos 60 anos de idade. Uma vez que o indivduo est na fase adulta, no
necessrio medir com frequncia, basta medir na primeira avaliao.
A altura medida com o indivduo de p, com os ps descalos e erguidos (com os

calcanhares, glteos, escpulas e nuca tocando a parede). A altura a distncia vertical
entre o solo e o topo da cabea (A altura deve ser expressa em centmetros).
35
Figura 15. Uso de um estadimetro para medir a altura.
Fonte: <http://www.seca.com/typo3temp/_processed_/csm_application_images_seca_com_217_3_4col_ 1170x580_61fa9ec84c.png>
Peso
O peso corporal total, quando utilizamos uma balana de cho simples, a soma de
todos os tecidos que compem o indivduo. A gua constitui um 60% do total. Quando
pesamos uma pessoa com uma balana convencional somente somos capazes de
identificar o peso total e no podemos discriminar o peso ou porcentagem de cada
tecido (como a gordura e a massa magra). Para identificar o peso por tecido necessrio
realizar um estudo da composio corporal.
O processo de pesagem utilizando uma balana convencional bastante simples. A

pessoa sobe na balana com o mnimo de roupa possvel, sem sapatos e esperamos o
valor do peso aparecer. O peso da roupa intima muito pequeno para ser considervel e
o indivduo pode pesar-se com ela. O peso deve ser registrado em Kg e devemos
tomar essa medida em todas as consultas.
Existem diversos tipos de balanas e protocolos de pesagem que sero discutidos no

mdulo de Cineantropometria. O importante aqui voc ter clara a ideia de que saber o
peso um parmetro que deve constar na avaliao de qualquer especialidade.
Dor
A dor um tema complexo e nesse captulo tentaremos abordar os pontos mais relevantes
para que voc possa realizar uma avaliao consistente. A avaliao da dor sim vai variar
de acordo com a especialidade.
A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestao de uma doena ou

afeco orgnica, mas tambm pode vir a constituir um quadro clnico mais complexo.
36
Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a durao da sua

manifestao, ela pode ser de trs tipos:
Dor aguda: aquela que se manifesta transitoriamente durante um perodo

relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a leses em
tecidos ou rgos, ocasionadas por inflamao, infeco, traumatismo ou
outras causas. Normalmente desaparece quando a causa corretamente
diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista
seguido corretamente pelo paciente. A dor constitui-se em importante
sintoma que primariamente alerta o indivduo para a necessidade de
assistncia mdica. Veja aqui alguns exemplos:
a dor ps-operatria (que ocorre aps uma cirurgia);
a dor que ocorre aps um traumatismo;
a dor durante o trabalho de parto;
a dor de dente;
as clicas em geral, como nas situaes normais (fisiolgicas) do

organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da
ovulao e da menstruao na mulher.
Dor crnica: tem durao prolongada (3 a 6 meses), que pode se estender de

vrios meses a vrios anos e que est quase sempre associada a um processo
de doena crnica. A dor crnica pode tambm pode ser consequncia de
uma leso j previamente tratada. Exemplos: dor ocasionada pela artrite
reumatoide (inflamao das articulaes), dor do paciente com cncer, dor
relacionada a esforos repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.
Dor recorrente: apresenta perodos de curta durao que, no entanto, se

repetem com frequncia, podendo ocorrer durante toda a vida do indivduo,
mesmo sem estar associada a um processo especfico. Um exemplo clssico
deste tipo de dor a enxaqueca.
A dor tambm pode ser classificada de acordo com a sua origem. Ela pode ser:
Visceral (originada nos rgos internos); normalmente lenta e difusa.
Somtica (cutnea ou de tecidos profundos); rpida e bem localizada.
A dor tambm pode ser classificada de acordo com a qualidade. Ela pode ser:
em pontada;
37
pulstil;
clica;
queimao;
surda;
constritiva;
fantasma (amputaes).
Pode ser classificada com relao intensidade:
leve;
moderada;
intensa;
muito intensa.
A forma mais comumente utilizada para avaliar a intensidade da dor a Escala Visual
Analgica (EVA). Existem muitos modelos mais, no geral, consiste em que o paciente
d uma nota para a dor valorando em uma escala de 0 a 10, onde 0 a ausncia total
de dor e 10 uma dor insuportvel de nvel mximo.
Quadro 2.
Nota 0 Dor ausente ou sem dor.
Nota 3 Dor presente, havendo perodos em que esquecida.
Nota 6 A dor no esquecida, mas no impede exercer atividades da vida diria.
Nota 8 A dor no esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diria, exceto alimentao e higiene.
Nota 10 A dor persiste mesmo em repouso, est presente e no pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo.
A seguir, podemos ver diversos modelos de EVA.
Figura 16.
Fonte: <http://www.moreirajr.com.br/images/revistas/8/427/035escal.gif>
38
Figura 17.
Fonte: <http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAfgHUAA-1.jpg>
Figura 18.
Fonte: <http://spidifen.pt/wp-content/uploads/2014/07/VAS.png>
A escolha do modelo de EVA fica por a critrio pessoal do profissional e a capacidade

de interpretao do paciente. Independentemente do modelo de EVA que utilizemos,
sempre deveremos reavaliar o paciente utilizando o mesmo mtodo.
importante durante a avaliao perguntar sobre os fatores que melhoram ou pioram

a dor: execuo de esforo, alimentao, postura, movimento, repouso, peso, calor, frio,
medicamentos etc. As causas de for podem ser as mais variadas e somando a informao
da avaliao completa com exames complementares poderemos chegar a uma provvel
causa. O tratamento pode ser do mais variado passando por massagens, medicamentos,
estimulao eltrica, acupuntura etc.
A seguir, um modelo de avaliao geral da dor que deveria constar na ficha de avaliao
de todos os profissionais independente de sua especialidade:
Quadro 3. Modelo de ficha de avaliao geral da dor.
DURAO E MANIFESTAO
Aguda Crnica Recorrente
ORIGEM
Somtica Visceral
QUALIDADE
Pontada Pulstil Clica
Queimao Surda Constritiva
39
INTENSIDADE
Leve Moderada Intensa
EVA
Nota:
FATORES QUE MELHORAM A DOR:
FATORES QUE PIORAM A DOR:
40
AVALIAO DO SISTEMA UNIDADE II
MUSCULOESQUELTICO
CAPTULO 1
Avaliao geral do sistema
musculoesqueltico
Avaliar o sistema musculoesqueltico requer tempo e estar atento a uma srie de sinais
e sintomas que podem levar-nos a um diagnstico. Primeiramente, devemos conhecer
quais so os sintomas que esse sistema apresenta e, em seguida, veremos a avaliao
especfica de cada estrutura.
Rigidez
Este um sintoma subjetivo que deve ser explorado em detalhes para estabelecer
exatamente o que significa. A rigidez a incapacidade de se mover as articulaes depois
de um perodo de descanso. Isso pode ser devido disfuno mecnica, inflamao
local ou uma combinao de ambos.
Se rigidez predomina sobre a dor, considere espasticidade, contraturas ou ttano.

Procure hipertonia e outros sinais de afeces do neurnio motor. Pergunte ao paciente
a seguinte informao:
Quando a rigidez pior?
Em rigidez de manh cedo provvel de uma causa inflamatria (artrite

reumatoide), ao passo que a doena articular mecnica vai piorar medida
que o dia avana.
Quais articulaes esto envolvidas? A rigidez generalizada?
Uma rigidez generalizada pode ser vista na artrite reumatoide e na

espondilite anquilosante.
Quanto tempo leva o paciente a ir na parte da manh?
41
UNIDADE II AVALIAO DO SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Como que a rigidez relacionada com descanso e atividade?
Doenas articulares mecnicas sero agravadas pela atividade prolongada.
Bloqueios
Esta a sbita incapacidade de concluir certo movimento e sugere um bloqueio mecnico
ou obstruo, geralmente causada por um corpo solto ou cartilagem desprendida dentro
da articulao (muitas vezes secundria a um trauma).
Inchao
O inchao das articulaes pode ser devido a uma variedade de fatores, incluindo
inflamao do revestimento sinovial, um aumento no volume de fluido sinovial, hipertrofia
do osso, ou inchao de estruturas em torno da articulao.
Este sintoma no significa presena de dor articular e rigidez. Estabelece o seguinte:
Quais as articulaes so afetadas (pequenas ou grandes)?
A distribuio simtrica ou no?
Qual era a natureza do incio do inchao?
Incio rpido: hematoma ou hemartrose (exacerbados por anticoagulantes

ou qualquer distrbio subjacente ou sangramento).
O incio lento sugestivo de um derrame articular.
As articulaes esto sempre inchadas ou so remissivas (e quando)?
Existe alguma dor associada?
Ser que as articulaes esto quentes ao toque?
Existe eritema? (Isso comum em traumas, cristais e processos infecciosos).
Figura 19.
Fonte: <http://www.saudemelhor.com/wp-content/uploads/2015/03/joelho-inchado-e14259404 84746.jpg>
42
AVALIAO DO SISTEMA MUSCULOESQUELTICO UNIDADE II
A Figura 19 mostra o joelho direito do paciente inchado com relao ao membro

contralateral. Esse inchamento fica evidente na inspeo e deveremos procurar a causa
atravs de exames e provas especficas.
Deformidade
Estabelece o seguinte:
Perodo de tempo durante o qual a deformidade vem se desenvolvendo.
Quaisquer sintomas associados, tais como dor e inchao.
Perda resultante da funo?
A deformidade aguda pode surgir com uma fratura ou luxao.
Fraqueza
Sempre verificar a presena de fraqueza localizada ou generalizada, o que sugere uma

leso do nervo perifrico ou causa sistmica, respectivamente. Considere que a fraqueza
pode ser de origem neurognica ou mioptica, ou seja, pode ser um problema de conduo
nervosa ou fora muscular.
Perturbaes sensoriais
Pergunte sobre a distribuio exata de qualquer dormncia ou parestesia e documentar

quaisquer fatores atenuantes.
Perda de funo
A perda da funo a incapacidade de efetuar uma ao e distinto de ser um deficiente

fsico.
A perda de funo pode ser causada por uma combinao de fraqueza muscular, dor,
fatores mecnicos, e danos na conduo nervosa. As perguntas que voc vai fazer vo
depender, em parte, com a ocupao e independncia do paciente. essencial investigar
a mobilidade do paciente: Ele pode usar escadas? Como ele lida com cuidados pessoais,
tais como a alimentao, lavar e vestir? Ele pode gerenciar compras e cozinhar?
Vrios distrbios musculoesquelticos (por exemplo, a artrite reumatoide) causam

desordens intra-articulares ou multisistmicos, algumas das quais so descritas a seguir:
Sintomas sistmicos: febre, perda de peso, fadiga, letargia.
43
Erupo cutnea.
O fenmeno de Raynaud.
Gastrointestinal (por exemplo, diarreia resultante artrite reativa).
A uretrite (sndrome de Reiter).
Sintomas oculares.
Cardiorrespiratrios: falta de ar, dor no peito (pericrdio ou pleurtico),

regurgitao artica e espondiloartropatias.
Neurolgicas: compresso do nervo, enxaqueca, depresso, acidente

vascular cerebral.
Histrico mdico
Pergunte sobre todas as desordens mdicas e cirrgicas anteriores e perguntar

especificamente sobre qualquer histria prvia de trauma ou doena musculoesqueltico.
Histria familiar
importante notar qualquer histrico de doena na famlia, especialmente as condies

