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de la ATENCIN FARMACUTICA09
Trastornos
DEL ESTADO DE NIMO:
Depresin y Ansiedad
Gua Farmacoteraputica
0. Justicacin 5
2. Situaciones especiales: 89
2.1. Paciente anciano 89
2.2. Paciente adolescente 91
2.3. Mujer embarazada 97
2.4. Mujer lactante 100
4. Resumen 213
5. Bibliografa 227
3
0 Justificacin
Segn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2007 se recetaron en Espaa casi 24
millones de envases de antidepresivos, lo que supone un gasto de aproximadamente 745
millones de euros, y ms de 41 millones de ansiolticos, cuyo consumo ha aumentado en casi
un 40% en los ltimos 5 aos.
Datos tan abrumadores como estos responden a un fenmeno del que desde hace tiempo aler-
tan voces autorizadas: la creciente medicalizacin para enfrentarnos a situaciones difciles,
pero cotidianas y normales (duelo, ruptura, problemas de trabajo), que cada vez manejamos
con ms dicultad.
La permisividad en el uso de este tipo de medicamentos, la banalizacin de sus efectos y del
riesgo de adiccin que implican, y la creciente automedicacin, juegan a favor del incremento
en el consumo de frmacos antidepresivos y ansiolticos.
Frente a esta situacin el farmacutico comunitario, como experto en el medicamento y por
su proximidad al paciente, puede y debe desempear una labor fundamental: la Atencin
Farmacutica.
Es por ello que el Consejo General ha decidido desarrollar una campaa muy ambiciosa, cen-
trada en los trastornos del estado de nimo, que ayude al farmacutico a poner sus cono-
cimientos y profesionalidad al servicio del paciente, a travs de acciones concretas de dis-
pensacin y seguimiento farmacoteraputico, que esperamos cuente con el inters y activa
participacin de los profesionales.
5
1 x xTrastornos
x x x x x x x xafectivos.
x x x x x x x xGeneralidades
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
1.1. Deniciones
Denir no es difcil: se consideran trastornos afectivos las reacciones emocionales desmesu-
radas o inslitas manifestadas ante acontecimientos vitales comunes. Lo difcil es establecer
la lnea que separa lo normal de lo patolgico. Prueba de ello es el elevado porcentaje de
casos de depresin y ansiedad, dos importantes trastornos afectivos, que evolucionan sin ser
diagnosticados.
La depresin es un estado de tristeza excesiva (haya o no motivo aparente) que conlleva un
sentimiento de desgana e inutilidad, acompaado en ocasiones por un sentimiento de culpa
que muchas veces conduce al suicidio, como si ste fuera la nica e inevitable solucin.
La ansiedad es un sentimiento de temor vago y desagradable que se acompaa de diversas
sensaciones corporales y que, en principio, es normal. La ansiedad ligada a las circunstancias
del individuo cumple una funcin adaptativa, y le prepara para ejecutar tareas o mantenerse
en estado de alerta frente a posibles amenazas. Lo normal pasa a patolgico cuando estas
respuestas adaptativas y de defensa se desencadenan ante situaciones irrelevantes o con una
intensidad desmesurada, o cuando persisten en el tiempo de manera innecesaria.
7
Trastornos afectivos. Generalidades
Bipolar I: episodios depresivos con al menos una fase manaca (bipolar clsica).
Bipolar II: episodios depresivos con fases hipomanacas que no requieren hospitalizacin.
Bipolar III: episodios depresivos con antecedentes de trastorno afectivo bipolar clsico.
Bipolar IV: episodios de hipomana de origen farmacolgico.
Bipolar V: mana unipolar.
Segn la edad de comienzo
Depresin involucional: se llamaba as a la depresin que comenzaba en la edad media
de la vida y cursaba predominantemente con agitacin psicomotriz y sntomas hipocon-
dracos.
Depresin senil: agrupaba los cuadros de depresin que tenan lugar en la tercera edad.
CIE-10 DSM-IV
TRASTORNOS
TRA
ASTO DEL HUMOR (AFECTIVOS) TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO
F30
0 Epi
isodio manaco
Episodio
F30.
.0 Hip
F30.0 poman
na
Hipomana 296.40 Trastorno bipolar I, episodio
hipomanaco reciente
F30.
F30.1
.1 Mana
Maana sin
si sntomas psic
psicticos 296.4x Trastorno bipolar I, episodio
manaco reciente
F30.2
.2 Mana con sntomas psicticos
F30.
F30.8
.8 Otros episodios manacos
F30.
F30.9
.9 Episodio manaco sin especicacin
F30. 296.80 Trastorno bipolar sin especicacin
F31 Trastorno
Tra
astorno bipolar 296.4x Trastorno bipolar I, episodio
F31.0
F31. Trastorno
.0 Tra
astorno episodio actual
o bipolar, ep depresivo reciente
hipomanaco
hip
pomanaco
F31.
.1 Tra
F31.1 astorn bipolar, episodio actual
Trastorno
manaco, sin sntomas psicticos
F31.2 TTrastorno bipolar, episodio actual
m
manaco, con sntomas psicticos
31.3 TTrastorno bipolar, episodio actual
F31.3
depresivo leve o moderado
8
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
9
Trastornos afectivos. Generalidades
Gravedad
Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los
necesarios para realizar el diagnstico. Provoca
slo una ligera incapacidad laboral o para
las actividades sociales habituales o ligera
alteracin de las relaciones con los dems.
Moderado: Sntomas de incapacidad funcional
entre leves y graves.
Grave: Varios sntomas adems de los
necesarios para realizar el diagnstico. Interere
notablemente en las actividades laborales o
sociales habituales, o en las relaciones con los
dems.
Curso evolutivo
Crnico: Los criterios completos para un episodio
depresivo mayor se cumplen de forma continua
durante al menos los 2 ltimos aos.
Con recuperacin interepisdica total: se logra
una remisin total entre los dos episodios
afectivos ms recientes.
Sin recuperacin interepisdica total: no se
logra una remisin total entre los dos episodios
afectivos ms recientes.
10
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
11
Trastornos afectivos. Generalidades
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... 293.84 Trastorno de ansiedad debido a...
(indicar enfermedad mdica) (indicar enfermedad mdica)
12
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
En el trastorno distmico, cuyo diagnstico se realiza en gran parte por exclusin, se observa
un estado de nimo crnicamente depresivo, la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. En el caso de
los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable y la duracin es de al menos
1 ao.
13
Trastornos afectivos. Generalidades
Estos pacientes, mientras estn deprimidos, presentan dos (o ms) de los siguientes sntomas:
En estos casos, la alteracin del estado de nimo es sucientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems.
Cuando el cuadro es ms limitado en el tiempo, se etiqueta como episodio hipomanaco;
an as, las alteraciones que podran ser propias del episodio manaco deben durar al menos
4 das.
Las crisis de angustia (ataques de pnico) no son consecuencia del pensamiento del indivi-
duo ni tienen una causa predecible, son apariciones temporales y aisladas de miedo o malestar
intensos, acompaadas de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician brusca-
mente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
14
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
15
Trastornos afectivos. Generalidades
Estos pacientes, a excepcin de los nios, reconocen en algn momento del curso del trastorno
que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Cuando el paciente presenta adems otro trastorno, slo se puede hablar de trastorno obse-
sivo-compulsivo si el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a ese proceso
concomitante. Por ejemplo, no seran trastornos obsesivo-compulsivos: preocupaciones por la
comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la
propia apariencia en el trastorno dismrco corporal, preocupacin por las drogas en un tras-
torno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad
en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una paralia o
sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor.
En el trastorno de ansiedad generalizada, el paciente experimenta ansiedad y preocupacin
excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades
(como el rendimiento laboral o escolar); esta ansiedad y esta preocupacin excesivas se pro-
longan ms de 6 meses y provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Al individuo le resulta difcil controlar ese estado de constante preocupacin que se asocia a
tres (o ms) de los seis sntomas siguientes:
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fcil.
3. Dicultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensin muscular.
6. Alteraciones del sueo (dicultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al
despertarse de sueo no reparador).
En los nios slo se requiere uno de estos sntomas para establecer el diagnstico.
Antes de etiquetar un proceso como trastorno de ansiedad generalizada, hay que descartar
que el centro de la ansiedad y la preocupacin no se limita a los sntomas de otro trastorno:
la ansiedad y la preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de
angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social),
contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de
los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la
anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de soma-
tizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y no aparecen exclusiva-
mente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. Tambin hay que asegurarse
de que las alteraciones no se deben a los efectos siolgicos directos de una sustancia (drogas
o frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamen-
te en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno
generalizado del desarrollo.
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Fuente: Bataller Alberola R, lvarez Lpez. Trastornos neurticos relacionados con factores
estresantes y somatomorfos. En VVAA. Manual del residente de psiquiatra. Edicin 1997.
17
Trastornos afectivos. Generalidades
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del
hogar o de las principales guras vinculadas a l.
5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales
guras vinculadas, o sin adultos signicativos en otros lugares.
6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una gura vinculada
importante o a ir a dormir fuera de casa.
18
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Paciente ansioso
Preocupacin
Trastorno Fobia Trastorno durante ms de 6
de angustia especca obsesivo- meses en ausencia
compulsivo de otros trastornos
Trastorno
FFobia social
por estrs
postraumtico
Trastorno
Agorafobia
A de ansiedad
generalizado
19
Trastornos afectivos. Generalidades
Los diferentes trastornos de ansiedad tienen manifestaciones especcas que los caracterizan
(rituales).
Una manera sencilla y ecaz de detectar trastornos de ansiedad y/o depresin es la escala de
ansiedad y depresin de Goldberg (EADG). Esta escala constituye adems un instrumento de
evaluacin de la severidad y puede usarse tambin como gua para la entrevista.
20
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Subescala de ansiedad
Subescala de depresin
21
Trastornos afectivos. Generalidades
Hiptesis monoaminrgica
Hace ya ms de 30 aos, la evidencia de la depresin mejoraba al tratarla con frmacos que
incrementan las concentraciones sinpticas de monoaminas por diferentes mecanismos dio
lugar a la hiptesis monoaminrgica. Segn esta teora, la depresin se debera a un dcit de
los sistemas centrales de noradrenalina, dopamina y/o serotonina (5HT) cuya funcionalidad
debera ser restaurada por los tratamientos. Aunque goz de un gran predicamento, hoy se
sabe que esta teora no es correcta ni para explicar el mecanismo de accin de los antidepre-
sivos ni la etiopatogenia de la depresin, o al menos no lo es en su formulacin original. Por
ejemplo, no queda claro por qu la respuesta clnica a los antidepresivos es lenta y gradual
cuando el incremento de monoaminas provocado por estos frmacos es muy rpido. Tambin
siembran la duda sobre la veracidad de esta teora el hecho de que los antidepresivos sean
ecaces en otros procesos y que sustancias que aumentan la transmisin noradrenrgica o
serotoninrgica no tengan necesariamente efecto antidepresivo.
El descubrimiento casual de frmacos tiles para el tratamiento de la depresin en la dcada
de 1950 (antidepresivos tricclicos e IMAO) abri paso a la hiptesis de las monoaminas pos-
tulada por Schildkraut, Bunney y Davis, la cual impuls el desarrollo de drogas antidepresivas
efectivas capaces de aumentar la concentracin de las aminas bigenas en la hendidura si-
nptica.
Noradrenalina
La funcin del sistema noradrenrgico es coordinar la respuesta central y perifrica precoz al
estrs9. Y se cree que la alteracin de ese sistema, tanto por un aumento de la frecuencia de
descarga como por una disminucin de la descarga noradrenrgica, est implicado en algunos
de los sntomas fundamentales de la depresin, como el dcit atencional, las dicultades de
concentracin y de memoria, el aislamiento social y los estados de excitacin.
22
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Esa disfuncin del sistema regulador produce una alteracin de la sensibilidad de los recep-
tores y de las interacciones con otros sistemas moduladores, resultando una modulacin
noradrenrgica postsinptica inefectiva10. En la modulacin del sistema noradrenrgico estn
involucrados adems del locus coeruleus otras reas cerebrales (crtex, tlamo, ncleo del
rafe, hipocampo) y otros sistemas como el GABArgico, el glutamatrgico, los de las encefali-
nas, neuropeptdicos, etc.
Serotonina
Existen multitud de hallazgos que apoyan la inuencia del sistema serotoninrgico en la -
siopatologa de la depresin. Entre ellos: la posibilidad de inducir sintomatologa depresiva
con tcnicas que depleccionan el L-triptfano, el precursor de 5HT11; las bajas concentraciones
de L-triptfano, 5-HT y 5HIAA, metabolito de la 5HT, halladas en estudios histolgicos pos-
mortem de pacientes suicidas; y el aumento de la concentracin de L-triptfano alcanzado
con tratamiento antidepresivo. Adems, en la depresin mayor se objetiva un incremento
del nmero y de la anidad de los receptores postsinpticos 5HT-212 y una regulacin a la
baja y desensibilizacin de los receptores 5HT-1A postsinpticos. Asimismo, se ha objetivado
una relacin recproca entre las alteraciones del sistema serotoninrgico y el eje hipotlamo-
hiposo-adrenal (HHA)13.
Equilibrio colinrgico-adrenrgico
Basada en la gran densidad de receptores colinrgicos a nivel del sistema lmbico, esta teora14
postula que un exceso relativo de la actividad colinrgica frente a la adrenrgica conducira a
la depresin clnica, mientras que una hiperactividad de la noradrenalina frente a la acetilco-
lina llevara a la mana. Si bien hay hallazgos que apoyan esta teora, son necesarios estudios
que expliquen con ms claridad estos mecanismos y su papel en la gnesis de enfermedades
afectivas.
23
Trastornos afectivos. Generalidades
Que existe una alteracin del eje HHA en la depresin es un hecho prcticamente indiscutible,
lo que permanece sin ser aclarado es si esta alteracin es primaria o secundaria a otra causa18.
En cualquier caso, la remisin duradera de los signos y la sintomatologa del trastorno depresi-
vo est estrechamente vinculada con la normalizacin patrn de funcionamiento de este eje.
Parece que la ACTH, adems de actuar a travs del eje HHA, tendra una accin directa en
el cerebro, especialmente en el ncleo paraventricular del hipotlamo, el locus coeruleus, el
ncleo central de la amgdala y la estra terminalis, cuyos receptores ACTH1 parecen ser espe-
ccos para la ansiedad. Al igual que el neuropptido urocortina, un ligando endgeno de los
receptores ACTH1 con efectos ansigenos similares a la ACTH19.
Tambin se han involucrado en la siopatologa de la depresin otros sistemas hormonales
como el tiroideo y el somatotrpico.
Plasticidad neuronal
Muchas de las hiptesis actuales20 se basan en la denominada plasticidad neuronal, es decir,
en la capacidad de las clulas cerebrales para adaptarse a las distintas situaciones. Por tanto,
la plasticidad no slo quedara determinada en el momento del nacimiento, sino que persisti-
ra necesariamente en el cerebro del adulto, reejando la interaccin del sujeto con el medio
ambiente como fenmeno de gnesis y muerte neuronal. Mediante mecanismos intramole-
culares, diversas situaciones (o sustancias actuando como noxas), originaran una prdida de
plasticidad neuronal, y secundariamente un descenso en las funciones neurotrcas. En dichos
mecanismos parecen estar implicados los glucocorticoides y los aminocidos excitadores, li-
berados ante situaciones de estrs vital; tambin se han implicado otras sustancias como la
serotonina y los receptores GABA. Esta teora une la va de los factores de crecimiento y de los
segundos mensajeros con los efectos atrcos de los glucocorticoides y el estrs en las neuro-
nas piramidales y sus dendritas.
Para explicar la gnesis de la ansiedad se han barajado, entre otras, las siguientes hipte-
sis21: hipersensibilidad vegetativa perifrica -adrenrgica (unos autores proponen que
la hiperactividad -adrenrgica est en el origen de la crisis de angustia; otros, que la causa
es una subsensibilidad del receptor ), activacin noradrenrgica central (mientras la ele-
vacin de los niveles de adrenalina provocara la alarma propia de las situaciones novedosas,
de incertidumbre y cambio, la elevacin de los niveles de noradrenalina provocara ansiedad
patolgica) y anomalas de los neurotransmisores GABA, noradrenalina, serotonina, CRH y
colecistoquinina22, dopamina, neuropptido Y y acetilcolina23.
La colecistoquinina se ha revelado como neuropptido ansigeno al inducir ataques de pnico
en individuos panicosos y, en menor medida, en voluntarios sanos24. En cambio, el neuropp-
tido Y, uno de los pptidos ms abundantes del sistema nervioso central, de mxima concen-
tracin a nivel del hipocampo, tiene accin ansioltica25.
24
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
1.5. Epidemiologa
Con una prevalencia estimada del 3-5% de la poblacin general, que puede llegar al 8% en las
formas mixtas en las que se asocia ansiedad y al 20% si se tienen en cuenta los casos leves, la
depresin es el trastorno de salud mental ms frecuente en los pases desarrollados, y ser en
el ao 2020, segn la OMS, la primera causa de discapacidad de todo el mundo.
Los resultados del Estudio epidemiolgico de los trastornos mentales en Espaa ESEMeD-
Espaa27, publicado en 2006 (ver referencia al nal del texto), revelan que el trastorno mental
ms frecuente en nuestro pas es el episodio depresivo mayor, con un 3,9% de prevalencia-ao
y un 10,5% de prevalencia-vida. Le siguen, en prevalencia-vida, la fobia especca, el trastorno
por abuso de alcohol y la distimia.
25
Trastornos afectivos. Generalidades
Prevalencia-vida
Varn Mujer Total
Prevalencia IC del Prevalencia IC del 95% Prevalencia IC del
(%) 95% (%) 95% (%) 95%
Trastornos del estado de nimo
Episodio depresivo mayor 6,29 5,10-7,48 14,47 13,03-15,90 10,55 9,57-11,54
Distimia 1,85 1,22-2,48 5,29 4,32-6,27 3,65 3,06-4,24
Cualquier trastorno del estado de nimo 6,71 5,49-7,93 15,85 14,34-17,36 11,47 10,45-12,49
Trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada 1,15 0,64-1,66 2,57 1,99-3,16 1,89 1,49-2,29
Fobia social 1,06 0,51-1,61 1,28 0,83-1,73 1,17 0,81-1,54
Fobia especca 2,32 1,60-3,05 6,54 5,38-7,69 4,52 3,82-5,23
Trastorno de estrs postraumtico 1,06 0,00-2,2 2,79 1,71-3,87 1,95 1,18-2,73
Agorafobia 0,47 0,08-0,86 0,76 0,39-1,14 0,62 0,36-0,89
Trastorno de angustia 0,95 0,53-1,37 2,39 1,76-3,02 1,70 1,32-2,09
Cualquier trastorno de ansiedad de alcohol 5,71 4,57-6,85 12,76 11,24-14,29 9,39 8,41-10,37
Trastorno por dependencia 6,38 5,16-7,61 0,95 0,51-1,39 3,56 2,91-4,19
Trastorno por abuso de alcohol 1,01 0,47-1,54 0,17 0,03-0,30 0,57 0,30-0,84
Cualquier trastorno por consumo de alcohol 6,47 5,23-7,71 0,96 0,52-1,40 3,60 2,95-4,25
Cualquier trastorno mental 15,67 13,86-17,48 22,93 21,09-24,78 19,46 18,09-20,82
26
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Como grupo, los trastornos de ansiedad son ligeramente ms frecuentes que los depresivos,
segn los datos de prevalencia-ao (un 6,2% frente a un 4,3%), aunque esta relacin se in-
vierte en la prevalencia-vida, donde los trastornos del estado de nimo son mayoritarios (un
9,3% frente al 11,4%).
