IMSS 701 13 GRR HepatitisAutoinmune

GUA DE PRCTICA CLNICA GPC
Diagnstico y
Tratamiento de la
H EPATITIS A UTOINMUNE
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-701-13
Diagnstico y Tratamiento de la Hepatitis Autoimune
ndice
1. CLASIFICACIN DE LA HEPATITIS AUTOIMUNE ............................................................................. 3

2. DEFINICIN Y CONTEXTO DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE ........................................................ 3
3. HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE ................................................................. 4
4. ESCALA DE CLASIFICACIN CLNICA .............................................................................................. 10
5. DIAGRAMA DE FLUJO ........................................................................................................................ 18
2
1. Clasificacin de la Hepatitis Autoinmune
CIE- 10: K75.4 Hepatitis Autoinmune

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Hepatitis Autoinmune
2. Definicin y Contexto de la Hepatitis Autoinmune
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad heptica crnica y progresiva de etiologa desconocida,
que se caracteriza desde el punto de vista histolgico por una hepatitis de interfase e infiltracin portal de
clulas plasmticas; a nivel srico por hipergamaglobulinemia (en su mayora de la clase IgG) y por la
presencia de autoanticuerpos circulantes
La HAI es una enfermedad inflamatoria crnica del hgado, de causa desconocida, que se produce en nios
y adultos de todas las edades. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia con relacin a los
hombres (razn 3.6:1) y ocurre predominantemente en personas jvenes (20-30 aos), aunque hasta el
23% de los casos se presentan en mayores de 60 aos Los ancianos tienden a presentar cirrosis al
momento de la presentacin (33% vs 10%). Se postula que factores ambientales, un fracaso de los
mecanismos de tolerancia inmune y una predisposicin gentica colaboran para inducir un ataque inmune
mediado por clulas T contra antgenos del hgado dando lugar a un proceso necroinflamatorio y fibrosis
progresiva en el hgado.
El cuadro clnico es insidioso y con sntomas inespecficos, entre los que destacan fatiga, letargo, prdida
del apetito, nusea, dolor abdominal, prurito y artralgias. La exanimacin clnica puede ser completamente
normal, pero pueden estar presentes signos de cirrosis, como telangiectasias, ictericia, esplenomegalia o
encefalopata heptica.. Sin embargo, el espectro clnico es amplio y puede variar desde una presentacin
asintomtica a una enfermedad aguda grave. Derivado de lo anterior, el diagnstico de la HAI, se basa en
alteraciones histolgicas, hallazgos clnicos y de laboratorio, particularmente niveles anormales de
globulinas sricas y la presencia de uno o ms autoanticuerpos caractersticos. Es necesaria la exclusin
de otros factores causales, entre ellos hepatopata inducida por frmacos, por virus hepatotxicos, y
otras causas autoinmunes de lesin heptica debido a que pueden dar lugar a errores de clasificacin.
(Manns MP, 2010). Estudios genticos han mostrado que el polimorfismo HLA DR3 y DR4 incrementan la
susceptibilidad para la HAI para la poblacin Europea y Norteamericana, mientras que el HLA DR4 es ms
comn en pacientes Japoneses y en la poblacin mexicana se identifica con mayor frecuencia el
polimorfismo DRB1*0404.
Debido a las importantes dificultades que se planteaban en el diagnstico de la HAI, en 1992 el Grupo
Internacional de Hepatitis (IAIHG), cre un sistema de puntuacin para ayudar en el diagnstico de la
enfermedad. Este sistema presentaba una alta sensibilidad (97-100%) pero una especificidad baja, por lo
que en 1999 estos criterios fueron revisados por este panel de expertos, configurando finalmente un
sistema de puntuacin en el que se evalan 13 variables del paciente y permite clasificar a los pacientes
como HAI ausente, probable o definitiva. Estos criterios tienen una alta sensibilidad y especificidad y, son
tiles en los casos atpicos y los casos de sobreposicin, sin embargo, no aportan informacin sobre la
gravedad de la enfermedad o su pronstico y se trata de una escala poco til en la prctica clnica diaria
por su complejidad. Por este motivo, la IAIHG public criterios diagnsticos simplificados que evalan solo
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cuatro parmetros clasificndola en probable o definitiva. Estos criterios simplificados tienen una alta
especificidad (97%) pero una baja sensibilidad (88%).
Con relacin a la evolucin de la enfermedad, algunos estudios han mostrado que hasta el 40% de los
pacientes pueden presentar insuficiencia heptica aguda severa y que el 40% de los no tratados con
enfermedad severa mueren dentro de un periodo de 6 meses, de hecho se ha observado un inicio ms
agresivo, tanto bioqumica como histolgicamente y una mayor prevalencia de cirrosis en la poblacin
hispana.
La terapia inmunosupresora primaria para la HAI, se basa en corticoesteroides y azatioprina o la

