PARTICIPAO DE SINISTRO

PARTICIPAO DE SINISTRO
ACIDENTEDE
ACIDENTE DETRABALHO*
TRABALHO
*Esta participao valida para Acidentes de Trabalho e Doenas Profissionais,
Acidente de Trabalho - Empregada Domstica e Acidente de Trabalho - Trabalhador Independente.

Este documento est preparado para ser editado em Acrobat Reader. Caso queira editar noutro programa, no coloque acentos ou cedilhas

Aplice N: Participante N:

1. TOMADOR DO SEGURO/SEGURADO
Utilize letra de imprensa, no abrevie o apelido, nem os trs primeiros nomes.
Nome: Telefone:

Contacto para esclarecimento do sinistro: E-mail:

2. SINISTRADO
Nome: Telefone:

Morada:

Bairro:

Municpio: Provncia: Telefone/Telemvel:

E-mail: Naturalidade:

Data de Nascimento: D D M M A A A A Sexo: M F Nacionalidade:

Tem dependentes a cargo? Sim No Estado Civil: B.I Passaporte N:

3. SITUAO PROFISSIONAL
Profisso:
Data de Nascimento: D D M M A A A A

Se ocupa algum cargo de gesto ou familiar do segurado, indique qual:

Situao Profissional: Horrio praticado no momento do sinistro:

Trabalhador por Conta de Outrem Em perodo normal
Trabalhador por Conta Prpria ou Empregado(1) Em turno fixo
Estagirio Em turno rotativo
Praticante ou Aprendiz, com vnculo empresa Outro horrio
Outra situao:

4. REMUNERAO
Salrio Base: AOA / USD Mensal Dirio Hora Salrio Lquido:
Sub. Alim./Ms: Subsdio de Frias: Subsdio de Natal:
Outros subsdios/remuneraes:
Desde quando aufere o salrio referido: D D M M A A A A

Caso se verifique alguma das seguintes situaes, indique o montante de salrio:

Se o salrio no for regular, indique a mdia dos ltimos 12 meses:

Se o sinistrado for aprendiz ou tirocinante, indique o salrio mdio dos oficiais da mesma categoria:

Se o sinistrado for menor de 18 anos e no for aprendiz ou tirocinante, indique o salrio mdio do trabalhador maior:

5. INDICAO DO IBAN/NIB PARA PAGAMENTO DE INDEMNIZAES

IBAN/NIB:

6. DESCRIO DO ACIDENTE
Data e Hora do Acidente: D D M M A A A A s : Horas

Data em que o sinistrado deixou de trabalhar: D D M M A A A A s : Horas

Se o acidente no ocorreu no local de trabalho, indique em que situao ocorreu:

Em servio no exterior do estabelecimento
No trajecto residncia - trabalho ou vice-versa Utilizava veculo motorizado de 2 rodas? Sim No
NIF: 5417061590

Local do acidente:
Bairro: Municpio: Provncia:

Quem prestou os primeiros socorros:

(1)
Aplicavel nos casos de Seguro de Acidente de Trabalho - Trabalhador Independente

www.universalseguros.co.ao pag. 1/3

 PARTICIPAO DE SINISTRO
ACIDENTE DE TRABALHO
Ficou hospitalizado? Sim No Estabelecimento Hospitalar:
Nmero total de vitimas do acidente: O acidente foi de viao? Sim No
Tratando-se de um acidente de viao da responsabilidade de terceiros, indique: Nome, morada e contacto do responsvel:

Matricula do Veculo: N Aplice: Seguradora:

Se houve interveno da autoridade, especifique:

Que tipo de trabalho estava o sinistrado a realizar no momento do acidente:

Onde estava osinistrado no momento do acidente (ex. no interior do edificio, no subsolo):

Descreva pormenorizadamente o acidente mencionando os acontecimentos que lhe deram origem e os acontecimentos que produziram a leso:

Indique a substncia, objecto ou tipo de equipamento que conduziu leso:

Descreva a tarefa que o sinistrado executava no momento do acidente:

Assinale a situao correspondente tarefa descrita:

A Habitualmente exercida Ocasionalmente exercida Outra situao
Indique o n de horas executadas at ao momento do acidente:
De forma ininterrupta (s/intervalo): Total j executadas:
Indique a natureza da leso(2):

Indique a parte do corpo atingida(2):

7. TESTEMUNHAS
Nome:
Profisso:
Morada:
Contactos:

Nome:
Profisso:
Morada:
Contactos:

8. INFORMAES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRADO (PREENCHER APENAS EM CASO DE MORTE)

Nome do Pai:
Nome da Me:
Nome do Cnjuge:
Morada:
Telefone: E-mail:

N de Filhos:
Nome: Data de Nascimento: D D M M A A A A

Nome: Data de Nascimento: D D M M A A A A

Nome: Data de Nascimento: D D M M A A A A

IBAN/NIB:

Observao: Caso a participao de sinistro no seja recepcionada pela Universal Seguros, S.A. no prazo de 8 dias teis, no assumiremos as
despesas clnicas que nos venham a ser reclamadas, cabendo ao titular da aplice sua liquidao.

Nome do Responsvel pelo preenchimento da informao por parte do segurado ou entidade empregadora:
NIF: 5417061590

(2)
Consultar listagens da pagina 3.

www.universalseguros.co.ao pag. 2/3

 PARTICIPAO DE SINISTRO
ACIDENTE DE TRABALHO
9. INSTRUES DE PREENCHIMENTO
Natureza da Leso: Parte do corpo atingidas:
Contuso, ferida Cabea
Concusses Olhos
Concusses e leses internas Pescoo
Ferida aberta Costas, Coluna
Amputao Trax
Fractura Exposta Abdmen
Fractura Fechada Ombro, brao e cotovelo
Luxao, deslocamento Antebrao e pulso
Entorses, rotura de ligamentos Mo
Intoxicao Dedos da mo
Queimaduras por calor ou frio Articulaes da anca, coxa e rtula
Queimaduras por produtos quimicos Articulao do joelho, perna e tornozelo
Efeitos de radiao P
Descarga electrica Dedos do p
Leso no diagnosticada Localizaes mltiplas
Outro tipo de leso no-pormenorizada: Outras leses
Choque, insolao, paragem cardiaca, etc.

10. COMO PROCEDER EM CASO DE SINISTRO

Em caso de Sinistro o segurado obriga-se aos seguintes procedimentos:
1. Providenciar a prestao dos primeiros socorrros ao sinistrado.
2. Em caso de sinsitro com gravidade, garantir, de imediato, o transporte mais conveniente do sinistrado para o hospital ou clnica mais prximos.
3. Enviar Universal Seguros a participao de sinistro, num prazo de 24h, devidamente preenchida, assinada e carimbada, se houver possibilidade, o sinistrado dever ser
portador desta participao de quando for transportado no primeiro tratamento.
4. Na participao, para alm dos dados identificativos do sinistrado, incluindo o valor da retribuio, devem mencionar as circunstncias em que ocorreu o acidente.
5. Tambm deve ser indicada na Participao de Sinistro a identificao do Tomador do Seguro e o respectivo n de aplice.

No caso dos Sinistros Leves:

6. Com vista a um rpido acompanhamento, caso o estado do sinsitrado o permita, aconselhamos o transporte para uma unidade de Sade da Rede Convencionada, conforme
Anexo 1.
7. O sinistrado ter que se apresentar na Unidade de Sade da Rede Convencionada com a Participao de Sinistro devidamente assinada pelo Tomador do Seguro.

No caso dos Sinstrados Graves:

8. O sinistrado deve deslocar-se ao Centro Hospitalar mais prximo e enviar os comprovativos das despesas efectuadas para a seguradora.
9. Em caso de acidentes mortais, a empresa (Tomador do Seguro) deve de imediato dar conhecimento do facto Seguradora (por fax, e-mail, ou outra forma de comunicao
por escrito igualmente rpida), sem prejuzo de posteriormente enviar a participao.

Contactos da Universal Seguros:

Morada: Avenida Pedro de Castro Van-dnem Loy, S/N
Morro Bento, Luanda. Angola
E-mail: acidente.trabalho@universalseguros.co.ao
Telefone: +244 226 434 550
Horrio de Funcionamento - Todos os dias teis das 8h00 s 17h00
NIF: 5417061590

www.universalseguros.co.ao pag. 3/3