MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

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Dr. Jaime Alberto Bueso Lara

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

1. Rehidratacin.
2. Identificacin y tratamiento del evento precipitante.
3. insulinoterapia.
4. Monitorizacin horaria de los marcadores de CAD.
5. Prevencin de las complicaciones por una disminucin rpida de la osmolaridad srica.

Cada uno de los anteriores aspectos del manejo de la CAD deben ser estrechamente monitorizada.

Los cambios en la administracin de lquidos, glucosa e insulina deben regirse por los dinmicos y usualmente
voltiles cambios que se suceden en el manejo de la CAD. Un flujograma es invaluable para monitorizar y do-
cumentar la progresin del manejo. (Ver anexo 1)

FASE INICIAL (CORRECCIN DE HIPOVOLEMIA).

Simultneamente con el manejo inicial de la CAD, deben tenerse presente las medidas bsicas de re-
sucitacin de emergencia (mantener va area, respiracin y circulacin).
El paciente debe estar en NPO y de ser necesario debe suplementarse oxgeno y si se sospecha infec-
cin debe iniciarse empricamente antibioterapia.
El xito de la primera hora de tratamiento lo constituye la restitucin del volumen sanguneo y confirma-
cin de la CAD por laboratorios.
o Los criterios para la CAD son:
Glucemia >300 mg/dL
pH plasmtico <7.3
Bicarbonato plasmtico <15 mEq/L
Cetonuria y cetonemia
o Bolus de solucin salina isotnica (0.9%) de 25 50 ml/kg en una hora de acuerdo al estado de
deshidratacin.
o Glucosa, no administrarla mientras los niveles de glucosa plasmtica no bajen de 300 mg/dL
durante la rehidratacin.

SEGUNDA FASE

El objetivo del tratamiento durante la segunda hora y las subsiguientes es la correccin lenta de la hi-
perglucemia (mantener una tasa de disminucin de glucosa <100 mg/dL/hora), de la acidosis y cetosis y
continuacin de la restitucin de volumen.
o Estos objetivos deben cumplirse de tal manera de no provocar una disminucin muy rpida de
la osmolaridad plasmtica (que predispondra al paciente a edema cerebral).
Se requieren varias horas y atencin meticulosa para la respuesta del paciente.
Observaciones cuidadosas garantizan hasta cierto punto que el paciente no desarrolle
hipoglucemia.
La hipoglucemia puede ocurrir abruptamente al resolver la resistencia a la insulina.
Con esa finalidad, mantener los niveles de glucosa entre 150 y 250 mg/dL.
Durante este periodo el paciente debe permanecer hospitalizado.
Correccin de la acidosis metablica:

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Profesor titular X, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de San Carlos de Guatemala.
 o Las conductas previas usualmente son suficientes para que el paciente resuelva su acidosis
metablica al mejorar el flujo renal y aumento de la produccin de bicarbonato endgeno.
o En caso de que el Ph sea < 7,1 y el HCO 3 inferior a 10 mEq/lt (acidosis grave) ser necesario
administrar bicarbonato de sodio, colocndole la mitad de lo requerido, segn frmula, y en in-
fusin para 4 - 6 horas, no llevndolo a lo normal, por el riesgo de producir acidosis paradjica
del LCR. (Difusin intracerebral de CO2 producido por el amortiguamiento de los cidos por el
bicarbonato).
o La reposicin de bicarbonato se calcula con la frmula:
Dficit (mEq de bicarbonato)= 0,3 * peso (kg) * exceso de base.
o Si se utiliza bicarbonato de sodio, ser sumamente cuidadoso con el aporte de sodio por otros
medios, es aconsejable restar del sodio que recibe por soluciones, el sodio proporcionado por
el bicarbonato.
Lquidos y electrolitos:
o Las soluciones para las siguientes 4 6 horas se pueden dar como solucin salina normal a
razn de 15-20 cc/kg de acuerdo al estado de hidratacin. Dar suplemento de potasio al doble
de los requerimientos normales.
o Adicionar potasio como KCL, fosfato de potasio o acetato de potasio.
o Si el potasio se encuentra por debajo del lmite inferior permitido, considerar la administracin
de potasio oral (por SNG) en forma lquida (nunca en tabletas). Esto puede corregir la hipopota-
semia ms rpidamente que la administracin endovenosa. La tasa de administracin debe
adecuarse de acuerdo a consideraciones cardiacas.
Si el K+ plasmtico <3.5, adicione 40 mEq/L a los lquidos endovenosos.
Si el K+ srico est entre 3.5 y 5, adicionar 30 mEq/L a los lquidos endovenosos.
Si el K+ srico est entre 5 y 5.5, adicionar 20 mEq/L a los lquidos endovenosos.
Si el K+ srico est >5.5, no adicione potasio a las soluciones endovenosas.
Si no es posible tener el resultado de K+ srico, realice un EKG para buscar signos de
hiperkalemia.
Insulina:
o No utilizar insulina mientras no se corrija una hipopotasemia severa.
o Al momento de decidir utilizar insulina, administre un bolus de 0.1 U/kg, seguida de una infusin
continua de 0.1 U/kg/hora. No olvidar cebar los catteres antes del bolus IV ya que la insulina
se une a la superficie de los tubos.
o No administrar el bolus de insulina (por el riesgo de hipoglucemia) si la glucemia es <500 mg/dL
o el paciente es conocido por ser hipersensible a la insulina exgena.
o Para preparar el goteo de insulina, adicione a 100 mL de solucin salina, tantas unidades de in-
sulina como kilos pese el paciente. Sature el catter intravenoso con 20 mL de esta solucin.
Programe la infusin a una tasa de 10 mL/hora, esto provee 0.1 U/kg/hora.
o No administrar ms de 3 U por hora (30 mL/hora).
o Utilice la insulina regular humana, a menos que el paciente ya utilice insulina bovina.
o Con esta dosis se alcanza una concentracin de 75 100 microunidades de insulina por mililitro
y un descenso promedio entre 75 100 mg/dL de glucosa por hora.
o Una vez instaurada la infusin es adecuado control cada hora de glucemia y glucosuria y ceto-
nuria en cada miccin.
Glucosa:
o Adicione D/A 5% cuando los niveles de glucemia estn entre 250 300 mg/dL, an cuando
permanezca con cetosis.
o No descontine la infusin de insulina, algunos nios permanecen en cetoacidosis y la insulina
es crtica en el manejo de la cetoacidosis.
o Mantener la glucemia entre 150 250 mg/dL durante la infusin de insulina.
o Valore las infusiones de insulina y glucosa, tomando en cuenta que 1 U de insulina regular me-
taboliza 3 g de glucosa.
o Ventajas de la Infusin Continua:
Reduce el riesgo de hipoglucemia.
Disminuyen las posibilidades de hipopotasemia severa, pues las concentraciones
constantes de insulina en lmites fisiolgicos inhiben la gluconeognesis y la glucogen-
lisis.
La correccin de la acidosis metablica es gradual y disminuye el uso de bicarbonato
para su control.
TERCERA FASE

El objetivo final es obtener una glucosa plasmtica entre valores de referencia normal (100 150
mg/dL), una sangre neutra (pH = 7.4 y bicarbonato entre 15 18 mEq/L) y haber eliminado en plasma
las cetonas. Esta fase incluye la transicin de la infusin de insulina a la terapia de insulina subcutnea
y dar por finalizado el ayuno e iniciar lquidos orales.
o Lquidos:
Administre solucin salina un medio normal (0.45%) con glucosa y el doble de los re-
querimientos de potasio.
Si no hay nausea considere dar lquidos orales.
o Insulina:
Reduzca la infusin de insulina entre 0.05 0.1 U/kg/hora. Si en cualquier momento
hay evidencia de hipoglucemia, suspenda la infusin, espere 10 minutos (tiempo en el
cual la actividad de insulina se ha tornado nula) y reinciela.
Una vez ha suspendido definitivamente la infusin, espere de 10 a 15 minutos para ini-
ciar insulina a 0.05 U/Kg/da, fraccionado para cada 6 horas.
Una vez el paciente alcance su equilibrio, evale su egreso e inicie la insulina a razn
de 0.5 a 1 U/kg/da, utilizando combinacin de insulinas regular y NPH, fraccionndola
60% en la maana y 40% en la tarde. (Ver luego)
o Glucosa: Considere utilizar D/A al 5 10% para mantener la glucemia el menos en 150 mg/dL.

MANEJO AMBULATORIO

En este documento solo se discutir el rgimen de insulina, ya que en el artculo Diabetes Juvenil se tratan los
aspectos de dieta y actividad.

El rgimen de insulinoterapia aqu propuesto es el que posiblemente se acople a las caractersticas del paciente
guatemalteco por su facilidad de reproduccin en el hogar.

La dosis debe calcularse entre 0.5 y 1 U/kg/da, del total administrar el 60% por la maana en una combinacin
de insulina regular (1/3) e insulina NPH (2/3) y el 40% restante administrarlo por la tarde antes de la cena, tam-
bin debe ser una combinacin de insulinas en iguales proporciones que en la maana.

Ejemplo: Nio de 30 kg de peso, quien tiene un clculo de 1 U/kg/da, total = 30 U al da.

1. Insulina matutina, 18 U divididas en 6 de regular y 12 de NPH.

2. Insulina vespertina, 12 U divididas en 4 U de regular y 8 de NPH.

Consideraciones generales:

En determinadas circunstancias puede tomarse la decisin de aumentar la dosis de insulina regular en

la maana que es cuando tambin se aconseja aumentar la ingesta calrica en preparacin a la jornada
diaria.
Se puede utilizar la misma jeringuilla para la administracin de la mezcla, teniendo el cuidado de aspirar
primero la insulina regular y luego la NPH, a la inversa la NPH puede contaminar y precipitar la insulina
regular.
Es aconsejable que la dosis de insulina se inicie a 0.5 U/kg/da e ir evaluando incrementos en la dosis
de acuerdo a la respuesta del paciente.

REFERENCIAS

1. Young GM, Pediatric, Diabetic Ketoacidos, emedicine.com disponible en lnea en

http://www.emedicine.com/EMERG/topic373.htm last update june 16 2008. Consultado el 23 de julio de 2008.
2. Cebrian JG (editor) Principios de Urgencia, Emergencia y Cuidados Crticos, Captulo 12.4 Cuidados Intensivos en
Pediatra, Cetoacidosis Diabtica, disponible en lnea en http://www.uninet.edu/tratado/c120409.html. Consultado el
23 de julio de 2008.
3. Lamb WH, Juvenile diabetes type I, last update octubre 19, 2007, disponible en lnea en
http://www.emedicine.com/ped/TOPIC581.HTM. Consultado el 23 de julio de 2007.
4. Sperling MA, Diabetic Ketoacidosis, The Ped Clin North Am, 1984,31:3 591:610.
 ANEXO 1: HOJA DE SUMARIO DEL MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABTICA

Paciente: _______________________________________ Fecha de inicio: __________ Hora de inicio: ___________

ESTADO QUMICO ESTADO DEL TRATAMIENTO

Horas de
Hora Glucosa Glucosa Anin Insulina Total Tipo de Excreta
tratamiento pH CO2 K+ PO4 Ruta
Tira Plasma. Gap (Unidades) Lquidos Lquidos Urinaria
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12