musculoesquelticas com um elemento hereditrio:
osteoartrite;
artrite reumatoide;
osteoporose.
Historial medicamentoso
Tomar uma histria de medicamentos completa, incluindo todos os medicamentos

prescritos. Avaliar cada tratamento tanto passado como presente. Pergunte sobre efeitos
colaterais de qualquer droga tomada para doenas musculoesquelticas:
perturbao gstrica associada com drogas anti-inflamatrias no

esteroides;
efeitos colaterais de longo prazo de terapia com esteroides, tais como a

osteoporose, miopatia, infeces, e necrose avascular.
44
Pergunte tambm sobre medicao que tem efeitos musculoesquelticos adversos

conhecidos:
Estatinas: mialgia, miosiste e miopatia.
Inibidores da ECA: mialgia.
Os anticonvulsivantes: osteomalcia.
Quinolonas: tendinopatia.
Os diurticos, aspirina, lcool: gota.
A procainamida, hidralazina, isoniazida: lpus eritematoso sistmico.
Fumo e lcool
Como sempre, deve ser tomada a histria completa de fumo e lcool.
Histria social
Isso deve formar uma extenso natural da investigao funcional e incluem um recorde
de ocupao do paciente se no j observou e etnia.
Certas ocupaes predispem a problemas especficos e

musculoesquelticos por exemplo, leso por esforo repetitivo, fadiga
fraturas vistos s vezes em bailarinos e atletas.
A etnia relevante, j que h uma sobrerrepresentao de lpus e

tuberculose em populaes asiticas. Ambos os distrbios esto ligados a
uma variedade de queixas musculoesquelticas.
Se o paciente for uma pessoa mais velha, fazer uma nota sobre as
atividades de vida diria (AVD), como de independente do paciente e se
existem quaisquer adaptaes em casa.
Lembre-se de perguntar sobre cuidados em casa ou outros suportes.
Se for o caso, tomar uma histria sexual. Isto importante porque a artrite
reativa ou sndrome de Reiter pode ser causada por doenas sexualmente
transmissveis, tais como a gonorreia e a clamdia.
Uma vez que vimos os problemas gerais do sistema musculoesqueltico, podemos

comear a suspeitas das possveis razes que levam a esses sintomas e devemos fazer
uma avaliao especfica de cada sistema.
45
CAPTULO 2
Avaliao do sistema muscular
A avaliao do sistema muscular est composta pelas avaliaes:
do tnus muscular;
da fora muscular;
dos reflexos musculares;
do trofismo.
A parte do corpo a ser avaliada deve estar exposta e livre para realizar os procedimentos.
Avaliao do tnus muscular

O tnus muscular pode ser definido como a resistncia sentida quando uma parte do
corpo motivada de forma passiva, ou seja, ao alongar o msculo em sua amplitude de
movimento (ADM).
O tnus normal causa uma resistncia suave e continua ao movimento

em toda a amplitude.
O tnus aumentado ou hipertonia causa uma resistncia aumentada ao

movimento passivo da articulao.
O tnus rebaixado ou hipotonia no gera nenhuma resistncia durante a

amplitude de movimento (ADM) passiva. Normalmente vem acompanhada
de uma musculatura flcida palpao.
Em condies normais, o tnus mantido inconscientemente e sem esforo por meio

da atividade do sistema nervoso, principalmente por ao dos fusos neuromusculares
e do reflexo de estiramento.
Para entender o processo fisiolgico do tnus muscular, Figura 20.
sugerimos a leitura do Tratado de Fisiologia Mdica

Guyton e Hall, 10. ed.
Fonte: <rinconmedico.me>
46
A avaliao da espasticidade usualmente feita por mtodos ordenativos que se

baseiam em escalas ordenativas como as de Ashworth (EA) e Ashworth modificada
(EAM). Essas escalas so consideradas padro ouro para mensurao clnica do
tnus muscular, e estratificam seu estado com relao ao tnus de um indivduo
normal. Para esta avaliao, o examinador deve mover passivamente o membro
do paciente em relao respectiva articulao durante, aproximadamente, um
segundo. Deve-se, ento, estimar a resistncia encontrada usando um conjunto
de regras preestabelecidas para ordenar de forma subjetiva a atividade reflexa nos
grupos musculares que se opem ao movimento passivo. Embora essas escalas sejam
muito utilizadas na prtica clnica, no existem regras que padronizem o seu uso.
Alguns autores apontam sua limitada reprodutibilidade e grande tendncia em
agrupar resultados, pois no permite a discriminao entre nveis moderados de
alterao tnica.
A seguir, apresentamos o quadro de pontuao do tnus muscular de Ashwoth

modificado quando realizado o movimento passivo da musculatura:
Quadro 4.
Escore Grau de tnus muscular

0 Sem aumento do tnus.
1 Leve aumento do tnus no final da ADM.
1+ Leve aumento do tnus seguido por uma resistncia ao longo do movimento restante.
2 Moderado aumento de tnus, porem o membro facilmente movimentado.
3 Aumento de tnus acentuado com dificuldade para a movimentao passiva.
4 Rigidez flexo ou extenso.
Fonte: <http://www.peb.ufrj.br/teses/2010/Tese06.pdf>
A prova de tnus muscular deve ser realizada da seguinte forma:
posicionar o paciente de forma que voc possa realizar o movimento

passivo da articulao;
realizar o movimento passivo de forma rpida e consistente;
verificar em que momento da movimentao passiva a musculatura

oferece a resistncia e pontuar com a escala de Ashworth.
O seguinte vdeo ilustra a tcnica de avaliao do tono muscular:
<https://www.youtube.com/watch?v=NlZ22AcZU9k>
47
Avaliao da fora muscular

A fora muscular pode ser medida de forma manual ou com aparelhos (por meio da
dinamometria isocintica, por exemplo).
Avaliao da fora de forma manual
a avaliao mais comum que podemos utilizar em qualquer lugar. O procedimento

simples e segue os seguintes passos:
I. posicionar o paciente de forma que possa realizar a ao da musculatura

solicitada;
II. o paciente realiza o movimento de forma ativa contra a gravidade (caso

logre, o paciente deve voltar a realizar o movimento, mas agora com uma
resistncia manual do profissional);
III. classificamos o grau de fora muscular de acordo com a Escala de Oxford:
Escala de Oxford:
Grau 0: Ausncia de contrao muscular.
Grau 1: Contrao visvel ou palpvel, porm incapaz de movimentar o

segmento ao longo da ADM.
Grau 2: Fora suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a

ADM, em um arco sem efeito da gravidade.
Grau 3: Completa a ADM contra a gravidade; fora muscular regular.
Grau 4: Completa a ADM contra resistncia moderada; fora muscular

boa.
Grau 5: Completa a ADM contra resistncia intensa; fora muscular

normal.
O normal de uma fora muscular sem treino fsico, ou seja, de qualquer pessoa
saudvel, o grau 5.
48
Figura 21.
Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/_9FjfAx2TMbg/Sc5WkcXoB_I/AAAAAAAAAB8/pe9vCdFt BbE /s400/b% C3%ADceps.jpg>
A imagem acima mostra um exemplo de prova de fora para o msculo bceps braquial.
Esse msculo tem como funo principal a flexo do cotovelo, sendo assim, o paciente
deve realizar esse movimento contra a gravidade. Caso consiga, o profissional deve
aplicar uma resistncia manual oposta ao movimento da musculatura a ser testada
(nesse caso, o profissional aplicar uma fora no sentido da extenso do cotovelo).
Figura 22.
Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-mEi-iainmnE/UVe0Cyq2H6I/AAAAAAAAAC8/CW-Sczg9JgI/s1600 /
flex%25C3%25A3o+do+quadril.jpg>
A imagem acima mostra a prova de fora para a musculatura do msculo psoas maior.
O paciente realiza a flexo resistida do quadril contra a gravidade.
49
O raciocnio deve ser aplicado em qualquer musculatura do corpo que queremos

avaliar: realizar uma resistncia oposta musculatura que queremos avaliar
sempre contra a gravidade.
Os testes de fora musculares so bastante simples, mas se voc quiser ver as

provas de fora de todos os conjuntos musculares, sugerimos a leitura do livro
Msculos, Provas e Funes de Florence P. Kendall, 5. ed., 2007.
Figura 23.
Fonte: <http://manole.vteximg.com.br/arquivos/ids/157340-1000-1000/978-85-204-2432-2.png>
Ordem sugerida para os testes musculares

Decbito dorsal:
extensores do hlux;
flexores do hlux;
tibial anterior;
tibial posterior;
fibulares;
tensor da fscia lata;
sertrio;
iliopsoas;
abdominais;
flexores do pescoo;
flexores dos dedos;
50
msculos do polegar;
extensores do punho;
flexores do punho;
supinadores;
pronadores;
bceps;
braquiorradial;
trceps;
peitoral maior;
rotadores do ombro;
serratil anterior;
deltoide anterior.
Decbito lateral:
glteo mdio;
glteo mnimo;
adutores do quadril;
abdominais laterais.
Decbito ventral:
gastrocnmios e plantares;
sleo;
coxa (medial e lateral);
glteo mximo;
extensores do pescoo;
extensores do dorso;
quadrado lombar;
latissimus dorsi;
51
trapzio;
romboide;
trceps;
rotadores mediais do ombro.
Posio sentada:
quadrceps;
rotadores mediais do quadril;
rotadores laterais do quadril;
flexores do quadril;
deltoide (completo);
coracobraquial;
serratil anterior.
Posio de p:
serratil anterior;
flexores plantares do tornozelo.
Fonte: Kendall (2007).
Avaliao isocintica
uma anlise muscular computadorizada, em que so avaliados os possveis desequilbrios
e dficits musculares que levam ao desgaste prematuro das articulaes, fornecendo-nos
dados de fora, potncia e resistncia muscular proporcionando orientao e
direcionamento na reabilitao e/ou treinamento muscular.
Inicialmente era utilizada somente para avaliar atletas com alta performance.
Atualmente mostra-se um importante equipamento de anlise muscular, pois testa a
capacidade mxima e/ou submxima do msculo em toda amplitude de movimento
determinada sem que haja sobrecarga, o que garante ao paciente total segurana na
realizao do exame.
52
Figura 24.
Fonte: <http://www.biodex.com/sites/default/files/imagecache/product_zoom/850-000_1_knee _extension_flexion_0.jpg>
Como realizada a avaliao isocintica?
Por meio de um aparelho chamado Dinammetro Isocintico Computadorizado, que

registra o trabalho realizado atravs do movimento articular e assim determina dficits
e desequilbrios musculares em forma numrica e grfica.
Para quem est indicada esta avaliao?
Pessoas que sofreram leses articulares, musculares, ligamentares ou tendneas.

