PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la insuficiencia cardaca

aguda segn el perfil del paciente
P. Snchez-Aguilera, A. Martnez Cmara y M. Lzaro Salvador*
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Toledo. Hospital Virgen de la Salud. Toledo, Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardaca aguda
Introduccin. La insuficiencia cardaca aguda es una patologa de gran prevalencia en los servicios de
- Tratamiento
emergencias. El objetivo teraputico es conseguir la estabilidad hemodinmica, as como el alivio de los
- Diurticos sntomas con el mnimo dao de rganos vitales.
- Inotropos Medidas generales. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. Es importante detectar y
corregir posibles factores desencadenantes con tratamiento especfico.
Tratamiento dirigido. Las recomendaciones incluyen el uso de oxigenoterapia, diurticos y vasodilatado-
res para aquellos pacientes con predominio de la clnica congestiva que mantengan buenas tensiones
arteriales. En aquellos con clnica de bajo gasto cardaco, se valorar el uso de inotropos y vasoconstric-
tores.

Keywords: Abstract
- Acute heart failure Protocol for treatment of acute heart failure
- Treatment
- Diuretics Introduction. Acute heart failure is a very prevalent entity in emergency services. Treatment goals are
- Inotropic achieving hemodynamic stability and improving symptoms, avoiding vital organ damage.
General measures. In order to improve organ perfusion, treatment must be started as soon as possible.
Diagnosis and correction of precipitants leading to decompensation that need specific and urgent
management is mandatory.
Directed treatment. Treatment recommendations include oxygen, diuretics and vasodilators in congestive
patients with preserved blood pressure. In patients with low cardiac output, inotropic agents and
vasopressors should be considered.

Introduccin tratamiento es alcanzar la estabilidad hemodinmica del pa-

La insuficiencia cardaca aguda (ICA) precisa la realizacin
de ciertas pruebas complementarias como un electrocardio-
grama, una radiografa de trax, una analtica general que
incluya pptidos natriurticos y una gasometra arterial.
Cuando est disponible, se realizar un ecocardiograma en
cuyo caso deber ser sin demora. El objetivo principal del
*Correspondencia
Correo electrnico: maria.lasal@gmail.com
ciente aliviando los sntomas, y minimizar el dao de rga-
nos vitales1,2.
En aquellos pacientes en los que encontremos un claro
desencadenante de la patologa, como puede ser un sndrome
coronario agudo, una emergencia hipertensiva, arritmias ma-
lignas, complicaciones mecnicas o embolismos pulmonares,
se llevar a cabo un tratamiento dirigido de la causa2.
Se presenta un protocolo basado en el tipo de signos y
sntomas que podemos encontrar en el paciente: aquellos en
los que predomina la clnica congestiva (hmedos) y en los
que no (secos), y aquellos en los que predomina la clnica de
bajo gasto y compromiso en la perfusin perifrica (fros)

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 A B
Secos
Hmedos
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Porcentaje de pacientes con insuficiencia cardaca aguda y congestin (A). Porcentaje de
Fig. 1.
pacientes que se presentan con hipotensin (5-8% del total) (B).
PAS: presin arterial sistlica.
frente a los pacientes bien perfundidos (calientes). Se clasifi-
ca a los pacientes en hmedos y calientes, hmedos y fros,
secos y calientes, secos y fros2.
El tratamiento tambin se ve modificado segn la pre-
sin arterial sistlica presentada por el paciente (fig. 1).
Medidas generales
Ante un paciente con sospecha de ICA o descompensacin
de una insuficiencia cardaca crnica es fundamental realizar
una monitorizacin no invasiva de los signos vitales. La oxi-
genoterapia est indicada en aquellos pacientes con SatO2
menor del 90% o PaO2 menor de 60 mm Hg, valorando el
uso de ventilacin mecnica no invasiva. No se aconseja el
tratamiento con oxigenoterapia en pacientes sin hipoxemia
por el riesgo de vasoconstriccin y el aumento secundario de
las resistencias vasculares sistmicas2-4.
Aquellos pacientes con sntomas congestivos y resisten-
tes al uso de diurticos, o que presentan analticamente datos
de fallo renal, pueden ser subsidiarios de realizar ultrafiltra-
cin con membrana semipermeable2,4. El sondaje vesical no
est indicado en todos los pacientes, reservndose para aque-
llos en anuria o con imposibilidad para la monitorizacin de
la diuresis espontnea.
Se recomienda profilaxis tromboemblica con heparina
u otro anticoagulante2.
Tratamiento dirigido
El inicio del tratamiento deber ser lo ms precoz posible,
simultneo al diagnstico de la patologa (fig. 2).
Pacientes hmedos-calientes
En aquellos pacientes donde predomine la clnica congestiva,
manteniendo presiones arteriales sistlicas superiores a
90-100 mm Hg, se iniciar el tratamiento diurtico, que es la
piedra angular para el manejo. Se recomienda la va intrave-
PAS < 90 mm Hg
PAS > 90 mm Hg
nosa, con inicio de la diuresis entre 30 y 60 minutos desde la
administracin. El diurtico de primera lnea es furosemida,
comenzando con bolos intravenosos de 20-40 mg, algo supe-
riores en aquellos pacientes que tomasen este tratamiento de
manera domiciliaria. Torasemida tambin est indicada, ya
que adems de ser diurtico de asa tiene cierto efecto inhi-
biendo aldosterona5. En caso de resistencia, se podrn aso-
ciar diurticos tiazdicos y antagonistas de la espironolacto-
na, siempre vigilando la funcin renal y los niveles de potasio.
Los diurticos estn contraindicados en pacientes con signos
de hipoperfusin perifrica1,2. Tras descartar una patologa
obstructiva grave en el tracto de salida del ventrculo izquier-
do, est indicado asociar vasodilatadores, por sus acciones
tanto a nivel venoso como arterial, disminuyendo la precarga
y poscarga, lo que conlleva un aumento del volumen de eyec-
cin y disminuyendo la clnica disneica; el ms utilizado es la
nitroglicerina2.
Paciente hmedo-fro
El segundo perfil de paciente es aquel en el que predomina
la congestin, pero no mantiene presiones arteriales superio-
res a 100 mm Hg o bien ha comenzado con signos de mala
perfusin perifrica: oliguria, frialdad de miembros, mareo,
disminucin del nivel de consciencia, etc. Existe el riesgo
de afectacin de rganos vitales, por lo que se debe iniciar
perfusin de frmacos inotrpicos, siendo levosimendn
(0,1 mcg/kg/minuto) y dobutamina (2-20 mcg/kg/minuto)
los ms indicados, con preferencia por el primero en pacien-
tes con tratamiento previo con bloqueadores beta. Cuando
se utilizan frmacos inotrpicos es necesaria la monitoriza-
cin del paciente1,2.
Si aparece hipotensin significativa o sospecha de shock
cardiognico a pesar de los inotrpicos, se comenzar per-
fusin de vasopresores, el ms extendido es noradrenalina,
valorando la asistencia circulatoria mecnica. Solo tras ha-
ber conseguido la estabilidad hemodinmica, mantener
presiones arteriales estables y aliviar los signos de hipoper-
fusin se plantear el uso de diurticos para disminuir la
congestin.
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 Insuficiencia cardaca aguda