Por sexos, la prevalencia en mujeres de la mayora de los trastornos de ansiedad y depresivos
es ms del doble que en los varones, excepto en el caso de la fobia social, donde las diferen-
cias son menores.
Se calcula que en Espaa sufrirn algn episodio depresivo a lo largo de su vida el 20-25% de
las mujeres y el 7-12% de los hombres.
Cada ao, entre el 15 y el 20% de la poblacin espaola sufre un episodio de ansiedad; y entre
el 25 y el 30% lo padece al menos una vez a lo largo de su vida.
El 15% de los pacientes reeren ansiedad y depresin a la vez.
27
Trastornos afectivos. Generalidades
anuales, de los que un 53,5% corresponde a costes directos, es decir, derivados del manejo y
tratamiento de los pacientes, y el 46,5% restante se debe a costes indirectos, es decir, a prdi-
das de productividad generadas por la muerte prematura o por la incapacidad temporal de los
pacientes. En cualquier caso, los costes socioeconmicos son muy importantes, especialmente
los costes indirectos derivados del absentismo laboral y las muertes prematuras. Segn se ha
publicado recientemente33, el trastorno de ansiedad generalizada podra ser la causa del 50%
de las bajas laborales en la Unin Europea con un coste aproximado de 20.000 millones de
euros anuales.
28
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
nal en la existencia de un mayor riesgo de depresin en los pacientes con infartos corticales
pequeos y/o localizados en la regin frontal izquierda.
En esta lnea, se ha descrito una disminucin signicativa del tamao de la regin subgenual
sg24 del cngulo anterior en pacientes con trastorno depresivo familiar respecto a los controles39;
disminucin del ujo vascular y del metabolismo de la glucosa en esta misma rea en unipo-
lares y bipolares, y en el rea pregenual de pacientes diagnosticados de trastorno depresivo
mayor40. En pacientes con trastorno de ansiedad por estrs postraumtico, se ha visualizado un
empequeecimiento del hipocampo41.
Se ha sugerido que la actividad anmala de la amgdala pueda correlacionarse con la seve-
ridad de los episodios depresivos mayores y con una susceptibilidad hacia la recurrencia del
trastorno42.
Algunos autores postulan que el notable enlentecimiento cognitivo que se observa en sujetos
depresivos ancianos pueda ser consecuencia de la interrupcin de las conexiones axonales
fronto-temporales43.
29
Trastornos afectivos. Generalidades
La sinapsis puede ser elctrica y qumica, esta ltima mediada por el neurotransmisor. En el
primer caso, la comunicacin siempre es excitante; en el segundo, puede ser excitante o inhi-
bidora.
Una vez liberado, el neurotransmisor puede: jarse a los receptores; dispersarse en el espacio
sinptico y actuar fuera de la sinapsis como un neuromodulador; sufrir recaptacin presinpti-
ca; o ser catabolizado por las enzimas correspondientes.
La anidad del neurotransmisor como ligando del receptor postsinptico es una caracters-
tica inherente a la diferenciacin y especializacin de las propias neuronas, hasta tal punto
que un neurotransmisor determinado no produce efectos, por muy constante e intensa que
sea su liberacin, si la membrana postsinptica no contiene receptores especcos para dicho
neurotransmisor. Que el efecto sea excitatorio o inhibitorio no depende de la naturaleza del
neurotransmisor sino de la naturaleza de los canales inicos controlados por los receptores de
membrana postsinpticos.
La activacin de los receptores postsinpticos es interpretada postsinpticamente mediante la
utilizacin de un neuromediador o de un segundo mensajero.
Los receptores especcos de membrana, situados en la neurona presinptica, responden a la
liberacin del neurotransmisor, con la misma ecacia y anidad que los receptores postsinp-
ticos, pero, a diferencia de ellos, no controlan canales inicos. Regulan la movilizacin de las
vesculas, intervienen esencialmente en la disponibilidad del neurotransmisor y, por tanto, en
su sntesis y en su liberacin, y su activacin favorece los mecanismos de inhibicin presinp-
tica, que se asientan en el funcionamiento de los segundos mensajeros.
Una vez cumplido el objetivo de la sinapsis, tiene lugar la inactivacin del neurotransmisor. El
mecanismo de inactivacin ms importante es la recaptacin presinptica, que se produce no
por la utilizacin de receptores especcos para su jacin, sino por autnticos transportadores
de membrana que actan bien sobre el neurotransmisor ntegramente o bien sobre metaboli-
tos intermediarios fruto de la accin catablica de sistemas enzimticos postsinpticos, incor-
porndolos al espacio presinptico.
Por su parte, los neuropptidos de secrecin sinptica pueden actuar como autnticos neuro-
transmisores, pero la propia estructura de la molcula favorece su difusin y alejamiento de su
localizacin inicial, por lo que pueden ser considerados como neuromoduladores44.
30
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
31
Trastornos afectivos. Generalidades
32
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
de los medios necesarios para ejecutarlo. No cabe duda de que si el paciente maniesta su
intencin de pegarse un tiro sin disponer de un arma, el riesgo es menor que si habla de to-
marse pastillas de fcil acceso.
33
Trastornos afectivos. Generalidades
Se deben evitar:
Alcohol: Porque acaba creando adiccin y un dcit de vita-
mina B, lo que agrava los cuadros depresivos y ansiosos.
Cafena: Es ansigena, se asocia a irritabilidad y alteracio-
nes del sueo.
Ejercicio fsico: Es un hecho probado que el ejercicio fsico aerbico (caminar,
inar
ar, andar
anda en bi-
an
cicleta, nadar, bailar, etc.) practicado durante al menos media hora y durante 3-4 veces a la
semana, tiene efecto antidepresivo en los casos leves y moderados. Su efecto se traduce en
elevacin de la autoestima, refuerzo positivo de la imagen corporal, estimulacin de la capaci-
dad de autocontrol, amn de todas las ventajas de orden orgnico tradicionalmente asociadas
al ejercicio fsico racionalmente realizado.
Relajacin/respiracin: Tcnicas de relajacin progresiva (centra la atencin en la diferencia
entre la tensin y la relajacin muscular) y la respiracin controlada (respiracin consciente-
mente ms lenta y profunda de lo habitual) antes de enfrentarse a una situacin estresante,
ayudan a afrontar con xito la ansiedad. Tambin ser til para el paciente saber que en caso
de sufrir un sndrome de hiperventilacin con parestesias y mareo, debe respirar en una bolsa
colocada delante de la nariz y la boca, e inspirar el aire que acaba de expulsar.
34
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Sueo: A los pacientes que tienen alteraciones del sueo, hay que recomendarles que con-
viertan el dormitorio en un lugar agradable, que se acostumbren a ir a la cama siempre a la
misma hora y no permanezcan ms de 8 horas, que hagan alguna actividad ligera y relajante
antes de irse a dormir, incluso que tomen una infusin que les ayude a conciliar y mantener
el sueo.
Tratamiento toterpico: Est indicado ante la sospecha de los primeros sntomas y en los
casos leves, o cuando los efectos secundarios de la medicacin recomienden la retirada de
los frmacos en casos de depresin moderada y grave. En estas ltimas circunstancias, nunca
debe interrumpirse bruscamente el tratamiento farmacolgico.
En infusin, pastillas o baos, segn la hierba, se recomiendan:
Hierba de San Juan o hiprico (Hypericum perforatum). Aumenta los niveles de serotonina,
dopamina y noradrenalina, y su nico efecto secundario es la fotosensibilidad. Es la ms
recomendada por los mdicos naturistas para el tratamiento de la depresin.
Melisa (Melissa ofcinalis L.).
Tila (Tilia europaea).
Albahaca (Ocimun basilicum).
Pasiora, or de la pasin (Passiora caeurulea).
Valeriana (Valeriana ofcinalis).
Otras: Espino blanco (Crataegus oxyacanthal L.),
Mentha rotundifolia LL.),
Salvia de los prados (Salvia pratensis), Mentastro (Mentha ),
Manzanilla (Matricaria chamomilla L.), Borraja (Borrago ofcinalis).
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Trastornos afectivos. Generalidades
Como vemos, cabe destacar la terapia cognitiva. Su objetivo es reconocer y examinar las creen-
cias negativas de los pacientes y las tendencias en la forma de procesar la informacin. Preten-
de actuar cambiando los pensamientos del paciente deprimido o con ansiedad y con ello inuir
en sus sentimientos y su conducta.
La terapia cognitiva es un proceso lento y esa es, quizs, una de sus principales limitaciones.
En cualquier caso, cada trastorno tiene sus peculiaridades teraputicas, algunas de las cuales se
exponen a continuacin:
En los casos de angustia desarrollada recientemente, o de ansiedad respecto a una situacin
estresante, en principio, puede bastar dar apoyo al paciente, animarle a expresarse, fortalecer
su autoestima, pedirle que piense cmo resolvi crisis anteriores, transmitirle un optimismo
realista, reforzar apoyos familiares y de amigos, reconocer que las crisis tienen una solucin
que no es perfecta, y organizar un plan de seguimiento.
En trastornos por angustia, la terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia de eleccin. Es de
gran utilidad instruir al paciente en el manejo de sus crisis espontneas explicndole que el
ataque no es grave y que desaparecer en breve; que es fundamental un correcto control de
la respiracin; que lo ms recomendable es permanecer en el lugar del ataque hasta que la
crisis ceda y prestando atencin a los sntomas que estn presentes y no a los que pudiesen
presentarse, aceptando la sensacin de angustia; y que una vez haya terminado la crisis, se
puede y se debe reanudar la actividad que se estaba realizando.
Ansiedad generalizada: explicar al paciente que no padece una enfermedad somtica grave,
sino que su problema es una disfuncin del SNV y que le conviene evitar excitantes.
Trastorno por estrs postraumtico: el tratamiento ms adecuado se basa en la verbalizacin
de la situacin traumtica.
Fobias: se tratan si generan problemas invalidantes en el mbito laboral o en las relaciones
interpersonales. Para fobias simples se recomienda la exposicin mantenida al motivo que
genera la fobia, hasta acostumbrarse. Se emplean ansiolticos y betabloqueantes para ayudar
con esta terapia conductual. Si hay fobia social, es obligado combinar psico y farmacoterapia.
Trastornos obsesivo-compulsivos: generalmente se utilizan tcnicas de exposicin, prevencin
de respuesta y paro del pensamiento, solas o en combinacin con tratamientos farmacol-
gicos. Informar a paciente y familiares de las caractersticas de la enfermedad, posibilidades
teraputicas y efectos secundarios de la medicacin, entrenarles en la deteccin precoz de
sntomas de recada y evitar factores que puedan causar una crisis ayudan a mejorar los resul-
tados del tratamiento.
Terapia electroconvulsiva:
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) o terapia por electroshock es un procedimiento que an hoy
se utiliza para el tratamiento de diversas enfermedades psiquitricas. Se basa en la utilizacin
de descargas elctricas de intensidad y duracin variable, suministradas al paciente mediante
electrodos colocados en la cabeza y que inducen crisis convulsivas controladas. Resulta altamen-
te ecaz para el tratamiento de episodios de depresin severa que no responden a otros trata-
mientos, siendo sta su principal indicacin, aunque tambin se emplea en algunos pacientes
con manas, catatonia y esquizofrenia.
La TEC maneja tres elementos bsicos variables: localizacin de los electrodos, duracin de la
descarga elctrica e intensidad de la misma. Los electrodos se pueden colocar en cada lado
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
de la cabeza del paciente TEC bilateral y menos frecuentemente slo en un lado TEC unila-
teral. La frecuencia de las sesiones oscila entre dos y tres por semana, aunque puede llegar
a ser diaria. Los tratamientos suelen consistir en 6 a 12 sesiones, que ocasionalmente pueden
repetirse. Utiliza una estimulacin elctrica aplicada con aparatos que monitorizan electro-
enceflicamente la ligera convulsin inducida. Se realiza bajo anestesia, con miorrelajacin y
ventilacin articial.
Educacin sanitaria:
Es fundamental para sensibilizar a la poblacin general sobre la realidad de la depresin y la
ansiedad en nuestro entorno; ayudar a la poblacin de riesgo a prevenir estas patologas; y, en
cierta medida, apoyar a la poblacin enferma a conseguir la curacin.
El farmacutico es sin duda uno de los profesionales sanitarios clave en la educacin sanitaria.
Su contacto con los ciudadanos suele ser ms frecuente, distendido y con mayor conanza.
La distribucin de folletos informativos y la charla habitual deben ayudar al farmacutico a in-
formar sobre los riesgos y la forma de combatir estos trastornos, pero tambin se debe insistir
en la importancia de cumplir con los tratamientos prescritos tal y como han sido prescritos,
evitando interrupciones y cambios no establecidos por el mdico.
Tradicionalmente la estrategia preventiva de la depresin se plantea en tres niveles:
Primario: evitar nuevos casos de depresin.
Secundario: prevenir los agravamientos, las recadas y las recurrencias.
Terciario: evitar el suicidio y la cronicidad.
Obviamente, la forma ptima de prevencin de la depresin es la primaria.
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Trastornos afectivos. Generalidades
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Antidepresivos
En general, se acepta que la depresin est relacionada con la reduccin de la transmisin del
impulso nervioso en zonas especcas del SNC, reduccin motivada por un dcit de neuro-
transmisores en la sinapsis. Adems se ha discutido e investigado mucho si el neurotransmisor
decitario es la serotonina (5-HT) o la noradrenalina (NA). Hasta el momento no hay una teora
coherente que relacione cuadros clnicos especcos de depresin con un tipo determinado de
mediador qumico del impulso nervioso. El desarrollo de medicamentos especcos para un
tipo de neurotransmisor no han claricado el problema ya que no hay diferencia signicativa
en los resultados respecto a los antidepresivos no especcos o a los que actan preferente-
mente sobre otro tipo de neurotransmisor.
Todos los antidepresivos actan aumentando la concentracin de aminas neurotransmisoras en
la sinapsis. Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas son recaptadas
de nuevo por la neurona presinptica, en preparacin del siguiente impulso. El 5% no recapta-
do es destruido por la enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las prdidas de neurotransmisores
son repuestas a partir de precursores metablicos.
Generalmente los antidepresivos se clasican de acuerdo a su mecanismo de accin sobre los
neurotransmisores cerebrales. A su vez, dentro de un mismo grupo algunos autores los sub-
dividen de acuerdo a su estructura qumica (tricclicos, tetracclicos, aminas terciarias, aminas
secundarias).
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Trastornos afectivos. Generalidades
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Clasicacin
Bsicamente, pueden establecerse los siguientes grupos de medicamentos antidepresivos:
N06AA: Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas (ADT y anes)
Los antidepresivos tricclicos son los medicamentos ms clsicos del grupo y deben su nombre
a su conguracin molecular formada por tres anillos carbonatados.
Antidepresivos tricclicos (ADT)
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Farmacocintica:
ADT:
La presencia de metabolitos activos y la variabilidad interindividual en la farmacocintica
de los antidepresivos son dos cuestiones a tener en cuenta. Los ADT se absorben muy bien
por va oral (forma habitual de administracin. Slo clomipramina se comercializa en forma
parenteral). La concentracin plasmtica mxima suele alcanzarse entre 2 y 8 horas. Sufren un
importante metabolismo de primer paso, por lo que la biodisponilidad oral suele ser menor
del 50%. Por su alta liposolubilidad, difunden bien a los tejidos y se jan con intensidad a las
protenas plasmticas (alrededor del 95%). Estos hechos condicionan un volumen de distribu-
cin aparente de 10 a 50 l/kg.
Los ADT se metabolizan ampliamente en el hgado mediante reacciones de desmetilacin y
oxidacin, con formacin de metabolitos activos. Algunos de los metabolitos activos se comer-
cializan como medicamentos, tal es el caso de nortriptilina, metabolito activo de amitriptilina.
Las reacciones de desmetilacin para pasar de amina terciaria a amina secundaria estn some-
tidas a grandes diferencias interindividuales.
La semivida de eliminacin de los ADT se sita en torno a las 24 horas, lo que permite, gene-
ralmente, una administracin diaria.
ISRS
Los valores medios, tanto de absorcin (%) como de biodisponibilidad (%), para los diferentes
ISRS son dispares. Fluvoxamina, paroxetina y sertralina sufren un importante metabolismo de
primer paso, que sita la biodisponibilidad oral en torno al 50%.
Los alimentos no modican signicativamente la biodisponibilidad, con la posible excepcin
de sertralina. No obstante, para reducir la incidencia molestias gastrointestinales es mejor
administrar los ISRS con alimentos.
Presentan un elevado volumen de distribucin (Vd). La elevada liposolubilidad condiciona la
necesidad de que los ISRS tengan que circular en el plasma unidos a protenas que permitan
su solubilidad en un medio hdrico como es la sangre. De esta forma, la jacin a protenas
plasmticas de los ISRS es elevada.
Los ISRS son ampliamente metabolizados por el citocromo P450, dando lugar a metabolitos
activos citalopram, escitalopram y uoxetina.
Fluoxetina y uvoxamina presentan una farmacocintica no lineal (en la que los parmetros
farmacocinticos varan en funcin de la dosis administrada), debido a su capacidad para inhibir
su propio metabolismo. Paroxetina, por su parte, sufre un metabolismo por dos vas paralelas;
una va saturable de alta anidad, en la que est involucrado la isoenzima CYP2D6, y otra va
de baja anidad, mediada por otras isoenzimas del complejo P-450. Estos hechos condicionan
un aumento desproporcionado de sus concentraciones plasmticas, cuando se incrementan las
pautas posolgicas. Por contra, citalopram y sertralina muestran una farmacocintica lineal,
que evita estos inconvenientes.
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Trastornos afectivos. Generalidades
En lneas generales, la eliminacin del organismo de los ISRS es relativamente lenta, con vidas
medias de eliminacin (t1/2) que, considerando las grandes variaciones interindividuales y sus
metabolitos activos, oscilan entre 19 horas (uvoxamina) y 96 horas (uoxetina). Esta lentitud
es, en parte, achacable a la escasa circulacin plasmtica de estos frmacos en forma libre,
debido a la elevada jacin a protenas plasmticas y a su amplia difusin tisular.
Si consideramos el porcentaje de aclaramiento renal del frmaco activo sobre el total (entre
el 0,2%, en el caso de sertralina, y el 12%, en el caso de citalopram), podemos apreciar que
la participacin renal en la eliminacin de frmaco inalterado es poco relevante en el proceso
de eliminacin, hecho que resalta la importancia del metabolismo heptico, por fenmeno de
primer paso, de esta familia de antidepresivos. La trascendencia clnica de este fenmeno se
encontrara en un riesgo potencial de interacciones farmacolgicas, as como en la necesidad
de un ajuste de dosis en casos de insuciencia heptica.
IMAO
Su absorcin es completa cuando se administran por va oral. Se metabolizan en el hgado. La
inhibicin mxima de la MAO se consigue a los 3-10 das de tratamiento y persiste durante
un periodo prolongado. Sin embargo, su ecacia clnica disminuye cuando no se administran
diariamente.
Otros antidepresivos
Aunque en este grupo se han recogido frmacos con mecanismo de accin muy dispar, en
trminos generales comparten muchas de las propiedades del resto de antidepresivos: bio-
disponibilidad relativamente baja, elevado volumen aparente de distribucin, metabolismo
heptico muy importante mediado por el citocromo P-450, con formacin de metabolitos ac-
tivos (excepto duloxetina y reboxetina). Cabe destacar dentro de este grupo la baja semivida
de eliminacin de venlafaxina (alrededor de 5 horas), superada por las formas de liberacin
prolongada, que permiten una sola administracin diaria.
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
En resumen:
Primer episodio: mantener el tratamiento al menos 6 meses desde la recuperacin.
Episodios previos: Si existen episodios depresivos previos la duracin del tratamiento estar
condicionada por factores como el nmero de episodios depresivos previos, la edad del pacien-
te, historia familiar de depresin, gravedad de los sntomas.