combinacin de ambas. Estos esquemas de tratamiento tienen una eficacia similar e inducen la remisin
clnica, de laboratorio e histolgica, en el 65% en los pacientes con hepatitis autoinmune en un tiempo
promedio de 18 meses y en 80% en un tiempo promedio de 3 aos. Se ha demostrado un beneficio
significativo en la supervivencia en pacientes tratados con corticoesteroides, que incluso puede revertir la
fibrosis heptica o prevenir su progresin al disminuir la actividad inflamatoria de la enfermedad, de hecho
el inicio del tratamiento inmunosupresor ha permitido que el rango de sobrevida a 10 aos de los
pacientes con HAI sea del 80 al 93%. En general la HAI es una indicacin relativamente rara de trasplante
y no ocurre en ms del 5% de los casos. En aquellos pacientes con insuficiencia heptica aguda fulminante
el trasplante se puede considerar en etapas tempranas, con una supervivencia del 87 al 90% al ao y del
74-76% a los 5 aos.
Debido a que la HAI constituye una enfermedad crnica inflamatoria heptica, que con frecuencia
evoluciona a cirrosis, insuficiencia heptica y muerte, es prioritario realizar un diagnstico temprano e
iniciar el tratamiento en forma oportuna, con el propsito de mejorar la sobrevida y/o prevenir en forma
temprana la aparicin de complicaciones.
3. Historia Natural de la Hepatitis Autoinmune
Diagnstico
La HAI se presenta en nios y adultos, en todas las razas y reas geogrficas. Es tres veces ms
frecuente en mujeres (75%). Tiene una distribucin bimodal, con un pico en los ltimos aos de la
adolescencia y un segundo pico alrededor de los 50 aos de edad. ( ver cuadro 1)
La HAI se presenta en tres patrones clnicos: aguda, insidiosa y crnica.
La presentacin aguda es indistinguible de la hepatitis viral aguda (sntomas inespecficos como

malestar general, nausea, vmito, anorexia y dolor abdominal, seguido por ictericia, coluria y cambio de
coloracin en las heces). Es factible encontrar necrosis heptica en la zona centrolobulillar.
La presentacin insidiosa se caracteriza por fatiga progresiva, recadas de ictericia, cefalea, anorexia y
prdida de peso, pudiendo pasar meses o aos antes de establecer el diagnstico.
En la presentacin crnica algunos pacientes no tienen historia de ictericia y el diagnstico sigue a la

presentacin de complicaciones de hipertensin portal tales: como esplenomegalia, hematemesis por
varices esofgicas, ditesis hemorrgicas, diarrea crnica y prdida de peso.
4
Habitualmente los pacientes con enfermedad asintomtica o leve, son hombres que muestran alteracin
de transaminasas, hiperglobulinemia, hepatitis interfase leve o cirrosis con inflamacin leve.
Los pacientes >60 aos en comparacin a los pacientes <30 aos tienen una mayor frecuencia de
cirrosis al momento de la presentacin de la enfermedad (33% versus 10%, p=0.03).
La asociacin con otras enfermedades autoinmunes se presenta entre el 15 a 34%., entre las que se
incluyen enfermedad tiroidea autoinmune, sinovitis, enfermedad celiaca, diabetes mellitus y CUCI. La
ms frecuente es el hipotiroidismo. (ver cuadro 2)
En todos los pacientes con hepatitis autoinmune y cirrosis, se recomienda investigar la presencia de
carcinoma hepatocelular con determinacin de feto protena srica y realizacin de ultrasonido
heptico.
En pacientes con HAI, los factores de riesgo para hepatocarcinoma son: sexo masculino, antecedentes
de transfusiones de sangre, hipertensin portal, empeoramiento de las pruebas de laboratorio durante el
tratamiento con cortico esteroides, tratamiento inmunosupresor 3 aos y cirrosis con duracin 10
aos.
En pacientes adultos, las principales manifestaciones clnicas de HAI al momento del diagnstico fueron:
fatiga (69%), ictericia (47%), dolor abdominal (33%), prurito (14%), fiebre (11%) y, ascitis (7%).
Entre las principales alteraciones bioqumicas en los pacientes con diagnstico de HAI, destaca el
incremento en los niveles de transaminasas, bilirrubinas, gamma globulina y de la IgG.
Entre los principales hallazgos durante la exploracin fsica del paciente con HAI, destacan: ictericia,
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis e hipersensibilidad epigstrica.
El diagnstico de HAI se establece con base en alteraciones histolgicas, caractersticas clnicas y de

laboratorio, elevacin de globulinas sricas y la presencia de uno ms autoanticuerpos especficos
(anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti musculo liso (SMA) anticuerpos microsomales
hgado-rin tipo 1 (anti - LKM1) o anticitosol heptico tipo 1 (anti LC1).
El diagnstico de HAI se debe considerar en todo paciente con hepatitis aguda o crnica de causa no
determinada, incluyendo aquellos pacientes con hepatitis aguda grave.
Para establecer el diagnstico de HAI, se requiere un conjunto de signos y sntomas clnicos asociados, la
presencia de alteraciones de laboratorio (elevacin de AST o ALT en suero e incremento de IgG srica
total), de hallazgos serolgicos (anticuerpos antinucleares, anti-SMA, anti LKM-1 o anti-LC1) y de la
presencia de caractersticas histolgicas (hepatitis de interfase).
La hepatitis autoinmune no tiene caractersticas clnicas, de laboratorio e histolgicas patognomnicas,

por lo que se deben excluir otras enfermedades crnicas del hgado, incluyendo hepatitis alcohlica, viral,
colestasis, inducida por frmacos y trastornos metablicos.
Ante el paciente con HAI y enfermedad endocrina mltiple, se debe excluir el sndrome de
poliendocrinopata autoinmune-candidiasis-distrofia ectodrmica (APECED), mediante la identificacin
de la mutacin en el gen AIRE (protena de la regulacin autoinmune). (ver cuadro 3).
La HAI se clasifica en dos tipos, con base en la presencia de ciertos anticuerpos: a) tipo 1: anticuerpos
antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-msculo liso (SMA) y b) tipo 2: anticuerpos anti-microsomal de
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hgado y rin (antiLKM1) y anticuerpos anti-citosol heptico tipo 1 (anti-LC1). Esta clasificacin
puede ser usada para indicar las caractersticas clnicas o la homogeneidad serolgica en las
investigaciones clnicas. (ver cuadro 4)
Los anticuerpos anti-SLA son altamente especficos (99%) para HAI, se asocian con el alelo HLA
DRB1*03 y son predictores de recada y gravedad.
La HAI tipo 2 se presenta con mayor frecuencia presenta en poblacin peditrica y jvenes.
Los anticuerpos contra los antgenos hepticos solubles (anti- SLA) o frente al antgeno hgado-
pncreas (anti-LP) se asocian con la recada posterior al retiro de corticoesteroides y pueden ser de
utilidad como marcadores de pronstico.
En los pacientes con sospecha de HAI que son negativos a los auto anticuerpos convencionales, se debe
solicitar anticuerpos contra el antgeno heptico soluble (anti-SLA) y los anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo perinuclear (p-ANCA).
El IAIHG estableci un sistema de puntuacin para establecer el diagnstico de HAI, en el que se

consideran parmetros clnicos, bioqumicos, histolgicos en conjunto con la respuesta a tratamiento.
Este sistema permite clasificar a los pacientes en dos grupos: a) HAI definitiva: puntuacin
pretratamiento 15 puntos (sensibilidad de 95%, especificidad del 97% y exactitud diagnstica del
94%) y, b) HAI probable: puntuacin pretratamiento 10 puntos o puntuacin post-tratamiento 12
puntos (sensibilidad del 100%, especificidad del 73% y exactitud diagnstica del 67%). (ver cuadro 5)
El sistema de puntuacin original tiene un mejor desempeo diagnstico en pacientes con pocas
manifestaciones o bien con caractersticas atpicas de HAI, mientras que el sistema simplificado es
mejor en excluir el diagnstico ante enfermedades con manifestaciones inmunolgicas concurrentes.
El sistema de puntuacin simplificado se incluyen cuatro componentes (naturaleza y nivel de auto

anticuerpos, nivel de IgG, presencia de las caractersticas tpicas o compatible histolgicas y, la ausencia
de marcadores virales) y 12 posibles grados, con el que se clasifica a los pacientes en: a) HAI probable:
sensibilidad 80% y una especificidad 95%, y b) HAI definitiva: sensibilidad del 88% y especificidad
del 99%. (ver cuadro 6)
El sistema de puntuacin simplificado detecta un menor nmero de casos de HAI en comparacin al

sistema original (menor sensibilidad (95% frente a 100%), pero tiene una mayor especificidad (90% vs
73%) y precisin (92% vs 82%).
Se recomienda el uso de los criterios revisados del IAIHG, en los pacientes con pocas manifestaciones o
bien con caractersticas atpicas de HAI, especialmente en pacientes con enfermedad heptica
criptognica o hepatitis crnica con auto anticuerpos negativos, mientras que el sistema simplificado es
mejor para excluir el diagnstico ante enfermedades con manifestaciones inmunolgicas concurrentes.
La biopsia heptica permite conocer el tipo y la extensin de las alteraciones histopatolgicas que, en
conjunto con las manifestaciones clnicas, de laboratorio y de imagen, establecen las bases para el
diagnstico especfico de diferentes padecimientos. La biopsia heptica tambin ha sido utilizada para
conocer la evolucin del dao, establecer el pronstico y conocer la respuesta al tratamiento.
Las indicaciones de la biopsia en hepatitis crnicas son:

1) Apoyo diagnstico en casos de marcadores virales e inmunolgicos negativos.
2) Evaluacin de la gravedad del dao en casos de hepatitis crnica viral o autoinmune.
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3) Eficacia del tratamiento.
La biopsia heptica est indicada como elemento complementario para el diagnstico y el seguimiento
del tratamiento en pacientes con hepatitis autoinmune.
La caracterstica histolgica de la hepatitis autoinmune es la hepatitis de interfase, sin embargo el

espectro histolgico se ha ampliado para incluir las fases agudas de la enfermedad (necrosis de la zona
3 centrolobulillar), as como alteraciones coincidentes (lesin o prdida del conducto biliar), que suelen
ser transitorio y no se expresa como un fenotipo colestsico.
Las condiciones clnicas con las que es ms probable confundir a la HAI, incluyen: la enfermedad de
Wilson, la lesin heptica inducida por frmacos y la hepatitis viral crnica, especialmente, por el virus de
la hepatitis C.
Se sugiere realizar biopsia heptica en los pacientes con sospecha hepatitis autoinmune (HAI), siempre y
cuando sus condiciones clnicas lo permitan, no slo para la confirmacin histolgica sino tambin para
identificar la presencia de otras enfermedades hepticas que pueden simular bioqumica y/o
serolgicamente una hepatitis autoinmune.
Se sugiere considerar la realizacin de biopsia heptica previo al cese del tratamiento inmunosupresor,
debido a que los hallazgos apoyan en la identificacin de la actividad de la enfermedad, sobre todo en
aquellos pacientes que reciben terapia de mantenimiento y se decide la suspensin temporal o definitiva
de la terapia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la HAI es lograr la remisin completa de la enfermedad, mejorar los
sntomas y prolongar la supervivencia de los pacientes.
Se recomienda el inicio de tratamiento inmunosupresor en: pacientes con HAI con inflamacin moderada
o grave (AST o ALT >10 veces lo normal), o bien pacientes con elevacin de transaminasas >5 veces lo
normal con globulinas sricas >2 veces lo normal y/o caractersticas histolgicas de necrosis en puente
o necrosis multiacinar. (ver cuadro 7)
Se debe proporcionar tratamiento inmunosupresor a todo paciente con HAI moderada o grave, a los
pacientes jvenes, a aquellos con enfermedad sintomtica, en aquellos con cirrosis y en aquellos con
actividad histolgica leve.
Se debe considerar el inicio de tratamiento inmunosupresor en pacientes sin sntomas y con cambios
histolgicos y de laboratorios leves, sin embargo la decisin debe individualizarse y considerar los riesgo
y beneficio del tratamiento.
No se recomienda el inicio de tratamiento inmunsosupresor en pacientes con actividad mnima o nula de

la enfermedad o en pacientes con cirrosis inactiva. En este grupo de pacientes, se recomienda
seguimiento de las pruebas de funcin heptica, entre 3 a 6 meses.
No se recomienda el inicio de tratamiento, en pacientes con comorbilidad pre-existente grave o

descompensada (compresin vertebral, psicosis, diabetes mellitus o hipertensin arterial
descontrolada), o en aquellos con intolerancia conocida a prednisona.
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La administracin de prednisona en monoterapia y la combinacin de prednisona o prednisolona ms

azatioprina constituyen opciones de tratamiento viables para inducir la remisin de la enfermedad en
pacientes nive con hepatitis autoinmune y en aquellos en recada.
El tratamiento inicial de la hepatitis autoinmune debe incluir prednisona ms azatioprina, debido a la

menor frecuencia de efectos secundarios.
Se recomienda indicar prednisona en dosis inicial de 30 mg/da (reduciendo a 10 mg/da a las 4

semanas) asociado con azatioprina en dosis de 50 mg/da 1-2 mg/kg/da.
En pacientes adultos con hepatitis autoinmune, se puede emplear prednisona en dosis inicial de 40-60
mg/da y realizar reduccin gradual a 20 mg/da en el transcurso de 4 semanas.
El tratamiento estndar se debe continuar hasta la normalizacin del nivel srico de transaminasas, de la
concentracin de bilirrubina total, del nivel de globulina o de IgG y que la histologa heptica no exhiba
actividad inflamatoria.
Durante el tratamiento se debe vigilar la mejora en los niveles sricos de transaminasas (AST y ALT), en
la concentracin de la bilirrubina total y, en el nivel de globulina o IgG. A intervalos de 3 a 6 meses.
Previo al inicio del tratamiento, se recomienda vacunacin contra el virus de la hepatitis A y B, en los
pacientes sin vacunacin previa o con susceptibilidad de infeccin.
En los pacientes con hepatitis autoinmune que no responden o responden lentamente, se puede emplear
pulsos de metilprednisolona (dosis de 500 a 1 g por da por tres das) combinada con azatioprina (2
mg/kg/da).
Los pacientes que presentan respuesta incompleta al tratamiento estndar, deben continuar prednisona
ms azatioprina, en dosis ajustada para asegurar la ausencia de sntomas y alteraciones de laboratorio.
Cuando existe tolerancia al tratamiento estndar, se recomienda continuar prednisolona en dosis de 5

10 mg/da ms azatioprina en dosis de 1 mg/kg/da, por al menos dos aos y al menos 12 meses
despus de la normalizacin de las transaminasas.
La intolerancia a los medicamentos secundaria a toxicidad, se debe manejar con reduccin de la dosis
del frmaco asociado o bien mediante la suspensin.
En aquellos pacientes que fallan al tratamiento estndar, posterior a dos aos de alcanzar la remisin de
la enfermedad, pueden continuar prednisona (5 10 mg/da) ms azatioprina en dosis de 2 mg/kg/da
y repetir la biopsia heptica despus de 12 a 18 meses.
No se recomienda indicar azatioprina en los pacientes con citopenia grave (leucocitos <2.5 x 109/L o
trombocitopenia < 50 x 109/L e incluso en aquellos con deficiencia conocida a la actividad de tiopurina
metiltransferasa.
La administracin de prednisona ms azatioprina y azatioprina en monoterapia son superiores a

prednisolona en monoterapia como intervenciones teraputicas para mantener la remisin de la
enfermedad.
La tasa de recada posterior al retiro de prednisona se puede reducir mediante la continuacin de

azatioprina en monoterapia en dosis de mantenimiento mayor a 2 mg/kg/da.
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La primera recada posterior al retiro del tratamiento estndar, se debe iniciar nuevamente con la
combinacin de prednisolona ms azatioprina, en las misma dosis del tratamiento inicial, posteriormente
continuar con monoterapia:
a) azatioprina en dosis de 2 mg/kg/da como terapia de mantenimiento de largo plazo o bien,
b) prednisona en dosis de 10 mg/da, en los pacientes intolerantes a azatioprina.
El retiro gradual de azatioprina y de prednisona, como intervenciones teraputicas de mantenimiento, se

debe intentar despus de al menos 24 meses de tratamiento con niveles de transaminasas normales y
nicamente despus de una evaluacin cuidadosa del riesgo-beneficio en pacientes con antecedente de
recada.
Los pacientes con HAI que han mejorado posterior a 24 meses de tratamiento, son candidatos para el
tratamiento de mantenimiento a largo plazo con dosis bajas de azatioprina en monoterapia o en
combinacin con prednisona, dependiendo de la tolerancia a los frmacos.
Se recomienda la administracin de cido micofenlico asociado con prednisolona, como alternativa

teraputica de segunda lnea en el tratamiento de pacientes con hepatitis autoinmune intolerantes a
azatioprina.
No se recomienda el uso de cido micofenlico en pacientes con hepatitis autoinmune que no responden
a azatioprina, debido a que incrementa el riesgo de falla a tratamiento.
La probabilidad de una respuesta subptima (falla, respuesta incompleta, toxicidad al tratamiento y

recada) previo al inicio del tratamiento, es mayor en los pacientes jvenes, con enfermedad de
presentacin grave, necrosis multilobular o cirrosis y presencia de los anticuerpos anti-SLA.
Los pacientes con respuesta incompleta, son candidatos a recibir terapia de mantenimiento indefinida
con azatioprina en monoterapia o prednisona en dosis bajas.
La presencia de toxicidad al tratamiento justifica la suspensin del frmaco responsable o una reduccin
de la dosis. Es posible mantener la terapia con el frmaco tolerado, ya sea prednisona o azatioprina, en
dosis ajustada para prevenir el deterioro p empeoramiento de las caractersticas clnicas y de
laboratorio.
Entre las opciones para el tratamiento o prevencin de la respuesta subptima se incluyen: budesonida,
mofetil micofenolato, tacrolimus y ciclosporina. (ver cuadro 8)
Los predictores de pobre desenlace e inadecuada respuesta al tratamiento inmunosupresor incluyen

raza negra, cirrosis y fibrosis heptica avanzada
En pacientes adultos con HAI, los factores asociados con mal pronstico, muerte o transplante, incluyen
descompensacin heptica, cirrosis en cualquier momento de la enfermedad, falta de normalizacin de
los niveles de alanina aminotransferasa a los 12 meses de iniciar el tratamiento y ms de cuatro
recadas en un el lapso de 10 aos. (p<0.001)
En pacientes con HAI tipo 1, el inicio de la enfermedad a edad temprana, la presentacin aguda, la
hiperbilirrubinemia y, la presencia de HLA DRB1 *03 son factores significativos que caracterizan a los
pacientes con falla al tratamiento con corticoesteriodes.
En caso de falla a tratamiento en adultos se debe iniciar retratamiento con prednisona en dosis de 60
9
mg diarios o prednisona en dosis de 30 mg en combinacin con azatioprina 150 mg diarios, antes de

considerar otros tratamientos.
En aquellos pacientes con falla al tratamiento de primera lnea y segunda lnea, se puede emplear
ciclosporina, deflazacort, tacrolimus o ciclofosfamida, aunque su eficacia esta pobremente
documentada.
La administracin de budesonida en combinacin con azatioprina, representa una opcin de tratamiento

en pacientes nave con HAI, no cirrticos, con enfermedad no complicada y con riesgo medio para
complicaciones con el uso de esteroide.
4. Escala de Clasificacin Clnica
Cuadro 1. Caractersticas de la Hepatitis Autoinmune
Epidemiologa Distribuida mundialmente

Relacin femenino: 4-6:1
masculino
Edad de presentacin Cualquier edad (picos en la pubertad y entre la 4-6 dcadas)
Presentacin clnica Asintomtica.
Insidiosa: Astenia, adinamia, dolor en cuadrante inferior derecho, anorexia,
nusea, prurito.
Falla heptica aguda
Falla heptica aguda en crnica
Cirrosis (30% al diagnstico).
Hepatitis autoinmune de novo.
Hepatitis autoinmune inducida por frmacos (principalmente nitrofurantona y
minociclina en 90% de los casos)
Examen fsico Variable, dependiendo del grado de avance de la enfermedad y el tipo de
presentacin.
Anticuerpos ANA, SMA, anti LKM-1, anti LC1, SLA/LP, pANNA
asociados
ANA: anticuerpos antinucleares, SMA: Anticuerpos antimsculo liso, anti-LKM 1: anticuerpos antimicrosomal de rin e hgado tipo
1, anti LC1: anticuerpos anticitosol heptico tipo 1, SLA/LP: antgeno soluble de hgado e hgado-pncreas, pANNA: anticuerpos
perifricos perinucleares de neutrfilos.
Fuentes: Zachou K, Muratori P Koukoulis K, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, et al. Review article: autoinmune hepatitis-current
managmente and challenges. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:887-913.
Liberal R, Grant CR, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: a comprehensive review. J Autoimmun 2013; 41:126-139.
Manns MP, Czaja AJ,Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergni D, Vierling JM et al. AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and
Management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51(6):3-31
10
Cuadro 2. Enfermedades Asociadas a Hepatitis Autoinmune

Enfermedad Frecuencia
Tiroiditis 10-23%
Diabetes 7-9%
Enfermedad inflamatoria intestinal 2-8%
Artritis reumatoide 2-5%
Psoriasis 3%
Sjgren 1-4%
Enfermedades de tejido conjuntivo 2.5%
Otras: Lupus eritematoso sistmico, enfermedad celiaca, glomerulonefritis, 1-2%
esclerosis mltiple (cada una)
Fuentes: Zachou K, Muratori P Koukoulis K, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, et al. Review article: autoinmune hepatitis-current
managmente and challenges. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:887-913.
Liberal R, Grant CR, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: a comprehensive review. J Autoimmun 2013;41:126-139.
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Cuadro 3. Autoanticuerpos de utilidad en el diagnstico de Hepatitis autoinmune (HAI).

Anticuerpo Antgeno Blanco Enfermedad Heptica Valor en la HAI
ANA* Mltiples blancos incluyendo: - HAI Diagnstico de HAI tipo 1
- Cromatina - CBP
- Ribonucleoprotenas - CSP
- Complejos de - DILI
ribonucleoprotenas - VHC Crnica
- VHB Crnica
- NASH
AML* Microfilamentos (Filamentos de actina) - HAI Diagnstico HAI tipo 1
y filamentos intermedios (Vimentina, - CBP
desmina) - CSP
- DILI
- VHC Crnica
- VHB Crnica
- NASH
LKM 1* Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) - HAI tipo 2 Diagnstico de HAI tipo2
- VHC crnica
LC 1* Formiminitransferasa ciclo deaminasa - HAI tipo 2 - Diagnstico de HAI
(FTCD) - VHC crnica tipo 2
- Implicaciones
pronsticas
- Enfermedad Severa.
pANCA (Atpico) Protenas de la lmina nuclear - HAI - Diagnstico HAI tipo1
- CSP - Reclasificacin de la
hepatitis crnica
criptognica como HAI
tipo 1
SLA tRNP(ser)Sec - HAI - Diagnstico de HAI
- VHC crnica - Implicaciones
pronosticas
- Enfermedad severa
- Recada
- Dependencia al
tratamiento
ASGPR Receptor asialoglicoprotena - HAI - Implicaciones
- CBP pronosticas
- DILI - Enfermedad grave
- VHB, VHC, VHD - Actividad histolgica
- Recada
LM Citocromo P450 1 A2 - Hepatitis inducida Diagnstico de hepatitis por
por dihidralazina APECED.
- Hepatitis por
APECED
* Repertorio serolgico convencional para el diagnstico de HAI. Los otros autoanticuerpos pueden ser tiles en pacientes quienes
tengan falta de autoanticuerpos convencionales.
HAI: Hepatitis autoinmune, ANA: anticuerpos antinucleares, APECED (poliendocrinopata autoinmune candidiasis distrofia
ectodrmica), ASGPR: anticuerpo hacia el receptor de asiologlicoproteina, LC1: citosol heptico tipo 1, LKM 1: microsoma hepato-
renal, LM: anticuerpo microsoma heptico, pANCA; anticuerpo perinuclear anti neutroflico citoplsmico , CBP: Cirrosis Biliar Primaria,
CSP: Colangitis esclerosante primaria, SLA: Antgeno soluble heptico, AML: anticuerpo anti msculo liso, DILI- hepatotoxicidad por
frmacos, VHC: virus de Hepatitis C, VHB: virus de Hepatitis B, VHD: virus de Hepatitis D.
Fuente: Manss MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawin EI, Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM. AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis
and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology 2010; 513-31
12
Cuadro 4. Tipos de Hepatitis Autoinmune
Caracterstica HAI tipo 1 HAI tipo 2

Autoanticuerpos ANA Anticuerpos anti-LKM-1
caractersticos AML Anticuerpos anti-LC-1
Anticuerpo anti-actina raro anti LKM3
Anticuerpos anti-SLA/LP
25% de los pacientes ANA
negativos
Susceptibilidad gentica HLA DR3, DR4 y DR13 HLA DR3 y DR7

Porcentaje de Presentacin 60-90% <10-15%
Variacin geogrfica En todo el mundo En todo el mundo
Edad de la presentacin Todas las edades Usualmente en la niez y
adultos jvenes
Sexo (F:M) 3:1 10:1
Fenotipo Clnico Variable Generalmente Severo
Caractersticas Amplio: desde enfermedad Generalmente avanzada,
histopatolgicas a la leve a la cirrosis inflamacin/cirrosis.
presentacin
Falla al tratamiento Raro Comn
Recada despus de suspender Variable Comn
tratamiento
Necesidad de terapia de Variable Aproximadamente 100%
mantenimiento a largo plazo
1, anti LC1: anticuerpos anticitosol heptico tipo 1, SLA/LP: antgeno soluble de hgado e hgado-pncreas, pANNA: anticuerpos
perifricos perinucleares de neutrfilos.
Fuentes: Gleeson D, Heneghan M. British society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis.
Gut 2011. doi:10.1136/gut.2010.235259
Zachou K, Muratori P Koukoulis K, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, et al. Review article: autoinmune hepatitis-current managmente
and challenges. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:887-913.
13
Cuadro 5. Sistema Diagnstico del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune.

Parmetro Caracterstica Puntaje
Sexo Femenino +2
Radio FA/AST (o ALT) >3 2
1.53 0
<1.5 +2
IgG o inmunoglobulinas (veces por encima de lo normal) >2.0 +3
1.52.0 +2
1.01.5 +1
<1.0 0
Ttulos de ANA, SMA o anti-LKM-1 >1:80 +3
1:80 +2
1:40 +1
<1:40 0
AMA Positivo 4
Marcadores de infeccin viral Positivo 3
Negativo +3
Historia de medicamentos hepatotxicos S 4
No +2
Promedio de alcohol consumido <25 g/da +2
>60 g/da 2
Caractersticas histolgicas Hepatitis de interface +3
Clulas plasmticas +1
Rosetas +1
Ninguna de las previas 5
Cambios biliares 3
Cambios atpicos 3
Enfermedad autoinmune Tiroiditis, EII, otra +2
HLA DR3 o DR4 +1
Seropositividad para otros anticuerpos Anti-SLA/LP, actin, ASGPR, pANNA +2
Respuesta a tratamiento Remisin +2
Recada +3
Puntaje pre-treatamiento >15: definitive para hepatitis autoinmune; puntaje de1015: probable hepatitis autoimmune; Post-
tratamiento >17: definitive para hepatitis autoinmune; 1217: probable Hepatitis autoinmune.
FA: fosfatasa alcalina, AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanino aminotransferasa; IgG, immunoglobulina G; ANA: anticuerpos
antinucleares, SMA: Anticuerpos antimsculo liso, anti-LKM 1: anticuerpos antimicrosomal de rin e hgado tipo 1, anti LC1:
anticuerpos anticitosol heptico tipo 1, SLA/LP: antgeno soluble de hgado e hgado-pncreas, pANNA: anticuerpos perifricos
perinucleares de neutrfilos.; HLA, antgeno leucocitario humano.
Fuente:
Liberal R, Grant CR, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: a comprehensive review. J Autoimmun 2013;41:126-139.
14
Cuadro 6. Criterios simplificados para diagnstico de hepatitis autoinmune (HAI)
Variable Valores Puntos

ANA o SMA 1:40 1
ANA o SMA 1:80 2a
o anti-LKM-1 1:40
o SLA Positivo
IgG Mayor al lmite superior normal 1
Mayor a 1.1 veces el lmite superior normal 2
Histologa heptica Compatible con HAI 1
Tpica de HAI 2b
Ausencia de hepatitis viral S 2
Puntaje de 6 probable HAI; puntaje 7: HAI definitivo.
1, anti LC1: anticuerpos anticitosol heptico tipo 1, SLA/LP: antgeno soluble de hgado e hgado-pncreas, pANCA: anticuerpos
perifricos perinucleares de neutrfilo.
a) El puntaje alcanzado con los autoanticuerpos no puede ser mayor a 2 puntos.
b) Para ser histologa tpica debe encontrarse hepatitis de interfase, rosetas o emperipolesis. La histologa compatible se
considera con hepatitis crnica e infiltrado linfocitario.
Fuentes:
Zachou K, Muratori P Koukoulis K, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, et al. Review article: autoinmune hepatitis-current managmente
and challenges. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:887-913.
15
Cuadro 7. Indicaciones del Tratamiento Inmunosupresor
Absolutas Relativas Contraindicacin
AST 10 veces su VAN Sntomas (Fatiga, artralgias e Asintomticos con niveles

ictericia) sricos de AST y globulina
normales o ligeramente
elevados.
AST 5 veces su VAN AST y/o globulina menor que Cirrosis inactiva o inflamacin
asociado a globulina 2 en los criterios absolutos. portal leve
veces su VAN
Necrosis en puente en la Hepatitis de Interfase Citopenia severa ( recuento de

biopsia heptica leucocitos leucocitos < 2.5 x
109/L o plaquetas < 50 x
109/L) o deficiencia completa
de la actividad de la TPMT que
impidan el tratamiento con
Azatioprina
Sntomas Incapacitantes Osteopenia, inestabilidad Comprensin verterbral ,

emocional, Hipertensin psicosis, riesgo de diabetes,
Diabetes Mellitus o citopenias hipertensin descontralada o
( leucocitos 2.5 x 109/L o intolerancia conocida a la
plaquetas 50 x 109/L) prednisona y/o azatioprina
AST aspartatoaminotransferasa, VAN- Valor Alto Normal, TPMT-tiopurina metiltransferasa
Fuente: Manns MP, Czaja AJ,Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergni D, Vierling JM et al. AASLD PRACTICE GUIDELINES
Diagnosis and Management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51(6):3-31
16
Cuadro 8. Tratamiento inmunosupresor para Hepatitis autoinmune (HAI)*
Poblacin Rgimen inicial Mantenimiento Efectos adversos
Prednisona o prednisolona Esteroides: Cushing

Se recomienda indicar
60 mg/da iatrgeno, alopecia,
prednisona en dosis inicial de
O inestabilidad emocional,
30 mg/da (reduciendo a 10
Prednisona o prednisolona intolerancia a la glucosa,
mg/da a las 4 semanas)
3060 mg/da combinada cataratas, osteopenia,
asociado con azatioprina en
Adultos con compresin vertebral,
dosis de 50 mg/da 1-2
diabetes, psicosis,
mg/kg/da.
Azatioprina hipertensin arterial,
12 mg/kg/da pancreatitis, infecciones
Cuando existe tolerancia al
REMISIN APROX 80% oportunistas.
tratamiento estndar, se
recomienda continuar
Azatioprina:
prednisolona en dosis de 5
leucopenia,
10 mg/da ms azatioprina
trombocitopenia,
en dosis de 1 mg/kg/da,
nusea, vmito, rash
por al menos dos aos y, al
fiebre, artralgias,
menos 12 meses despus de
neoplasias, falla medular,
la normalizacin de las
atrofia de vellosidades,
transaminasas
malabsorcin. Probable
teratogenicidad.
Micofenolato de mofetilo: Contraindicado en
1.5-2 g/da junto con dosis embarazo
Otros personalizada de
prednisona (0.5-
1mg/kg/da)
Sugerido en caso de
intolerancia a azatioprina
Hipertensin arterial,
Ciclosporina: faltan insuficiencia renal,
ensayos clnicos, se ha dislipidemia, hirsutismo,
usado en pacientes infecciones, malignidad
peditricos
Diabetes,
Tacrolimus: Como terapia neurotoxicidad,
de salvamento. Administrar nefrotoxicidad, diarrea,
1-6 mg/da. prurito, alopecia.
Los mismos que la
Budesonida: Dosis de 6 prednisona pero en
mg/da combinada con menor grado. No
azatioprina 1-2 mg/kg/da, administrar en pacientes
en pacientes no cirrticos. con cirrosis.
17
5. Diagramas de Flujo
18
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13.

Colonia Jurez. Delegacin Cuauhtmoc.
C.P. 06600 Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2013
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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Gua de Referencia Rpida

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1. Clasificacin de la Hepatitis Autoinmune

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El retiro gradual de azatioprina y de prednisona, como intervenciones teraputicas de mantenimiento, se

Se recomienda la administracin de cido micofenlico asociado con prednisolona, como alternativa

La probabilidad de una respuesta subptima (falla, respuesta incompleta, toxicidad al tratamiento y

Los predictores de pobre desenlace e inadecuada respuesta al tratamiento inmunosupresor incluyen

mg diarios o prednisona en dosis de 30 mg en combinacin con azatioprina 150 mg diarios, antes de

La administracin de budesonida en combinacin con azatioprina, representa una opcin de tratamiento

4. Escala de Clasificacin Clnica

Cuadro 1. Caractersticas de la Hepatitis Autoinmune

Epidemiologa Distribuida mundialmente

Cuadro 2. Enfermedades Asociadas a Hepatitis Autoinmune

Cuadro 3. Autoanticuerpos de utilidad en el diagnstico de Hepatitis autoinmune (HAI).

Cuadro 4. Tipos de Hepatitis Autoinmune

Caracterstica HAI tipo 1 HAI tipo 2

Susceptibilidad gentica HLA DR3, DR4 y DR13 HLA DR3 y DR7

Cuadro 5. Sistema Diagnstico del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune.

Cuadro 6. Criterios simplificados para diagnstico de hepatitis autoinmune (HAI)

Variable Valores Puntos

Cuadro 7. Indicaciones del Tratamiento Inmunosupresor

Absolutas Relativas Contraindicacin

AST 10 veces su VAN Sntomas (Fatiga, artralgias e Asintomticos con niveles

Necrosis en puente en la Hepatitis de Interfase Citopenia severa ( recuento de

Sntomas Incapacitantes Osteopenia, inestabilidad Comprensin verterbral ,

AST aspartatoaminotransferasa, VAN- Valor Alto Normal, TPMT-tiopurina metiltransferasa

Cuadro 8. Tratamiento inmunosupresor para Hepatitis autoinmune (HAI)*

Poblacin Rgimen inicial Mantenimiento Efectos adversos

Prednisona o prednisolona Esteroides: Cushing

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13.

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