Presentacin clnica
1. Monitorizacin hemodinmica
2. Valorar oxigenoterapia
3. Profilaxis tromboemblica
Desencadenantes agudos
C Sndrome Coronario agudo
H Emergencia Hipertensiva
A Arritmia
M Complicacin Mecnica
P Embolismo Pulmonar
Tratamiento especfico

Caliente y hmedo Fro y hmedo Fro y seco Caliente y seco

Ms frecuente Compensado

Diurticos Si PAS > 90 mm Hg Fluidos Ajuste

1. Vasodilatador tratamiento
2. Diurtico va oral
Vasodilatadores
3. Inotropos

Si resistencia:
ultrafiltracin Si PAS < 90 mm Hg
1. Ionotropo
2. Vasopresor
3. Diurtico

Oliguria refractaria
K > 6,5 mmol/l
pH < 7,2
Urea > 150 mg/dl
Cr > 3,4 mg/dl

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico del paciente con insuficiencia cardaca aguda, basado en los snto-
Fig. 2.

mas y signos de congestin y perfusin perifrica.

PAS: presin arterial sistlica; TTO: tratamiento.

En todos los pacientes con signos de bajo gasto se debe
descartar la hipovolemia como etiologa, incluso la hipovole-
mia secundaria al tratamiento diurtico.
Paciente fro-seco
El manejo del paciente sin datos de congestin perifrica
pero con signos de bajo gasto consiste en la fluidoterapia
agresiva, seguida del tratamiento con inotrpicos y vasopre-
sores.
Paciente caliente-seco
El ltimo subgrupo de pacientes lo forman aquellos que se
presentan sin clnica congestiva evidente y con buena perfu-
sin de miembros y rganos vitales, a pesar de lo cual mues-
tran disnea, con menor tolerancia a actividades habituales y
empeoramiento de su capacidad funcional basal. Es el
subgrupo de pacientes con mejor pronstico, en el que
el tratamiento debe ser progresivo, va oral: ajustando su me-
dicacin habitual y aadiendo, si fuese necesario, mayores
dosis de diurticos que, como ya se ha comentado previa-
mente, es la piedra angular del tratamiento.
Los opiceos alivian la disnea y la ansiedad, pero no se
recomienda su uso sistemtico, reservndose para pacientes
con edema agudo de pulmn2.
Aquellos pacientes sin respuesta satisfactoria al trata-
miento y con riesgo alto de shock pueden ser subsidiarios de
dispositivos de asistencia ventricular, baln de contrapulsa-
cin intraartico, especialmente como puente a una inter-
vencin quirrgica para tratar una complicacin desencade-
nante del cuadro2.
Se llevar a cabo una valoracin del riesgo del paciente,
la posibilidad de hospitalizacin o manejo domiciliario, as
como el tratamiento crnico tras el episodio.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

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 PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA SEGN EL PERFIL DEL PACIENTE

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.

1. rr Felker GM, Teerlink JR. Diagnstico y tratamiento de la insu-
ficiencia cardaca aguda. En: Braunwald E, editor. Tratado de cardio-
loga Texto de medicina cardiovascular. 10 ed. Barcelona: Elsevier;
2016. p 484-507.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
2. rr Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats
AJ, Falk V, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treat-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos ment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the
de pacientes. diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special
contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.
Eur Heart J. 2016;37:2129-200.
Conflicto de intereses
3. LLorens Soriano P, Manito Lorite N, Manzano Espinosa L, Martn Sn-
chez FJ, Comn Colet J, Formiga F, et al. Consenso para la mejora de la
atencin integral a los pacientes con insuficiencia cardaca aguda. Emer-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. gencias. 2015; 27:245-66.

4. Plcido R, Mebazaa A. Tratamiento no farmacolgico de la insuficiencia
cardaca aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):794-802.

5. Lpez B, Querejeta R, Gonzlez A, Beaumont J, Larman M, Dez J. Im-
Bibliografa pact of treatment on myocardial lysis oxidase expression and collagen
cross-linking in patients with heart failure. Hypertension. 2009;53:236-
42.
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa

Medicine. 2017;12(35):2136-9 2139