Pacientes ps-cirrgicos ortopdicos, para avaliao dos resultados ps-reabilitao
e liberao mdica para atividades dirias e esportivas. Atletas amadores ou
profissionais, a fim de avaliar risco e prevenir leses, atuando como orientador no seu
treinamento/reabilitao.
Quais articulaes podem ser avaliadas?
Ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho, tornozelo e coluna lombar.
O que o exame nos mostra?
Dficits de grupos musculares, dficits com comparao bilateral (lado lesionado e lado
sadio), equilbrio muscular e evoluo do tratamento de reabilitao (comparao de
evoluo com teste prvio).
53
Quais as contraindicaes para a

avaliao isocintica?
Dor limitante da articulao a ser testada, leses agudas, gravidez, aneurisma, doenas
crnicas sem controle (ex.: diabetes, cardiopatias, crise de asma, epilepsia).
Qual o preparo para o exame?
No realizar atividade fsica 24 horas antes, alimentar-se 1 hora antes do exame

(alimentao leve) e vestir roupa esportiva e tnis.
Todos podem fazer a avaliao isocintica?
Todos (jovem, adulto ou idoso) que no apresente restries ou problema fsico durante
ou aps uma sesso de exerccio fsico.
Posso me lesionar ao realizar este exame?
Este exame extremamente seguro, uma vez que a resistncia (carga) empregada
reativa, ou seja, proporcional fora aplicada, logo, quando mais forte o paciente
mais pesado fica o equipamento, assim ocorre com pessoas mais fracas onde a carga
proporcionalmente reduzida. A amplitude tambm sempre monitorada numa
zona do conforto, de forma a nunca deixar seus msculos extremamente tensos. Se o
paciente apresentar dor durante o movimento ele responder com diminuio de fora
e o aparelho imediatamente diminuir a resistncia fornecida, oferecendo acomodao
para dor e fadiga.
O resultado do exame obtido em quanto tempo?
O resultado do exame emitido via internet em at 72 horas aps a realizao.
Sugerimos que assista ao seguinte vdeo para ilustrar alguns exerccios no

dinammetro isocintico:
<https://www.youtube.com/watch?v=rnMHq62GDeo>
Avaliao dos reflexos musculares

Segundo alguns autores, o reflexo miottico pode ser considerado um reflexo
proprioceptivo. Os reflexos miotticos so caractersticos da musculatura esqueltica
54
controlados por rgos receptores presentes nos msculos esquelticos e nos tendes.
Existem 2 tipos de reflexo miottico: o reflexo miottico de estiramento e o reflexo
miottico inverso.
O reflexo miottico de estiramento controlado pelo receptor fuso muscular

presente nos msculos esquelticos. O arco reflexo do reflexo miottico de estiramento
composto por uma fibra aferente do tipo Ia que provm do fuso muscular. Na medula
espinhal a fibra se ramifica e atinge a substncia cinzenta medular.
Figura 25.
Fonte: <http://images.slideplayer.com.br/2/363271/slides/slide_15.jpg>
Algumas ramificaes fazem sinapses diretamente com neurnios motores alfa

que inervam o msculo e seus sinergistas (pode-se concluir que este reflexo
monossinptico). A nica maneira de serem gerados potenciais de ao ao longo de
nervo sensorial do fuso por estiramento das fibras musculares intrafusais, com isso
so gerados potenciais de ao ao longo do nervo sensorial do fuso em proporo direta
ao grau de alongamento do msculo intrafusal.
Esses nervos sensoriais podem detectar no apenas uma alterao no comprimento

durante a fase de estiramento muscular, mas tambm o comprimento do msculo
55
estacionrio quando o animal mantm a articulao fixa. Os potenciais de ao so

transmitidos para a medula (onde fazem conexo monossinptica) excitando as fibras
motoras alfas provocando a contrao da musculatura agonista e relaxamento da
antagonista (inervao recproca). Esse sistema permite que o SNC perceba quando
um determinado msculo alongado por alterao na posio do corpo.
O reflexo miottico de estiramento pode ser dividido em reflexo miottico dinmico e

reflexo miottico tnico. O reflexo miottico dinmico provocado por um estiramento
rpido do msculo originando um sinal potente transmitido pelas terminaes nervosas
aferentes que causam uma contrao reflexa do mesmo msculo que originou o sinal.
O reflexo miottico tnico contribui para o tnus muscular. Quando um animal est de
p, de forma inconsciente um grupo de msculos estendido e outro grupo de msculo
flexionado dando origem ao reflexo miottico tnico de modo que mantm o animal
na posio desejada.
O reflexo miottico inverso controlado pelo rgo tendinoso de Golgi que

um receptor de estiramento localizado tendo do msculo. O estiramento das fibras
de colgeno do tendo tambm estira o rgo tendinoso de Golgi provocando sua
despolarizao. Cada rgo tendinoso tem um nervo sensorial (aferente) que conduz
os potenciais de ao para o SNC informando a este sobre o grau de tenso muscular
decorrente da contrao. Como o rgo tendinoso de Golgi fica em srie com as fibras
extrafusais, quando estas se contraem o rgo tendinoso de Golgi estirado e so
emitidos potenciais de ao para o SNC ao longo do nervo sensorial em uma frequncia
proporcional tenso desenvolvida pelo msculo.
Ao mesmo tempo, o fuso muscular reduz sua frequncia de Potencial de Ao, pois
o fuso fica paralelo s fibras musculares extrafusais e quando estas se contraem, a
frequncia de PA emitida pelo fuso diminui. Como j foi mencionado, quando os
Potenciais de Ao gerados ao longo do nervo sensorial do fuso atingem o SNC, causam
estimulao dos neurnios motores alfa gerando contrao muscular. J os Potenciais
de Ao ao longo dos nervos sensoriais do rgo tendinoso de Golgi tm efeito oposto.
Causam potenciais inibitrios sobre o neurnio motor alfa reduzindo a contrao da
fibra muscular extrafusal.
Essas informaes so essenciais para que o SNC possa coordenar adequadamente a

postura e locomoo do animal. Esse sistema detecta discrepncia entre o movimento
que pretende comandar e o movimento que realmente ocorre, se houver discrepncias,
os ajustes adequados sero efetuados.
56
Figura 26.
Fonte: <www.ebah.com.br>
A imagem acima mostra as provas de reflexo bicipial, estilorradial e triciptal

respectivamente.
Figura 27. A tcnica para avaliar o reflexo miottico consiste em percutir sobre o tendo muscular. O golpe deve
ser seco, rpido e suave. A resposta percusso a contrao muscular.
Fonte: <http://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/reflexos/reflexo-patelar-rp-tendinoso-profundo>
A imagem acima mostra a percusso sobre o tendo patelar.
Classificao dos reflexos. Daremos uma nota de 0 a 4:
0: Abolido, ausncia de reflexo.
1: Hipoativo, quando existe um esboo de resposta.
2: Normoativo, quando a resposta de contrao normal.
3: Vivo: quando a reposta est aumentada em relao normalidade.
4: Hiperreflexia: quando a reposta de contrao exacerbada.

57
Avaliao do trofismo muscular
Trofismo ou trofia muscular :
a variao da seo transversa do msculo;
a variao do nmero de sarcmeros no msculo em paralelo;
a variao do nmero de sarcmeros do msculo em paralelo o em srie.
Hipertrofia: o aumento da seco transversal do msculo acima de um

padro referencial inicial. o aumento do nmero de sarcmeros.
Hipotrofia: a diminuio da seco transversal do msculo abaixo de
um padro referencial inicial. a diminuio do nmero de sarcmeros.
Atrofia: a ausncia de trofia muscular.
A forma mais utilizada e simples para medir o trofismo medindo a circunferncia do

seguimento com uma fita mtrica.
Para medir o trofismo de um msculo devemos realizar a medida da circunferncia

(ou permetro) do membro na parte mais voluminosa visualmente, por
exemplo, quando vamos medir o trofismo da coxa devemos medir no tero superior
(que a parte com mais volume com relao ao tero inferior). Esse raciocnio deve ser
aplicado em qualquer seguimento que voc queira medir.
Sempre devemos realizar as medidas com o paciente de p, relaxado e fazer as medidas

bilateralmente. A medida pode ser tomada em centmetros ou milmetros.
Figura 28. A imagem mostra a medida do permetro de alguns seguimentos corporais.
Fonte: <http://www.avaliacaofisica.com.br/si/site/021206>.
58
CAPTULO 3
Avaliao do sistema sseo
Para explorar o sistema sseo utilizamos trs mtodos:
medio dos segmentos;
radiografia;
palpao.
Medio dos segmentos

Esse mtodo consiste em medir o tamanho dos ossos/segmentos. Serve para comparar
os hemicorpos e possveis encurtamentos sseos. Para realizar as medies bsicas
necessitamos uma fita mtrica. Veremos neste captulo a medio dos membros inferiores
e algumas consideraes clinicas:
Membros inferiores
Medir os membros inferiores nos permitir saber se existe alguma dissimetria entre os
membros (perna curta).
A origem ou etiologia da discrepncia do comprimento da perna ou perna curta pode ser:
Idioptica. No h uma causa conhecida de perda.
Congnita. Existem vrias causas, algumas so agenesia (ausncia) do

pernio, p torto, coxa vara, luxao congnita do quadril.
Infecciosas. A osteomielite, artrite sptica etc.
Tumores.
Traumtico. Degradao da cartilagem, fraturas.
Outras causas: radioterapia, cirurgia.
As dissimetrias nos membros inferiores podem ser reais ou aparentes. O encurtamento

aparente devido principalmente s mudanas no alinhamento das pernas ou inclinaes
na coluna por escoliose ou espasmos musculares. Qualquer problema nas costas pode
causar um falso encurtamento dos membros inferiores. O encurtamento real devido
59
a um comprimento diferente no tamanho dos ossos. Normalmente, devemos voltar a

realizar essa medida com uma radiografia (veremos mais adiante).
Classificao de dissimetrias ou pernas curtas:
Dissimetria com diferena entre os membros inferior a 1 cm: so de

longe as mais frequentes e no exigem tratamento porque no produzem
marcha anormal, nem so motivo de escoliose.
Dissimetria entre 1,5 a 4 cm: normalmente so necessrios usos de

palmilhas para adequar a diferena.
Dissimetria de 4 a 10 cm: realizado um alongamento sseo progressivo por

um fixador externo. Realiza-se uma fratura ssea cirrgica e alongamento
sseo progressivo.
Dissimetria superior a 10 cm: realmente so os casos mais complexos de

tratar. A primeira opo a amputao do membro e uso de prtese.
Realizando a medio dos membros inferiores