Se considerar el tratamiento indenido en pacientes con:
Tres o ms episodios previos de depresin.
Mayores de 50 aos con dos o ms episodios previos de depresin.
Mayores de 60 aos con uno o dos episodios previos de depresin.
Incidencia: 30-40%.
Inicio: 3-5 das de interrumpido el antidepresivo.
Finalizacin: generalmente con resolucin autolimitada a las 2-3 semanas.
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Trastornos afectivos. Generalidades
Contraindicaciones
La siguiente tabla recoge las principales contraindicaciones de los frmacos antidepresivos:
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Precauciones
Las precauciones a considerar a la hora de la dispensacin de un antidepresivo a un paciente
son escasas, aunque hay que diferenciar aquellas patologas a valorar que son comunes a
todos los frmacos del grupo y aquellas que dependern del medicamento debido a que son
especcas para cada grupo.
Precauciones de inters comunes a todos los antidepresivos son:
Epilepsia, pueden disminuir el umbral convulsivo.
Sndrome serotoninrgico, puede incrementarse el riesgo al administrar conjuntamente
otros antidepresivos (triptanes), linezolid, dextrometorfano, litio dihidroergotamina, sibu-
tramina, tramadol, etc.
Ideas suicidas, el riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadios de la recu-
peracin, especialmente si la edad del paciente es menor de 25 aos.
Trastorno por angustia, posible aumento paradjico de los sntomas de ansiedad durante
las 2-3 primeras semanas de tratamiento.
Trastorno bipolar, puede acelerar la transicin hacia la fase hipomanaca o manaca e
inducir un ciclo rpido y reversible entre la mana y la depresin.
Hiponatremia, especialmente en ancianos y probablemente debida a una secrecin
inapropiada de la hormona antidiurtica.
Insuciencia heptica, ya que los antidepresivos se metabolizan en el hgado.
Diabetes, se han descrito incrementos o descensos en los niveles de glucosa en sangre.
Ciruga, es necesario suspender el tratamiento unos das antes (10 das al menos los
IMAO).
Sndrome de retirada, especialmente al suspender bruscamente el tratamiento. Los sn-
tomas de retirada ms frecuentes son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo pares-
tesias), alteraciones del sueo (incluyendo insomnio y pesadillas), agitacin o ansiedad,
nuseas y/o vmitos, temblor y cefalea.
Terapia electroconvulsiva (TEC), se han comunicado crisis convulsivas prolongadas con el
uso concomitante de algunos antidepresivos. Se recomienda mucha precaucin.
Conduccin de vehculos, los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminucin
de la alerta psquica, e incluso vrtigo.
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Trastornos afectivos. Generalidades
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Trastornos afectivos. Generalidades
Interacciones
Las interacciones de los antidepresivos se deben en gran medida a dos circunstancias:
Interacciones farmacocinticas a nivel de metabolismo mediadas por el citocromo P450.
Generalmente asociadas a la capacidad de los antidepresivos de inhibir en grado variable
las diferentes isoenzimas del citocromo P450. Por otra parte, el metabolismo de los antide-
presivos se puede ver modicado por la capacidad de induccin o inhibicin de otros medi-
camentos sobre el citocromo P450. La siguiente tabla recoge las isoenzimas del citocromo
P450 implicados en el metabolismo de los antidepresivos, ansiolticos e hipnticos.
Interacciones farmacodinmicas, generalmente van a conducir a toxicidad aditiva, poten-
ciando las acciones de alguno de los neurotransmisores sobre los que actan los antidepre-
sivos, tanto a nivel central como perifrico. En este sentido, los ADT son los frmacos ms
susceptibles de producir interacciones farmacodinmicas debido a su falta de seleccin re-
ceptorial, aunque las interacciones ms peligrosas son producidas por los IMAO, (tabla xxxx)
como consecuencia de su capacidad para incrementar considerablemente las concentracio-
nes sinpticas de noradrenalina y serotonina.
CYP1A2
Metabolizados por el 1A2
Amitriptilina
Clomipramina
Fluvoxamina
Imipramina
Mirtazapina
Inhibidores del 1A2
Fluvoxamina
CYP2B6
Metabolizados por el 2B6
Bupropin
Inhibidores del 2B6
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
CYP2C9
Metabolizados por el 2C9
Fluoxetina
Sertralina
Inhibidores del 2C9
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
CYP2C19
Metabolizados por el 2C19
Amitriprilina
Citalopram
Escitalopram
Clomipramina
Fluoxetina
Imipramina
Moclobemida
Sertralina
Venlafaxina
Inhibidores del 2C19
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Amitriptilina
Imipramina
CYP2D6
Metabolizados por el 2D6
Antidepresivos tricclicos
Algunos ISRS
Inhibidores del 2D6
Amitriptilina
Bupropin
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
CYP3A4
Metabolizados por el CYP3A4
Antidepresivos
Ansioltocos e hipnticos
Zolpidem/zopiclona
Buspirona
Inhibidores del 3A4
ISRS (muy dbiles). Citalopram y escitalopram efecto inhibidor nulo.
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Trastornos afectivos. Generalidades
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Trastornos afectivos. Generalidades
Las siguientes tablas resumen las interacciones ms importantes debidas a otros grupos de
antidepresivos.
ISRS y otros inhibidores Los ADT son metabolizados por el CYP 1A2, 2D6, 3A4 y 2C, los
del citocromo P450 (ej.: frmacos inhibidores de estas isoenzimas pueden aumentar las
quinidina y cimetidina) concentraciones plasmticas de los ADT.
Se han descrito interacciones con inhibidores del 2D6 como
cimetidina, ecainida, propafenona o quinidina.
Los ISRS en diferente grado son inhibidores del 2D6. Paroxetina
y uoxetina perecen inhibidores ms potentes que uvoxamina,
sertralina o venlafaxina, citalopram y escitalopram lo son muy
dbiles.
Fluvoxamina es un inhibidor potente del 1A2. Se han observado
aumentos considerables (hasta 8 veces en algunos casos) en las
concentraciones plasmticas de amitriptilina, clomipramina
o imipramina.
La importancia clnica de la interaccin viene motivada por los
antidepresivos asociados.
Medidas a tomar: Reducir la dosis del ADT. La asociacin con
citalopram o escitalopram es la menos susceptible de interaccionar.
Se evitar la asociacin de amitriptilina, clomipramina o imipramina
con uoxetina.
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Depresores del SNC (alcohol, Posible aumento de efectos depresores sobre el SNC.
hipnticos, sedantes) Los barbitricos pueden inducir el metabolismo de los ADT, con
riesgo de prdida de la accin antidepresiva.
La asociacin de benzodiazepinas y AD es comn, y generalmente
no ha conducido a efectos adversos (casos aislados sin conrmar de
alteracin psicomotora).
Medidas a tomar: Vigilancia clnica. Evitar tomar bebidas
alcohlicas.
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Trastornos afectivos. Generalidades
Inhibidores del citocromo Los ISRS son metabolizados mayoritariamente por el CYP2D6 y en
P-450 menor medida por el CYP3A4. A su vez, los ISRS son inhibidores,
en muy deferente grado, del citocromo P450, pudiendo elevar las
concentraciones plasmticas de los frmacos metabolizados por el
CYP. Fluvoxamina es un inhibidor potente del CIP1A2.
Medicamentos que afectan Los ISRS pueden inhibir la captacin, y por tanto el almacenamiento
la homeostasis de serotonina por las plaquetas. La serotonina liberada por las
AINE, aspirina, plaquetas participa en la homeostasis.
anticoagulantes, Estudios epidemiolgicos han demostrado la relacin entre ISRS y
antiagregantes plaquetarios. el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA). El uso concomitante
de frmacos que alteran la homeostasis (anticoagulantes, AINE,
etc.) aumentan el riesgo de hemorragia digestiva alta y en otras
localizaciones.
Medidas a tomar: Procurando evitar el uso concomitante de estos
frmacos, especialmente en pacientes ancianos o con antecedentes
de HDA.
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Reacciones adversas
La principales reacciones adversas o efectos secundarios de inters de los antidepresivos y que
han de ser considerados para informar e instruir al paciente intentando evitar su aparicin,
tranquilizarle en caso de presentarlos o facilitarle el control de la dosicacin para disminuir la
gravedad de la posible inseguridad generada, en lo posible, son los siguientes:
RAM comunes a todos los antidepresivos
Sndrome serotoninrgico. Este sndrome resulta de la excesiva estimulacin de los recep-
tores serotoninrgicos centrales y perifricos, generalmente debido a la administracin con-
junta o excesiva o de dos o ms agentes que favorecen la neurotransmisin serotoninrgica
por diferentes mecanismos. Ms raramente ocurre despus de la sobredosis con un agente.
El sndrome cursa con alteraciones mentales, de la conducta, de la actividad neuromuscu-
lar e inestabilidad autonmica. Los signos y sntomas incluyen confusin, delirio, agitacin,
mioclono, hiperreexia, ebre, temblor, sudoracin, taquicardia, uctuaciones de la presin
arterial, hiperpirexia y diarrea. Si esto sucede, se recomienda interrumpir inmediatamente el
tratamiento e iniciar tratamiento sintomtico.
Los sntomas a menudo se maniestan a las pocas horas de producirse el incremento en los
niveles de serotonina. El sndrome debido a frmacos generalmente no es muy grave y se re-
suelve a las 12-24 horas de la suspensin del tratamiento, aunque se han descrito casos morta-
les. Los factores peculiares asociados al medicamento y al paciente (ej.: polimorsmo gentico
ligado al CYP2D6) pueden contribuir a aumentar la frecuencia y gravedad del sndrome.
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Trastornos afectivos. Generalidades
Sndrome de retirada. Aunque suele aparecer con la interrupcin brusca de cualquier an-
tidepresivo, el riesgo es mayor con los antidepresivos de semivida ms corta, tales como
venlafaxina y paroxetina. Suele producirse en el 30-40% de los pacientes y es ms frecuente
en nios y adolescentes. Cursa con sntomas somticos (nuseas, mareo, vrtigo, mialgia,
parestesia, temblor) y psquicos (ansiedad, agitacin, falta de concentracin, confusin). Ge-
neralmente se resuelve a las 2-3 semanas sin necesidad de tratamiento.
Hiponatremia. Ha sido descrita con todos los antidepresivos, aunque con mayor frecuencia
con los ISRS. Generalmente est asociada al sndrome de secrecin inadecuada de hormo-
na antidiurtica. Clnicamente se maniesta con mareo, nuseas, somnolencia, confusin,
calambres y convulsiones. Constituyen factores de riesgo la edad avanzada, ser mujer, bajo
peso corporal, tratamiento con diurticos, carbamazepina o citostticos e insuciencia renal.
Se aconseja retirar inmediatamente el tratamiento y restringir la ingesta de lquidos.
Convulsiones. Todos los antidepresivos pueden reducir el umbral convulsivo con riesgo de
producir convulsiones, especialmente en pacientes con historial previo de las mismas. El
riesgo no es el mismo para todos los antidepresivos, de manera que puede condicionar la
eleccin del tratamiento antidepresivo. El riesgo es alto con maprotilina y bupropin (ambos
contraindicados en epilepsia); es intermedio con los ADT y bajo con los ISRS (suele ser el
tratamiento de eleccin). El riesgo es mnimo con los IMAO, pero su difcil manejo condiciona
su uso.
Alteraciones sexuales. Todos los antidepresivos producen, en mayor o menor grado, altera-
ciones de la funcin sexual, manifestadas por disfuncin erctil, disminucin de la libido, re-
traso en la eyaculacin, disminucin del orgasmo e incluso anorgasmia. Los ISRS y venlafaxina
causan alteraciones sexuales en mayor grado que los ADT y los IMAO. Se estima que el 30-70%
de los pacientes tratados con ISRS tienen alteraciones sexuales, segn parece relacionadas
con altas concentraciones de serotonina a nivel cerebral, aunque tambin se han implicado a
mecanismos dopaminrgicos o acciones sobre la enzima xido ntrico sintetasa.
Mirtazapina interere menos la funcin sexual, probablemente debido a su efecto antagonista
sobre receptores 5-HT2. Trazodona es el nico antidepresivo que ha causado priapismo, que en
algn caso precis de ciruga. Se han propuesto varias medidas para reducir las alteraciones
sexuales por ISRS en la siguiente Tabla.
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Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos anticolinrgicos, sobre todo en el an-
ciano (boca seca, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria, visin borrosa), antihistam-
nicos (sedacin), exceso de sudoracin, hipotensin postural (por bloqueo alfa-adrenrgico),
temblores, aumento de peso y retraso en la conduccin cardaca. El anciano es ms suscep-
tible de padecer efectos neuropsiquitricos (confusin desorientacin, alucinaciones).
Los efectos adversos ms graves son la cardiotoxicidad (especialmente retraso en la con-
duccin cardaca y reduccin de la contractilidad cardaca) y la disminucin del umbral con-
vulsivo. Pueden ocurrir a dosis teraputicas en individuos susceptibles, pero tambin son la
primera causa de morbilidad y mortalidad debida a sobredosis.
Hay una amplia variabilidad interpersonal a las acciones de los ADT. Excepto para nortriptili-
na, existe poca relacin entre las concentraciones plasmticas y los efectos teraputicos y/o
las reacciones adversas. No siempre la cardiotoxicidad grave se maniesta con dosis altas. La
monitorizacin de las concentraciones plasmticas puede ser til en pacientes especialmen-
te susceptibles que maniestan efectos adversos limitantes a dosis bajas.
Los efectos anticolinrgicos pueden ocurrir con la primera dosis, y es la causa ms importante
de incumplimiento del tratamiento.
IMAO:
El uso de IMAO est asociado a un riesgo importe de interacciones graves de las cuales se
informar al paciente. El manejo de estos frmacos mejora considerablemente con una ade-
cuada educacin al paciente.
Debe conocer qu medicamentos no debe tomar
Debe reconocer los sntomas en caso de una posible interaccin.
Estn indicados en depresin resistente, atpica o en depresin bipolar de transicin rpida.
Se debe advertir al paciente de las restricciones dietticas, ante el riesgo de crisis adre-
nrgica.
La respuesta al tratamiento puede demorarse 3 semanas o ms.
Se deben vigilar las posibles interacciones con descongestionantes adrenrgicos.
Se recomienda establecer un periodo de lavado si se ha administrado otro antidepresivo
previamente.
Se realizarn controles peridicos del cuadro hemtico y pruebas funcionales hepticas.
Si hay cefalea, palpitaciones y rigidez de nuca pueden ser signos de crisis hipertensivas.
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Trastornos afectivos. Generalidades
La gran mayora de los medicamentos usados como hipnticos o ansiolticos son benzodiaze-
pinas o medicamentos que actan farmacolgicamente como ellas. Frmacos ms recientes
como la zopiclona, el zaleplon o el zolpidem, que no son qumicamente benzodiazepinas,
actan sobre los mismos receptores, y por tanto son equiparables a ellas bajo el punto de vista
teraputico, al menos como hipnticos.
Hoy en da, en la prctica clnica diaria, toda la accin hipntica se ejerce va los receptores de
benzodiazepinas y lo mismo es cierto para la terapia ansioltica si exceptuamos la buspirona,
que parece actuar a nivel de receptores de serotonina y que representa la nica alternativa
realmente diferente a los tratamientos con benzodiazepinas.
La accin ansioltica y la hipntica deben considerarse variaciones de intensidad de la
misma accin farmacolgica. Todas las benzodiazepinas son ansiolticas a dosis bajas e hip-
nticas a dosis altas. Las diferencias fundamentales entre ellas son de tipo farmacocintico.
Clasicacin
Son las caractersticas farmacocinticas (y la poltica comercial) las que determinan que unas
benzodiazepinas estn etiquetadas como ansiolticas y otras como hipnticas. Todas pueden
tener las dos aplicaciones, aunque es ms sencillo usar como hipnticas las benzodiazepinas
ansiolticas que a la inversa, no slo por farmacocintica, sino porque las presentaciones co-
merciales vienen ajustadas a dosis de hipnticos, usualmente superiores a las necesarias para
terapia de la ansiedad.
La Tabla I relaciona las benzodiazepinas y medicamentos anlogos comercializados en Espaa.
Se han dividido los medicamentos en accin larga y accin corta segn la semivida plasmtica
ecaz sea superior o inferior a las 12 horas. En el cmputo de semivida plasmtica hay que
tener en cuenta la de los metabolitos activos, lo cual da lugar a grandes variaciones, segn
edad y funcionalismo heptico. Asimismo, guran marcados con un asterisco (*) las comerciali-
zadas como hipnticas y se detallan las tres caractersticas farmacocinticas ms importantes:
duracin de accin, velocidad de absorcin oral y produccin de metabolitos activos a nivel
heptico.
70
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
71
Trastornos afectivos. Generalidades
Pero en cambio han adquirido prominencia los efectos adversos relacionados con los ascensos
y descensos bruscos de niveles plasmticos: insomnio y ansiedad de rebote, reacciones de
agresividad, amnesia antergrada, sndrome de retirada, etc. Buen ejemplo de ello es la pol-
mica en torno al triazolam, que ha sido restringido a una dosis de 0,12 mg.
La seleccin de un tipo (largo o corto) de benzodiazepinas deben basarse en una evaluacin
de que tipo de riesgos (sedacin o sintomatologa de retirada) son ms probables o menos
perjudiciales en cada caso concreto.
El zolpidem y la zopiclona son hipnticos especcos, sin accin ansioltica, miorrelajante o
anticonvulsivante signicativas. Una ventaja, al menos terica, es que no modican la estruc-
tura del sueo siolgico. En cuanto a sus caractersticas farmacocinticas, presentan un rpido
comienzo de accin y una semivida plasmtica corta (<5 h), con lo que presentan bajo riesgo
de sedacin residual al da siguiente. Adems, el riesgo de abuso y el sndrome de abstinencia
son menores que con las benzodiazepinas, aunque no estn exentos de ellos. La tolerancia
al efecto hipntico parece ser menor que con las benzodiazepinas, por lo que pueden ser de
eleccin en pacientes con insomnio ms prolongado.
La clasicacin ATC divide este grupo de frmacos en virtud de su principal aplicacin terapu-
tica en ansiolticas e hipnticas. A continuacin se expone la clasicacin ATC y los medicamen-
tos asociados comercializados en Espaa.
Mecanismo de accin y farmacocintica
72
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Mecanismo de accin:
Todas las benzodiazepinas tienen las mismas acciones farmacolgicas:
Ansioltica: Reducen la ansiedad y la agresividad.
Hipntica: Producen sedacin e inducen el sueo. Las benzodiazepinas (BZD) y sus anlogos
disminuyen el tiempo que se tarda en conciliar el sueo y aumentan la duracin del mismo,
disminuyendo el tiempo de vigilia despus del comienzo del sueo, el tiempo total de vigilia
y el tiempo del nmero de despertares.
Anticonvulsivante.
Relajante muscular: Reducen el tono muscular y la coordinacin motora.
Las benzodiazepinas actan aumentando la accin del GABA (cido gamma-aminobutrico)
que se trata de un neurotransmisor inhibitorio muy distribuido a nivel cerebral. Las benzodia-
zepinas facilitan la transmisin siolgica inhibidora mediada por el GABA, a travs de la mo-
dulacin alostrica del complejo molecular que permite una mayor anidad del GABA por sus
receptores GABA-A. Estos receptores aumentan la frecuencia de apertura del canal del cloruro,
permitiendo que entre en las neuronas una mayor cantidad de iones de cloruro, hiperpolari-
zando las neuronas y con ello la resistencia de la neurona a la excitacin.
Se han identicado tres tipos distintos de receptores de benzodiazepinas (BZ) y existen algu-
nos medicamentos que tienen mayor anidad para un tipo de receptor (el llamado 1). El
efecto hipntico parece estar ms especcamente relacionado con la accin agonista sobre
los receptores benzodiazepnicos de tipo BZ1 u 1 (omega-1) del complejo macromolecular
ionforo de cloruro, integrado con el receptor GABA-A. La accin sobre este receptor es capaz
de modular el funcionamiento de este complejo, potenciando la accin neuroinhibitoria del
GABA. Parece existir una cierta selectividad relativa para este receptor en el caso de zaleplon,
zopiclona y zolpidem, y es ms discutible en el quazepam, que se transforma en un metabo-
lito activo carente de especicidad.
Farmacocintica:
Las propiedades farmacocinticas, factor de primera magnitud al seleccionar una benzodiaze-
pina, suelen ser complejas con variaciones interindividuales importantes debido a la formacin
de metabolitos activos que condiciona la duracin de las acciones farmacolgicas. La duracin
de la accin y la formacin o no de metabolitos activos son las caractersticas farmacocinticas
ms frecuentemente utilizadas para establecer diferencias. El comienzo de la accin tambin
es importante.
Las benzodiazepinas se absorben de forma rpida y completa, alcanzando la concentracin
plasmtica mxima entre 0,5 y 4 horas. La absorcin im de diazepam es errtica e incompleta,
la de midazolam por esta va parece rpida y completa. El comienzo de la accin por va iv y en
enemas de diazepam es muy rpida. Las concentraciones plasmticas y las de sus metabolitos
(generalmente activos) sufren grandes variaciones interindividuales, con lo que las concentra-
ciones plasmticas del frmaco no son un parmetro til para predecir la accin.
Son compuestos muy lipoflicos con elevada unin a protenas plasmticas (>80%), atraviesan
la barrera hematoenceflica y se acumulan en cerebro y tejido graso. Generalmente atraviesan
la placenta y se distribuyen en bajas concentraciones en la leche materna. La liposolubilidad
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o de
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Trastornos afectivos. Generalidades
la accin y en la duracin de la misma. As, diazepam y clorazepato dipotsico son muy lipof-
licas, lo que condiciona un comienzo de accin rpido. A su vez, esta liposolubilidad tambin
proporciona una redistribucin rpida en tejidos situados fuera del cerebro, lo que disminuye
su duracin de accin. Esto podra explicar que diazepam con una sevimida plasmtica prolon-
gada tenga una duracin de accin relativamente corta.
La mayora de las benzodiazepinas se metabolizan por el CYP3A4 mediante dos vas metab-
licas.
Procesos oxidativos de hidroxilacin, desmetilacin y desalquilacin que conducen a la for-
macin de metabolitos activos.
Procesos de conjugacin con el cido glucurnico, sin actividad farmacolgica.
Alprazolam, lorazepam, loprazolam, lormetazepam, unitrazepam y zolpidem no tienen meta-
bolitos activos, lo que puede hacerlas especialmente indicadas en ancianos o con insuciencia
heptica.
La semivida de eliminacin, que constituye el rasgo ms caracterstico por el que frecuente-
mente se clasican las benzodiazepinas, vara de forma considerable de un compuesto a otro
y entre pacientes.
Indicaciones y criterios de seleccin
Indicaciones:
En el siguiente cuadro se exponen las indicaciones aprobadas en Espaa de los ansiolticos e
hipnticos.
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Clordiazepxido Ansiedad
Insomnio
Sndrome de abstinencia alcohlica
Espasmo muscular 15-100 mg/da 2-4 5-30 S
Diazepam Ansiedad
Insomnio
Epilepsia
Status epilptico
Convulsiones febriles
Premedicacin anestsica
Espasmo muscular 6-40 mg/da 1-2 (oral) 43 S
0,5 (enemas)
Halazepam Ansiedad 60-160 mg/da 1-3 35 S
Ketazolam Ansiedad
Espasmo muscular 15-60 mg/da 2 25 S
Pinazepam Ansiedad 5-20 mg/da 2-3 10-60 S
Hipnticos de accin corta
Brotizolam Insomnio 0,25 mg/da 1 5 -
Loprazolam Insomnio 1-2 mg 1-2 8 No
Lormetazepam Insomnio
Inductor del sueo 0,5-2 mg/da 0,5-1,5 12 No
Midazolam Insomnio
Sedacin
Sedacin en anestsica
Sedacin en UCI - - 1-3 S
Triazolam Insomnio 0,125-0,25 mg/da 1-2 2-4 No
Hipnticos de accin larga
Flunitrazepam Insomnio
Premedicacin anestsica (im)
Induccin a la anestesia (iv) 0,5-2 mg/da 1-2 16-35 No
Flurazepam Insomnio 15-30 mg/da 1-2 51-100 S
Quazepam Insomnio 15-30 mg/da 2-2,5 39 S
Hipnticos anlogos de benzodiazepinas
Zolpidem Insomnio 5-10 mg/da 2,5 0,5-3 No
Zopiclona Insomnio 7,5 mg/da 1,5-2 3,5-6 Si
Otros ansiolticos
Buspirona Ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada 15-30 mg/da 1-1,5 2-11 S
Hidroxizina Ansiedad
Prurito 50-100 mg/da 2-4 7-20 S
Otros hipnticos y sedantes
Clometiazol Inquietud, agitacin y estados
confusionales en los ancianos.
Insomnio en el anciano.
Abstinencia alcohlica. 192-384 mg/da 0,5-1,5 4 No
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Trastornos afectivos. Generalidades
Criterios de seleccin
Hipnticos:
Las dos caractersticas interesantes de un hipntico son:
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
La Tabla II contiene ejemplos de seleccin de hipnticos segn las caractersticas del insomnio.
Ansiolticos
Muchas consideraciones anteriores son aplicables a la seleccin de un ansioltico. El alprazo-
lam se ha convertido en una de las benzodiazepinas ms prescritas por una combinacin de
propiedades farmacocinticas que se consideran favorables: absorcin muy rpida (lo que sig-
nica accin rpida en casos de ansiedad aguda), semivida plasmtica en torno a 12 horas (no
se acumula) y no tiene metabolitos hepticos (accin ms uniforme en ancianos). Pero no es
necesariamente la mejor combinacin de propiedades para todos los casos: el oxazepam y el
lorazepam son muy parecidos pero la absorcin es lenta, lo cual minimiza el efecto hipntico
y puede tener inters para evitar somnolencias al principio del tratamiento. Como hemos dicho
antes, una benzodiazepina de accin larga puede ser una alternativa si la sedacin y somno-
lencia son efectos secundarios ms aceptables que la sintomatologa tpica de los derivados
de accin corta.
En el tratamiento de la ansiedad existe una alternativa a las benzodiazepinas: la buspirona.
La ecacia ansioltica es muy parecida. Las ventajas sobre las benzodiazepinas son la prctica
ausencia de accin hipntica, sedante o miorrelajante, y el no potenciar apenas el efecto del
alcohol. Tambin parece que la propensin al abuso es mnima. Por tanto, la buspirona no es
til en cuadros agudos de ansiedad. En casos crnicos pueden tener inters, sobre todo en
acciones y pacientes con historial de abuso de drogas o alcohol.
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Trastornos afectivos. Generalidades
Enfermedad Tratamiento
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
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Trastornos afectivos. Generalidades
Contraindicaciones
Las benzodiazepinas estn contraindicadas en:
Hipersensibilidad a las benzodiazepinas: suele haber hipersensibilidad cruzada entre benzo-
diazepinas.
Insuciencia respiratoria grave (las benzodiazepinas pueden producir depresin respiratoria,
especialmente en pacientes con bronquitis).
Sndrome de apnea del sueo (pueden alterar el control de la ventilacin durante el sueo.
El riesgo es mayor en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuciencia
cardaca).
Insuciencia heptica grave.
Precauciones
Se recomienda precaucin especial con el uso de benzodiazepinas en las siguientes situa-
ciones:
Insuciencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica: se incrementa el riesgo
de depresin respiratoria con dosis elevadas. En insuciencia respiratoria leve o moderada se
deber reducir la dosis.
Insuciencia heptica: el uso de benzodiazepinas pueden empeorar la encefalopata hepti-
ca. Se recomienda reducir la dosis en pacientes con insuciencia heptica leve o moderada.
En el caso del lorazepam no es necesario reducir la dosis.
Historial de drogodependencia: el uso prolongado o dosis elevadas de benzodiazepinas pue-
de producir dependencia psquica o fsica, ms frecuente en drogodependientes.
Insuciencia renal: se aconseja comenzar con dosis ms bajas.
Porria: las benzodiazepinas pueden exacerbar la enfermedad.
Tolerancia: despus de un uso continuado (varias semanas) puede haber prdida de ecacia.
Dependencia: el uso de benzodiazepinas puede provocar dependencia fsica y psquica. El
riesgo aumenta con la dosis, duracin de tratamiento y en pacientes con antecedentes de
consumo de drogas de abuso o alcohol y con alteraciones importantes de la personalidad.
Desarrollada la dependencia fsica, la nalizacin brusca del tratamiento puede acompaar-
se de sntomas de retirada.
Insomnio de rebote y ansiedad: tras la retirada del tratamiento, puede haber reaparicin de
los sntomas. El riesgo es mayor despus de nalizar el tratamiento bruscamente, al utilizar
las benzodiazepinas de accin corta, sobre todo si la dosis utilizada era alta.
Amnesia: las benzodiazepinas pueden inducir amnesia antergrada. Para disminuir el riesgo
asociado, los pacientes deberan asegurarse de que van a poder dormir de forma ininterrum-
pida durante 7-8 horas.
Nios y ancianos: las reacciones psiquitricas y paradjicas son ms frecuentes en este grupo
de edad.
80
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el trata-
miento de la ansiedad asociada a depresin debido a que se han observado episodios de
mana e hipomana con riesgo de suicidio.
Glaucoma en ngulo estrecho: el posible efecto anticolinrgico de la benzodiazepina puede
aumentar la presin intraocular y agravar la enfermedad.
Miastenia grave: debido a sus efectos miorrelajantes, las benzodiazepinas pueden exacerbar
algunos sntomas de la miastenia grave.
Dependencia de benzodiazepinas
Las benzodiazepinas pueden producir dependencia, la posibilidad de un sndrome de abs-
tinencia aumenta con la dosis, la duracin del tratamiento y con benzodiazepinas de accin
corta. Como norma muy general, pueden producirse sntomas de abstinencia tras ms de
3 meses de tratamiento con dosis teraputicas usuales. Con dosis 2 a 5 veces las usuales, la
sintomatologa puede aparecer a las 2-3 semanas de tratamiento continuado. El cuadro de
retirada se caracteriza por:
Sntomas psicolgicos de ansiedad: insomnio, irritabilidad, disforia.
Sntomas somticos de ansiedad: temblor, palpitaciones, vrtigo, sudoracin, espasmos mus-
culares.
Trastornos de la percepcin: intolerancia al ruido y la luz, sensacin de movimiento, sabor
metlico.
Insomnio de rebote en los hipnticos de accin corta.
La intensidad y duracin de la sintomatologa depende de la farmacocintica. En las benzo-
diazepinas de accin larga el cuadro es suave y dura varios das, en las de accin corta es
intenso y breve. La sintomatologa se alivia con una sola dosis de benzodiazepinas, lo cual da
una imagen de alto potencial de dependencia fsica, pero los sntomas no son intolerables y la
dependencia psicolgica no parece alta.
Los pacientes con dependencia a benzodiazepinas rara vez lo perciben como un problema. Los
medicamentos que toma suelen ser bajo prescripcin facultativa, por lo que la continuacin del
tratamiento est bajo supervisin mdica. Por tanto, es muy importante que el mdico identi-
que los casos de pacientes que precisan deshabituacin. En otros casos, la adiccin a benzo-
diazepinas est asociada frecuentemente a historial de abuso de otras drogas o de alcohol.
Se pueden considerar las siguientes normas para minimizar los cuadros de abstinencia:
1) Dar la menor dosis posible que sea ecaz.
2) Los tratamientos no deben superar los 4-6 meses, y preferiblemente deben ser inferiores a
un mes. Evaluar peridicamente la posibilidad de suspenderlo.
3) No suspender nunca bruscamente un tratamiento largo. Reducir la dosis progresivamente.
4) Puede seguirse el siguiente sistema:
Reducir la dosis a la mitad, mantenerla durante un perodo equivalente a cinco veces la
semivida plasmtica que gura en la Tabla I, y suspender denitivamente.
Otros autores proponen:
Reducir la dosis un 10-25% cada 2-3 semanas. Si durante la retirada gradual del trata-
miento aparecen sntomas de retirada, se mantendr la misma dosis unas semanas ms
antes de bajar al siguiente escaln.
81
Trastornos afectivos. Generalidades
5) En pacientes que consumen una benzodiazepina de vida media corta y presentan sntomas
durante la reduccin de la dosis, puede sustituirse por dosis equivalentes de una benzodia-
zepina de accin larga, y proceder a reducir sta.
6) La suspensin completa del tratamiento puede durar desde uno a varios meses. Es preferi-
ble que la retirada se realice demasiado lenta a la suspensin rpida.
7) Las visitas de seguimiento cada 2-4 semanas para proporcionar apoyo al paciente, suelen
resultar muy tiles.
Interacciones
Las interacciones ms relevantes de las benzodiazepinas se deben a la potenciacin de sus
efectos depresores centrales o bien a la alteracin de su metabolismo heptico por el uso
conjunto de inhibidores o inductores del citocromo P450, especialmente el CYP3A4. Las benzo-
diazepinas como lorazepam que se metabolizan mediante reacciones de glucuronidacin son
menos susceptibles de producir este tipo de interacciones farmacocinticas.
Medicamentos depresores del SNC, incluyendo alcohol, analgsicos opioides y anest-
sicos generales: Posible aumento de efectos depresores sobre el SNC y alteraciones psico-
motoras. Se aconseja vigilancia clnica. Las sobredosis de benzodiazepinas pueden empeorar
gravemente cuando van asociadas a alcohol u otros depresores del SNC.
Medicamentos/alimentos que afectan las enzimas microsomales hepticas: Aunque las
benzodiazepinas tienen un margen teraputico relativamente amplio, pueden producir inte-
racciones, a veces signicativas clnicamente, como consecuencia de un aumento de sus con-
centraciones plasmticas.
La mayora de las benzodiazepinas se metabolizan por el citocromo P450 isoenzima CYP3A,
por lo que administracin concomitante de inhibidores o inductores de esta isoezima pueden al-
terar las concentraciones plasmticas de benzodiazepinas. Es muy improbable que se produzca
interaccin con las benzodiazepinas que se metabolizan por glucuronidacin (ej.: lorazepam).
Inductores potentes del CYP3A4:
Macrlidos (eritromicina, claritromicina y telitromicina).
Antifngicos azlicos (Itraconazol, uconazol, ketoconazol).
Fluvoxamina (la inhibicin enzimtica producida por uoxetina, paroxetina, sertralina o
citalopram es considerablemente menor).
Antivirales: inhibidores de la proteasa (amprenavir, indinavir, nelnavir, ritonavir, saquina-
vir), efavirenz.
Antipsicticos (haloperidol, pimozida).
Bloqueantes del calcio (diltiazem, verapamilo, nifedipino).
Otros: zumo de pomelo, cimetidina, disulram, omeprazol.
Inhibidores potentes del CYP3A4:
Antiepilpticos (carbamazepina, fenitona y fenobarbital).
Rifampicina.
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Reacciones adversas
Benzodiazepinas
En trminos generales, las benzodiazepinas son frmacos muy seguros y bien tolerados, con
relativa seguridad en sobredosis si no se combinan con otros depresores. La suspensin del
tratamiento como consecuencia de reacciones adversas es muy rara, lo que ha propiciado en
ocasiones un uso excesivo.
La somnolencia suele afectar a ms del 30% de los pacientes, aunque no necesariamente es
una desventaja, ya que la ansiedad suele cursar con insomnio. Es comn que se desarrolle to-
lerancia a los efectos sedantes a las 1-2 semanas. La somnolencia usualmente va acompaada
de alteracin de la marcha, falta de coordinacin y ataxia, que aumentan el riesgo de cadas
en el anciano.
Con cierta frecuencia producen alteraciones cognitivas con disminucin de la atencin y am-
nesia antergrada (prdida de memoria para acontecimientos prximos) es ms acusada con
dosis elevadas, con los de vida media corta y con la potencia (es muy patente con dosis > 0,50
mg/da de triazolam).
La confusin y la incapacidad para coordinar movimientos o para responder a estmulos de
respuesta rpida. Alteran la capacidad de conducir vehculos y otras habilidades manuales.
En ocasiones producen reacciones paradjicas por desinhibicin, manifestadas por irritabili-
dad y/o agresividad que puede inducir a conducta antisocial, particularmente si se asocia a al-
cohol o en situaciones de frustracin personal. El uso recreacional de unitrazepam (Rohipnol)
es frecuente debido a que origina un subidn potente y prolongado; tambin son frecuentes
los comportamientos agresivos. Las de accin ms corta pueden originar fenmenos ansiosos
e insomnio de rebote.
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Trastornos afectivos. Generalidades
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Insulina Isofanica, Insulina Lispro A10AC Antidiabticos: insulinas y anlogos de accin Ansiedad
Protamina intermedia para inyeccin
Insulina Aspart Protamina A10AD Combinacion de insulinas y anlogos de accin Ansiedad
intermedia y rpida para inyeccin
Insulina Detemir, Insulina Glargina, A10AE Antidiabticos: insulinas y anlogos de accin Ansiedad
Insulina Glulisina, Insulina prolongada para inyeccin
Protamina Zinc, Insulina Zinc
Insulina (inhalada) A10AF Antidiabticos: insulinas y anlogos para inhalacin Ansiedad
Clorpropamida, Glibenclamida, A10BB Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas no Ansiedad
Gliclazida, Glimepirida, Glipizida, heterocclicas
Gliquidona, Glisentida
Antitrombina III Humana B01AB Antitrombticos: heparina y derivados Ansiedad
Fondaparinux B01AX Otros antitrombticos Ansiedad
Epinefrina, Etilefrina, Fenilefrina, C01CA Estimulantes cardacos: adrenrgicos y dopaminrgicos Ansiedad
Isoprenalina, Midodrina
Alprostadilo (cardio) C01EA Otros preparados para terapia cardaca: Ansiedad
prostaglandinas
Doxazosina C02CA Antihipertensivos: bloqueantes alfaadrenrgicos Ansiedad
Indapamida C03BA Diurticos: sulfamidas, solas Ansiedad
Carteolol C07AA Betabloqueantes adrenrgicos no cardioselectivos, Ansiedad
solos
Atenolol, Celiprolol, Metoprolol C07AB Betabloqueantes adrenrgicos cardioselectivos, solos. Ansiedad
Diltiazem C08DB Bloqueantes de canales de calcio: derivados de Ansiedad,
benzotiazepina
Trandolapril C09AA Inhibidores de la angiotensinaconvertasa, solos Ansiedad
Candesartan, Eprosartan, C09CA Antagonistas de angiotensina II, slos Ansiedad
Irbersartan, Telmisartan, Valsartan
Losartan C09CA Antagonistas de angiotensina II, solos Ansiedad
Lovastatina C10AA Hipolipemiantes: inhibidores de la HMG COA reductasa Ansiedad
Colestipol C10AC Hipolipemiantes: secuestrantes de sales biliares Ansiedad
Misoprostol (Ginecologico) G02AD Oxitcicos: prostaglandinas Ansiedad
Etonogestrel G03AC Progestgenos Ansiedad
Testosterona G03BA Andrgenos: derivados de 3oxoandrosteno (4) Ansiedad
Coriogonadotropina Alfa G03GA Gonadotronas Ansiedad
Danazol G03XA Antigonadotronas y frmacos similares Ansiedad
Mifepristona G03XB Antiprogestgenos Ansiedad
Veraliprida G03XX Otras hormonas sexuales Ansiedad
Amoxicilina, Ampicilina J01CA Penicilinas de amplio espectro Ansiedad
Cefpodoximaproxetilo J01DD Cefalosporinas de tercera generacion Ansiedad
Meropenem J01DH Carbapenemes Ansiedad
Azitromicina, Claritromicina J01FA Macrlidos Ansiedad
Ciprooxacino, Levooxacino, J01MA Quinolonas antibacterianas: uoroquinolonas Ansiedad
Moxioxacino, Ooxacino
Daptomicina, Estreptomicina J01XX Otros antibacterianos Ansiedad
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Trastornos afectivos. Generalidades
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
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Trastornos afectivos. Generalidades
Consideraciones especiales:
Al iniciar la terapia se debe prever su duracin y valorar los estados asociados al insomnio.
La duracin del tratamiento debe ser tan corta como sea posible, sin exceder 4 semanas,
incluyendo el perodo de disminucin de dosis.
El mdico deber reevaluar el estado clnico del paciente de forma peridica si el tratamiento
dura ms de 2 semanas.
Se debe vigilar la posible sedacin excesiva, la sedacin al da siguiente, la amnesia anter-
grada y los sntomas de tolerancia.
Observar especialmente a los pacientes con historial de drogadiccin o alcoholismo, debido
a que tienen mayor riesgo de habituacin y dependencia.
Considerar posibles efectos aditivos con otros depresores del SNC.
El riesgo de insomnio por rebote y la tolerancia se reducen si el tratamiento dura poco tiem-
po y se disminuye progresivamente la dosis.
El tratamiento se debe suspender de forma gradual ej.: un 25% cada semana a lo largo
de 4, aunque algunos pacientes pueden precisar periodos de hasta 8 semanas.
La dosis a utilizar al inicio ser la ms baja recomendada, no superndose nunca la dosis
mxima establecida.
Con los hipnticos y sedantes se han noticado casos de comportamientos complejos y so-
nambulismo, tales como conducir dormido, llamar por telfono, tener relaciones sexuales, etc.,
generalmente sin conciencia de ello. En estos pacientes se suspender el tratamiento.
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2 Situaciones especiales
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Situaciones especiales
Algunas reacciones adversas pueden confundirse con procesos propios de la edad, lo que
har que no se les preste la atencin adecuada y supongan la administracin de nuevos
frmacos.
Dado el riesgo de recurrencia, es recomendable mantener el tratamiento un mnimo de 3 aos.
Los antidepresivos indicados para el tratamiento de la depresin en el anciano son los que
presentan menos efectos secundarios y pocas interacciones, y en general deben administrarse
a dosis inferiores a las habituales.
Los antidepresivos tricclicos clsicos van a presentar ciertas diferencias importantes en el en-
fermo anciano frente al joven, debido a sus mayores niveles plasmticos, consecuencia de un
menor aclaramiento renal y heptico, y por tanto tambin una mayor incidencia de efectos
adversos.
El antidepresivo de eleccin en el anciano es la nortriptilina. Si bien, la trazodona puede ser til
en casos con demencia, insomnio o trastornos de conducta; los IMAO cuando aparece apata,
falta de motivacin o prdida de energa; y la mirtazapina cuando predomina la ansiedad, el
insomnio y la anorexia. No necesitan ajuste de dosis la sertralina, el citalopram, ni la venla-
faxina retard. Los antidepresivos de segunda generacin, inhibidores de la recaptacin de la
serotonina, como la uoxetina o paroxetina, presentan un perl moderado de efectos adversos
y constituyen una buena alternativa al tratamiento de la depresin en el anciano.
Como parte del tratamiento, se recomienda, entre otras medidas, establecer planes de activi-
dad a corto plazo que proporcionen distraccin y autoconanza.
Es recomendable valorar con la familia la posibilidad de que el enfermo requiera una estrecha
supervisin para asegurarse el cumplimiento del tratamiento y la ausencia de ideas suicidas.
Los trastornos de ansiedad parecen disminuir con la edad, y aun as presentan entre los ancia-
nos una incidencia de casi un 20%. Los trastornos de ansiedad ms frecuentes en el anciano
son los de ansiedad generalizada (7,3%), seguidos de los fbicos (3,1-10%); son muy poco
frecuentes el trastorno obsesivo-compulsivo (0,6%) y el de angustia (0,1%).
Los factores de riesgo estn relacionados con el estrs (enfermedades crnicas, acontecimien-
tos vitales, etc.) y la vulnerabilidad (ser mujer, estar solo, tener un bajo nivel intelectual, etc.).
Es frecuente que el trastorno haya comenzado en etapas previas y que determinados factores
ligados al envejecimiento lo hagan reaparecer.
Es importante asegurarse de que los dcits visuales y auditivos estn corregidos y de que
no existe patologa concomitante ni administracin de frmacos generadores de cuadros
ansiosos.
Se recomienda seguir un plan de actividades y ejercicio diario, as como la aplicacin de tcni-
cas de psicoterapia (relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, etc.).
En cuanto al tratamiento farmacolgico, las benzodiazepinas son empleadas en el anciano
fundamentalmente por sus efectos ansiolticos e hipnticos. En estos individuos, es frecuente
observar una disminucin del metabolismo oxidativo heptico y de la excrecin renal, lo que
llevara a un incremento de sus niveles plasmticos. Este hecho, unido a la mayor sensibilidad
de los receptores a las benzodiazepinas, obliga a seleccionar benzodiazepinas que no sufran
90
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
91
Situaciones especiales
clnicos de una ecacia similar a placebo, mientras que aumenta la frecuencia de comporta-
mientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio) y de hostilidad (predominantemente
agresin, comportamiento de confrontacin e irritacin). En el cuadro siguiente se expone una
revisin acerca del balance riesgo/benecio del uso de los ISRS y otros antidepresivos en nios
y adolescentes, publicada por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios en
abril de 2005.
92
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
93
Situaciones especiales
94
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
95
Situaciones especiales
Uno de los inconvenientes mayores del uso de benzodiazepinas en nios es que stos son ms
sensibles a los efectos adversos sobre el SNC de este tipo de frmacos. Las reacciones adver-
sas ms comunes son sedacin, somnolencia, fatiga, alteraciones cognitivas y de la memoria,
ataxia y, en dosis elevadas, confusin y coma. En caso de que aparezca depresin o se agrave
un cuadro depresivo en curso, se recomienda suspender el tratamiento. Hay que tener en
cuenta que las benzodiazepinas se han venido utilizando habitualmente junto con otros frma-
cos para la comisin de suicidios consumados y que son los ms usados por los adolescentes
en los intentos de suicidio. Por estos motivos, se recomienda una monitorizacin especial del
nio en tratamiento con estos frmacos.
96
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
ANSIOLTICOS
N05BA Benzodiazepinas Alprazolam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Bentazepam ----
N05BA Benzodiazepinas Bromazepam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Clobazam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Clorazepato dipotsico Categora D
N05BA Benzodiazepinas Clordiazepoxido Categora D
N05BA Benzodiazepinas Clotiazepam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Diazepam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Halazepam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Ketazolam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Lorazepam Categora D
N05BA Benzodiazepinas Pinazepam Categora D
N05BB Difenilmetanos Hidroxizina Categora C
N05B Carbamatos Mebutamato ---
N05BC Carbamatos Meprobamato Categora D
N05BE Azaspirodecanodionas Buspirona Categora B
HIPNTICOS
N05CD Benzodiazepinas Brotizolam ---
N05CD Benzodiazepinas Flunitrazepam Categora D
N05CD Benzodiazepinas Flurazepam Categora X
N05CD Benzodiazepinas Loprazolam ---
N05CD Benzodiazepinas Lormetazepam Categora D
N05CD Benzodiazepinas Midazolam Categora D
N05CD Benzodiazepinas Quazepam Categora X
N05CD Benzodiazepinas Triazolam Categora X
N05CF Frmacos relacionados con Benzodiazepina Zaleplon Categora C
N05CF Frmacos relacionados con Benzodiazepinas Zolpidem Categora B
N05CF Frmacos relacionados con Benzodiazepinas Zopiclona ---
N05CM Otros hipnticos y sedantes Clometiazol ---
N05CM Otros hipnticos y sedantes Glutamato magnsico ---
97
Situaciones especiales
ANTIDEPRESIVOS
N06A Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Amitriptilina Categora C
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Clompramina Categora C
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Dosulepina ---
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Doxepina Categora C
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Imipramina Categora D
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Maprotilina Categora B
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Nortriptilina Categora C
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Trimipramina Categora C
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Citalopram Categora C
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Escitalopram Categora C
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Fluoxetina Categora C
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Fluvoxamina Categora C
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Paroxetina Categora D
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Sertralina Categora C
N06AF Inhibidores no selectivos de la MAO Tranilcipromina Categora C
N06AG Inhibidores de la MAO A Moclobemida ---
N06AX Otros antidepresivos Bupropion Categora B
N06AX Otros antidepresivos Duloxetina ---
N06AX Otros antidepresivos Mianserina ---
N06AX Otros antidepresivos Mirtazapina Categora C
N06AX Otros antidepresivos Oxitriptan ---
N06AX Otros antidepresivos Reboxetina ---
N06AX Otros antidepresivos Trazodona Categora C
N06AX Otros antidepresivos Venlafaxina Categora C
Tabla 2
98
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
En los recin nacidos de madres deprimidas se ha observado una mayor tasa de resultados ne-
gativos entre los que se encuentran: mayor necesidad de analgesia epidural, abortos espont-
neos en mujeres con prdidas previas, bajo peso al nacer y mayor nmero de hospitalizaciones
en unidades de cuidado neonatal. Por otra parte, la depresin origina en la madre inapetencia,
reduccin de la ingesta de alimentos y falta de asistencia a consultas prenatales, lo que puede
incrementar el riesgo de los efectos adversos anteriores. Otro de los inconvenientes de la apa-
ricin de depresin durante en el embarazo es la persistencia del estado depresivo despus del
parto (hasta en un 50% de mujeres) que puede incrementar el riesgo de suicidio y el aumento
de dicultad para el desarrollo adecuado del vnculo madre-hijo.
En caso de sntomas depresivos leves se utilizan estrategias no farmacolgicas, como psicote-
rapia, tcnicas de relajacin, tcnicas de afrontamiento del estrs, etc. No obstante, debido a
los hechos anteriores, es fundamental que la depresin durante el embarazo sea tratada de
manera adecuada y, en ciertas ocasiones, es necesario el uso de medicacin antidepresiva,
aunque siempre con precaucin especialmente en el primer trimestre y nicamente cuando
sean estrictamente necesarios.
Si generalmente hay una escasa adherencia al tratamiento antidepresivo por temor a la apa-
ricin de dependencia, esta situacin se acenta an ms en el caso de madres tratadas en
las cuales se suma el temor al potencial efecto teratgeno de los frmacos antidepresivos. Por
este motivo, las mujeres embarazadas con depresin deben ser adecuadamente informadas
tanto de los riesgos de la medicacin como de aquellos que se pueden producir por una trata-
miento inadecuado de la enfermedad.
Los antidepresivos cuzan la barrera placentaria debido a su bajo peso molecular y se han en-
contrado en la sangre venosa del cordn umbilical en el momento del nacimiento. No obstante,
se coincide generalmente en que los hijos de madres deprimidas tratadas con antidepresivos
durante el embarazo no presentan diferencias signicativas a nivel de comportamiento que
aquellos hijos de madres no deprimidas o de madres deprimidas que no tuvieron tratamiento
farmacolgico.
Dentro de los frmacos antidepresivos, existen algunos de ellos con categora B de la FDA. Por
su parte, la uvoxamina o paroxetina, con pocos metabolitos activos, poco efecto hipotensor
y anticolinrgico seran medicamentos relativamente seguros en esta situacin. No se ha ob-
servado un mayor riesgo de malformaciones o abortos espontneos en pacientes tratadas con
ISRS respecto del grupo control, pero son necesarios ms estudios controlados para conrmar
estos datos. IMAO son menos recomendables por menor perl de seguridad y los ADT pueden
presentar efectos adversos como hipotensin ortosttica y aumento de la frecuencia cardaca
que pueden resultar nocivos para la salud de la madre o del recin nacido.
El uso en monoterapia a dosis mnimas ecaces y durante el menor tiempo posible es especial-
mente adecuado en mujeres embarazadas con depresin. Para evitar el sndrome de disconti-
nacin en el recin nacido se recomienda disminuir paulatinamente la dosis del antidepresivo
en los das cercanos al parto, para reajustarse posteriormente con el n de reducir el riesgo de
suicidio que se incrementa durante el puerperio.
Aunque la ansiedad durante el embarazo suele ser normal, se intenta evitar el tratamien-
g , a no ser q
to farmacolgico, que el trastorno sea de tal g
gravedad q
que p
pueda daar al feto. Se
99
Situaciones especiales
ha observado una relacin entre ansiedad patolgica y complicaciones obsttricas como, por
ejemplo, una mayor incidencia de parto prematuro, baja puntuacin en el test de Apgar y des-
prendimiento placentario. Por otra parte, aunque ciertos estudios describen un efecto protector
del embarazo frente a los sntomas de ansiedad, otros han descrito persistencia o empeora-
miento de los sntomas de ansiedad en mujeres embarazadas con historiales de trastornos de
angustia graves pregravdicos.
En ciertas pacientes, el tratamiento no farmacolgico como la terapia cognitivo-conductual y la
psicoterapia de apoyo pueden producir una disminucin en el grado de ansiedad. En los cua-
dros graves de insomnio/ansiedad en mujeres embarazadas en los que el mdico considera la
terapia farmacolgica, suelen ser las benzodiazepinas los frmacos ms habitualmente pres-
critos, aunque tambin se utilizan antidepresivos tricclicos o algunos inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina, todos los cuales han mostrado su ecacia en el tratamiento del
trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de angustia.
Se recomienda que en el caso de uso de benzodiazepinas en el embarazo, ste sea ocasional.
El uso crnico debera evitarse debido al riesgo de depresin respiratoria, atona muscular
e incluso sndrome de abstinencia neonatal. Con algunos derivados (diazepam Diazepam
Normon, Diazepam Prodes, Diazepam Leo, Stesolid, Valium) se han descrito casos
aislados de malformaciones congnitas mltiples incluyendo sura palatina, aunque hay
otros estudios que no corroboran esta asociacin. La buspirona (Buspar) no ha sido asociada
con efectos teratognicos en animales (categora B), aunque su experiencia en el embarazo
es muy limitada.
Los sntomas adversos registrados en algunos estudios en el recin nacido tras la administra-
cin de benzodiazepinas a la madre cerca del perodo de alumbramiento han dado lugar a
recomendar la disminucin paulatina y la suspensin de dichos frmacos en el momento del
parto. No obstante, dos razonamientos se han opuesto a esta idea:
Hay datos que sugieren que mujeres con antecedentes de trastornos de ansiedad o trastorno
obsesivo-compulsivo pueden sufrir un empeoramiento de los sntomas en el periodo puer-
peral; la interrupcin del medicamento en este periodo supone un riesgo de empeoramiento
postparto de dichos trastornos.
Hay tambin estudios con clonazepan administrado en mujeres durante el parto sin que se
hayan observado consecuencias perinatales.
100
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
101
Situaciones especiales
ANSIOLTICOS
HIPNTICOS
Tabla 5
102
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
ANTIDEPRESIVOS
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Amitriptilina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Clomipramina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Dosulepina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Doxepina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Imipramina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Maprotilina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Nortriptilina Potencialmente txico
N06AA Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Trimipramina Potencialmente txico
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Citalopram Potencialmente txico
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Escitalopram Potencialmente txico
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Fluoxetina Potencialmente txico
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Fluvoxamina Potencialmente txico
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Paroxetina Potencialmente txico
N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Sertralina Potencialmente txico
N06AF Inhibidores no selectivos de la MAO Tranilcipromina Potencialmente txico
N06AG Inhibidores de la MAO A Moclobemida Moderadamente seguro
N06AX Otros antidepresivos Bupropion Potencialmente txico
N06AX Otros antidepresivos Duloxetina ---
N06AX Otros antidepresivos Mianserina ---
N06AX Otros antidepresivos Mirtazapina Potencialmente txico
N06AX Otros antidepresivos Oxitriptan ---
N06AX Otros antidepresivos Reboxetina ---
N06AX Otros antidepresivos Trazodona Potencialmente txico
N06AX Otros antidepresivos Venlafaxina Potencialmente txico
103
3 Tablas de principios activos
3.1. Ansiolticos
105
Principio activo: ALPRAZOLAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS
DURANTE CUNTO TIEMPO?
106
Principio activo: ALPRAZOLAM
107
Principio activo: BENTAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
108
Principio activo: BENTAZEPAM
109
Principio activo: BROMAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
110
Principio activo: BROMAZEPAM
111
Principio activo: BUSPIRONA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
112
Principio activo: BUSPIRONA
113
Principio activo: CLOBAZAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
114
Principio activo: CLOBAZAM
115
Principio activo: CLORAZEPATO DIPOTSICO
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
116
Principio activo: CLORAZEPATO DIPOTSICO
117
Principio activo: CLORDIAZEPXIDO
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
118
Principio activo: CLORDIAZEPXIDO
119
Principio activo: CLOTIAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
120
Principio activo: CLOTIAZEPAM
121
Principio activo: DIAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? E
DURANTE CUNTO TIEMPO?
122
Principio activo: DIAZEPAM
CONTRAINDI-
EFECTOS ADVERSOS SITUACIONES ESPECIALES PRECAUCIONES INTERACCIONES
CACIONES
123
Principio activo: HALAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
124
Principio activo: HALAZEPAM
125
Principio activo: HIDROXIZINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
126
Principio activo: HIDROXIZINA
127
Principio activo: KETAZOLAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
128
Principio activo: KETAZOLAM
129
Principio activo: LORAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
130
Principio activo: LORAZEPAM
131
Principio activo: PINAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
132
Principio activo: PINAZEPAM
133
Tablas de principios activos
135
Principio activo: BROTIZOLAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
136
Principio activo: BROTIZOLAM
137
Principio activo: CLOMETIAZOL
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
138
Principio activo: CLOMETIAZOL
139
Principio activo: FLUNITRAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
140
Principio activo: FLUNITRAZEPAM
141
Principio activo: FLURAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
142
Principio activo: FLURAZEPAM
143
Principio activo: GLUTAMATO MAGNSICO
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
144
Principio activo: GLUTAMATO MAGNSICO
145
Principio activo: LOPRAZOLAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
146
Principio activo: LOPRAZOLAM
147
Principio activo: LORMETAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
148
Principio activo: LORMETAZEPAM
149
Principio activo: MIDAZOLAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
150
Principio activo: MIDAZOLAM
151
Principio activo: QUAZEPAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
152
Principio activo: QUAZEPAM
153
Principio activo: TRIAZOLAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
154
Principio activo: TRIAZOLAM
155
Principio activo: ZALEPLON
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
156
Principio activo: ZALEPLON
157
Principio activo: ZOLPIDEM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
158
Principio activo: ZOLPIDEM
159
Principio activo: ZOPICLONA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
160
Principio activo: ZOPICLONA
161
Tablas de principios activos
3.3. Antidepresivos
163
Principio activo: AMITRIPTILINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
164
Principio activo: AMITRIPTILINA
165
Principio activo: BUPROPION
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
166
Principio activo: BUPROPION
167
Principio activo: CITALOPRAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EF
DURANTE CUNTO TIEMPO?
168
Principio activo: CITALOPRAM
CONTRAINDI- PRE-
EFECTOS ADVERSOS SITUACIONES ESPECIALES INTERACCIONES
CACIONES CAUCIONES
Trastornos del sistema inmunolgico: reacciones Alergia a EMBARAZO: Categora C de la Asociacin Amplia
de hipersensibilidad tales como urticaria citalopram. FDA. Los recin nacidos deben a IMAO evidencia/evitar:
e (frecuente). Reacciones de hipersensibilidad Asociacin ser observados si la madre utiliza selectivo A. hiprico, linezolid,
ms graves incluyendo angioedema, disnea, con IMAO no un ISRS en las etapas nales del Tendencias mirtazapina,
/ espasmo bronquial y shock analctico. selectivo e IMAO embarazo, particularmente en el suicidas. moclobemida,
: Tambin se han noticado dolor osteomuscular, selectivos B tercer trimestre. Las mujeres que sibutramina.
Epilepsia.
mialgia y ebre junto con erupciones (riesgo de deseen quedarse embarazadas y Evidencia menor/
exantemticas y otros sntomas indicativos de las que se queden embarazadas Insuciencia
d sndrome precaucin:
hipersensibilidad retardada. Enfermedad del durante la terapia debern heptica.
serotoninrgico). imipramina.
n suero (muy raras). consultar a su mdico. Las mujeres Insuciencia
Casos aislados
Trastornos del metabolismo y de la nutricin: tratadas de depresin mayor renal.
o terica:
anorexia (frecuente), prdida de peso (poco que suspendieron el tratamiento Angustia. esomeprazol.
frecuente). Alteraciones de glucosa en sangre antidepresivo durante el embarazo Insomnio o
(muy rara). tuvieron hasta 5 veces ms nerviosismo.
o, Trastornos psiquitricos: insomnio (muy recadas de depresin que aquellas
frecuente), agitacin, ansiedad (frecuente), que continuaron tratadas. La
depresin, confusin (poco frecuentes). administracin de ISRS durante
Agresin, hostilidad, irritabilidad, inquietud, el tercer trimestre del embarazo
alucinaciones, trastornos del sueo incluyendo aconseja una evaluacin exhaustiva
pesadillas, despersonalizacin, delirio, paranoia de los riesgos potenciales frente a
(muy raras). los benecios obtenidos. El uso de
Trastornos del sistema nervioso: cefalea (muy este medicamento slo se acepta
frecuente). Temblor, mareo, trastornos del gusto en caso de ausencia de alternativas
(frecuentes). Reduccin de la concentracin teraputicas ms seguras.
(poco frecuente). Convulsiones (rara). Distonia, LACTANCIA. Se ignora si el
ataxia, parkinsonismo, falta de coordinacin, citalopram es excretado con la leche
amnesia, parestesia, sncope (muy raras) materna. Se desconocen las posibles
/ Trastornos oculares: discromatopsia consecuencias en el recin nacido.
/ (frecuentes). Uso precautorio.
Trastornos del odo y del laberinto: tinnitus NIOS: Los ISRS, adems de la
: (frecuentes). venlafaxina y mirtazapina, no
Trastornos cardacos: Taquicardia (poco estn indicados para el tratamiento
. frecuente). Palpitaciones (muy rara). de la depresin en nios y
Trastornos vasculares: hipertensin arterial adolescentes: no presentan una
(a veces grave), rubor (frecuentes). ecacia despus de 8-12 semanas,
Vasodilatacin, hipotensin postural (muy rara). y parecen aumentar el riesgo de
comportamiento suicida. No se
Trastornos gastrointestinales: sequedad de
recomienda su uso en < 15 aos.
boca, trastorno gastrointestinal incluyendo
Si excepcionalmente se tuviesen
nuseas y vmitos (muy frecuentes). Dolor
que emplear, deber vigilarse
abdominal, estreimiento (frecuente).
estrechamente la posibilidad de
Aumento de enzimas hepticas, ictericia,
0 aparicin de comportamiento
hepatitis (muy raras)
suicida, autolesin u hostilidad,
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: especialmente al inicio del
Erupcin cutnea, prurito, exceso de sudoracin tratamiento. No se aconseja
(frecuentes). Eritema multiforme, sndrome de suspender el tratamiento
Stevens Johnson, exacerbacin de la psoriasis bruscamente, debido a la posible
n (muy raras). aparicin de sntomas de retirada
Trastornos musculoesquelticos y del tejido como alteraciones del sueo,
conjuntivo: fasciculaciones (muy raras). ansiedad o vrtigo.
Trastornos renales y urinario: aumento de la ANCIANOS: Se recomiendan dosis
frecuencia y la retencin urinaria (muy rara). menores, procediendo a un ajuste
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la dosis de manera ms gradual
de administracin: ebre, dolor precordial, segn la respuesta individual de
astenia (frecuente). cada paciente.
169
Principio activo: CLOMIPRAMINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
ANAFRANIL Depresin, Adultos: Depresin, estados obsesivos, fobias: Los efectos adversos
(10 mg 50 Grageas; trastorno Va oral: inicialmente, 25 mg/12 h o 37.5 mg/24 h de clomipramina son,
25 mg 40 Grageas obsesivo al acostarse (1/2 comprimido de liberacin en general, frecuentes,
y 6 Ampollas 2 ml; compulsivo, sostenida). Despus de 2 semanas, se podr moderadamente importantes
75 mg 28 Comp. fobias, crisis de aumentar en 25-37,5 mg cada 2-3 das, segn y en algunos casos graves. En
Laqueados) angustia (panic respuesta clnica, hasta respuesta teraputica o un la mayor parte de los casos,
attacks). mximo de 250 mg/da. Una vez obtenida mejora afectan principalmente al
Sndrome de reducir hasta dosis de mantenimiento de 50-100 SNC y autnomo.
narcolepsia mg/24 h, o bien 75 mg (liberacin sostenida). Frecuentemente (10-25%):
con crisis de Va i.m.: 25-50 mg/da, aumentando 25 mg/ sedacin y efectos
cataplejia: da hasta 100-150 mg/da. Una vez alcanzada anticolinrgicos: sequedad
coadyuvante. la mejora, reducir el nmero de inyecciones de boca, estreimiento
Nios: Trastorno instaurando tratamiento oral de mantenimiento. que ocasionalmente puede
obsesivo- Infusin i.v. (al inicio del tratamiento si no es inducir leo paraltico,
compulsivo. posible la va oral): 50-75 mg en 250-500 ml de retencin urinaria, visin
Eneuresis solucin isotnica salina o glucosada durante borrosa, trastornos de la
nocturna a 1,5-3 h. Continuar tan pronto como sea posible con acomodacin, glaucoma
partir de 5 aos tratamiento oral (50 mg orales equivalen e hipertermia, aumento
y tras excluir a 25 mg parenterales). de peso (18%), fallo en la
la posibilidad Adultos: Catapleja asociada a narcolepsia, eyaculacin, impotencia.
de causas oral: inicialmente, 10 mg/da, incrementar Ocasionalmente (1-9%):
orgnicas. gradualmente hasta respuesta satisfactoria somnolencia; hipotensin
(10-75 mg/da). ortosttica y taquicardia,
Adultos: crisis de angustia, oral: inicialmente, arritmia cardaca, depresin
10 mg posiblemente con benzodiazepina. miocrdica, cambios en
Luego aumentar hasta 25-100 mg/da (dosis el ECG (prolongacin en
mxima: 150 mg/da) al tiempo que se suprime los intervalos QT y QRS);
gradualmente la benzodiazepina. No interrumpir el erupciones exantemticas,
tratamiento antes de 6 meses, durante los cuales leucopenia, agranulocitosis,
se ir reduciendo lentamente la dosis. ictericia colesttica.
Ancianos. oral: inicialmente 10 mg/da, Raramente (<1%):
aumentando gradualmente en los 10 das confusin, reduccin de la
siguientes a un nivel ptimo de mantenimiento de concentracin, alucinaciones,
30-50 mg/da. pesadillas, mana, parestesia,
Nios mayores de 5 aos: eneuresis nocturna: cefalea, neuropata
10 mg al da y aumentar gradualmente durante los perifrica, ataxia, temblor,
10 das siguientes hasta 20 mg diarios en nios de convulsiones, tinnitus,
5-7 aos; 20-50 mg en nios de 8-14 aos, estomatitis, nuseas,
y 50 mg para > 14 aos. vmitos, alteraciones
del gusto (sabor agrio o
Normas para la correcta administracin: una nica
metlico), reacciones de
dosis diaria administrada preferentemente por la
fotosensibilidad, disartria,
noche. Se aconseja administrar las formas orales
conjuntivitis, anisocoria,
con alguna comida. Los comprimidos laqueados
mialgia, galactorrea,
ranurados (liberacin prolongada) deben tragarse
impotencia sexual, prdidas
enteros, aunque se pueden partir por la mitad,
pero no debern masticarse. menstruales.
En eneuresis nocturna las grageas se tomarn Suspender el tratamiento
una sola vez despus de cenar; pero los nios en caso de episodio de
que miccionan en la cama a horas tempranas de convulsiones, ebre con
la noche debern ingerir previamente una parte sudoracin, hipertensin
de la dosis (a las 4 de la tarde). Cuando se haya o hipotensin, dicultad
conseguido la respuesta deseada, se proseguir en la respiracin, prdida
el tratamiento (durante 1-3 meses) reduciendo de control vesical o rigidez
gradualmente la dosis. muscular grave.
170
Principio activo: CLOMIPRAMINA
171
Principio activo: DOSULEPINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
172
Principio activo: DOSULEPINA
173
Principio activo: DOXEPINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
174
Principio activo: DOXEPINA
175
Principio activo: DULOXETINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS
DURANTE CUNTO TIEMPO?
176
Principio activo: DULOXETINA
177
Principio activo: ESCITALOPRAM
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
178
Principio activo: ESCITALOPRAM
179
Principio activo: FLUOXETINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? E
DURANTE CUNTO TIEMPO?
180
Principio activo: FLUOXETINA
CONTRAINDI-
EFECTOS ADVERSOS CACIONES SITUACIONES ESPECIALES PRECAUCIONES INTERACCIONES
Los efectos adversos de uoxetina son, en general, Alergia a EMBARAZO: Categora C de Trastornos Amplia evidencia/
frecuentes aunque moderadamente importantes, uoxetina. la FDA. Los recin nacidos bipolares, mana. evitar: alprazolam,
afecta al 5-30% de los pacientes. Las reacciones Tratamiento deben ser observados si la Diabetes. amitriptilina,
adversas afectan principalmente al SNC. madre utiliza un ISRS en las astemizol, benmoxina,
concomitante Convulsiones,
Gastrointestinales: diarrea, nuseas, vmitos, etapas nales del embarazo, carbamazepina,
con IMAO: epilepsia.
dispepsia, disfagia, trastornos del gusto, sequedad particularmente en el tercer ciproheptadina,
de boca, anorexia y prdida de peso. Hemorragia no deber
trimestre. El uso de uoxetina Reacciones de claritromicina,
gastrointestinal. administrarse
se acepta durante el embarazo, hipersensibilidad. clomipramina, hidrato
Sistema nervioso: cefalea, insomnio o somnolencia, en pero no hay que olvidar los
combinacin Hiponatremia. de cloral, desipramina,
ansiedad, vrtigo, astenia, euforia, movimientos posibles efectos adversos sobre
anormales transitorios (p.ej. espasmo muscular, con un IMAO, Hemorragia. diazepam, fenelzina,
el alumbramiento y el recin fenitona, fenitona
ataxia, temblor, convulsiones mioclnicas, snto- ni tampoco nacido cuando se administra Insuciencia
mas extrapiramidales. Excepcionalmente, convul- durante heptica. cardiolgica,
durante las ltimas etapas
siones, alucinaciones, mana, agitacin, ansiedad y los 14 das fentermina,
del embarazo o antes del Insuciencia
nerviosismo, reduccin de la concentracin, posteriores a la parto. Las mujeres que deseen fosfenitoina,
ataques de pnico, muy raramente sndrome renal. hiperico, imipramina,
suspensin de quedarse embarazadas y las
serotoninrgico. un tratamiento Tendencias iproniazida,
que se queden embarazadas
Hipersensibilidad: manifestado como prurito, con un IMAO durante la terapia debern suicidas. linezolid, benzoato
0 erupciones exantemticas, urticaria, analaxia, irreversible consultar a su mdico. Enfermedad de litio, carbonato
vasculitis, angioedema, muy raramente, necrosis cardaca aguda. de litio, citrato de
(1 da despus LACTANCIA: La uoxetina se
epidrmica txica. litio, salicilato de
si el IMAO es excreta con la leche materna. Terapia electro-
Genitourinarias: retencin urinaria, poliaquiuria. litio, maprotilina,
reversible: Evaluar la interrupcin de la convulsiva (TEC).
Sexuales: (1-2%), alteraciones de la eyaculacin, metoprolol,
anorgasmia, reduccin de la libido. Con menor moclobemida). lactancia materna, el cambio
Deber pasar a otro antidepresivo con mirtaapina,
frecuencia, priapismo y galactorrea. morna, nialamida,
Ms frecuentes en hombres que en mujeres. un mnimo menor excrecin con la leche
de 5 semanas materna, o administrar la nortriptilina,
Hepatobiliares: Se han comunicado, raramente
entre la menor dosis efectiva. pimozida, propranolol,
tests anormales de funcin heptica. Casos muy
raros de hepatitis idiosincrtica. suspensin de NIOS: Ha existido una rasalgina, selegilina,
Oculares: visin borrosa, midriasis. Muy rara vez, uoxetina y el gran controversia sobre los sibutramina,
sntomas de glaucoma. comienzo de efectos teraputicos y la terfenadina,
Otros: Hay casos aislados de alopecia, exceso de un tratamiento seguridad de los ISRS en tioridazina,
sudoracin. con IMAO. nios y adolescentes. Se tranilcipromina,
Cardiovasculares: ruborizacin, hipotensin recomienda precaucin y trazodona.
ortosttica. vigilar estrechamente al nio Evidencia menor/
Sangre: equimosis. Raramente otras por si apareciesen tendencias precaucin:
manifestaciones hemorrgicas (p.ej.: hemorragias suicidas, autolesiones u acenocumarol,
ginecolgicas y otras hemorragias cutneas o hostilidad, especialmente al atomoxetina,
mucosas). inicio del tratamiento. No se bupropin, bupropin
Musculoesquelticos: dolor osteomuscular, mialgia. ha evaluado la seguridad y (tabaco), buspirona,
Endocrinas: hiponatremia. Algunos casos pudieron ecacia de la uoxetina en ciclosporina,
ser debidos al sndrome de secrecin inadecuada nios menores de 8 aos. digoxina, ufenazina,
de ADH. ANCIANOS: Aunque la haloperidol,
Respiratorio: faringitis, disnea. Raramente uoxetina ha sido utilizada en itraconazol, nifedipino,
alteraciones pulmonares (incluyendo procesos muchos ancianos sin que se pentazocina,
inamatorios de diversa histopatologa y/o hayan registrado diferencias perfenazina,
brosis). La disnea puede ser el nico sntoma relativas a la edad con respecto
precedente. periciazina,
a los efectos adversos, no se
Al interrumpir el tratamiento, se han comunicado propafenona,
puede excluir radicalmente
sntomas de retirada en asociacin con ISRS, los sertindol, sulpirida,
problemas especcamente
ms comunes incluyen mareos, parestesia, dolor geritricos durante la terapia tramadol,
de cabeza, ansiedad y nuseas, la mayora de a largo plazo, particularmente triuoperazina,
los cuales son moderados y limitados. Fluoxetina en ancianos con enfermedad verapamilo, warfarina.
e se ha asociado raramente con esos sntomas. sistmica o aquellos que Casos aislados o
Las concentraciones sanguneas de uoxetina reciben otros frmacos terica: aripiprazol,
y noruoxetina disminuyen gradualmente al concomitantemente. Uso duloxetina,
n nalizar el tratamiento, lo que hace innecesario la precautorio. galantamina.
reduccin paulatina de la dosis en la mayora de
los pacientes.
181
Principio activo: FLUVOXAMINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
182
Principio activo: FLUVOXAMINA
183
Principio activo: IMIPRAMINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS
DURANTE CUNTO TIEMPO?
184
Principio activo: IMIPRAMINA
185
Principio activo: MAPROTILINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
186
Principio activo: MAPROTILINA
187
Principio activo: MIANSERINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
188
Principio activo: MIANSERINA
Alergia a mianserina o a EMBARAZO: El uso de este Angina de pecho, arritmia Amplia evidencia/
antidepresivos tricclicos. medicamento slo se acepta cardaca, hipertensin evitar: alcohol etlico,
Trastornos bipolares en caso de ausencia de arterial, insuciencia fenelzina, moclobemida,
y mana. alternativas teraputicas ms cardaca, insuciencia tranilcipromina.
seguras. coronaria. Evidencia menor/
Postinfarto de miocardio.
LACTANCIA: La mianserina se Epilepsia. precaucin: carbamazepina,
excreta con la leche materna Esquizofrenia, psicosis. fenitona, fenitona
en pequeas cantidades. cardiolgica, fenobarbital,
Glaucoma en ngulo
Se recomienda suspender fosfenitona, levodopa,
estrecho, glaucoma,
la lactancia materna o pravastatina.
hipertroa prosttica
interrumpir la administracin Casos aislados o terica:
o uropata obstructiva.
de este medicamento. atorvastatina, uvastatina,
Hipertiroidismo.
NIOS: La seguridad y lovastatina, simvastatina.
ecacia del uso en nios no Insuciencia heptica.
han sido establecidas. Uso no Insuciencia renal.
recomendado.
ANCIANOS: Los ancianos
pueden ser ms sensibles a
los efectos anticolinrgicos.
En particular, la mianserina
presenta menor incidencia
de efectos anticolinrgicos,
aunque s una fuerte accin
d sedante o hipotensin.
Estos efectos pueden dar
lugar a un aumento de
la ansiedad conduciendo
posiblemente a un aumento
innecesario de la dosis. Si
adems existe enfermedad
cardiovascular, aumenta
el riesgo de problemas en
la conduccin, arritmias,
taquicardia, accidente
cerebrovascular, insuciencia
cardaca congestiva o
infarto de miocardio. Se ha
descrito depresin de la
mdula sea con el uso de
mianserina, especialmente
en ancianos. Los ancianos
presentan enlentecimiento
del metabolismo y/o de la
excrecin. Se recomienda una
reduccin de la dosicacin
e incrementar la dosis ms
gradualmente, as como un
especial control clnico.
189
Principio activo: MIRTAZAPINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? E
DURANTE CUNTO TIEMPO?
190
Principio activo: MIRTAZAPINA
191
Principio activo: MOCLOBEMIDA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
192
Principio activo: MOCLOBEMIDA
193
Principio activo: NORTRIPTILINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
194
Principio activo: NORTRIPTILINA
195
Principio activo: OXITRIPTAN
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
196
Principio activo: OXITRIPTAN
197
Principio activo: PAROXETINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS
DURANTE CUNTO TIEMPO?
198
Principio activo: PAROXETINA
CONTRAINDI-
CACIONES SITUACIONES ESPECIALES PRECAUCIONES INTERACCIONES
Metablicas: (1-10%): anorexia. Alergia a paroxetina. EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los Tendencias Amplia
nto, (0,01-0,1%): hiponatremia. En combinacin con recin nacidos deben ser observados si suicidas. evidencia/evitar:
Principalmente en ancianos y IMAO. El tratamiento la madre utiliza paroxetina en las etapas Acatisia. ciproheptadina,
algunas veces por sndrome con paroxetina puede nales del embarazo, particularmente en el dextrometorfano,
de secrecin inadecuada de Sndrome
iniciarse: bien tercer trimestre. Paroxetina slo debe ser hiperico, linezolid,
hormona antidiurtica (SSIADH). serotoninrgico/
2 semanas despus utilizada durante el embarazo cuando est mirtazapina,
sndrome
Piel y del tejido subcutneo: de la interrupcin estrictamente indicado. Las mujeres que pimozida,
neurolptico
(1-10%): exceso de sudoracin. del tratamiento con deseen quedarse embarazadas y las que rasagilina,
maligno.
(0,1-1%): erupciones un IMAO irreversible, se queden embarazadas durante la terapia selegilina,
exantemticas, prurito. debern consultar a su mdico. Las mujeres Mana. sibutramida,
o bien al menos
(<0.01%): reacciones de 24 h despus de tratadas de depresin mayor que suspendieron Insuciencia tioridazina.
fotosensibilidad la interrupcin del el tratamiento antidepresivo durante el heptica. Evidencia menor/
Renales y urinarios: (0,1-1%): tratamiento con un embarazo tuvieron hasta 5 veces ms recadas Insuciencia renal. precaucin:
retencin urinaria. IMAO reversible (ej.: de depresin que aquellas que continuaron acenocumarol,
Diabetes.
Reproductor y de la mama: moclobemida). Debe tratadas. atomoxetina,
Epilepsia,
(>10%): impotencia sexual. de transcurrir al LACTANCIA: La paroxetina se excreta en cimetidina,
, convulsiones.
(0,01-0.1%): hiperprolactinemia, menos una semana pequeas cantidades con la leche materna. desipramina,
galactorrea. (<0,01%): entre la interrupcin Paroxetina no debe utilizarse durante la Glaucoma en fenitoina, fenitoina
s del tratamiento con lactancia, a menos que el posible benecio de ngulo estrecho. cardiolgica,
priapismo.
: Enfermedad
Musculoesquelticos: (0,01- paroxetina y el inicio la madre justique el riesgo potencial fenobarbital,
ede
0,1%): artralgia y mialgia del tratamiento con para el nio. cardaca. fosamprenavir,
cualquier IMAO. NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina Hiponatremia. fosfenitoina,
Generales: (1-10%): astenia,
aumento de peso. (<0,01%): En combinacin con y mirtazapina, no estn indicados para galantamina,
Hemorragia.
edema perifrico. tioridazina. depresin en nios y adolescentes: no imipramina,
presentan ecacia frente a placebo despus de perfenazina,
La interrupcin del En combinacin con
e 8-12 semanas y parecen aumentar el riesgo risperidona,
tratamiento (ms si es brusca) pimozida.
as de comportamiento suicida. No se recomienda ritonavir, sertindol,
frecuentemente conduce a tramadol,
la aparicin de sntomas de su uso en < 18 aos. Si excepcionalmente
se tuviesen que usar, deber vigilarse warfarina,
retirada. Se han noticado
estrechamente a los pacientes ante la zolpidem.
mareos, alteraciones sensitivas
(parestesia y sensacin de posible aparicin de comportamiento suicida, Casos aislados o
calambres), alteraciones autolesin u hostilidad, especialmente al inicio terica: aripripazol,
del sueo (sueos muy del tratamiento. No se aconseja suspender el duloxetina.
ia vividos), agitacin o ansiedad, tratamiento bruscamente, debido a la posible
dia. nuseas, temblores, confusin, aparicin de sntomas de retirada como
sudoracin, dolor de cabeza, alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo.
o
diarrea, palpitaciones, ANCIANOS: La paroxetina no ha sido evaluada
a
inestabilidad emocional, extensivamente en ancianos. No obstante,
irritabilidad, y alteraciones los ancianos pueden ser ms propensos a
os. visuales. Generalmente son de desarrollar hiponatremia y sndrome transitorio
intensidad leve a moderada y de secrecin inapropiada de hormona
se resuelven espontneamente, antidiurtica. Por otra parte, la paroxetina
sin embargo, en algunos parece estar asociada menos frecuentemente
pacientes pueden ser graves con sequedad de boca, somnolencia,
n y/o prolongadas. Se recomienda estreimiento, taquicardia o confusin en
la interrupcin gradual de la comparacin con los antidepresivos tricclicos,
dosis. En estudios que utilizaron aunque las nuseas, diarrea y dolor de cabeza
e disminucin gradual de la dosis, han sido ms comunes con paroxetina. La
sas los sntomas noticados durante
incidencia de cadas y roturas de cadera parece
esta dosis hasta la interrupcin
estar aumentada con el uso de antidepresivos
del tratamiento fueron: labilidad
emocional (incluyendo llanto, en pacientes geritricos. Uso precautorio. Las
%): dosis iniciales recomendadas son las mismas
cambios del estado de nimo,
do que para pacientes ms jvenes; sin embargo,
autolesiones, pensamientos
suicidas e intentos de suicidio), se recomiendan dosis mximas menores y un
me nerviosismo, mareos, nuseas y incremento ms gradual con monitorizaciones
DH. dolor abdominal. peridicas.
199
Principio activo: REBOXETINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
200
Principio activo: REBOXETINA
201
Principio activo: SERTRALINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? E
DURANTE CUNTO TIEMPO?
202
Principio activo: SERTRALINA
CONTRAINDI-
EFECTOS ADVERSOS SITUACIONES ESPECIALES PRECAUCIONES INTERACCIONES
CACIONES
?
Los efectos adversos de Alergia a EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los Epilepsia. Amplia evidencia/
sertralina son frecuentes sertralina. recin nacidos deben ser observados si la Insuciencia evitar: fenitoina,
aunque moderadamente Trastornos madre utiliza un ISRS en las etapas nales heptica. fenitona
importantes. En la mayor bipolares del embarazo, particularmente en el tercer cardiolgica,
Insuciencia
parte de los casos, las y mana. trimestre. La administracin de ISRS durante fosfenitona,
renal.
. reacciones adversas el tercer trimestre del embarazo aconseja hiperico, linezolid,
afectan principalmente una evaluacin exhaustiva de los riesgos mirtazapina,
al SNC: potenciales frente a los benecios obtenidos. rasagilina,
Frecuentemente (10- Los recin nacidos deben ser observados si la selegilina,
25%): cefalea, nuseas, madre utiliza este frmaco en las etapas nales sibutramina,
vmitos, diarrea, dolor del embarazo, particularmente en el tercer tioridazina,
abdominal, dispepsia, trimestre. Las mujeres que deseen quedarse tranilcipromina.
ansiedad, insomnio o embarazadas y las que se queden embarazadas Evidencia menor/
somnolencia. durante la terapia debern consultar a su precaucin:
mdico. Las mujeres tratadas de depresin acenocumarol,
Ocasionalmente
s mayor que suspendieron el tratamiento amiodarona,
(1-9%): temblor, mareo,
0 antidepresivo durante el embarazo tuvieron carbamazepina,
sequedad de boca,
hasta 5 veces ms recadas de depresin que cimetidina,
astenia, sedacin,
aquellas que continuaron tratadas. desipramina,
reduccin de la libido,
anorexia, estreimiento, LACTANCIA: La sertralina se excreta con la imipramina,
sntomas gripales, tos leche materna. Se recomienda suspender la carbonato de
seca, disnea, sofocos, lactancia o evitar la administracin de este litio, metadona,
palpitacionas, presbicia, medicamento. metoclopramida,
congesitn nasal, NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina morna,
trastornos del sueo, y mirtazapina, no estn indicados para el nortriptilina,
incontinencia urinaria. tratamiento de la depresin en nios y risperidona,
adolescentes: no presentan una ecacia tramadol,
Raramente (<1%):
despus de 8-12 semanas y parecen aumentar warfarina.
convulsiones, acatisia,
alucinaciones, ataxia, el riesgo de comportamiento suicida. No se Casos aislados
: neuropata, psicosis, recomienda su uso en <18 aos. o terica:
estomatitis, gingivitis, Si excepcionalmente se tuviesen que duloxetina.
rinitis, epistaxis, emplear, deber vigilarse estrechamente a
alopecia, sequedad de los pacientes ante la posibilidad de aparicin
piel, urticaria, edema, de comportamiento suicida, autolesin
escalofrios, hipo, u hostilidad, especialmente al inicio del
hipotensin ortosttica, tratamiento. No se aconseja suspender el
migraa, taquicardia, tratamiento bruscamente, debido a la posible
arritmia cardaca, aparicin de sntomas de retirada como
amenorrea, cistitis, alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo.
disuria, impotencia Se acepta su uso en nios y adolescentes de
sexual, conjuntivitis, 6-17 aos de edad con trastorno obsesivo-
a tinnitus, alteraciones compulsivo (TOC).
hepatobiliares: ANCIANOS: La sertralina no ha sido evaluada
n hepatitis, incremento extensivamente en ancianos hasta la fecha.
de los valores de No obstante, la experiencia limitada sugiere
transaminasas, ictericia. pueden ser ms susceptibles a desarrollar
Excepcionalmente hiponatremia y sndrome transitorio
(<1%): parestesia, de inapropiada secrecin de hormona
distona, hemorragia antidiurtica. El aclaramiento plasmtico de
digestiva, bradicardia, sertralina puede estar disminuido en pacientes
diplopia, fotofobia, geritricos. El fabricante establece la misma
prurito, dermatitis por posologa para adultos que para ancianos;
contacto. no obstante, se recomienda especial control
clnico.
203
Principio activo: TRANILCIPROMINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
204
Principio activo: TRANILCIPROMINA
205
Principio activo: TRAZODONA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
206
Principio activo: TRAZODONA
207
Principio activo: TRIMIPRAMINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? EFECTOS ADVERSOS C
DURANTE CUNTO TIEMPO?
208
Principio activo: TRIMIPRAMINA
209
Principio activo: VENLAFAXINA
PAUTA POSOLGICA
MEDICAMENTOS PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? E
DURANTE CUNTO TIEMPO?
210
Principio activo: VENLAFAXINA
CONTRA-
EFECTOS ADVERSOS INDICACIONES SITUACIONES ESPECIALES PRECAUCIONES INTERACCIONES
Generales: (1-10%): astenia, bostezos. Alergia a EMBARAZO: Categora C de la FDA. La Trastornos Amplia
Cardiovascular: (1-10%): hipertensin arterial, venlafaxina. administracin de este frmaco durante bipolares evidencia/
ta vasodilatacin, sofocos. (0,1-1%): hipotensin, Administracin el tercer trimestre del embarazo y mana. evitar: fenelzina,
os hipotensin ortosttica, sncope, taquicardia. conjunta aconseja una evaluacin exhaustiva Hipertensin hiperico,
o (<0,01%): sndrome de QT largo, brilacin con IMAO. El de los riesgos potenciales frente a los arterial, linezolid,
ventricular, taquicardia ventricular (incluyendo tratamiento con benecios obtenidos. Los recin nacidos insuciencia mirtazapina,
torsade de pointes). venlafaxina no deben ser observados si la madre cardaca moclobemida,
Digestivas: (1-10%): anorexia, estreimiento, debe iniciarse utiliza este frmaco en las etapas y/o coronaria. rasagilina,
nuseas, vmitos.(0,1-1%): Bruxismo, diarrea. como mnimo nales del embarazo, particularmente selegilina,
Epilepsia.
(<0,01%): pancreatitis. hasta 14 das en el tercer trimestre. Las mujeres sibutramina,
que deseen quedarse embarazadas Insuciencia tranilcipromina.
Sangre/Linfa: (0,1-1%): equimosis, sangrado de despus de la
y las que se queden embarazadas heptica.
mucosas. (0,01-0.1%): Sangrados prolongados, interrupcin Evidencia
del tratamiento durante la terapia debern consultar Insuciencia menor/
trombopenia (<0,01%): discrasia sangunea renal.
con IMAO; a su mdico. Las mujeres tratadas de precaucin:
ca (incluyendo agranulocitosis, anemia aplsica,
este intervalo depresin mayor que suspendieron el Hipertensin atomoxetina,
neutropenia y pancitopenia). Raramente:
podra ser tratamiento antidepresivo durante el ocular, cimetidina,
hemorragia (equimosis, hemorragias
menor en IMAO embarazo tuvieron hasta 5 veces ms glaucoma haloperidol, ,
ginecolgicas, sangrado gastrointestinal y otros
sangrados) reversibles. recadas de depresin que aquellas en ngulo metoclopramida.
). Se deber que continuaron tratadas. El uso de estrecho.
Metablicas/Nutricionales: (1-10%): Casos aislados
interrumpir este medicamento slo se acepta
hipercolesterolemia, prdida de peso. (0,1-1%): Deshidratacin. o terica:
como mnimo en caso de ausencia de alternativas
incremento de los valores de transaminasas, Alteraciones de duloxetina.
7 das antes teraputicas ms seguras.
hiponatremia, aumento de peso. (0,01-0.1%): la coagulacin.
de hepatitis, sndrome de retencin inadecuada de de iniciar LACTANCIA: La venlafaxina y
s tratamiento con O-desmetilvenlafaxina se excretan Tendencias
ADH. (<0,01%): hiperprolactinemia. suicidas.
cualquier IMAO. en leche humana. Se recomienda
Musculoesqueltico: (<0.01%): rabdomiolisis. suspender la lactancia materna Acatisia,
Nervioso: (1-10%): Alteracin del sueo, reduccin o interrumpir la administracin agitacin.
de la libido, mareo, sequedad de boca, hipertona de este medicamento. Sndrome de
muscular, insomnio, nerviosismo, parestesia, abstinencia.
NIOS: Los ISRS (excepto uoxetina),
sedacin, temblor. (0,1-1%): apata, alucinaciones,
es adems de la venlafaxina y Hiper-
convulsiones mioclnicas, bruxismo. (0,01-0.1%):
mirtazapina, no estn indicados para colesterolemia.
convulsiones, mana, sndrome neurolptico
maligno, sndrome serotoninrgico, agitacin. la depresin en nios y adolescentes:
(<0,01%): delirio, sntomas extrapiramidales no presentan ecacia diferente a
(incluyendo distona y discinesia), discinesia placebo en depresin despus de 8-12
tarda. semanas, pero s parecen aumentar
el riesgo de comportamiento suicida.
Respiratorio: (<0,01%): eosinolia pulmonar. Uso no recomendado en menores
Piel y anejos: (1-10%): exceso de sudoracin de 18 aos. Si excepcionalmente
(incluyendo sudores nocturnos). (0.1-1%): se tuviesen que usar, se deber
erupciones exantemticas, alopecia, reacciones vigilar estrechamente a los pacientes
de fotosensibilidad. (<0,01%): analaxia, eritema ante la posibilidad de aparicin de
r multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, prurito. comportamiento suicida, autolesin
rganos sensoriales: (1-10%): presbicia, midriasis, u hostilidad, especialmente al inicio
trastornos visuales. (0,1-1%): trastornos del gusto, del tratamiento. No se aconseja
tinnitus. (<0,01%): glaucoma en ngulo estrecho. suspender el tratamiento bruscamente,
Urogenital: (1-10%): Eyaculacin/orgasmo por la posible aparicin de sntomas
anormales (varones), anorgasmia, disfuncin de retirada (alteraciones del sueo,
erctil, afectacin de la miccin (en su mayora ansiedad o vrtigo).
retencin urinaria). (0,1-1%): menorragia. ANCIANOS: En los estudios hasta la
Sndrome de abstinencia: Sntomas de retirada fecha no se han registrado diferencias
observadas durante la suspensin del tratamiento signicativas de ecacia, seguridad o
con ISRS. respuesta entre pacientes geritricos
Los sntomas de retirada comunicados con mayor y ms jvenes. Sin embargo, no
r, frecuencia son mareos, alteraciones sensoriales puede excluirse mayor sensibilidad
(incluyendo parestesia), alteraciones del sueo de algunos ancianos. Uso precautorio,
(incluyendo insomnio y pesadillas), agitacin o recomendndose ajuste posolgico
ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblor y cefalea. individual para cada paciente.
211
4 Resumen
213
Resumen
Historia natural
Los periodos evolutivos establecidos para la depresin son:
Episodio. Cumple los criterios diagnsticos
Remisin parcial. Algunos sntomas mejoran o desaparecen pero otros persisten; no
obstante, no cumple todos los criterios diagnsticos
Remisin completa. Han desaparecido todos los sntomas
Recuperacin. Perodo de unos 6 meses previo al alta denitiva en el que se observa
unaremisin completa
Recada. Episodio depresivo que se maniesta antes de cumplirse el perodo de
recuperacin
Recurrencia. Episodio depresivo que se maniesta tras haberse cumplido el perodo
de recuperacin
La ansiedad puede presentarse:
De curso crnico con uctuaciones, por ejemplo, en el trastorno de ansiedad gene-
ralizada
En episodios recortados de gran intensidad, por ejemplo, en los ataques de pnico.
Estos pacientes suelen desarrollar ansiedad anticipatoria, es decir, un temor progre-
sivo a que se repitan las crisis
214
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Tratamiento no farmacolgico
Medidas higinico-dietticas:
Dieta: se deben consumir: alimentos ricos en vitaminas del grupo B (cereales integra-
les, frutos secos, levadura de cerveza, leche, huevos, carne, verduras de hoja, miel,
manzanas, peras, zanahorias, coles, brcol, patatas, etc.), vitamina C (ctricos, fresas,
tomates, lechuga, pimientos, coles, colior, brcol, espinacas, etc.), triptfano (leche,
queso, huevos, cereales integrales, pollo, pavo, pescado, nueces, cacahuetes, tofu,
soja, etc.), calcio (leche, legumbres, almendras, ajos, cebollas, castaas, nueces, higos
secos, fresas, aguacates, etc.), grasas
poliinsaturadas, omega 3 (pescados
azules, espinacas, repollo, brcol,
avellanas, etc.), hidratos de carbono
(pasta, arroz, patatas y pan,
etc.).
Se deben evitar:
Alcohol: porque acaba creando adiccin y un dcit de vitamina B, lo que agrava los
cuadros depresivos y ansiosos.
Cafena: ansigena, se asocia a irritabilidad y alteraciones del sueo.
Ejercicio fsico: el ejercicio fsico aerbico (caminar, andar en bicicleta, nadar, bailar,
etc.) practicado durante al menos media hora y durante 3-4 veces a la semana, tiene
efecto antidepresivo en los casos leves y moderados.
Relajacin/respiracin: tcnicas de relajacin progresiva y la respiracin controlada
antes de enfrentarse a una situacin estresante, ayudan a afrontar con xito la ansie-
dad. Tambin ser til para el paciente saber que en caso de sufrir un sndrome de
hiperventilacin con parestesias y mareo, debe respirar en una bolsa colocada delante
de la nariz y la boca, e inspirar el aire que acaba de expulsar.
Sueo: a los pacientes que tienen alteraciones del sueo, hay que recomendarles que
conviertan el dormitorio en un lugar agradable, que se acostumbren a ir a la cama
siempre a la misma hora y no permanezcan ms de 8 horas, que hagan alguna acti-
vidad ligera y relajante.
Psicoterapia/tcnicas psicoeducativas:
Las tcnicas psicoeducativas consisten en informar a los pacientes sobre las caracte-
rsticas de la enfermedad que padecen: sntomas, causas, pronstico, opciones tera-
puticas, frmacos que toman y efectos secundarios, rgimen de vida que deberan
llevar, etc. Estas tcnicas son fundamentales para que el paciente adquiera conciencia
de su enfermedad y ayudan a contrarrestar el estigma social que con frecuencia sufren
los enfermos mentales, lo que las hace imprescindibles en el manejo de la depresin
y/o ansiedad.
215
Resumen
Ansiedad:
Reestructurar elementos del mundo externo e interno del paciente (terapias intros-
pectivas).
Ensear al enfermo tcnicas para mejorar su rendimiento e identicar y superar preocu-
paciones exageradas (terapias cognitivas).
Dar al paciente pautas para reducir su ansiedad o hacerle sentirse acompaado (terapias
de apoyo).
Depresin:
Terapia cognitiva del comportamiento: ensea al paciente a modicar los pensamientos
del comportamiento negativos que se observan con la depresin.
Terapia interpersonal: se concentra en mejorar las relaciones personales que pueden agra-
var la depresin.
Terapia electroconvulsiva
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) o terapia por electroshock se basa en la utilizacin de
descargas elctricas de intensidad y duracin variable, suministradas al paciente mediante
electrodos colocados en la cabeza y que inducen crisis convulsivas controladas. Resulta alta-
mente ecaz para el tratamiento de episodios de depresin severa que no responden a otros
tratamientos, siendo sta su principal indicacin.
Educacin sanitaria
Es fundamental para sensibilizar a la poblacin general sobre la realidad de la depresin y la
ansiedad en nuestro entorno; ayudar a la poblacin de riesgo a prevenir estas patologas; y,
en cierta medida, apoyar a la poblacin enferma a conseguir la curacin.
El farmacutico es sin duda uno de los profesionales sanitarios clave en la educacin sanita-
ria. Su contacto con los ciudadanos suele ser ms frecuente, distendido y con mayor conan-
za. La distribucin de folletos informativos y la charla habitual deben ayudar al farmacutico
a informar sobre los riesgos y la forma de combatir estos trastornos, pero tambin se debe
insistir en la importancia de cumplir con los tratamientos prescritos tal y como han sido pres-
critos, evitando interrupciones y cambios no establecidos por el mdico.
Tratamiento toterpico: est indicado ante la sospecha de los primeros sntomas y en los
casos leves, o cuando los efectos secundarios de la medicacin recomienden la retirada de
los frmacos en casos de depresin moderada y grave. En estas ltimas circunstancias, nunca
debe interrumpirse bruscamente el tratamiento farmacolgico.
En infusin, pastillas o baos, se recomiendan:
Hierba de San Juan o hiprico (Hypericum perforatum). Aumenta los niveles de serotoni-
na, dopamina y noradrenalina, y su nico efecto secundario es la fotosensibilidad. Es la
ms recomendada por los mdicos para el tratamiento de la depresin.
Melisa (Melissa ofcinalis L.).
Tila (Tilia europaea).
Albahaca (Ocimun basilicum).
Pasiora, or de la pasin (Passiora caeurulea).
Valeriana (Valeriana ofcinalis).
Otras: espino blanco (Crataegus oxyacanthal L.), salvia de loss pra-
anza-
dos (Salvia pratensis), mentastro (Mentha rotundifolia), manza-
).
nilla (Matricaria chamomilla L.), borraja (Borrago ofcinalis).
216
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos
En general, se acepta que la depresin est relacionada con la reduccin de la trans-
misin del impulso nervioso en zonas especcas del SNC, reduccin motivada por un
dcit de neurotransmisores en la sinapsis.
Todos los antidepresivos actan aumentando la concentracin de aminas neurotransmi-
soras en la sinapsis. Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas
son recaptadas de nuevo por la neurona presinptica, en prepa-
racin del siguiente impulso. El 5% no recaptado es destruido
por el enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las prdidas de
neurotransmisores son repuestas a partir de precursores
metablicos.
Todos los frmacos del grupo tienen aproximadamente la
misma ecacia y el mismo tiempo de latencia antes de ma-
nifestarse la accin. Hay enfermos que responden mejor a
unos que a otros, pero hasta el momento no se han podido co-
rrelacionar subtipos de depresin con tratamientos especcos. En
cambio hay diferencias en el perl de efectos secundarios, y ste es el principal criterio
de seleccin.
217
Resumen
Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos anticolinrgicos, sobre todo
en el anciano (boca seca, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria, visin bo-
rrosa), antihistamnicos (sedacin), exceso de sudoracin, hipotensin postural (por
bloqueo alfa-adrenrgico), temblores, aumento de peso y retraso en la conduccin
cardiaca. Los efectos adversos ms graves son la cardiotoxicidad y la disminucin del
umbral convulsivo.
Hay una amplia variabilidad interpersonal a las acciones de los ADT. Excepto para
nortriptilina, existe poca relacin entre las concentraciones plasmticas y los efectos
teraputicos y/o las reacciones adversas.
La monitorizacin de las concentraciones plasmticas puede ser til en pacientes es-
pecialmente susceptibles que maniestan efectos adversos limitantes a dosis bajas.
Los efectos anticolinrgicos pueden ocurrir con la primera dosis, y es la causa ms
importante de incumplimiento del tratamiento.
218
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Existe riesgo de crisis adrenrgica, por lo que se debe seguir estrictas restricciones
dietticas.
Se deben vigilar las posibles interacciones con descongestionantes adrenrgicos.
Se recomienda establecer un periodo de lavado si se ha administrado otro antide-
presivo previamente.
Son necesarios controles peridicos del cuadro hemtico y pruebas funcionales he-
pticas.
Si hay cefalea, palpitaciones y rigidez de nuca pueden ser signos de crisis hiperten-
sivas.
Otros antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN): Ven-
lafaxina, Duloxetina
Capacidad inhibidora de ambos sistemas de recaptacin (5-HT y NA).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (IRNA): Reboxetina
Potencia la neurotransmisin noradrenrgica, gracias a su capacidad de inhibir de
modo selectivo la recaptacin de NA.
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina y dopamina: Bupropin
Parece actuar como un inhibidor de la recaptacin presinptica de dopamina y de
noradrenalina y, en mucha menor proporcin, de la serotonina.
Antagonista de receptores 2 presinpticos y 5HT2 y 5HT3: Mianserina, Mirtazapina
Bloquean los receptores adrenrgicos D2 presinpticos, que incrementan la neu-
rotransmisin noradrenrgica (autorreceptores) y serotoninrgica (heterorrecepto-
res) a nivel central.
Antagonista de receptores 5HT2 y moderado efecto inhibidor de la recaptacin de
serotonina (SARI): Trazodona
219
Resumen
La gran mayora de los medicamentos usados como hipnticos o ansiolticos son benzo-
diazepinas o medicamentos que actan farmacolgicamente como ellas.
Frmacos ms recientes como la zopiclona, el zaleplon o el zolpidem, que no son qumi-
camente benzodiazepinas, actan sobre los mismos receptores, y por tanto son equipa-
rables a ellas bajo el punto de vistateraputico, al menos como hipnticos.
Todas las benzodiazepinas son ansiolticas a dosis bajas e hipnticas a dosis altas.
Mecanismo de accin y clasicacin
Todas las benzodiazepinas tienen las mismas acciones farmacolgicas: ansioltica, hip-
ntica, anticonvulsivante y relajante muscular: Las benzodiazepinas actan aumentando
la accin del GABA (cido gamma-aminobutrico) un neurotransmisor inhibitorio.
Se han dividido los medicamentos en accin larga y accin corta segn la semivida
plasmtica ecaz sea superior o inferior a las 12 horas. En el cmputo de semivida plas-
mtica hay que tener en cuenta la de los metabolitos activos, lo cual da lugar a grandes
variaciones, segn edad y funcin heptica.
El zolpidem y la zopiclona son hipnticos especcos, sin accin ansioltica, miorrelajante
o anticonvulsivante signicativas.
Farmacocintica
Presentan variaciones interindividuales importantes debido a la formacin de metaboli-
tos activos que condiciona la duracin de las acciones farmacolgicas.
Las benzodiazepinas se absorben de forma rpida y completa, alcanzando la concentra-
cin plasmtica mxima entre 0,5 y 4 h. Las concentraciones plasmticas y las de sus
metabolitos sufren grandes variaciones interindividuales, con lo que las concentraciones
plasmticas del frmaco no son un parmetro til para predecir la accin.
Son compuestos muy lipoflicos con elevada unin a protenas plasmticas (>80%), atra-
viesan la barrera hematoenceflica y se acumulan en cerebro y tejido graso. General-
mente atraviesan la placenta y se distribuyen en bajas concentraciones en la leche ma-
terna. La liposolubilidad vara entre agentes, resultando en diferencias en la velocidad
de absorcin, en el comienzo dela accin y en la duracin de la misma.
La mayora de las benzodiazepinas se metabolizan por el CYP3A4. Alprazolam, loraze-
pam, loprazolam, lormetazepam, unitrazepam y zolpidem no tienen metabolitos ac-
tivos, lo que puede hacerlas especialmente indicadas en ancianos o con insuciencia
heptica.
220
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Criterios de seleccin
Hipnticos
Las dos caractersticas interesantes de un hipntico son: velocidad de absorcin muy
rpida y tiempo de actuacin entre 4 y 6 horas.
Ansiolticos
El alprazolam se ha convertido en una de las benzodiazepinas ms prescritas por
una combinacin de propiedades farmacocinticas que se consideran favorables: ab-
sorcin por va oral elevada, semivida plasmtica en torno a 12 horas y no tiene
metabolitos activos. En el tratamiento de la ansiedad existe una alternativa a las
benzodiazepinas: la buspirona.
Consideraciones clnicas con respecto a la dosicacin
Las benzodiazepinas y compuestos relacionados son administrados generalmente por
va oral. La va parenteral se reserva para pacientes muy agitados, en convulsiones o
para inducir sedacin y reducir la ansiedad en preanestesia.
La sensibilidad a benzodiazepinas vara considerablemente entre pacientes, por lo que
la dosis debe ser ajustada de forma individualizada, utilizando la menor dosis efectiva.
Es muy importante la revisin peridica del tratamiento. Generalmente no debe exceder
4 semanas.
La interrupcin brusca de tratamientos de varios meses puede conducir a sndrome de
abstinencia.
Suele comenzarse con varias dosis al da. Cuando el cuadro se ha estabilizado, si se est
utilizando una benzodiazepina de accin larga y no se observa sedacin residual al da
siguiente, se puede administrar una dosis, preferentemente a la hora de acostarse. Para
el tratamiento del insomnio siempre se administrar en una dosis nica diaria, a la hora
de acostarse.
Los alimentos no intereren la absorcin de las benzodiazepinas y compuestos rela-
cionados. En caso de molestias gstricas es mejor tomarlos con alimentos. Se aconseja
evitar el zumo de pomelo por riesgo de interacciones con algunas benzodiazepinas.
Duracin del tratamiento
Tratamiento agudo de la ansiedad: mximo 3 meses, incluyendo 1 mes de retirada
Tratamiento agudo del insomnio: mximo 2 meses, incluyendo 1 mes de retirada
221
Resumen
Dependencia de benzodiazepinas
Las benzodiazepinas pueden producir dependencia, la posibilidad de un sndrome de abstinen-
cia aumenta con la dosis, la duracin del tratamiento y con benzodiazepinas de accin corta.
Pueden producirse sntomas de abstinencia tras ms de 3 meses de tratamiento con dosis
teraputicas usuales. Con dosis 2 a 5 veces las usuales, la sintomatologa puede aparecer a las
2-3 semanas de tratamiento continuado. El cuadro de retirada se caracteriza por:
Sntomas psicolgicos de ansiedad: insomnio, irritabilidad, disforia.
Sntomas somticos de ansiedad: temblor, palpitaciones, vrtigo, sudoracin, espasmos
musculares.
Trastornos de la percepcin: intolerancia al ruido y la luz, sensacin de movimiento, sabor
metlico.
Insomnio de rebote en los hipnticos de accin corta.
Interacciones
Las interacciones ms relevantes de las benzodiazepinas se deben a la potenciacin de sus
efectos depresores centrales o bien a la alteracin de su metabolismo heptico por el uso con-
junto de inhibidores o inductores del citocromo P450, especialmente el CYP3A4.
Reacciones adversas
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son frmacos muy seguros y bien tolerados, con relativa seguridad en
sobredosis si no se combinan con otros depresores.
La somnolencia suelen afectar a ms del 30% de los pacientes, aunque no necesariamente
es una desventaja, ya que la ansiedad suele cursar con insomnio. La somnolencia usualmente
va acompaada de alteracin de la marcha, falta de coordinacin y ataxia, que aumentan el
riesgo de cadas en el anciano.
La confusin y la incapacidad para coordinar movimientos o para responder a estmulos deres-
puesta rpida alteran la capacidad de conducir vehculos y otras habilidades manuales.
Las de accin ms corta pueden originar fenmenos de ansiedad e insomnio de rebote.
Las benzodiazepinas producen dependencia fsica y psquica con sndrome de abstinencia si se
retira el medicamento de forma brusca, as como tolerancia.
Dosis elevadas de benzodiazepinas pueden causar depresin respiratoria, especialmente en
pacientes con insuciencia respiratoria.
Las sobredosis agudas de benzodiazepinas son mucho menos peligrosas que las de barbit-
ricos u otros frmacos. Producen depresin del sistema nervioso central, que puede llegar a
sueo prolongado e incluso al coma, pero que rara vez conduce a la muerte, ya que los efectos
cardiovasculares y depresores respiratorios son poco importantes.
Medicamentos relacionados con benzodiazepinas: Zolpidem y Zopiclona
El perl toxicolgico de estos compuestos es ligeramente diferente al de las benzodiazepinas.
Se caracteriza por molestias gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, sequedad
de boca, vrtigo, cefaleas y fatiga.
Con zopiclona se ha observado sabor metlico. Excepcionalmente se han comunicado casos de
confusin, ideas obsesivas, alucinaciones visuales y sonambulismo, ms frecuentes en ancianos.
222
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
El paciente anciano
En los ancianos, es frecuente que la depresin no se acompae de tristeza vital y que el pa-
ciente se queje de problemas digestivos, genitourinarios y osteomusculares, as como de pr-
didas de memoria; y son mucho ms frecuentes los cuadros de agitacin que los de inhibicin
psicomotora.
Cuando un paciente anciano sigue un tratamiento con un frmaco activo sobre el SNC, se debe
prestar especial cuidado:
La mayor incidencia de patologas que afectan al SNC.
La mayor sensibilidad de los ancianos a los efectos de estos frmacos, lo que obliga a ajus-
tar las dosis en estos pacientes.
Algunas reacciones adversas de estos frmacos adquieren una mayor importancia por el-
propio deterioro del anciano.
Algunas reacciones adversas pueden confundirse con procesos propios de la edad.
Dado el riesgo de recurrencia, es recomendable mantener el tratamiento un mnimo de 3 aos.
Los antidepresivos indicados para el tratamiento de la depresin en el anciano son los que
presentan menos efectos secundarios y pocas interacciones, y en general deben administrarse
a dosis inferiores a las habituales.
Los trastornos de ansiedad parecen disminuir con la edad, y an as presentan entre los an-
cianos una incidencia de casi un 20%. Los factores de riesgo estn relacionados con el estrs
(enfermedades crnicas, acontecimientos vitales, etc.) y la vulnerabilidad (ser mujer, estar
solo, tener un bajo nivel intelectual, etc.).
Es importante asegurarse de que los dcits visuales y auditivos estn corregidos y de que no
existe patologa concomitante ni administracin de frmacos generadores de cuadros ansiosos.
Se recomienda seguir un plan de actividades y ejercicio diario, as como la aplicacin de tcni-
cas de psicoterapia (relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, etc.).
Las benzodiazepinas son empleadas en el anciano fundamentalmente por sus efectos ansio-
lticos e hipnticos. En estos individuos, es frecuente observar una disminucin del metabolis-
mo oxidativo heptico y de la excrecin renal, lo que llevara a un incremento de sus niveles
plasmticos. Este hecho, unido a la mayor sensibilidad de los receptores a las benzodiazepinas,
obliga a seleccionar benzodiazepinas que no sufran biotrasformacin heptica y que por lo
tanto, no se acumulen, y ajustar la dosis: administrar la mitad o un tercio de la dosis del adulto
y durante periodos cortos de tiempo, ya que presentan potencial dependencia.
Los efectos adversos ms frecuentes son la sedacin y la hipotona muscular, con el riesgo de
cadas y fracturas. Tambin es importante tener en cuenta que su retirada debe realizarse de
forma gradual para evitar efectos de rebote, como ansiedad generalizada, irritabilidad e inclu-
so convulsiones.
Como ocurre con otros depresores del sistema nervioso vegetativo, las benzodiazepinas pue-
den exacerbar los cuadros de apnea del sueo. Este hecho tambin cobra especial importancia
entre los ancianos, ya que la prevalencia de apnea del sueo se incrementa al aumentar la
edad del paciente.
223
Resumen
El paciente adolescente
Durante la pubertad, la susceptibilidad a los trastornos emocionales es superior a la
experimentada en otras etapas del desarrollo, siendo el riesgo de suicidio mucho ms
frecuente en la adolescencia y el inicio de la juventud que en otras edades.
La depresin en el adolescente se maniesta de manera distinta a como lo hace en el
adulto. La depresin provoca en el adolescente un cambio en el humor con tristeza o
irritabilidad, anhedonia y voz montona. Suelen consultar por trastornos alimenticios,
descenso en el rendimiento escolar o retraimiento social. Las ideas de baja autoestima
y las tentativas autolticas son frecuentes.
Una cuarta parte de estos pacientes abusa del alcohol, y otra cuarta parte de las dro-
gas.
No se recomienda el uso de antidepresivos en nios y en primera instancia siempre se
debe intentar terapia no farmacolgica.
En los casos de ansiedad, cuya incidencia supone un 2,7-4,6% de la poblacin general,
se baraja la posibilidad de una predisposicin gentica.
La experiencia con el uso de benzodiazepinas en nios y adolescentes es mucho menor
que en adultos. En jvenes y en adultos las benzodiazepinas se uitlizan para trastornos
de ansiedad, trastornos del sueo y epilepsia y en los nios para el tratamiento de los
terrores nocturnos, sonambulismo, insomnio y epilepsia, aumentando cada vez hay ms
el nmero de estudios sobre su uso en trastornos de ansiedad y en los trastornos de
conducta.
No obstante, en nios y adolescentes se recomienda recurrir primero a medidas educa-
tivas y psicoterapia y slo en caso de trastornos graves limitantes para la vida del nio
se aplicar la terapia farmacolgica.
La mujer embarazada
El embarazo puede aumentar el riesgo de sufrir depresin.
La norma general es no administrar ningn tipo de frmaco a la mujer gestante si no es
estrictamente necesario, por eso, si las manifestaciones del cuadro son leves, se debe
recomendar tratamiento no farmacolgico.
Aunque la ansiedad durante el embarazo suele ser normal, se intenta evitar el trata-
miento farmacolgico, a no ser que el trastorno sea de tal gravedad que pueda daar
al feto.
224
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
La mujer lactante
En el caso de se plantee tratamiento farmacolgico para una madre lactante, siempre se
debe considerar que los benecios de la lactancia natural a menudo superan los posibles
riesgos que, para el bienestar del lactante, supone el uso de medicamentos.
Se puede optimizar la seguridad de los frmacos en esta poblacin teniendo en cuenta
las siguientes consideraciones:
Evitar el uso de medicacin siempre que sea posible.
Evaluar la dosis infantil y valorar individualmente el riesgo.
Revisar los datos sobre el frmaco elegido en la lactancia materna.
Amamantar antes de la toma de la dosis para reducir la exposicin al lactante.
Puede necesitarse interrumpir la lactancia materna durante varias horas/das.
Elegir frmacos con vidas medias cortas, unin a protenas elevada, biodisponibili-
dad oralbaja o peso molecular elevado.
Aumentar la precaucin con lactantes pretrmino o de bajo peso al nacer.
En el caso de que se requiera tratamiento farmacolgico de la depresin en la madre
lactante, hay que tener en cuenta que los antidepresivos tricclicos (ATC) son frmacos
liposolubles, por lo que son susceptibles de encontrarse en leche materna.
Los ISRS sufren un metabolismo intenso con formacin de compuestos farmacolgi-
camente inactivos, presentan un gran volumen de distribucin y una elevada unin a
protenas plasmticas, por lo que se espera una transferencia baja a la leche materna.
En el caso de la ansiedad, la mayora de las benzodiazepinas se excretan en la leche ma-
terna. Al ser metabolizadas en el neonato ms lentamente que en el adulto, es posible
la acumulacin del frmaco y sus metabolitos, alcanzando niveles txicos, especialmen-
te en tratamientos prolongados. Aunque estos frmacos no estn absolutamente contra-
indicados, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de
estos medicamentos o compuestos relacionados.
225
5 Bibliografa
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
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Bibliografa
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Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
Con la colaboracin de: