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FISIOPATOLOGIA DELLENDOTELIO

I vasi linfatici, come i capillari e il sistema circolatorio, sono fatti anchessi di cellule endoteliali che
per hanno caratteristiche differenti, sia dal punto di vista organizzativo che strutturale.
La principale differenza che il vaso linfatico a fondo cieco e, dal punto di vista morfologico, il
lume linfatico pi ampio e irregolare in quanto deve drenare le grandi quantit di liquido
interstiziale.
Ha quindi capacit di allargarsi molto pi facilmente rispetto ai vasi sanguigni: essi infatti non sono
coperti da periciti, la membrana basale incompleta e spesso le cellule endoteliali del linfatico
possono sovrapporsi per avere pi ampio margine di allargarsi e dare maggior calibro al vaso.
Questa capacit regolata dalle variazioni di pressione e, in primo luogo, dalla pressione del
liquido interstiziale, il quale tende a rientrare nel vaso, ampliandone le dimensioni.
I linfatici si distribuiscono nellorganismo attraverso una rete di vasi che confluisce tutti i liquidi
provenienti dallambiente interstiziale nel dotto toracico e poi nel sangue, attraverso la vena
succlavia.
Lo sviluppo vascolare il sistema fisiologico e patologico attraverso cui si sviluppano nuovi vasi
sanguigni e linfatici: ci avviene attraverso la vasculogenesi (durante le fasi dello sviluppo
embrionale del sistema circolatorio) e langiogenesi (che d forma al sistema sanguigno nel
periodo embrio-fetale e che continua nelladulto) sia in condizioni fisiologiche (ciclo mestruale e
gravidanza) che in condizioni patologiche (tumori o riparazione di una ferita).
La linfangiogenesi un processo molto simile allangiogenesi relativamente alle caratteristiche
morfologiche di gemmazione di nuovi vasi ma regolata da fattori differenti: se nellangiogenesi si
ha linfluenza principale di VEGF-A sui recettori VEGFR-1 e 2, nella linfangiogenesi sono attivi i
fattori di crescita VEGF-C e VEGF-D che interagiscono sul recettore VEGFR-3.
Invece, dal punto di vista genetico, il differenziamento dato dal fattore di trascrizione Prox-1 che
si attiva esclusivamente nelle cellule endoteliali del sistema linfatico, marcandole da quelle che
comporranno il futuro vaso sanguigno.
Molto importante (domanda ricorrente nel compito) la differenziazione tra sistema arterioso e
venoso dal punto di vista morfologico e genetico durante la vasculogenesi.
Questa inizia gi nel sacco vitellino nelle prime settimane di vita embrionale, prima che si formi il
cuore e il sistema cardiocircolatorio, per creare un primo abbozzo di rete e far circolare il sangue.
Gi in queste primissime fasi le cellule endoteliali iniziano a formare complessi vascolari primitivi e
caotici e cominciano a distinguere i vasi del sistema arterioso da quelli del sistema venoso,
attraverso lespressione di recettori della famiglia delle Efrine (Eph B1, B2, A1) che marcano
differentemente i due sistemi: le cellule del sistema arterioso esprimono Eph B2 mentre quelle del
sistema venoso Eph B4.
Tutto ci reso possibile dallazione del fattore di trascrizione Notch, che espresso nelle arterie e
spento nelle vene.
Questo fattore (acceso/spento) e lespressione delle Efrine permettono di segnare, fin dallinizio,
come si differenzieranno poi i vasi dei due sistemi della circolazione sanguigna.
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Il processo di vasculogenesi avviene a partire da cellule staminali che permettono poi il
differenziamento nelle varie cellule endoteliali.
Una volta formato il plesso vascolare nellembrione, si crea una rete che possa irrorare tutti i
distretti dellorganismo: ci garantito dal processo di angiogenesi, che avviene per sprouting o
gemmazione con formazione da un vaso preesistente di nuovi vasi sanguigni.
Il processo di angiogenesi si verifica solo a livello dei vasi capillari, costituiti solo da un monostrato
di cellule endoteliali e solo raramente rivestiti da periciti. Esso avviene per tappe sequenziali
(molto regolate da fattori di trascrizione e molecole provenienti da cellule endoteliali) e
microambiente circostante: inizialmente si destabilizza il vaso preesistente con il distacco delle
giunzioni cellula- cellula tra le cellule endoteliali e il vaso diventa pi rilassato e, di conseguenza,
aumenta la permeabilit capillare.
Grazie a questo, le cellule del vaso hanno la capacit di formare il nuovo vaso con la proliferazione
delle stesse e si organizzano in strutture simili a quelle tipicamente vascolari, con il loro lume; solo
nei vasi maggiori (non nei capillari) vengono richiamati inoltre periciti delle cellule muscolari lisce a
costituire il vaso.
Tutto ci quindi reso possibile dallinterazione con fattori di crescita, recettori specifici ed
attivazione di programmi genetici di angiogenesi.
Il segnale principale quello dato da VEGF (fattore specifico delle cellule endoteliali): esso ha la
capacit di raccogliere in s tutte le funzioni necessarie per langiogenesi, ossia:
- il distaccamento delle cellule con relativo aumento della permeabilit del vaso di origine
- la rottura della membrana basale con migrazione delle cellule per il nuovo vaso
- la loro proliferazione e la sopravvivenza delle nuove cellule quiescenti, in standby, per permettere
di riorganizzare il nuovo vaso in maniera costruttiva.
In particolare, vediamo 3 situazioni distinte nellangiogenesi:
- la cellula di punta che fa da sentinella migrando per prima per il nuovo vaso;
-le cellule dello stelo che hanno capacit proliferativa ed esprimono attivamente Notch,
segnalando la proliferazione;
- le cellule della falange, che restano dietro e rimangono quiescenti ma vitali.
Di conseguenza, VEGF riesce a segnalare in maniera differente le varie funzioni sullo stesso ceppo
di cellule, attivando pathway di trascrizione differenti: esso agisce sulle cellule di punta attraverso i
recettori VEGFR-2 e 3, mentre sulle cellule quiescenti della falange attraverso i recettori VEGFR-1.
Formato il nuovo vaso, esso cosiddetto nudo, quindi costituito da sole cellule endoteliali; se esso
non riesce ad organizzarsi in maniera stabile (con disfunzione della membrana basale, lume pervio
o mancato richiamo di periciti per i grandi vasi) esso va incontro ad apoptosi e disfunzione
endoteliale.
Avviene quindi il fenomeno di regressione del vaso, garantito dai macrofagi che esprimono TGF-
ed impediscono la proliferazione vasale e la conseguente disfunzione:alla disfunzione
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normalmente associata la mancata regolazione di tutte le funzioni relative a flusso, pressione,
permeabilit, viscosit e resistenza del sangue, coagulazione, fibrinolisi e processi infiammatori.
Principale stimolo per langiogenesi lipossia. Le cellule per garantire la normale diffusione
passiva dellossigeno dal capillare devono trovarsi a una distanza media di 50-100micron; se le
cellule vanno oltre questa normale distanza, esse vanno in ipossia, non potendo pi captare
lossigeno disponibile del vaso e stimolano la formazione di nuovi vasi.
Esse spingono il capillare a ramificarsi, attraverso il sistema di gradienti pressori di ossigeno e
fattori di trascrizione di tipo HIF-1, che agiscono su sequenze HIF-responsive-elements e
stimolano una serie di molecole pro-angiogeniche quali VEGF, Ang2, Nos, PDGF- e una serie di
segnali di sopravvivenza che garantiscono la resistenza delle cellule in un momento di carenza d
ossigeno.
HIF-1 normalmente presente nelle cellule a livello del citoplasma.
Quando si in condizioni di normossia, con normali livelli anche di ferro, ascorbato e 2-idrossi-
glutarato, esso viene idrossilato dallenzima prolil-idrossilasi (PHD). In questa forma, HIF-1 viene
riconosciuto da una proteina VHL che lo lega e crea un complesso che ubiquitinato e degradato
dal proteasoma.
Quando si ha invece ipossia, la prolil-idrossilasi viene inibita, HIF- 1 si accumula nel citoplasma,
migra nel nucleo ed assume la funzione di fattore di trascrizione per i geni che stimolano il
processo di angiogenesi.
ARTERIOGENESI
Il processo di arteriogenesi consiste nella formazione di nuove arterie a partire da arteriole
preesistenti, che aumentano di calibro e stabiliscono un nuovo corso sanguigno in caso di eventi
patologici quali stenosi o placca aterosclerotica, con la formazione di un circolo collaterale che
evita la necrosi tissutale.
Il processo di arteriogenesi innescato principalmente dalle forze di shear stress, forze che si
esercitano sui vasi in maniera tangenziale e che segnalano il cambio di flusso e la presenza di
ostacolo in modo da attivare una serie di programmi genetici che comunicano alle arteriole
collaterali di differenziarsi e creare questo circolo collaterale.
Ci garantito anche dalla presenza di macrofagi circolanti che producono, in seguito ad
alterazione del flusso, il fattore MCP1 che stimola le cellule endoteliali a proliferare e migrare per
accrescere le dimensioni delle arteriole collaterali.
Questultime possono aumentare fino a 20 volte il proprio diametro e la loro lunghezza.
Questo rapido aumento delle dimensioni, in un sistema gi organizzato dalle arterie principali,
determina loro un aspetto caratteristico convoluto ed ondulatorio (a mo di anse intestinali) che
non garantisce un flusso ottimale, ma che riesce a compensare il sistema in una situazione di
emergenza.
Questo fenomeno, da un punto di vista sperimentale, d grandi prospettive per poter riparare
eventuali patologie cardiovascolari e infarti del miocardio, ma ci non avviene in tutti gli organismi
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animali cos come non uniforme in tutti gli individui: in alcuni soggetti un processo naturale, in
altri non allo stesso modo efficace.
Ci fa capire anche come, dal punto di vista evolutivo, non sia conservato in tutte le specie perch
non ancora giunto al suo stadio finale.

VASCULOGENESI NELLADULTO
Altro importante processo la vasculogenesi nelladulto.
Prima degli anni 90, si credeva che langiogenesi fosse lunico processo di formazione di nuovi vasi
nelladulto ma, nel nuovo millennio invece sono state scoperte le EPC (Cellule Endoteliali
Progenitrici) circolanti nel sangue periferico durante tutta la vita e con capacit di formare nuovi
vasi sanguigni per vasculogenesi a partire da cellule staminali progenitrici, anche nelladulto.
Queste EPC, isolate e messe in coltura, assumono unorganizzazione con un core centrale di cellule
staminali, circondate da una corolla di cellule a stella le quali iniziano a differenziarsi ed assumono
aspetto allungato.
Le EPC sono distinguibili per lespressione di specifici marcatori sulla loro superficie: CD34, CD133 e
VEGFR2, con questultimo che le caratterizza come progenitrici delle cellule endoteliali, rendendole
sensibili al fattore di crescita VEGF.
Oltre questi, altri marcatori poi variano a seconda dello stadio di maturazione delle cellule stesse,
rendendole difficili da definire in maniera univoca.
La loro funzione quindi fondamentale nei processi ischemici, negli infarti del miocardio e per
ripristinare lafflusso di sangue in tessuti ipoperfusi, attraverso vasi collaterali.
Le EPC hanno origine dagli emangioblasti (cellule staminali pluripotenti) che si differenziano da un
lato nelle cellule della linea emopoietica e dallaltro nelle cellule endoteliali progenitrici: queste
ultime in parte risiedono nel midollo osseo, in parte sono messe in circolo per migrare nei tessuti
dov richiesta la formazione di nuovi vasi, con specifici marcatori che ne permettono la
distinzione.
Lazione di segnali quali la presenza di ischemia, il processo fisiologico della coagulazione o leffetto
indotto dalla presenza di un tumore (che genera angiogenesi per la propria vascolarizzazione),
favorisce il richiamo di EPC, attraverso specifiche chemochine e fattori di crescita: questi agiscono
richiamando le cellule dal sangue verso i tessuti per poi stimolarne il differenziamento.
Man mano che esse diminuiscono in circolo, inviano inoltre dei segnali al midollo osseo
stimolandolo a immettere un maggior numero di cellule EPC nel sangue.
La quantit di queste cellule nel circolo periferico correlata ad una serie di fattori: diminuiscono
con let riducendo quindi la capacit di vasculogenesi negli anziani e sono correlate alla presenza
di patologie e fattori di rischio cardiovascolari.

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Sono ridotte nei fumatori e nei soggetti con abuso di alcool, aumentate negli sportivi e nei soggetti
con regolare attivit fisica. Anche i farmaci ne influenzano la produzione, venendo incrementate
dalle statine, dagli anti-ipertensivi e dagli ACE inibitori: questo diventa un elemento importante nei
soggetti sottoposti a terapie per patologie cardiovascolari.
Esse sono considerate inoltre un fattore prognostico indipendente per il rischio cardiovascolare:
infatti soggetti con maggior numero di EPC circolanti presentano un minor rischio di sviluppare
eventi patologici cardiovascolari.
Vi sono inoltre anche stimoli patologici che favoriscono laumento di queste cellule: patologie
coronariche, infarto del miocardio, traumi vascolari producono una serie di fattori di richiamo per
le EPC. Pi ce ne sono nel sangue, maggiormente affluiscono nel sito di trauma e pi velocemente
riparano il danno per rivascolarizzazione dellarea.
Livelli normali di EPC nel sangue vanno da un centinaio a circa un migliaio per milione di cellule
mononucleate.
stato analizzato in un anno lindice di mortalit legato a patologie cardiovascolari relativamente al
numero di EPC presenti: il gruppo di pazienti con i livelli pi alti di cellule EPC presenta il minor
numero di decessi per eventi cardiovascolari e viceversa nel gruppo con livelli di cellule EPC pi
bassi un maggior numero.
Ci indica quindi limportanza di queste cellule anche nella prevenzione e nelle terapie per eventi
quali ictus, infarto del miocardio, ischemie o in eventi in cui si vuole bloccare lo sviluppo di nuovi
vasi, quali i tumori.
FUNZIONI DELLENDOTELIO
Lendotelio non un organo passivo bens estremamente attivo che regola i processi che
avvengono verso il lume e la circolazione sanguigna, attraverso modulazione della permeabilit
vascolare, dei processi di coagulazione, fibrinolisi, attivazione piastrinica, per regolare la
riparazione dei vasi e garantire la circolazione del sangue.
Inoltre, per garantire le reazioni immunitarie, permette il passaggio delle cellule normalmente
circolanti nel sangue verso i tessuti, ove ci sia bisogno di azione contro il patogeno o di un processo
riparativo, a seguito di infiammazione.
Altre funzioni invece sono svolte dallendotelio verso la parete vascolare ed ambiente extravasale,
quali regolazione del tono vascolare (garantito dal cross-talk tra cellule endoteliali e cellule
muscolari lisce della media), modulazione della struttura vasale e interazione dellendotelio con
cellule muscolari, periciti o cellule extravasali, fondamentali nellambito di alcuni processi
patologici.
Tutto questo reso possibile dalla produzione e rilascio di alcune molecole o espressione sulla
membrana di recettori e proteine, in grado di modulare i processi fisiopatologici: proteine di
adesione, fattori della coagulazione (protrombinasi, proteina C e S, antitrombina III, TFPI) e di
aggregazione delle piastrine (endotelina, fattore di Von Willebrand), fattori per la fibrinolisi (PAI I e
t-PA), prostacicline e monossido dazoto (NO) per la regolazione del tono vascolare, proteine quali
la fibronectina, coinvolte nell interazione cellula-cellula.

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Per la regolazione del tono vascolare, oltre i fattori per la vasodilatazione quali NO, bisogna
ricordare quelli che mediano vasocostrizione, quali PAF, trombossano, endotelina e angiotensina II.
Le prostaglandine possono assumere funzione vasodilatativa (PGI2) e vasocostrittiva (PGH2 e
trombossani): esse provengono tutte dallattivazione della stessa via e solo con regolazione fine,
vengono dirette verso la loro specifica funzione.
Le prostaglandine assumono ruolo secondario nella regolazione del tono vascolare rispetto al NO,
ma esse diventano fondamentali quando c un deficit del NO stesso per trauma vascolare. A
differenza del NO prodotto dalle stesse cellule endoteliali, le prostaglandine vengono prodotte
dalle cellule muscolari lisce ed agiscono in maniera autonoma.
Le endoteline invece sono vasocostrittive: esse appartengono ad una famiglia di proteine derivanti
da un precursore comune, la pre-proendotelina con differenziamento in precursori intermedi
differenti e successive forme finali (ET): endotelina- 1 (prodotta nellendotelio), endotelina- 2 (nel
rene) ed endotelina- 3 (nel cervello).
Esse hanno emivita breve, non vengono immagazzinate in vescicole ma agiscono a livello locale in
maniera autocrina e paracrina, sempre con significato vasocostrittivo ed ipertensivo, a livello dei
vari distretti. Oltre a regolare il tono vascolare, esse danno un segnale di tipo fibrotico sulle cellule
muscolari lisce, stimolandone la proliferazione: in questo modo favoriscono il restringimento del
vaso ed aumentano la resistenza vascolare.
Tra le altre attivit dellendotelio importante ricordare la regolazione dei processi di
coagulazione, fibrinolisi ed aggregazione piastrinica: tutto ci reso possibile da attivit di tipo
protrombotico e antitrombotico.
Fattori protrombotici sono: la tromboplastina, i fattori della coagulazione e gli inibitori del
plasminogeno.
Fattori antitrombotici sono: la trombomodulina, gli eparansolfati, PGI2 e NO, ADPasi ed attivatori
del plasminogeno (t-PA ed urochinasi).
Lazione pro o antitrombotica dipende dagli stimoli dati dalle cellule endoteliali stesse.
Leffetto protrombotico, ad esempio, favorito dalle citochine infiammatorie e dalle tossine
batteriche: nel caso della sepsi, infatti, dopo il rilascio di questi fattori si ha una coagulazione
intravascolare disseminata (CID) dovuta a una secrezione massiva di fattori protrombotici, che
attivano la cascata coagulativa con formazione nei vasi di microtrombi (rischiano di occludere il
microcircolo).
Tra gli antitrombotici, invece, ricordiamo:
-PGI2 e NO effettuano regolazione anche sulle piastrine con effetto antiaggregante e inibitorio
verso la cascata coagulativa;
-le ADPasi csono in grado di degradare lADP, fattore aggregante delle piastrine;
-gli eparansolfati e la trombomodulina inibiscono la protrombina;

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-il t-PA agisce attivando il plasminogeno in plasmina, lisando la fibrina ed impedendo la formazione
del trombo;
-lurochinasi condivide la funzione della t-PA ma, a differenza di questultima, funziona anche
quando non legata al blocco di fibrina.
La disfunzione endoteliale comprende lalterazione di tutti i processi fisiologici dellendotelio
stesso: alle normali funzioni di vasodilatazione, trombolisi, blocco dellaggregazione piastrinica e
dellattivit di proliferazione fibrotica, subentrano la vasocostrizione, laggregazione piastrinica,
linibizione della fibrinolisi e i processi di proliferazione fibrotica ed infiammazione a carico delle
cellule muscolari lisce.
Fattori quali stress ossidativo, accumulo di colesterolo nel sangue, ipertensione, fumo, diabete,
elevati livelli di omocisteina, alterazioni ormonali portano allaccumulo di ROS, principale causa di
disfunzione endoteliale con processo di infiammazione cronica e patologie connesse.
I ROS agiscono inoltre sul NO, riducendo leffetto protettivo dellazoto stesso sul sistema vascolare.