Figura 29.
Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-docMzF3IOmQ/Ucc8SmRDd2I/AAAAAAAAAeI/ G5iuxqhF3Og/s1600/longityd.png>
A imagem acima mostra as medies real (A) e aparente (B). A medio real o
comprimento entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo medial do tornozelo
essa a medida ssea pura. A medio aparente a distncia entre o umbigo e o
malolo medial essa medio a que pode mostrar possveis problemas musculares e
posturais. A medida tomada em centmetros. Essa parte de avaliao tambm deve
constar na ficha do profissional.
60
A medida tambm pode ser tomada com uma radiografia. Essa serve para verificar um
encurtamento sseo real.
Figura 30.
Fonte: <http://osteomuscular.com/MEDIDAS/acortamiento.html>
As imagens acima mostram a medio dos segmentos sseos por meio de uma radiografia.
Radiografia
A radiografia um mtodo extremamente eficaz e simples para avaliar o sistema sseo.
Os profissionais mdicos e fisioterapeutas podem solicitar esse exame. De forma geral,
o que devemos avaliar:
Fraturas: observamos o contorno sseo e sua regularidade.
Figura 31.
Fonte: <http://wp.onegoodcookie.com/media/1/20090323-brokenclav.jpg>
As imagens acima mostram com claridade as fraturas do mero (esquerda)

e da clavcula (direita).
61
Alinhamento
Figura 32.
Fonte: <http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/93/21093tn.jpg>
A imagem acima mostra com claridade a luxao da clavcula. Para

localizar desalinhamentos o profissional deve conhecer bem a anatomia
das estruturas para fazer a comparao.
Inflamaes, infeces
Figura 33.
Fonte: <http://www.tratamentodecoluna.com.br/website/images/stories/osteofito %20final.bmp>
A imagem acima mostra osteofitos (circulados em vermelho) na coluna

lombar. Os processos inflamatrios aparecem sempre mais brancos que
o osso.
62
Tumores
Figura 34. Tumor no cndilo lateral do fmur.
Fonte: <http://images.radiopaedia.org/images/11379617/ac53b8d7e0dbc 78b7106d412609e0 3_gallery.jpg>
Palpao
Na palpao do sistema sseo devemos buscar:
dor durante o toque;
alinhamento;
acidentes sseos.
Para realizar uma palpao ssea adequada o profissional deve conhecer em profundidade
a anatomia humana.
Palpar localizar as estruturas com as mos, vejamos um exemplo:
Figura 35.
Fonte: <http://www2.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf>
A imagem acima mostra os pontos sseos da parte posterior do ombro que conseguimos
identificar durante a palpao.
63
Para conhecer toda a palpao corporal sugerimos que consulte o livro Atlas de
anatomia palpatria de Serge Tixa Ed Masson.
Figura 36.
Fonte: <es.slideshare.net>
64
CAPTULO 4
Avaliao do sistema articular
As articulaes so conexes naturais existentes entre dois ou mais ossos. Elas podem
ser mveis, semimveis e imveis. A coluna vertebral um exemplo de articulao
semimvel. O crnio um exemplo de articulao imvel. O joelho um exemplo de
articulao mvel.
Classificao
Fibrosas ou sinartrose
Articulao fibrosa ou sinartrose aquela que apresenta tecido fibroso interposto entre
os ossos, podendo ser:
Sutura: com pequena quantidade de tecido fibroso, como as que existem

entre os ossos do crnio. De acordo com a as superfcies de contato so
subdivididas em:
plana;
escamosa;
serreada.
Gonfoses: articulaes fibrosas que ocorrem entre cavidades e salincias

(ex.: dentes e maxila, dentes e mandbula).
Sindesmoses: articulaes fibrosas ligadas por fibras colgenas ou lminas

de tecido fibroso membrana interssea (ex.: rdio e ulna; tbia e fbula).
Cartilaginosas ou anfiartroses
So as que apresentam cartilagem entre os ossos:
Sincondroses: ossos que possuem uma fina camada de cartilagem hialina

ligando dois ossos. Muitas se alteram durante o desenvolvimento e podem
desaparecer conforme os ossos se ossificam. Assim podem ser temporrias
(como algumas do crnio) ou permanentes como as do corpo do esterno.
Snfises ou anfiartroses: existe uma fibrocartilagem espessa interposta;

Sequncia: osso-cartilagem-disco-cartilagem-osso. Exemplos: Disco
intervertebral e snfise pbica.
65
Sinoviais ou diartroses
Classificao de acordo com os eixos de movimento, e exemplos:
No axial: movimento de deslizamento.
Uniaxial (1 eixo, 2 movimentos):
Trocleartroses, gnglimo ou articulao em dobradia (permite extenso e

flexo): falanges, cotovelo.
Trocoide ou piv (permite movimento de rotao, onde um osso desliza

sobre outro fixo): articulaes rdio-ulnar e atlanto-axial.
Artrdia ou plana (deslizamento para frente e para trs): articulaes

dos ossos carpais e tarsais, articulao da mandbula.
Biaxial (2 eixos, 4 movimentos):
Condilar ou elipsoide (extremidade cncava em contato com outra

convexa, limitando o movimento): articulaes atlanto-occiptal e
entre o punho e o carpo.
Selar ou encaixe recproco (relacionamento de extremidades de igual

curvatura, permitindo a circundao): articulao carpo-metacarpal
do polegar.
Triaxial, esferoide ou enartrose (3 eixos, 6 movimentos): articulao do

quadril.
Poliaxial (triaxial com maior mobilidade): articulao do ombro.
Tipos de diartroses
Entre as falanges dos dedos, as articulaes so trocleares, ou seja, similar a uma
dobradia. J entre o metacarpo e a primeira falange do tipo condilar, permitindo
mais diversidade de movimentos.
Enartroses ou esferoides: superfcies esfricas (ex.: mero e escpula).
Trocartroses ou trocoides: superfcies cilndricas (ex.: rdio e ulna).
Trocleartroses ou gnglimos: forma de dobradia (ex.: mero e ulna).
Condilartroses ou elipse: superfcies elpticas (ex.: mero e rdio).
66
Efipiartroses ou sela de montar: encaixe recproco entre os ossos (ex.:

falange do polegar e primeiro metacarpo).
Artrodias, deslizamento, planas ou irregulares: superfcies planas (ex.:

todas entre os carpos).
Goniometria
Um mtodo eficaz para avaliar uma articulao medir sua ADM tanto de forma
ativa (quando a pessoa movimenta a articulao por ela mesma sem ajuda)
como passiva (quando o profissional realiza a ADM pela pessoa). O mtodo
mais utilizado para isso a goniometria que consiste em medir a ADM utilizando um
gonimetro que deve ser posicionado em pontos especficos.
O gonimetro apresenta algumas vantagens: um instrumento barato, de fcil manuseio

e as medidas so tomadas rapidamente. Os valores obtidos na goniometria fornecem
informao para:
Determinar ou no a presena de disfuno.
Estabelecer um diagnstico.
Estabelecer os objetivos de tratamento.
Direcionar a fabricao de rteses.
Acompanhar a melhora de uma articulao no tempo.
Medir a flexibilidade muscular.
Figura 37. Goniomtro.
Fonte: <http://www.ciprestige.com/paps/images/47GONIOMETRO.jpg>
A imagem acima mostra um modelo de gonimetro. Esse aparelho est formado pelo
fulcro ou eixo (buraco central que junta as duas partes de plstico), o brao fixo e
o brao mvel.
67
Princpios do mtodo:
O examinador dever marcar os pontos de orientao anatmica de

preferncia com uma caneta demogrfica.
A articulao a ser avaliada e os pontos anatmicos de referncia devem

estar mostra. Se necessrio devemos desnudar o indivduo.
O ideal medir ambas ADM ativa e passiva, mas em caso de pouco tempo
para avaliar, damos preferncia para a ADM passiva.
Devemos posicionar o gonimetro nas estruturas anatmicas previamente

marcadas e depois realizar o movimento articular (os pontos anatmicos
so padronizados e sero explicados mais adiante).
Devemos conhecer previamente qual a ADM normal de cada articulao

para poder comparar com a ADM do indivduo avaliado.
O ngulo de ADM medido em graus.
Goniometria da flexo de ombro
Posicionamento do paciente: perfil de p.
Fulcro: acrmio.
Brao fixo: linha medial do tronco em direo do trocanter maior do fmur.
Brao mvel: linha medial do brao apontando ao epicndilo lateral do mero.
ADM normal: 0-180.
Figura 38.
Fonte: Marques (2003).
68
Goniometria da extenso do ombro
Segue o mesmo posicionamento tanto do paciente como do gonimetro que para a

flexo do ombro.
ADM normal: 0-45.

Figura 39.
Goniometria da abduo do ombro
Posicionamento do paciente: de p de costas para o avaliador.
Fulcro: acrmio.
Brao fixo: perpendicular ao solo.
Brao mvel: apontado regio dorsal da mo.
ADM normal: 0-180.

Figura 40.
Fonte: Marques (2003)
69
Goniometria da flexo do cotovelo

Posicionamento: de perfil para o avaliador.
Fulcro: epicndilo lateral do mero.
Brao fixo: orientado ao acrmio.
Brao mvel: sobre o rdio.
ADM normal: 0-145.
Figura 41.
Goniometria da flexo de quadril

Posicionamento: deitado em decbito dorsal.
Fulcro: trocanter maior do fmur.
Brao fixo: linha media axilar do tronco (paralelo ao solo)
Brao mvel: apontando ao epicndilo lateral do fmur.
ADM normal: 0-125.
Figura 42.
70
Goniometria da flexo do joelho
Posicionamento: deitado em decbito dorsal.

Fulcro: epicndilo lateral do fmur.
Brao fixo: apontando ao trocanter maior do fmur.
Brao mvel: apontando ao malolo lateral do tornozelo.
AMD normal: 0-140.
Figura 43.
Goniometria da flexo do tronco
Posicionamento: de p de perfil.
Fulcro: Espinha ilaca anterossuperior
Brao fixo: perpendicular ao solo.
Brao mvel: linha axilar mdia do tronco.
ADM normal: 0-95.
Figura 44.
71
Para avaliar a integridade articular existem provas ortopdicas especficas que sero
abordadas com detalhe no mdulo de avaliao ortopdica e funcional. Como exemplo
desse tipo de avaliao, podemos citar o teste para avaliar a integridade articular da
patela: o teste de raspagem patelar (imagem abaixo). Esse teste consiste em ter o
paciente em posio supina, terapeuta move a patela medial e lateralmente enquanto
exerce uma presso para baixo. Dor embaixo da patela sugestivo de condromalcia
patelar ou de doena degenerativa.
Figura 45.
Fonte: <http://rehabilitacionpremiummadrid.com/sites/default/files/CONDROMALACIA-FISIOTERAPIA%20DEPORTIVA-
REHABILITACION%20DE%20RODILLA-REHABILITACION%20PREMIUMMADRID.JPG?1345649833>
Assim que, uma das partes da ficha de avaliao deve conter a ADM articular do indivduo.
Um exemplo de ficha seria a seguinte:
Quadro 5. Modelo de avaliao dos membros inferiores.
Movimento ativo ( ) / Movimento passivo ( )

Articulao Lado direito Lado esquerdo
Quadril
Flexo
Abduo
Extenso
Aduo
Rotao mdia
Rotao lateral
Joelhos
Flexo
Extenso
Tornozelos
Flexo dorsal
Flexo plantar
Inverso
Everso
72
A imagem acima mostra um exemplo de ficha de avaliao da goniometria para

membros inferiores. Listamos todos os movimentos, separamos em direito e esquerda
e marcamos se a ADM foi ativa ou passiva. Podemos tambm colocar os valores de ADM
normal para comparar com a ADM no indivduo. A ficha de avaliao de goniometria
deve ser criada pelo profissional de acordo com as suas necessidades ou ter uma ficha
de avaliao da goniometria de corpo completo.
Para ver todas as goniometria de todas as articulaes, sugerimos que tenha o

livro Manual de Goniometria de Amlia Pasqual Marques, editora Manole, 2003.
importante saber o posicionamento para realizar cada medida de cada

articulao e os valores de ADM normais.
Figura 46.
Fonte: <http://1.bp.blogspot.com/-UGtQmcG8 muk /VAoGi7xrrbI/AAAAAAAAAqs/SQ9PcwIBaiA/s1600/goniometro.jpg>
73
AVALIAO DO SISTEMA UNIDADE III
CARDIOVASCULAR
CAPTULO 1
Generalidades sobre o sistema cardaco
Neste captulo abordaremos alguns conceitos importantes para a leitura e entendimento

da avaliao do sistema cardiovascular.
Rudos do corao: quando os ventrculos se contraem, a vlvulas tricspide

e mitral se fecham esse o momento do primeiro rudo. Assim que os
ventrculos relaxam a presso intraventricular baixa, o sangue ejetado
para os grandes vasos e para evitar o retorno sanguneo, as vlvulas
artica e pulmonares so fechadas esse o segundo rudo. Os rudos
do corao so chamados de sons de Korotkov. Cada som do corao
causado pelo fechamento das vlvulas.
Artrias: o sangue oxigenado expulsado pelo ventrculo esquerdo

atravs das artrias pulmonares e aorta. As artrias possuem uma enorme
presso interna aonde podemos sentir as pulsaes.
Veias: as veias recolhem o sangue utilizado pelos tecidos corporais e

volta para o corao. A presso interna pequena e no podemos sentir
o seu pulso.
Dor no peito
o sinal mais comum e mais importante dos problemas cardiovasculares. Pacientes que
encontrem esse sintoma devem realizar um eletrocardiograma ECG. Tambm provvel
descobrir a causa por meio da entrevista de avaliao. A parte de toda a avaliao da dor
que vimos anteriormente, devemos acrescentar:
a natureza (queimao, aperto, pontada);
localizao exata;
74
AVALIAO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR UNIDADE III
se possui irradiao;
a intensidade (EVA);
como e aonde aconteceu;
se a dor mudou durante o tempo;
quanto tempo durou a dor e se ainda persiste;
fatores de piora e melhora;
sintomas associados (vmitos, nusea, sudorao);
e qualquer outra informao que creia relevante.
Angina
a dor no peito causada pela isquemia do miocrdio. Normalmente acontece na artria

coronria mas tambm pode ocorrer por problemas cardacos como a estenose artica
ou a miocardiopatia hipertrfica. Como o crebro no pode interpretar a dor do corao,
a dor referida como estando na parte anterior do trax e irradiar para a mandbula ou
para o ombro. As origens embrionrias do corao explicam a irradiao da dor para
essas regies.
Podemos encontrar na angina:
Dor retroesternal.
Descries como esmagamento, peso, ou como uma faixa apertada.
Pior com esforo fsico ou emocional, com o tempo frio, e depois de comer.
Aliviada pelo repouso e spray de nitrato, plula (dentro de uns dois minutos).
No afetado pela respirao ou movimento.
s vezes associada com falta de ar.
Alm disso, os pacientes classicamente apertam seu punho direito e apertam contra o
peito para tentar descrever a dor.
O Infarto do Miocrdio (IM)
Os pacientes iro saber isto como um ataque cardaco. A dor semelhante ao da angina,
mas muito mais grave, persistente (apesar de nitroglicerina), e associada a nuseas, suores
e vmitos. Os pacientes tambm podem descrever uma sensao de morte iminente.
75
UNIDADE III AVALIAO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pericardite
As causas mais comuns so a infeco virai ou bacteriana, infarto do miocrdio ou uremia.
Dor retroesternal constante.
Piora com a inspirao (dor pleural).
Alivia ligeiramente quando se senta apoiado para frente.
No relacionados ao movimento ou esforo.
Espasmo esofgico
Este muitas vezes confundido com a angina.
Dor ardente severa retrosternal.
Comea muitas vezes depois de comer ou beber.
Pode estar associada disfagia.
Podem ter uma histria de dispepsia.
Pode ser aliviada pela nitroglicerina, como este um relaxante do msculo

liso (da a confuso com angina). Mas nitroglicerina vai demorar at 20
minutos para aliviar essa dor, enquanto que angina aliviada dentro de
alguns minutos.
Taquicardia
Palpitaes/taquicardia ter conscincia do prprio batimento cardaco. Devemos

perguntar ao paciente:
Quando a sensao inicia e para?
Quanto tempo durou?
Ser que ela surgir subitamente ou gradualmente?
Ser que o paciente perdeu a conscincia? Se sim, por quanto tempo?
O batimento cardaco sentiu rpido, lento, ou algum outro padro?
Foi regular ou irregular?
O que estava fazendo o paciente quando as palpitaes comearam?
76
Existe alguma relao com a comer ou beber (particularmente ch, caf,

vinho, chocolate)?
Poderia ter sido precipitada por qualquer medicao?
Isso j aconteceu antes? Se sim, quais foram as circunstncias?
Existem sintomas associados? (Dor no peito, falta de ar, sncope, nuseas,

tonturas)
O paciente teve que parar suas atividades ou deitar-se?
O paciente foi capaz de parar as palpitaes de alguma forma?

(Frequentemente, as pessoas descobrem que podem rescindir as suas
palpitaes com uma manobra de valsalva, tosse ou engolir.).
Sncope
um desmaio ou um apago. Voc deve determinar se realmente foi uma perda

de conscincia, e no simplesmente a sensao de que o paciente estava prestes a
desmaiar (pr-sncope). Em particular, o paciente pode se lembrar de ter cado no cho.
Se realmente houvesse uma perda de conscincia, tentamos obter uma histria seno,
devemos perguntar por testemunhas. Pergunte sobre o seguinte:
O incio foi gradual ou sbito?
Quanto tempo durou a perda de conscincia?
O que o paciente estava fazendo no momento? (Em p, urinar, tosse)
Houve algum sintoma anterior ou associado? Tais como dor no peito,

palpitaes, nuseas ou transpirao.
Houve alguma relao com o uso de medicao? (Anti-hipertensivos e

uso de spray de nitroglicerina so comuns.)
Quando o paciente voltou em si, ainda tinha quaisquer outros sintomas

restantes?
Houve alguma mordedura de lngua ou perda urinria ou fecal?
Houve alguma atividade motora durante o episdio inconsciente?
Quanto tempo demorou para que o paciente sentir de volta ao normal?
77
O resto da histria clinica
Fatores de risco cardaco
Estes so aspectos importantes da histria que tm um impacto sobre o risco de doena

cardiovascular. Ao documentar uma histria de um caso cardiovascular, vale a pena
investigar estes fatores fora da ordem habitual e documentando-os com detalhes no
final da queixa principal.
Idade: aumento com a idade.
Sexo: risco no sexo masculino maior que no feminino.
Obesidade: devemos calcular o IMC.
Fumante: Quantificar em anos-mao. No se deixe enganar pelo ex-fumante.
Hipertenso: Saiba quando foi diagnosticado. Como foi tratado?
Hipercolesterolemia: Quando foi diagnosticada? Como est sendo tratada

e monitorada?
Diabetes: que tipo? Quando foi diagnosticada? Como est sendo tratada
e monitorada? Quais so as leituras habituais de glicose?
Histria familiar: particularmente parentes de primeiro grau que tiveram

eventos cardiovasculares ou diagnsticos antes da idade de 60 anos.
Histrico mdico
Pergunte, particularmente, sobre o seguinte:
Angina: se o paciente tem nitroglicerina, perguntar quantas vezes ele

precisa usar.
Infarto do miocrdio quando? Como foi tratado?
Isqumicas do corao: como foi feito o diagnstico? Tem angiografias?
Bypass? Quantas artrias?
Fibrilao atrial ou ritmo outro distrbio? Tratamento?
Febre reumtica.
Endocardite.
Problemas na tireoide.
78
CAPTULO 2
Exame fsico cardaco: inspeo,
palpao e ausculta
Precordium refere-se quela parte do trax que est relacionada ao corao.
Inspeo
O paciente deve estar deitado a 45 com o peito exposto. Procure o seguinte:
Cicatrizes: o esterno usado para acessar as estruturas medianas.

A toracotomia lateral esquerda pode ser evidncia de histria de valvotomia
mitral, resseco da coarctao ou ligao de uma abertura persistente
do canal arterial.
Qualquer forma ou movimentos anormais do trax.
Marca-passos ou desfibriladores implantados normalmente esto sobre a

regio peitoral esquerda.
Todas as pulsaes visveis.
Figura 47. Localizao de cicatrizes no precordium.
Fonte: <http://images.slideplayer.com/17/5299028/slides/slide_26.jpg>
A imagem acima mostra as regies de cicatrizes que devemos localizar na inspeo do

sistema cardaco. Essas cicatrizes sugerem o tipo de interveno cirrgica prvia.
79
Palpao
Antes de iniciar a palpao, explique ao paciente o que voc vai fazer, como vai fazer
especialmente para pacientes mulheres. Ser melhor se voc esquentar as mos antes.
Coloque a palma da sua mo direita sobre o lado esquerdo do peito do paciente. Voc
pode sentir as pulsaes?
Pulsao sustentada, sentida geralmente na borda esquerda do esterno

indicando aumento do ventrculo direito.
Um sopro, a sensao de um tremor abaixo de sua mo. causada por

doena valvar grave (se sistlica: estenose artica, defeitos do septo
ventricular, ou regurgitao mitral; diastlica: estenose mitral).
Palpao do batimento no pice
Este o ponto mais inferior lateral, em que uma pulsao pode ser sentida. Geralmente
est no quinto espao intercostal, na linha clavicular-mdia.
Figura 48.
O que vamos encontrar nessa palpao (no pice):
Posio anormal do batimento: geralmente mais lateral do que o esperado.

Isto causado por um aumento do corao ou doenas da parede torcica.
Com a doena pulmonar crnica o pice pode estar mais medial.
80
Sem batimentos no pice: geralmente causada por aperto da gordura ou

aperto interno por um pulmo enfisematoso. Algumas vezes, precisamos
pedir para o paciente se inclinar para frente ou lateralmente para sentir.
Carter do batimento do pice
Isso s pode ser aprendido com a experincia, depois de ter sentido muitos impulsos
normais. Algumas anomalias comuns so as seguintes:
Mais forte: hiperdinmica circulao (por exemplo, sepse, anemia).
Sustentado: impulso mais que o esperado (hipertrofia ventricular esquerda,

estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica ou hipercinesia).
Duplo impulso: caracterstica da cardiomiopatia hipertrfica.
No palpvel: enfisema, obesidade.
A percusso no til para avaliar o sistema cardaco e normalmente no est

includa na explorao fsica.
Auscultando o precordium
Para auscultar o corao devemos utilizar o estetoscpio. Devemos lembrar que o

diafragma utilizado para auscultar rudos mais graves e fortes e a campanula para
rudos mais finos e suaves.
As reas auscultadas no se referem exatamente posio anatmica das vlvulas, mas

so reas em que o som de cada vlvula pode ser ouvido melhor. Existem diferentes
mtodos para este exame. Uma abordagem sensata seria ouvir com o diafragma em
cada rea e, em seguida, repetir, usando a campanula. Voc pode ento voltar e se
concentrar em qualquer anormalidade.
A prtica necessria; muitos coraes devem ser ouvidos a fim de estar familiarizado
com os sons normais. Se voc no souber qual o primeiro e o segundo rudo, voc
pode palpar um pulso na cartida enquanto escuta o corao, permitindo-lhe sentir a
sstole. Os rudos do corao tambm so chamados bulhas.
81
A imagem a seguir mostra os pontos de ausculta que melhor permite identificar as bulhas:
Figura 49.
Artica: segundo espao intercostal direita do esterno.
Pulmonar: segundo espao intercostal esquerda do esterno.
Tricspide: quinto espao intercostal esquerda do esterno.
Mitral: quinto espao intercostal na linha media axilar.
O que vamos encontrar:
Primeira bulha (S1): corresponde ao fechamento das vlvulas mitral e

tricspide e o volume depende da fora com a qual elas fecham.
Segunda bulha (S2): corresponde ao rudo gerado pelo fechamento das

vlvulas artica e pulmonar.
Sopros: so rudos que podemos escutar devido a fluxos turbulentos de

sangue. Normalmente ocorre quando uma vlvula est estreita (estentica),
oferecendo resistncia passagem do sangue. Pode ser encontrado tanto
em sstole como em distole.
No seguinte vdeo voc poder escutar os diferentes sons do corao. A didtica

simples e as bulhas podem ser escutadas com perfeio. Assista ao vdeo
lembrando que S1 a primeira bulha e S2 a segunda bulha o qualquer som que
82
no seja dos batimentos um som anormal (no caso desse vdeo escutaremos
um sopro).
O objetivo que voc consiga identificar o som normal.
<https://www.youtube.com/watch?v=6YY3OOPmUDA>
83
CAPTULO 3
Exame fsico do sistema circulatrio
A avaliao do sistema circulatrio possui dois pontos principais que j discutimos

anteriormente:
Aferir a presso arterial.
Aferir o pulso (FC).
Neste captulo ser abordada a avaliao do sistema vascular perifrico. Primeiramente,

devemos coletar na entrevista possveis fatores de risco para problemas vasculares
perifricos:
Idade: quanto mais avanada mais propenso.
Sexo: as mulheres tm mais propenso que os homens.
Vida laboral: trabalhos que precisam ficar muito tempo de p, sentados

ou em uma mesma posio esto mais predispostos a problemas
circulatrios.
Sedentarismo: pessoas sedentrias so mais propensas.
Histria familiar.
Tabagismo.
Diabetes.
Gravidez.
Os sinais que indicam problemas circulatrios so:
Aumento da fadiga.
Sensao de frio ou calor exacerbados.
Alteraes da colorao da pele (palidez, cianose, vermelhido).
Edema.
Varizes.
lceras cutneas.
Gangrenas.
84
Os principais problemas circulatrios que vamos encontrar so:
Varizes.
Trombose.
Tromboflebite.
Embolia.
Linfedema.
Figura 50. Membro inferior com trombose apresentando o edema caracterstico.
Fonte: <http://melhorcomsaude.com/wp-content/uploads/2014/07/Trombosis.jpg>
Os sintomas que o paciente pode apresentar so:
dor;
cimbras;
sensao de queimao e compresso;
parestesia.
Prova de Perthes
Essa prova serve para determinar o estado das varizes de um paciente e a qualidade
do sistema circulatrio venoso profundo. A prova consiste em apertar um torniquete na
parte superior da coxa ou da perna, a fim de bloquear a passagem do sangue, e pedir para
o paciente andar ou subir na ponta dos ps repetidamente. Se as varizes desaparecem o
sistema venoso profundo permevel e as veias esto em bom estado. Se as veias no
desaparecem e o paciente sente dor, o sistema venoso profundo est comprometido e
substitudo pelo sistema superficial (o que provoca as varizes).
85
Figura 51. Garrote sendo feito na parte superior da perna e o paciente subindo na ponta dos ps.
Fonte: <http://www.imsurgeon.com/images/vascular-surgery/diagnostic%20tests% 20for% 20varicose%20veins%20of%20

the%20lower%20extremity/img2.jpg>
Sinal de Homans
Essa uma prova fsica para detectar trombose venosa profunda. Com o paciente
deitado em decbito dorsal, o examinador realiza uma dorsiflexo passiva do tornozelo
palpando a panturrilha. Esse teste positivo quando o paciente refere dor na panturrilha.
Vale ressaltar que no uma prova definitiva e deve ser associada avaliao de outros
sinais da trombose como a cianose, o edema e a dor.
Figura 52.
Fonte: <https://classconnection.s3.amazonaws.com/219/flashcards/3097219/png/homan_sign1366593993119.png>
O seguinte vdeo mostra a execuo de uma prova de Perthes:
<https://www.youtube.com/watch?v=okGQM9vZuwY>
86
Este outro vdeo mostra um resumo das tcnicas de avaliao cardaca que
vimos neste captulo. Lembre-se que voc praticar muito e preferivelmente em
um ambiente silencioso.
<https://www.youtube.com/watch?v=eBnzjerIHj0>
87
AVALIAO DO SISTEMA UNIDADE IV
RESPIRATRIO
CAPTULO 1
Generalidades sobre o sistema
respiratrio
A defesa mecnica contra a infeco inclui a passagem do ar pelo nariz e a laringe, que
separa as vias respiratrias e gastrointestinal. A maior parte do trato respiratrio
revestido com mucosa secretada a partir de clulas caliciformes que travam a entrada de
pequenas partculas e micrbios. Esta continuamente varrida para cima em direo
laringe atravs do bater dos clios no epitlio. Nas vias respiratrias menores e alvolos,
os macrfagos e uma variedade de protenas de defesa atuam contra micrbios agindo
num nvel microscpico.
Figura 53. Os pulmes esto divididos em lbulos.
UL: upper lobe, ML: middle lobe, LL: lower lobe.

O pulmo esquerdo est divido em lbulos superior e inferior enquanto o direito possui
um lbulo a mais (lbulo mediano).
88
AVALIAO DO SISTEMA RESPIRATRIO UNIDADE IV
Devemos conhecer alguns conceitos para descrever a respirao do paciente durante a

entrevista de avaliao:
Dispneia: falta de ar, ou dispneia, a sensao que se tem quando se

utiliza uma quantidade anormal de esforo para respirar. Os pacientes
podem descrever como falta de ar, uma incapacidade de obter a sua
respirao, ou pouco flego. Aperto frequentemente descrito e pode
realmente ser a sensao de estreitamento das vias areas, como na asma,
ou podem ser dor no peito, como na doena cardaca.
Ortopneia: a dificuldade respiratria (dispneia) que ocorre quando a

pessoa est deitada.
Dispneia de decbito: dispneia que surge em decbito dorsal e que

melhora ao assumir a posio ortosttica. Geralmente, a pessoa dorme
com vrios travesseiros. Ex.: Insuficincia cardaca congestiva.
Dispneia paroxstica noturna: dispneia que surge algum tempo aps o

adormecer, com a pessoa acordando bruscamente com forte sensao de
sufocao.
Trepopneia: dispneia com a pessoa deitada de lado.
Platipneia: dispneia na posio ortosttica, que alivia com o decbito.
Apneia: parada temporria da respirao.
Hipopneia: diminuio da frequncia e profundidade da respirao,

abaixo das necessidades do organismo.
Eupneia: manuteno natural da frequncia respiratria.
Parmetros da eupneia:
Recm-nascido at 2 meses: Frequncia Respiratria (FR) normal at 60

rpm (respiraes por minuto).
De 2 meses at 1 ano: FR at 50 rpm.
De 1 ano at 5 anos: FR at 40 rpm.
De 5 anos at os 12 anos considera-se normal a FR variando entre 20 a

30 rpm. Aps isso, o ritmo regular da respirao varia entre 12 a 20 rpm.
Tosse: a tosse um sintoma comum, mas muitas vezes esquecido na doena respiratria
causada geralmente por uma infeco respiratria superior e/ou fumar. A durao da tosse
89
UNIDADE IV AVALIAO DO SISTEMA RESPIRATRIO
importante bem como os fatores que agravam, e se qualquer expectorao produzida.

Note-se que a tosse pode ser o nico sintoma de asma na infncia. A tosse crnica que
duradoura quando supera 3 semanas e pode ser causada por asma, carcinoma, doena
intersticial e bronquiectasia, refluxo gastroesofgico e gotejamento nasal.
Escarro: escarro excesso de secrees respiratrias que so expectoradas. Os pacientes

geralmente vo entender o termo catarro. Recursos para obter informaes sobre o
escarro incluem o seguinte: Quantas vezes? Quanto? difcil tossir? Cor? Consistncia?
Cheiro?
O quadro a seguir indica os tipos de escarro e suas possveis interpretaes:
Quadro 6.
Escarro Causas
Branco/cinza Asma, fumante
Verde/amarelo Bronquite, bronquiectasia
Verde intenso Bronquiectasia, abcessos
Pegajoso Pneumonia
Espumoso/rosa Falho congestivo cardaco
Muito pegajosa/verde Asma
Fonte: tabela de prpria autoria.
Hemoptise: a tosse com expectorao de sangue pode variar de listras ou uma

tonalidade rosa ou vermelho. Estabelecer a quantidade, cor, frequncia e natureza de
qualquer expectorao associada. A hemoptise volumosa igual ou superior a 500 ml
em 24 horas. A hemoptise facilmente confundida com sangue originrio do nariz, da
boca ou do trato gastrointestinal. Verifique se essas reas sangram para diferenciar se
hemoptise ou no.
Outros sintomas
Febre
Febre, especialmente noite, pode ser um sinal de infeco, tais como a tuberculose,
neoplasia, ou uma doena do tecido conjuntivo.
Perda de peso
Este pode ser um sintoma de carcinoma, doena pulmonar crnica, ou infeco crnica.
Tentativa de quantificar eventuais perdas (quanto em quanto tempo?).
90
Edema perifrico
O edema do tornozelo manifestando-se como inchao no fim do dia pode ser um sinal de
insuficincia cardaca direita secundria a doena pulmonar crnica (cor pulmonale).
Se for grave o suficiente, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de insuficincia
cardaca esquerda.
Apneia obstrutiva do sono
Isto causado pela obstruo das vias areas superiores pelos msculos palatais durante
o sono REM. Isso gera ronco e hipxia progressiva, que acorda o paciente no meio do
sono. O paciente ir descrever dores de cabea matinais causados pela reteno de CO2
e sonolncia diurna por privao de sono.
Histrico mdico
Devemos perguntar sobre:
A vacinao para doenas respiratrias, particularmente bacilo

Calmette-Gurin.
Infeces respiratrias anteriores, especialmente a tuberculose de antes

de 1950, quando as operaes resultavam em deformidades ao longo
da vida.
Anormalidades de raios-x.
Infncia (a tosse com frequncia na criana pode ter sido uma asma no
diagnosticada).
Se j esteve na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e dependncia do

respirador.
Histria de medicamentos:
Os inaladores so utilizados e com que frequncia? Verifique a tcnica de

inalao.
Uso bem-sucedido de broncodilatadores e esteroides.
Corticoterapia oral predispe infeco e tuberculose.
B-bloqueadores podem agravar doenas pulmonares obstrutivas.
Inibidores da ECA causam uma tosse seca.
91
Utiliza-se terapia com oxignio: cilindros ou concentrador? Quantas horas

por dia?
Uso de drogas ilcitas (a cocana est associada a doenas respiratrias).
Histria familiar: asma, eczema, alergias, tuberculose.
Fumador: quantificar o hbito em maos por dia e ano. Pergunte sobre o tabagismo
anterior, como muitos pacientes vo chamar-se no fumantes pergunte se eles desistiram
ontem ou mesmo no caminho para o hospital. Lembre-se de perguntar sobre tabagismo
passivo.
lcool: abusadores de lcool esto em maior risco de infeces pulmonares, e pode

resultar em uma pneumonia por aspirao.
Histria social
Animais de estimao
Ces e gatos so uma fonte comum de alrgenos. Tambm perguntar sobre pssaros
e animais enjaulados. Pergunte sobre a exposio alm da casa, em casas de amigos e
parentes, e passatempos que envolvam exposio de animais.
Viagem
Pergunte sobre viagens (recente ou anterior) para reas onde as infeces respiratrias
so endmicas. Pense em especial sobre a tuberculose. Lembre-se que Legionella pode
ser capturado a partir de sistemas de gua e de ar-condicionado, mesmo em pases
desenvolvidos.
Ocupao
Este fator mais importante na medicina respiratria do que em qualquer outro campo.
Esteja alerta para a exposio ao amianto, o carvo, o algodo, o dixido de azoto,
metais, tais como estanho, prata, xido de ferro e titnio, sistemas de ar condicionado,
e assim por diante.
Temperatura
Dedos frios indicam vasoconstrio perifrica ou insuficincia cardaca.
Mos quentes com veias dilatadas so vistos na reteno de CO2.
92
Colorao
Dedos manchados com alcatro aparecem amarelo/marrom onde o cigarro manuseado

