biomarcadores

en la valoracin de las
URGENCIAS CARDIACAS
G Sndromes coronarios agudos
G Insuficiencia cardiaca aguda
 v v v v
v v v v

v ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Una importante cuestin de salud pblica

G SNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA):

Primera causa de muerte en todo el mundo
Causa principal de gasto por enfermedad en pases
muy desarrollados
Ms de 5 millones de defunciones hospitalarias
anuales en Europa y USA
Coste total anual de 215 x 103 millones $ en Europa y
USA. (2, 4)
G INSUFICIENCIA CARDIACA (IC):
Una elevada proporcin (1 de cada 3) de los individuos
con 55 aos desarrollarn una IC a partir de esa edad
Coste anual total de 100 x 103 millones $ en Europa y
USA, siendo el 70% d debido a gastos de
hospitalizacin. (6)

Es particularmente til una rpida exclusin de pacientes

en el Servicio de Urgencias (ED) que presentan dolor torcico
y/o disnea aguda, porque la mayora no tendrn ni un SCA ni
una IC aguda:
La Enfermedad cardiaca isqumica est presente en
menos del 25 % de los pacientes con sospecha de SCA, (7)
La IC aguda est presente en el 35% de los pacientes
con disnea aguda. (8)
Para la lista de abreviaturas, consultar la pgina 31.

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 v v v v v v
v Introduccin

El dolor torcico y la dificultad respiratoria (SOB)/disnea aparecen

frecuentemente juntos y, se encuentran entre las dolencias ms frecuentes
que presentan los pacientes que acuden a un servicio de urgencias (ED) (8, 9).
La evaluacin de los pacientes con estos sntomas es un reto para los
facultativos del Servicio de Urgencias, dada la variedad de las causas
potenciales y las afecciones clnicas asociadas.
Es particularmente importante el diagnstico rpido y fiable de las
urgencias cardiacas potencialmente mortales, como son los sndromes
coronarios agudos (SCA) (10) y la insuficiencia cardiaca aguda (IC) (11).
Sin embargo, las dificultades en el diagnstico pueden derivar en una sobre-
admisin de pacientes con sospecha de SCA, con un efecto negativo sobre
los costes y el uso de los recursos (12).
Se ha demostrado que los anlisis de los biomarcadores contribuyen a una
eficiente orientacin diagnstica y a una mejor valoracin del paciente en
procesos cardiacos agudos (13).
Los biomarcadores cardiacos con un elevado valor predictivo negativo (VPN)
permiten dar el alta hospitalaria ms rpidamente en el Servicio de Urgencias,
mientras que los biomarcadores con un elevado valor predictivo positivo (VPP)
son tiles para la estratificacin del riesgo y la orientacin teraputica.
Este folleto describe el uso de los marcadores cardacos en el diagnstico
y estratificacin del riesgo de los pacientes del Servicio de Urgencias
con signos y sntomas de urgencias cardiacas, como SCA y IC aguda.
Se hace especial hincapi en la troponina cardiaca y en los pptidos
natriurticos tipo B en relacin a las recomendaciones profesionales ms
recientes basadas en la evidencia (6, 14).

NUESTROS ESPECIAL AGRADECIMIENTO A

Dr Pierre-Frdric Keller
Departamento de Cardiologa / Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario - Ginebra, Suiza
por su exhaustiva revisin de este folleto.

v v v v 1
 v
v v Sndromes
coronarios agudos

v Definicin y clasificacin

Los sndromes coronarios agudo (SCA) hacen referencia a una

constelacin de sntomas clnicos como resultado de una isquemia
miocrdica aguda. Pueden ir desde una fase potencialmente reversible
(angina inestable) hasta la muerte celular irreversible (infarto de
miocardio).
El diagnstico y la estratificacin del riesgo de SCA se basa en la
integracin de:
G los sntomas que presenta el paciente,
G anormalidades en el ECG,
G la valoracin de un biomarcador de necrosis cardiaca
(troponina cardiaca).
Esto permite distinguir tres categoras (Tabla 1):
G angina inestable (AI),
G infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (NSTEMI),
G infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI).

