UNIDAD EDUCATIVA SAN MIGUEL DE LOS BANCOS

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INFORME DE SITUACIONES DE VIOLENCIA DETECTADAS EN EL MBITO EDUCATIVO

Institucin educativa:

Informe N: Fecha:

Nombre de profesional DECE que maneja el caso: Lcda. Psi. Juana Alvarez Enrquez

1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN DEL O DE LA ESTUDIANTE

Apellidos y nombres:

Fecha de nacimiento: Da: Mes: Ao:

Edad:

2. DATOS GENERALES DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos:

Vnculo entre la persona y el/la estudiante:

Direccin del domicilio:

Telfono de contacto:

3. ANTECEDENTES ACADMICOS Y/O FAMILIARES (Breve explicacin de la configuracin familiar;

identificando posibles factores de riesgo)
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4. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACIN DE VIOLENCIA

Fecha y lugar en el que ocurri la situacin de violencia:

Da: mes: ao:

Lugar:

Nombre y apellidos del/de la presunto/a agresor/a:

Tipo de relacin con la vctima:

5. TIPO DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

Fsica Psicolgica Sexual Negligencia

6. MODALIDAD DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

Intrafamiliar Institucional Acoso escolar Violencia Estudiante-
Adulto

Otras

7. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO

Nombres y apellidos:

Cdula identidad:

Cargo:

(Resuma brevemente lo expresado por la persona que deriva el caso)

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8. ENTREVISTA* (Resuma brevemente lo expresado por el/la estudiante, de manera objetiva)

Artculo 78 de la Constitucin de la Repblica: Las vctimas de infracciones penales gozarn de proteccin
especial, se les garantizar su no revictimizacin, particularmente en la obtencin y valoracin de las pruebas, y se
las proteger de cualquier amenaza u otras formas de intimidacin. Se adoptarn mecanismos para una reparacin
integral que incluir, sin dilaciones, el conocimiento de la verdad de los hechos y la restitucin, indemnizacin,
rehabilitacin, garanta de no repeticin y satisfaccin del derecho violado.

9. OBSERVACIONES

Nombres y apellidos personal DECE Nombres y apellidos de la autoridad de la IE

Firma personal DECE Firma de la autoridad educativa

La presente informacin deber ser ingresada en el expediente del nio, nia o adolescente habilitado en el mdulo del
DECE del portal Educar Ecuador. 1

* Recuerde que, en casos de violencia sexual, no se debe realizar una entrevista. Lo anotado en este apartado ser lo
que libremente haya verbalizado la vctima del hecho de violencia o lo reportado por la persona que refiere el caso.
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Anexo 3: Formato para elaborar el informe de derivacin

Lugar: Fecha: d: m: a:

Tipo de derivacin: Interna Externa

DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institucin Educativa:

Direccin y nmero telefnico de institucin: La Abundancia-Puerto Quito-Pichincha / 0221811005

Datos personales de quien deriva:

Cargo que ocupa la persona que deriva:

INSTITUCIN EXTERNA
Unidades especializadas de la Polica Nacional Fiscala Establecimientos de salud pblicos Direccin Distrital de Educacin
Juntas de Proteccin de Derechos Unidades Judiciales Establecimientos de salud privados UDAI
Otros (indique cul):

DATOS PERSONALES DE LA PERSONA DERIVADA

Tipo de derivacin: Interna Externa
Apellidos y Nombres completos:
Edad:: Ao que cursa: Fecha de nacimiento: d: m: a: Sexo
Direccin domiciliaria: Nmero telefnico:
Nombre del padre: Nombre de la madre:

VALORACIN DEL CASO

Motivo de referencia:
Historia de la situacin actual y antecedentes familiares, sociales y acadmicos (breve descripcin de la historia de la problemtica)

Acciones desarrolladas:

Observaciones:

Nombre: firma:
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Anexo 4: Formato para elaborar el registro de sesin y seguimiento:

individual, familiar, grupal/comunitaria e institucional

Nombre del/de la estudiante:

Ao y paralelo:

Dificultad detectada:

Nombre del personal DECE que lo atiende:

Fecha de inicio del plan de intervencin:

Fecha reas trabajadas Actividades planificadas Materiales a utilizar Observaciones Avances

*El presente formato consta en el Modelo de Funcionamiento de los DECE emitido mediante Acuerdo 00046-A
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INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA

1. DATOS DE EL/LA ESTUDIANTE

Nombre: Botina Riofrio Shaina Mara

Edad: 14 aos
Grado/Curso: Noveno EGB A
Institucin Educativa: Unidad Educativa San Miguel de Los Bancos

Situacin Familiar:

Familia integrada por el padre la madre y tres hermanos, los padres tienen una relacin de pareja basada
en constante discusiones y agresiones psicolgicas, uno de sus hermanos estudia en la Unidad Educativa
San Miguel de Los Bancos en octavo ao, paralelo b La madre se dedica a las actividades del hogar y el
padre a la agricultura, viven en Pueblo Nuevo.

2. ELEMENTOS DE DETECCION:

Fecha en que ocurri el hecho de violencia: Segn la estudiante meses atrs.

Lugar en el que ocurri el hecho de violencia: Hogar
Persona que sospecho- detecto el caso: Docente
Persona que derivo internamente el caso al DECE: Docente

INDICADORES

SIGNOS EN EL CUERPO SINTOMAS PSICOLOGICOS COMPORTAMIENTO EN LA

INSTITUCION EDUCATIVA

Ninguno Inseguridad Me siento insegura

Miedo Tengo miedo de que me peguen
Sentimientos de culpa Irritabilidad
Llanto fcil Ideas de autolisis
Otros: Angustia Otros: cutting

PERSONALES (del NNA) FAMILIARES SITUACIONALES Y SOCIALES

Impulsiva Conflicto, tensin, violencia Falta de aceptacin familiar

psicolgica conyugal
Dificultad para medir y evitar Alteracin
riesgos

Otros: Otros: Otros:

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INFORMACION DEL PRESUNTO AGRESOR Y SU RELACION CON LA VICTIMA:

Padre, madre y hermana Lucia

TIPO DE VIOLENCIA DETECTADO MODALIDAD DE VIOLENCIA DETECTADA

VIOLENCIA PSICOLOGICA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

RESUMEN DE LA ENTREVISTA DE VALORACION:

La adolescente Botina Riofrio Shaina Mara menciona no soporta ver como sus padres se pelean, siendo el
padre el que ms influye, dice: Todo recae sobre m, no soporto ver como mi pap y mam se discuten y
se ofenden casi todos los das; pero quien ms es el culpable ah, es mi padre, alguna vez mi madre me dijo
que mejor no deb haber nacido, creo que a veces lo que sucede es por mi culpa, en ocasiones cuando se
pelean se desquitan con migo, mi hermana Lucia Botina me dice que si no hubiera nacido, mis padres no
estuvieran pasando por problemas, es por todo esto que no soporto que hace meses atrs me he realizado
cortes en mis piernas con guilette , me he enterrado las uas en mis brazos y he querido dejar de existir,
porque me pierdo y no s lo que hago, ahora pienso que no est bien, he dejado de hacerlo; pero es que no
se qu hacer para dejar de sentirme mal.

Apreciacin del nivel de gravedad segn los datos obtenidos:

Corre el riesgo de volver a ser violentado?

Si
No
Por qu? Mientras sus padres no busquen soluciona sus problemas.

Corre riesgo su vida?

Si
No
Por qu? Ha tenido ideas suicidas y se ha llegado a lesionar as mismo.

REFERENCIA EXTERNA:

Juzgado Multicompetente
Direccin Distrital/Junta Distrital de Resolucin de Conflictos (JDRC)
Junta Cantonal de Proteccin de Derechos

Procedimiento recomendado de referencia externa para tratamiento psicolgico social

Centro de Proteccin de Derechos (MIES/INFA)....

Centros de Salud, indicar nombre: rea N. 11 Centro de Salud San Miguel de Los
Bancos
Hospitales.
Universidades
Consulta psicolgica privada..
Fundaciones.
Otro..
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1. SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES EFECTUADAS:

SEGUIMIENTO INTERNO:
Entrevista con la estudiante.
Apoyo psicoemocional a la estudiante.
Remisin de informe a la autoridad del plantel.

SEGUIMIENTO EXTERNO:
Derivacin del Informe al Centro de Salud para que reciba atencin psicolgica
Intervencin de la trabajadora social con la familia de la estudiante.

Fecha de elaboracin del INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA: 15 de Mayo de 2016

Nombre de el/la profesional que elabor el INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA: Lcda. Juana lvarez
Psicloga Clnica.

Firma:
Lcda. Juana lvarez
PSICOLOGA CLINICA