(a nicotina incolor e no mancha). Isso indica fumar, mas no um indicador preciso
do nmero de cigarros fumados.
Cianose
Esta uma colorao azulada da pele, membranas mucosas, unhas e evidente quando
> 2,5 g/dl de hemoglobina est presente (saturao de O2 cerca de 85%). mais fcil
ver em boa luz, natural. A cianose central ocorre entre as membranas orais e lngua
(doena pulmonar grave, por exemplo, a pneumonia, PE, DPOC). A cianose perifrica
vista apenas nos dedos das mos e ps e causada por doena vascular perifrica e
vasoconstrio.
Baqueteamento digital
o aumento da curvatura das unhas. As causas respiratrias importantes so carcinoma,

asbestose, alveolite fibrosante e sepse crnica (bronquiectasia, abscesso, enfisema).
Figura 54. Baqueteamento digital.
Fonte: <http://www.farmaciasaude.pt/site/images/stories/artigosimage/baqueteamento_digital.jpg>
93
CAPTULO 2
Exame fsico: inspeo, palpao,
ausculta e percusso
Inspeo
Olhe para a forma e movimento do trax de perto.
Marcas de superfcie
Verifique todo o peito buscando cicatrizes e leses.
As cicatrizes podem indicar uma cirurgia anterior. Olhe especialmente

nas linhas mdias axilares para a evidncia de drenos torcicos anteriores.
A radioterapia, muitas vezes, causa espessamento da pele e eritema local

duradouro.
Veias: procure por uma vascularizao superficial excepcionalmente

proeminente.
Forma
Deformidade: existe alguma assimetria de forma? Lembre-se de verificar

a coluna para escoliose ou cifose.
Trax em barril: um trax arredondado com aumento do dimetro

anteroposterior. A hiperinsuflao um marcador de doena pulmonar
relacionada ao tabagismo.
Pectus carinatum: ou peito de pombo, aonde as cartilagens costais so

proeminentes e se projetam a partir do peito. causada por esforo
respiratrio aumentado quando os ossos so ainda maleveis na infncia,
por asma ou raquitismo.
Pectus excavatum: ou peito de funil, aonde o esterno e as cartilagens costais

aparecem deprimidas no peito. Este um defeito de desenvolvimento,
geralmente uma variante normal, sem significncia patologia.
Cirrgica (subcutnea) enfisema: a presena de ar nos tecidos moles

aparece como um inchao difuso. Ela ocorre principalmente no pescoo.
94
Figura 55.
Fonte: <http://www.fisiotic.org/essawiki/images/archive/f/f8/20110601150851!Torax .png>
Padro de respirao: observe se a respirao predominantemente torcica ou

abdominal, a parte da FR. Observe tambm se a respirao superficial ou profunda.
Palpao
Expansibilidade torcica
Esta uma medida objetiva de movimento do trax, usando suas mos como um guia.
Coloque as duas mos no trax anterior do paciente, em um nvel logo

abaixo dos mamilos, apontando seus dedos lateralmente para os lados.
Estender os polegares para que eles toquem a base do esterno; no os

pressione contra o peito.
Pea ao paciente para tomar uma respirao profunda. Durante essa

respirao, veja os seus polegares; que devem mover-se/separar-se de forma
equitativa. Qualquer reduo do movimento de um lado deve ser visvel.
Figura 56.
95
Frmito vocal ttil
Esta a vibrao sentida no peito quando o paciente fala. Cada parte do peito deve ser
testada e podemos perceber com as mos ou com uso do estetoscpio.
Coloque a borda medial da sua mo horizontalmente contra o peito; ou

posicione o diafragma do estetoscpio sobre o ponto a ser examinado.
Pea ao paciente para dizer 99, 1, 1, 1 ou 33.
Voc deve sentir a vibrao contra a sua mo ou um som aumentado pelo

estetoscpio.
O aumento da vibrao normal.
A diminuio pode ser pneumotrax, colapso, DPOC ou derrame pleural.
Figura 57. Pontos de anlise do frmito vocal ttil.
Fonte: <http://image.slidesharecdn.com/exploracionfisica-150702190903-lva1-app 6891/95/exploracion-fisica-22-638.

jpg?cb=1435864285>
O seguinte vdeo mostra a tcnica do frmito manual:
<https://www.youtube.com/watch?v=RaRqot7iXIU>
Percusso
Ser necessrio um pouco de prtica para dominar totalmente e pode servir como um
excelente indicado. O objetivo golpear o peito pelo mtodo padro e ouvir e sentir o
som resultante. Para um examinador destro.
Coloque a mo esquerda sobre a parede torcica, dedos separados e que

se encontram entre as costelas.
96
Pressione o meio dedo mdio firmemente contra o peito.
Usando o dedo mdio da mo direita, golpeie a falange mdia do terceiro

dedo da mo esquerda.
O dedo mdio marcante deve ser afastado novamente rapidamente.
O meio dedo mdio direito deve ser mantido na posio flexionada, o

movimento marcante realizado com o pulso (muito parecido com tocar
piano).
Voc deve praticar muito para se acostumar com os sons normais e

lembre-se de que ser mais fcil em ambientes silenciosos.
Figura 58. Percusso, golpeando a falange media do dedo mdio.
Figura 59. reas que devem ser percutidas.
Resultados:
Um pulmo normal soa ressonante.
Percusso macia = ouvido sobre reas de maior densidade (consolidao,

colapso, alveolar fluido, espessamento pleural, abscesso perifrica,
neoplasia).
97
Hiperressonncia = reas de menor densidade (bolhas de enfisema ou

pneumotrax). O DPOC ir criar uma caixa globalmente hiperressonante.
O vdeo a seguir faz uma explorao respiratria completa e voc poder ver
todas as tcnicas aprendidas na prtica:
<https://www.youtube.com/watch?v=L19PVsD--KA>
Ausculta
O diafragma do estetoscpio deve ser utilizado, menos em pacientes muito magros

ou peludos.
Pea ao paciente para fazer respiraes profundas atravs da boca.
Oua a inspirao e expirao.
Oua sobre as mesmas reas da percusso, comparando esquerda e

direita.
Se uma anormalidade for encontrada, examinar mais cuidadosamente e

defina quais so as regies anormais.
Oua os sons respiratrios e quaisquer sons estranhos, e anote em que

ponto do ciclo respiratrio ocorrem.
Os sons respiratrios
Normal ou murmrio vesicular. Produzido pelo fuzo areo nas grandes

vias areas. suave e grave. Auscultar durante a inspirao sem pausa.
Rudos adventcios: sons adicionais superpostos aos murmrios

vesiculares. So eles:
Som descontnuo: Estertores finos: suaves, breves e agudos.
Som descontnuo estertores crepitantes: mais intensos, mais graves

e de maior durao.
Som contnuo sibilos: relativamente agudo, sussurrante e estridente.
Som contnuo: roncos: grave.
No seguinte vdeo voc poder escutar cada um dos sons respiratrios:
<https://www.youtube.com/watch?v=q65b1082xP8>
98
CAPTULO 3
Radiografia do sistema respiratrio
Neste captulo abordaremos unicamente a parte pertinente ao aparelho respiratrio. O

objetivo saber analisar os pontos principais da radiografia normal.
Aspectos importantes:
Devemos localizar as densidades: coloraes branca e preta.
Branco: densidade gua (ossos, msculos, corao, artrias, infeces,

derrames, atelectasias).
Preto: densidade ar (enfisema, bronquite, pneumotrax).
Um pulmo normal e saudvel (devemos v-lo completamente preto ar).
Figura 60. Radiografia normal de pulmo com boa qualidade.
Fonte: <https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d3/Rx_t%C3%B3rax_normal_F.JPG>
Devemos observar:
A qualidade: se est muito ou pouco penetrado (muito ou pouco escuro;

ambos extremos so ruins). Um RX muito penetrado veremos a coluna
vertebral e pouco penetrado veremos o corao. Um bom RX voc ver as
10 costelas posteriores sem problemas.
Deve aparecer o pulmo completo (pice, base e laterais sem cortar nada).
O paciente deve estar inspirado no momento da fotografia para ver

melhor o pulmo (costelas abertas).
99
Localizar os lados direito e esquerdo: ou o raios X j vem marcado ou

voc pode localizar o pice do corao que est sempre para a esquerda.
Clavculas alinhadas.
Escapulas abduzidas para no aparecer dentro do pulmo.
Costelas e traqueia.
Curva artica e corao.
Cpulas diafragmticas direita e esquerda.
Seios costofrnicos e cardiofrnicos direito e esquerdo.
Pulmes.
Revisa se existe alguma fratura ssea.
Revisa a altura do diafragma (deve estar elevado em ambos os lados, o

direito mais que o esquerdo)
Voc consegue identificar os itens e estruturas citadas na radiografia acima?
Veja a seguir um exemplo de radiografias muito penetrada (direita) e pouco penetrada

(esquerda):
Figura 61.
Fonte: <http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2009/10/comparacion_muy-penetrada-y-bien-penetrada.JPG>
RX de perfil
Serve para confirmar um achado.
A cpula diafragmtica direita mais alta e evidente.

100
Figura 62.
Fonte: <https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/11/fractura-costal-torax-ap-y-l.jpg>
Somente como efeito de comparao bsica, compare a primeira radiografia deste captulo
com a radiografia abaixo:
Figura 63.
Fonte: <http://continuum.aeped.es/img/pantallas/imagensemana/img62/Fig2.jpg>
Na imagem acima podemos observar uma atelectasia (flecha branca) que move as
estruturas circundantes (vemos o corao levantado em relao ao diafragma flechas
pretas. Vemos o arco artico tambm fora de posio flechas azul e vermelha).
A atelectasia aparece em brao (densidade gua) aonde deveria estar totalmente preto.
parte, a ausculta dessa regio estar diminuda.
Aprender a interpretar uma radiografia exige muita prtica. Ningum aprende

sem ter visto muitas e comparado umas com as outras.
101
Se voc quiser aprofundar no estudo radiogrfico do trax, sugerimos o livro

Gua Prctica de Radiologia de Trax do Dr. Carlos Melero Moreno, 2005.
Figura 64.
Fonte: <http://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/guiapracticaradiologiatorax-150517203937-lva1-app6891-thumbnail-4.
jpg?cb=1431895394>
102
CAPTULO 4
Avaliao com aparelhos
Os testes funcionais no invasivos tm sido desenvolvidos e utilizados para a avaliao da

funo pulmonar, contribuindo para um melhor entendimento da fisiologia respiratria
em indivduos normais e auxiliando no diagnstico funcional da funo pulmonar
precocemente, bem como na tomada de decises teraputicas.
Manovacuometria
o teste para avaliao da fora muscular na inspirao e expirao. O manovacumetro
o aparelho capaz de avaliar as presses mximas, expiratria (PEmx) ou positivas e
inspiratrias (PImx) ou negativas, exercidas pelos msculos ventilatrios, ou seja, a
fora com que a pessoa respira.
Figura 65.
Fonte: <http://www.kine-estetic.com/UserFiles/mediaManager/2/6dbb1a89e51df299 f1418250697a30a795f7efad_

e1e1f31adf759243615a2910e9f5f3a80ca5130e.jpg>
Como realizar a avaliao da PImax:
Paciente sentado a 90 com os ps apoiados no cho.
Colocar o bocal e a pina (clip) nasal.
Solicitar uma expirao mxima aps fechar imediatamente o orifcio

de ocluso e solicitar uma inspirao mxima e manter por 2 segundos.
Como realizar a avaliao da PEmax:
Paciente sentado a 90 com os ps apoiados no cho.
Colocar o bocal e a pina (clip) nasal.
103
Solicitar uma inspirao mxima aps fechar imediatamente o orifcio

de ocluso e solicitar uma expirao mxima e manter por 2 segundos.
O seguinte vdeo mostra o procedimento completo de manovacuometria:
<https://www.youtube.com/watch?v=BMEMPFRuJ88>
A tabela a seguir mostra os valores de normalidade para PEmax e PImax separados por
sexo e idade. Os valores possuem um desvio padro de normalidade.
Tabela 1.
Fonte: <http://files.fisioterapeutadaniel.webnode.com.br/200000034-b609fb64f2/Pressoesrespmax.JPG>
FRAQUEZA MUSCULAR: PImx de -40 a -75 cmH2O
Dispneia profunda.
Diminuio progressiva da capacidade de tosse.
Aumento do trabalho em ventilao profunda.
Aumento da FR.
FADIGA MUSCULAR: PImx menor que -40 cmH2O
Reduo da cpt.
CV < 50% do previsto.
Reduo da ventilao alveolar.
Comprometimento da tosse.
Respirao paradoxal.
104
FALNCIA MUSCULAR: PImx menor que -20 cmH2O
CV<15ml/kg.
VC<5-7ml/kg 3- PEmax:< +30-35 cmH2O.
Necessidade de suporte ventilatrio.
Peak flow
um aparelho simples, porttil, de fcil manuseio e de baixo custo. Sua funo

avaliar o fluxo expiratrio mximo do paciente. um aparelho bem barato e pode ser
adquirido facilmente.
Objetivos: definir a presena ou ausncia de obstruo das vias areas (VA), por meio
da leitura do PFE (pico de fluxo expiratrio).
avaliar a capacidade de resposta ao broncodilatador;
avaliar se a tosse do paciente eficaz, atravs da leitura do PFT (pico de

fluxo da tosse).
Figura 66.
Fonte: <https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/22863.jpg>
Teste para avaliar PFE:
Zerar o aparelho.
105
Paciente dever estar, de preferncia, sentado em posio confortvel; as

fossas nasais devem estar ocludas com um clipe nasal.
Pedir ao paciente para inspirar profundamente e, em sequncia, realizar

uma expirao, no aparelho, de forma mais rpida e forte possvel.
O pico fluxo expiratrio mximo mensurado em L/min.
Devem ser realizadas pelo menos trs repeties de aplicao da tcnica.
Comparando os resultados, vamos selecionar o maior dos trs e compar-lo ao ndice

normal do Peak Flow, que considera altura e sexo do paciente (ver tabela a seguir).
O vdeo abaixo mostra um exame com peak flow:
<https://www.youtube.com/watch?v=jdA8KU_D9JU>
A seguinte tabela mostra os valores de normalidade (que devemos comparar com os

resultados do nosso paciente) para o fluxo expiratrio de acordo com a idade e o sexo
do paciente.
Tabela 2.
Fonte: <http://www.microlife.info.hu/uploads/RTEmagicC_22a85e3ea8_13.gif.gif>
Exemplo de caso clnico: um paciente realizou a prova de peak flow e conseguiu

como melhor resultado de trs tentativas um valor de 560 L/min. O paciente homem,
45 anos e 1.75 metros de altura. Esse resultado estaria por baixo da mdia para indivduos
com seu bitipo e mostra uma reduo do fluxo expiratrio. As causas dessa reduo
devem ser descobertas atravs da entrevista.
106
Oximetria digital
O monitor de dedo (tambm chamado de monitor de pulso ou digital) exibe a

porcentagem de hemoglobina arterial. As taxas normais so da ordem de 95 a 100%.
Para um paciente respirando ar ambiente, a uma altitude no longe do nvel do mar,
pode ser feita uma estimativa da presso de oxignio arterial (pO2) a partir da leitura
SpO2 (saturao do oxignio no sangue) do aparelho.
O oxmetro digital consiste de um par de pequenos diodos emissores de luz frente a

fotodiodos, atravs de uma parte do corpo do paciente translcida (como a ponta dos
dedos ou lbulo da orelha). Um dos LEDs vermelho, e o outro infravermelho. A absoro
desses comprimentos de onda difere significativamente entre a oxiemoglobina e sua forma
desoxigenada, dessa forma sendo possvel determinar a taxa de concentrao a partir
dessa absoro (saturao de oxignio). A hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina)
absorve mais luz infravermelha e permite que a luz vermelha a atravesse, inversamente
a hemoglobina desoxigenada (desoxihemoglobina) absorve mais luz vermelha e permite
que a luz infravermelha a atravesse.
Figura 67.
Fonte: <http://oximetro.com.mx/images/como-funciona-el-oximetro.jpg>
Para observar A SpO2 basta com colocar o oxmetro no dedo da pessoa com o painel
digital voltado para cima. O aparelho colocado no dedo como se fosse um pregador
de roupa. Esperamos que o aparelho faa a leitura e anotamos os valores na ficha de
avaliao. Normalmente, os oxmetros marcam, a parte da SpO2, a FC. Pacientes com a
107
SpO2 por baixo de 92% e que apresentem sintomas de falta de ar ou cianose devem ser
lavados a urgncia mdica.
Esse aparelho pode ser usado para aferir a SpO2 do paciente em tempo real tanto em
repouso como durante uma atividade fsica.
Obs.: saturao de oxignio = SpO2 = SatO2.
Coisas que devem constar na sua ficha de avaliao geral de qualquer paciente:
Histria clnica/anamnese.
Avaliao da dor.
Temperatura.
Pulso / FC.
FR.
Inspeo.
Palpao.
Ausculta.
PA.
Peso.
Altura.
Sistema musculoesqueltico (completo).
Sistema respiratrio (completo).
Sistema cardaco e circulatrio (completo).
E lembre-se que cada profissional livre para criar e adaptar a sua ficha de avaliao
de acordo com suas necessidades. Os pontos acima so aqueles obrigatrios que
deveriam constar na ficha de qualquer profissional independentemente da sua
profisso/especialidade. A ficha que voc ir criar deve estar baseada em todo
o contedo apresentado nesse mdulo e completada com os outros mdulos
desse curso.
108
Referncias
BENDER, J.; RUSSEL, K.; ROSENFELD, L. Oxford American handobbok of

cardiology. New York: Oxford University Press. New York, USA. 2011.
BROWN, D.D.; DEGOWIN, R.L.; LEBLOND, R.F. Examen diagnstico. Iowa:

McGrawHill, 2010.
BURNS, E.A.; KRON, K.; WHYTE, J. Oxford american handbook of clinical

examination and practical skills. New York: Oxford University Press, 2007.
FIORANELLI, M.; FRAJESE, G. Sports cardiology. Springer, 2011.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Textbook of medical physiology. Missisipi: Elsevier,

2006.
KENDALL F.P.; MCCREARY, E.K; PROVANCE, P.G. Msculos, provas e funes.

5. ed. Manole, 2007.
MARQUES, A.P. Manual de goniometria. Manole, 2003.
TIXA, S. M. Atlas de anatomia palpatria. 2. ed. Madrid, 2006.
109

Avaliação física, clínica e funcional dos sistemas corporais

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Mdulo de Avaliao Fsica,

Clnica e Funcional dos

Uriel Sena Lopes

Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se

Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em

Sugesto de estudo complementar

Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a

Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses

Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o

Para (no) finalizar

Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A maior dificuldade dos profissionais da rea da sade saber avaliar adequadamente

Os conhecimentos obtidos nesse curso sero de vital importncia na vida profissional

A avaliao/anamnese, a parte de fornecer dados sobre o estado de sade, tambm

antes de preparar um treino cardiovascular. Realizando uma avaliao prvia, esse

A histria o relato de um paciente, de sua doena, juntamente com outras informaes

A anamnese no um processo passivo. Voc precisa manter a ateno e gentilmente

O esquema apresentado na lista a seguir o mtodo padro, embora existam pequenas

Lista de componentes bsicos da anamnese:

Dados pessoais do paciente: nome, idade, gnero, documento de identidade,

Queixa principal: normalmente o motivo pelo qual o indivduo procura

perguntas ao paciente para conseguir a informao necessria e criar

Histria da molstia atual: quais so os problemas que a pessoa encontra

Histria da molstia anterior: quais so os problemas que a pessoa

Histria familiar: importante saber se o paciente tem pessoas na

Fonte: Burns, Kron, Whyte (2007).

Histria social: aqui devemos conhecer qual a atividade de vida

Avaliao especfica: nessa parte da avaliao, sero realizadas provas

Sintomas gerais: alterao de peso (perda ou ganho), mudana no

Sintomas na pele: ndulos, inchaos, feridas, lceras, erupes cutneas,

Sintomas sensoriais: problemas de viso, dficits de audio.

Sintomas respiratrios: tosse, expectorao, hemoptise, falta de ar,

Sintomas cardiovasculares: falta de ar ao esforo, dispneia paroxstica

Sintomas gastrointestinais: disfagia, indigesto, dor abdominal, nuseas,

Sintomas do trato geniturinrio: poliria, disria, hematria, problemas

Sintomas neurolgicos: dores de cabea, tonturas, formigamento,

Sintomas psicolgicos: depresso, ansiedade, sono.

Sintomas endcrinos: intolerncia ao calor ou frio.

Sintomas musculoesquelticos: dores, rigidez, inchao.

Precisamos de uma histria que responda pergunta quem essa pessoa? ,

um fator chave. A sequncia de eventos, o padro, a durao, so crticos para

Todos os processos patolgicos iniciam em algum de lugar de alguma forma.

Trata-se de uma pergunta de fisiopatologia. Quais so os mecanismos fisiolgicos

Aqui a hiptese etiologia. Ns devemos esforar para realizar um diagnstico

Vejamos um exemplo de ficha de avaliao:

Modelo de ficha simples de avaliao de fisioterapia uroginecolgica:

Exames complementares _______________________________________________________________________________

Quando iniciou ______________________________________________________________________________________

Fonte da ficha: <http://es.slideshare.net/pdr9ci/ficha-de-avaliao-em-uroginecologia/2>

Resumindo o processo de anamnese:

Pense numa hiptese.

Realize a explorao fsica.

Pense nos diagnsticos diferenciais.

Os mtodos para explorao fsica para qualquer especialidade ou profisso so:

Sentido da vibrao: palpe com a face palmar da articulao metacarpo-falangiana ou

A imagem acima mostra as regies da mo para utilizar no sentido da vibrao. O crculo

A palpao utilizada em cada parte do corpo acessvel explorao manual; todas

Qualidades fsicas que podemos observar com a palpao: