ANEXO PSM3

CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO Y EMPLEO PARA ESTUDIO DE PATOLOGA

MENTAL LABORAL

Fecha: ________________
Estimado Empleador,
Conforme las exigencias de la Circular 3243/2016 de la Superintendencia de Seguridad
Social, el proceso de estudio de enfermedad profesional del empleado de su empresa
Sr/Sra.___________________________ RUT__________________ requiere nos entregue
completada la siguiente lista referida a la situacin contractual y de empleo del trabajador
de su empresa.
Favor, complete cada campo segn lo requerido y adjunte el/los documentos verificadores
de cada punto solicitado. Muchas gracias.

Evidencia (X)
SI NO
1. Nombre del trabajador

2. Antigedad laboral

3. Cargo y antigedad en el actual puesto

4. Definicin de funciones

5. ltima calificacin del desempeo

Se recomienda que este cuestionario sea contestado por el rea de recursos humanos de la empresa.
Entregue este documento y sus anexos de respaldo al Psiclogo que realizar la Evaluacin de Puesto de
Trabajo en su empresa (Puede adjuntar sus documentos en papel o formato digital).
 6. Capacitaciones ltimo ao

7. Horario de trabajo

8. Horas extras ltimos 6 meses

9. Sobrecarga laboral ltimos 6 meses

10. Cambios en funciones ltimos 6 meses o reduccin atribuciones del cargo; si

existieron, describa modificaciones y motivos

11. Cambios puesto de trabajo ltimos 6 meses

12. Cambios remuneraciones ltimos 6 meses. Razones y montos

Se recomienda que este cuestionario sea contestado por el rea de recursos humanos de la empresa.
Entregue este documento y sus anexos de respaldo al Psiclogo que realizar la Evaluacin de Puesto de
Trabajo en su empresa (Puede adjuntar sus documentos en papel o formato digital).
 13. Cambios o suspensin del acceso a plataformas electrnicas (internet, intranet,
claves, correos electrnicos, telefona). Razones

14. Descripcin estructura jerrquica

15. Relaciones interpersonales con jefaturas y subalternos

16. Modificaciones ltimo contrato (Fechas y razones)

17. Licencias mdicas ltimos 2 aos (fechas y duracin)

Se recomienda que este cuestionario sea contestado por el rea de recursos humanos de la empresa.
Entregue este documento y sus anexos de respaldo al Psiclogo que realizar la Evaluacin de Puesto de
Trabajo en su empresa (Puede adjuntar sus documentos en papel o formato digital).
 18. Uso efectivo de los ltimos perodos de vacaciones (fecha y duracin)

19. Resultados de la evaluacin de riesgos psicosociales en el trabajo (Aplicacin de

SUSESO-ISTAS)

20. Otros antecedentes que la empresa considere de importancia

Se recomienda que este cuestionario sea contestado por el rea de recursos humanos de la empresa.
Entregue este documento y sus anexos de respaldo al Psiclogo que realizar la Evaluacin de Puesto de
Trabajo en su empresa (Puede adjuntar sus documentos en papel o formato digital).
 FORMULARIO RECEPCIN DE DOCUMENTOS
(Esta pgina debe ser completada por psiclogo que realiza la Evaluacin de Puesto de
Trabajo al recibir la documentacin)

I) Identificacin del Informante

Nombre:

Cargo:

Empresa:

Fecha: Hora:

II) Antecedentes Entregados

Contrato de trabajo Registro de Licencias Mdicas

Copia de Licencias Mdicas Registro de Asistencias

Registro de Inasistencias Hoja de vida (merito/demerito)

Correos electrnicos

Otros antecedentes:

Se recomienda que este cuestionario sea contestado por el rea de recursos humanos de la empresa.
Entregue este documento y sus anexos de respaldo al Psiclogo que realizar la Evaluacin de Puesto de
Trabajo en su empresa (Puede adjuntar sus documentos en papel o formato digital).
Nombre y firma de Informante Nombre y firma de evaluador

Se recomienda que este cuestionario sea contestado por el rea de recursos humanos de la empresa.
Entregue este documento y sus anexos de respaldo al Psiclogo que realizar la Evaluacin de Puesto de
Trabajo en su empresa (Puede adjuntar sus documentos en papel o formato digital).