La distincin entre las categoras de SCA es clnicamente

importante y conduce la decisin sobre el tipo e intensidad de
la intervencin teraputica.
G ECG: identifica aproximadamente 1/3 de los pacientes
con SCA y elevacin persistente del segmento ST
(STEMI) que requieren revascularizacin inmediata.
G Troponina cardiaca: distingue 2/3 de los pacientes con
SCA sin elevacin del segmento ST (NSTEACS; SCA sin
elevacin del segmento ST) que requieren un enfoque
conservador (AI) o precozmente invasivo (NSTEMI).

2
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Tabla 1: Caractersticas distintivas de los sndromes coronarios agudos (14, 15)

I N FARTO DE M IOC AR DIO

N STE AC S
Angina inestable NSTEMI STEMI

Fisiopatologa Isquemia sin Isquemia

necrosis con necrosis
Obstruccin
Trombo parcial o transitoriamente completo por
obstructivo trombo coronario
Caractersticas
clnicas Dolor torcico (angina y caractersticas asociadas) y
Examen mdico presencia de factores de riesgo
e historia
Sntomas tpicos Angina severa Dolor torcico opresivo prologado,
(nuevo episodio, zona de irradiacin ms severa y
creciente o angina amplia que la angina usual
de reposo)
ECG de 12 Sin anormalidades, elevacin Persistent
derivaciones * transitoria ST, depresin ST o inversin persistente ST,
de la onda T bloqueo reciente de
rama izquierda (LBBB)
Troponina cardiaca
Valoracin al ingreso Negativo (2x) Positivo Positivo**
y a las 6 horas
Intervencin No invasiva Invasiva Revascularizacin
teraputica (conservadora) precozmente inmediata
* Es ms informativo la observacin de perfiles dinmicos (monitorizacin repetida o continua).
** til para confirmacin, pero la disponibilidad del resultado para cTn no debera retrasar la intervencin teraputica.

Fisiopatologa

La AI, NSTEMI y STEMI tienen un origen fisiopatolgico comn relacionado

con una arteriopata coronaria arteroesclertica (CAD) (15, 16).
La progresin de la placa arteroesclertica puede originar su erosin o ruptura
con la subsiguiente activacin de las plaquetas sanguneas y de los factores
de coagulacin que origina la formacin de un trombo intracoronario.
La obstruccin intracoronaria provoca una prdida del flujo sanguneo al
miocardio, que causa una isquemia (desequilibrio entre el oxgeno
suministrado y el solicitado) y por ltimo la muerte miocrdica (necrosis).

v v v v 3
v v v v v v v
En casos raros, el SCA puede producirse una isquemia en ausencia de
ateroesclerosis oclusiva (p. ej. espasmo coronario como angina de Prinzmetal,
abuso de cocana, o inflamacin de la arteria coronaria como enfermedad
de Kawasaki) (15, 16).

Signos y sntomas

TEl principal sntoma en un SCA es la angina, definida como un dolor

torcico central o molestia torcica originados por una administracin
inadecuada de oxgeno al msculo cardiaco. El dolor puede irradiar al cuello,
mandbula o brazo (izquierdo), as como al estmago (infarto diafragmtico).
La angina estable tpica es provocada por un esfuerzo o stress emocional y
se alivia mediante reposo o con nitratos sublinguales , pero no en el caso de
tratarse de una angina inestable o de un infarto de miocardio.
Frecuentemente, el malestar es difuso (no localizado, no posicional) y puede
estar acompaado de sudoracin, disnea, nausea, sncope. El dolor torcico
no es especfico de un SCA y puede tambin presentarse en otros procesos
cardiacos o no cardiacos (Tabla 2). Entre las afecciones cardiacas que deben
excluirse antes de iniciar la terapia de infarto de miocardio estn la diseccin
artica y la pericarditis.
Tabla 2: Causas de dolor o molestia torcica

CARDIACAS NO CARDIACAS
Sndrome coronario Gastrointestinal
agudo Espasmo esofgico o reflujo
lcera pptica
Diseccin artica
Pulmonar
Pericarditis Pneumona
Miocarditis Embolismo pulmonar
Pneumotorax
Valvulopata
Neurolgica (dolor en raz del nervio,
herpes zoster)
Musculoesqueltico (p. ej. Osteocondritis)

Son frecuentes las presentaciones atpicas de SCA (p. ej. dolor

epigstrico, dolor en la parte superior de la espalda o mareos) en
pacientes jvenes (25-40 aos), en ancianos (>75 aos) y en
mujeres. La isquemia asintomtica miocrdica (isquemia
silenciosa) es particularmente frecuente en diabticos.

4
v v v v
v v v Sndromes coronarios agudos

Electrocardiograma

Frecuentemente se observan un nmero de anormalidades tpicas en el

ECG durante un SCA, incluyendo la depresin del segmento ST o la
inversin de la onda T en una AI/NSTEMI y una elevacin del segmento ST
en la fase precoz de un STEMI (Figura 1).
El ECG puede tambin proporcionar informacin sobre la localizacin
anatmica, la extensin y la severidad de la lesin coronaria, as como la
presencia de complicaciones del IM agudo con un mal pronstico
(p. ej. arritmias y anormalidades de conduccin como el bloqueo de rama
y el bloqueo auriculo ventricular ) (17).

UA/NSTEMI
Agudo

r
r
Normal Semanas ms tarde
Inversin de onda T

r r ST & T normales
depresin ST sin onda Q

STEMI
Normal Agudo Horas Da 1-2 Das despus Semanas
ms tarde

r r r r r
Elevacin ST Elevacin ST Inversin onda T Se normaliza ST ST & T normales
Comienzo onda Q Onda Q ms Onda T invertida Persiste onda Q
profunda

Figura 1: Evolucin del ECG en el SCA (18)

La elevacin del segmento ST es el hallazgo clave en STEMI, pero puede

tambin observarse en otros procesos (p. ej. pericarditis aguda e
hipertrofia ventricular izquierda). En la actualidad se observan con menor
frecuencia ondas Q anormales debido a intervenciones ms precoces.

v v v v 5
v v v v v v v
Diagnosis y estratificacin
del riesgo
ALGORITMO DE DECISIN

El objetivo de la evaluacin inicial de pacientes con dolor torcico y sospecha

de SCA es estudiar las dos preguntas siguientes (14, 15):
1. Diagnstico diferencial:
Cul es la probabilidad de que los sntomas de los pacientes
representen un SCA debido a una arteriopata coronaria
subyacente?
2. Estratificacin del riesgo:
cual es la probabilidad de que el paciente experimente un
desenlace clnico cardiovascular adverso (p. ej. muerte, infarto de
miocardio, isquemia recurrente, ictus, insuficiencia cardiaca)?

El resultado de esta valoracin (Figura 2) proporciona informacin que

gua la toma de decisiones en cuanto a la seleccin, momento e
intensidad de la intervencin teraputica, ubicacin del paciente
(unidad coronaria, etc.) y realizacin de ms investigaciones (pruebas
de stress, angiografa, etc.).
La estratificacin del riesgo puede mejorarse mediante la integracin de
marcadores de necrosis cardiaca y los factores clnicos dentro de un
balance de riesgos. Ejemplos de valoracin de riesgos validados son TIMI
y GRACE (19).
Estn disponibles on-line calculadoras para estas valoraciones:
www.timi.org
www.outcomes.org/grace

6
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v v v Sndromes coronarios agudos

Admisin Dolor torcico

Trabajo SOS P EC HA DE SC A
diagnstico

ECG Elevacin Sin anormalidades,

persistente ST depresin ST / inversin onda T

Bioqumica Troponina

Positivo + Negativo - (2x)

Estratificacin Riesgo elevado Riesgo bajo

de riesgo

NSTEACS
Diagnstico STEMI
NSTEMI AI

Revascu- Invasiva No invasiva

Tratamiento larizacin

Figura 2: Enfoque diagnstico y estratificacin del riesgo

(Directrices ESC) (15)

Se necesitan valoraciones seriadas de cTn (en el momento de

llegada al centro hospitalario y 6 horas despus) en pacientes sin
elevacin ST en el ECG.

v v v v 7
v v v v v v v
Marcadores de
necrosis cardiaca

El infarto de miocardio se define como muerte celular miocrdica

(necrosis) debido a una isquemia prologada. La necrosis miocrdica se
reconoce por la aparicin en sangre de diferentes protenas que son
liberadas desde los miocitos daados. Los biomarcadores de necrosis
miocrdica mejor descritos y ms ampliamente disponibles incluyen la
troponina cardiaca I y T (cTnI, cTnT), la fraccin MB de la creatin-quinasa
(CK-MB) y la mioglobina. Estos marcadores de necrosis cardiaca muestran
importantes diferencias en propiedades clave como la eficacia diagnstica
(Tabla 3) y el perfil cintico (Figura 3).

Dado que es importante el reconocimiento del IM agudo para el

pronstico y la seleccin de la terapia, la valoracin de los
marcadores de necrosis cardiaca est indicada en todos aquellos
pacientes con sospecha de SCA (14, 15, 16):
G Troponina cardiaca es el biomarcador de necrosis cardiaca
preferente.
G CK-MB es una alternativa aceptable cuando no se encuentra
disponible cTn.

Tabla 3: Propiedades de marcadores de necrosis cardiaca (14)

ESPECIFICIDAD
MARCADOR CARDIACA PERFIL TEMPORAL
TIEMPO PARA TIEMPO MEDIO DURACIN
PRIMERA PARA ELEVACIN DE
DETECCIN MAXIMA ELEVACIN
Mioglobina + 1-3 h 6-7 h 12-24 h

CK-MB +++ 3-4 h 24 h 24-36 h

cTnI ++++ 3-6 h 24 h 5-10 dias

cTnT ++++ 3-6 h 24 h 5-14 dias

8
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v v v Sndromes coronarios agudos

500
B1
Multiples of the cut-off limit

A Myoglobin
B1 Troponin (large infarction, e.g. STEMI)
200 B2 Troponin (small infarction, e.g. NSTEMI)
C CK-MB
100

A C

B2
1
URL (99th Percentile)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Days after onset of AMI

Figura 3: Perfil temporal de marcadores de necrosis cardiaca despus

de infarto de miocardio agudo (13)

Las concentraciones de biomarcadores estn diseadas como mltiplos

del cut-off de IMA, es decir, cualquier valoracin que sobrepase el
percentil 99 de una poblacin de referencia normal (URL = lmite de
referencia superior). La Troponina muestra pequeas elevaciones por
encima del URL en infartos pequeos (tpicamente en NSTEMI) pero
puede superarse de 20 a 50 veces el URL con infarto extensos
(tpicamente en STEMI).

UTILIDAD CLINICA

VENTAJA DESVENTAJA

Elevada sensibilidad y VPN. Baja especificidad en presencia de lesin

Deteccin precoz de IM (exclusin del msculo esqueltico e insuficiencia
precoz) y deteccin de revascularizacin. renal. Aclaramiento rpido.
Deteccin de re-infarto. Reducida especificidad en presencia de
Experiencia clnica amplia, anterior lesin del msculo esqueltico.
gold standard para necrosis Valores cut-off especficos segn sexos.
miocrdica (mejor alternativa si no No es un marcador precoz de necrosis
est disponible la determinacin cTn). miocrdica; se necesitan pruebas seri-
adas cuando el primer resultado es normal.
Sensibilidad y especificidad superior. No es un marcador precoz de necrosis
Actual biomarcador de eleccin para miocrdica; se necesitan pruebas
la deteccin de dao miocrdico. seriadas cuando el primer resultado
Herramienta poderosa para la es normal.
estratificacin del riesgo y la seleccin Capacidad reducida para discriminar
de la terapia. el re-infarto (son necesarias pruebas
Deteccin de IM reciente por encima seriadas).
de 2 semanas.
CK-MB: creatine kinase MB fraction; cTn: cardiac troponin
v v v v 9
v v v v v v v
v Troponina cardiaca
BIOMARCADOR DE ELECCIN PARA DETECTAR LESIN CARDIACA

El complejo troponina consta de 3 subunidades (I, T y C) y es esencial para

la regulacin de la contraccin del msculo cardiaco y esqueltico (Figura
4). En contraste con la troponina C, existen iso-formas especficas
cardiacas de troponina T e I. Han aumentado los anticuerpos especficos
contra estas isoformas cardiacas, y stos constituyen la base de pruebas de
troponina cardiaca (cTn) fiables y cuantitativas ampliamente disponibles.

Debido a su elevada sensibilidad y a su casi absoluta sespecifici-

dad del tejido miocrdico, las pruebas cTn se han convertido en
la piedra angular para la estratificacin del riesgo de SCA (14, 15, 16).

M I O C I TO C AR DIACO

Tropomyosin
Actin
Structurally bound
C I C I
T T
T T
C C
I I

Cystosolic free pool

T
z I
T
C
T C
I
T I C
I C
I
z I C
C T
T
I C z T

Figura 4: Troponina es un marcador de dao cardiaco (20)

El complejo troponina es esencial para la regulacin de la contraccin del msculo mediada
por calcio. Consta de 3 subunidades (troponina I, T y C) estructuralmente unidas al filamento
de actina. El citosol del miocito cardiaco contiene troponinas no unidas que son liberadas a
la circulacin desde la lesin.

La cTn elevada es nicamente diagnstica de IM agudo cuando

hay evidencia de isquemia miocrdica (sntomas clnicos y/o
anormalidades en el ECG o evidencia en la imagen) (16).

10
v v v v
v v v Sndromes coronarios agudos

La utilidad de la cTn en el diagnstico de IM agudo depende del

uso de un valor cut-off adecuado y del momento de la
valoracin (Tabla 4).

Tabla a: Diagnstico de IM agudo: consideraciones para el uso de cTn (14, 16)

CRITERIOS RECOMENDACIONES
Nivel de decisin El percentil 99%* de una poblacin de referencia
para IM normal (URL= lmite de referencia superior)**.
La precisin ptima en el URL debera ser
Precisin de la prueba
10% (CV total))*
Admisin y 6 horas despus
Momento
de valoracin A las 12-24 h (si las valoraciones anteriores son
normales y la sospecha de IM es alta)

* Ver la seccin Preguntas ms frecuentes, pgina 22, para informacin ms completa

** El valor actual del URL depende de la prueba particular que se use. El cut-off 1xURL se aplica a
IM debido a un suceso coronario primario, la forma ms comn. Los niveles cut-off ms altos estn
indicados para IM asociados con intervencin coronaria percutnea (PCI; el cut-off es 3xURL) y
derivacin aortocoronaria (CABG; el cut-off es 5xURL).

La cTn elevada es especfica de dao miocrdico, pero no de en-

fermedad coronaria y puede tambin estar elevada en ausencia
de SCA (Tabla 5).

Tabla 5: Causas de cTn elevada en ausencia de SCA (16, 20)

Demanda isquemia pacientes enfermos crticos (insuficiencia

respiratoria, sepsis)
Arritmias
Diseccin artica
Isquemia miocrdica Ictus isqumico o hemorrgico
Lesin miocrdica Trauma incluyendo ciruga cardiaca, ablacin,
directa etc.
Rabdomiolisis
Toxicidad drogas (p. ej. quimioterapia)
Enfermedad infiltrante cardiaca
Afeccin inflamatoria
(miocarditis, pericarditis)
Sobrecarga miocrdica Insuficiencia cardiaca
Embolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar severa
Esfuerzo extremo
Insuficiencia renal

v v v v 11
v
v v Insuficiencia
cardiaca aguda

v Definicin y clasificacin

La insuficiencia cardiaca (IC) es un complejo sndrome clnico, en el cual

la funcin bombeante del corazn es insuficiente (disfuncin
ventricular) para cubrir las necesidades de los sistemas vitales y de
los tejidos del cuerpo. Recientemente se ha presentado una definicin
unificada y prctica de la IC por el ESC (Tabla 6).

Se usan muchos trminos descriptivos para caracterizar y clasificar

pacientes con IC:
G PRESENTACION TEMPORAL
IC aguda o crnica estable.
G FRACCIN DE EXPULSIN VENTRICULAR IZQUIERDA
(LVEF)
IC sistlica (LVEF < 40%) o diastlica (p. ej. IC con fraccin de
expulsin normal, LVEF > 40-50%). No hay entidades distintivas
estrictas y la mayora de los pacientes con IC presentan evidencia
de ambas. La IC diastlica es ms comn en mujeres y ancianos.
G LOCALIZACIN
IC derecha HF (congestin de venas sistmicas que causan
edema perifrico o hepatomegalia) o IC izquierda HF (ms
comn, congestin de venas pulmonares que causa un edema
pulmonar).

La severidad de la IC se describe comnmente por el sistema de

clasificacin funcional NYHA, basado en los sntomas y en la
capacidad de hacer ejercicio (Tabla 7).

12
v v v v
 v v v v
Tabla 6: definicin ESC de la insuficiencia cardiaca (21)

La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el cual los

pacientes presentan las siguientes caractersticas:

Sntomas tpicos de Dificultad respiratoria en reposo o en ejercicio

nsuficiencia cardiaca Fatiga
Cansancio
Hinchazn del tobillo
Y
Signos tpicos de Taquicardia
insuficiencia cardiaca Taquipnea
Estertores pulmonares
Derrame pleural
Aumento de la presin venosa yugular
Edema perifrico
Hepatomegalia
Y
Evidencia objetiva de Cardiomegalia
una anormalidad Tercer tono cardiaco
estructural o funcional Murmullos cardiacos
del corazn en reposo Anormalidades en el ecocardiograma
Aumento en la concentracin del
pptido natriurtico

Tabla 7: Severidad de la insuficiencia cardiaca : clasificacin NYHA (21)

CLASE NYHA DESCRIPCIN

Classe I Sin limitacin de actividad fsica; la actividad
fsica ordinaria no causa fatiga excesiva,
palpitacin o disnea.

Classe II Limitacin ligera de la actividad fsica, confortable en

reposo, pero la actividad fsica normal conduce
a fatiga, palpitacin o disnea.

Classe III Limitacin marcada de actividad fsica, confortable en

reposo, la actividad fsica moderada conduce
a fatiga, palpitacin o disnea.

Classe IV Incapaz de realizar cualquier actividad fsica sin

molestias; sntomas en reposo, si se emprende
cualquier actividad fsica, las molestias aumentan.
NYHA: New York Heart Association

v v v v 13
v v v v v v v
Fisiopatologa

La IC es una enfermedad progresiva y crnica, que empeora con el tiempo.

La IC es causada por una remodelacin progresiva del corazn, un proceso
que cambia su tamao y forma, y que como consecuencia daa la funcin
de los ventrculos:
IC sistlica: el adelgazamiento y la debilidad de las paredes ventriculares
conducen a una dilatacin y a una reduccin en la capacidad para bombear
sangre (fraccin de expulsin reducida).
IC diastlica: el engrosamiento y la rigidez de los ventrculos debido a la
hipertrofia originan una relajacin alterada (fraccin de expulsin conservada).
Cualquier desorden estructural o funcional que conduzca a un deterioro de la
funcin del msculo cardiaco puede originar una IC. La cardiopata coronaria
es la causa iniciadora en aproximadamente el 70% de los pacientes con IC (21).
La IC aguda es debida a una descompensacin aguda de una IC crnica pre-
viamente estable (ADCHF, 63%) o bien a un nuevo episodio de IC (37%) (22).
Las causas y factores precipitantes se enumeran en la Tabla 8. El SCA es el
factor precipitante ms frecuente de una nueva aparicin de IC aguda, mientras
que el incumplimiento teraputico es la causa principal de una ADCHF (22).

Tabla 8: Causas y factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda (21)

Cardiopata isqumica SCA

Valvulopata
Miopatas
Hipertensin / arritmia
Insuficiencia circulatoria
Descompensacin de
IC crnica pre-existente
Complicaciones de IM agudo
Estenosis valvular
Regurgitacin
Endocarditis
Diseccin artica
Cardiomiopata post-parto
Miocarditis aguda
Sepsis
Anemia
Embolismo pulmonar
Incumplimiento del tratamiento
Sobrecarga de volumen
Infecciones (especialmente pneumona)
Traumatismo cerebrovascular
Ciruga
Disfuncin renal
Asma, COPD
Abuso de drogas, abuso de alcohol

14
v v v v
v v v Insuficiencia
cardiaca aguda

Signos y sintomas

G Pacientes con IC aguda tienen un perfil hemodinmico

alterado manifestado por signos de congestin (hmedo) e
hipoperfusin (fro) (Figura 5).
G Disnea es el sntoma presente ms comn, pero no es el nico
para una IC aguda (Tabla 9).
G Entre las Morbilidades asociadas frecuentemente con la IC
aguda se incluyen cardiopata coronaria, hipertensin,
fibrilacin auricular, diabetes, valvulopata, anemia, COPD e
insuficiencia renal (22).

M
C ALI DO & S ECO CALIDO & HUMEDO
Normal
Normal
PERFUSIN DE TEJIDO Edema
pulmonar
F R I O & S ECO F R I O & S ECO
Hipoperfusin
Shock Shock
hipovolmico cardiognico

NO SI
M

CONGESTION (PULMONAR)

Signos de hipoperfusin Signos de congestin

(flujo cardiaco bajo) (sobrecarga de fluido)
Presin sangunea baja, pinza- Disnea severa
miento de tensin arterial Presin venosa yugular
Pulso alternante Ritmo galopante
Taquicardia Estertores
Extremidades fras Edema pulmonar
Confusin, agitacin, somnolencia (rayos X de pecho)
Oliguria Ascitis
Sodio srico bajo Distensin heptica

Figura 5: Perfil hemodinmico en IC aguda (21)

Clasificacin clnica de acuerdo al perfil hemodinmico (clasificacin Forrester
modificada).

v v v v 15
v v v v v v v
Tabla 9: Causas de disnea
CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES
CARDIACAS RESPIRATORIAS
Insuficiencia cardiaca Pneumona
SCA Asma
Valvulopata significativa COPD
Arritmias (especialmente Pneumotorax
fibrilacin atrial) Derrame pleural
Pericarditis constrictiva / Obstruccin de vas altas
tamponamiento cardiaco Pneumonitis/ fibrosis pulmonar
Cardiomiopata restrictiva

NO CARDIACAS OTRAS
Embolismo pulmonar Anemia
Hipertensin pulmonar Tirotoxicosis
Metablica, ej. acidosis
Dolor de la pared torcica
(pleurtico / msculo-esqueltico)
Anomalas esquelticas
Neuromuscular (fragilidad
diafragmtica)
Ansiedad / psicognica

Diagnosis y estratificacin
de riesgo

Diagnosticar una enfermedad cardiaca aguda resulta difcil porque hay mucha
variedad de sntomas clnicos y frecuentemente no son especficos (disnea,
dolor torcico, fatiga, tos). El diagnstico, por lo tanto, est basado en el uso
combinado de la historia del paciente y del examen mdico, el ECG, placa de
trax, ecocardiografa y pruebas de laboratorio, incluyendo pptidos
natriurticos (Figura 6) (21).
Un diagnstico agudo y precoz es esencial para dirigir adecuadamente la terapia
y mejorar la toma de decisin en las altas de pacientes. Aparte de determinar
la presencia y tipo de IC, el proceso de toma de decisiones clnicas (estratificacin
de riesgo y seleccin de terapia) se basa en una comprensin completa de la
etiologa subyacente, del perfil hemodinmico y de la fase / severidad (21).

16
v v v v
v v v Insuficiencia
cardiaca aguda

SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Signos valorados y sntomas

Cardiopata conocida, IC crnica?

ECG anmalo ?
Congestin en rayos X ?
Gases en sangre anmalos ?
Pptidos natriurticos elevados ?

SI NO
V
Ecocardiografa NORMAL

ANORMAL
V V
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONSIDERAR
CONFIRMADA
ENFERMEDAD
Tipo valorado, severidad PULMONAR
y etiologa

V V
Estrategia del plan Realizar investigaciones
de tratamiento completas

Figura 6: Evaluacin de sospecha de IC aguda (Directrices ESC) (21)

v v v v 17
v v v v v v v
Pptidos natriurticos
BIOMARCADOR DE STRESS DEL MIOCITO

La familia de pptidos natriurticos consta de 3 pptidos: el pptido

natriurtico auricular (ANP), el pptido natriurtico cerebral (o tipo B) (BNP)
y el pptido natriurtico tipo C (CNP). Estas neurohormonas estn
relacionadas con la respuesta al stress hemodinmico y estn implicadas en
la regulacin de la homeostasis del volumen intravascular (23, 24) .
El BNP es secretado por los ventrculos, y en una menor proporcin por las
aurculas, y aparece en sangre despus de la escisin de la molcula
precursora proBNP. Esta escisin tambin origina la liberacin del
NT-proBNP, el fragmento N-terminal equivalente (Figura 7). Por tanto, los
niveles en sangre de ambas molculas se elevan en una IC

Las pruebas BNP y NT-proBNP muestran caractersticas similares en

cuanto a sus prestaciones clnicas y sus niveles estn bien
correlacionados (25).
G Se usan valores cut-off diferentes de BNP y NT-proBNP.
G Los niveles absolutos de BNP y NT-proBNP no son
intercambiables.

Tabla 10: Propiedades de los pptidos natriurticos de tipo B (24)

CARACTERSTICAS BNP NT-proBNP
Activo biolgicamente Si No
Fragmento C-terminal N-terminal
prohormona (proBNP 77-108) (proBNP 1-76)
32 aminocidos 76 aminocidos
Vida media (min) 20 60-120
Estabilidad de la 4 horas > 3 dias
muestra In vitro
(temperatura ambiente)
Tipo de muestra Sangre total, Plasma (heparina)
plasma (EDTA) o suero
Rango de medida de 5 5,000 20 25,000 *
la prueba (pg/mL)
* VIDAS NT-proBNP (bioMrieux)

18
v v v v
v v v Insuficiencia
cardiaca aguda

90 D R T S
M S
proBNP (aa1-aa108) K S
R G
Cleavage G L 100
1 F C G
H2N H P L 10 70
C K 108
Q S P
Q S A S 80 S G V L
R R
Y T L 76 V Q G H COOH
R A P R K M
S P

NT proBNP (aa1-aa76) BNP (aa77-aa108)

10 70 76 D R T S
M S
H2N H P L Q S P Q S A S Y T L R A P R COOH K S
R G
G L
F C G
C K
S G V L
V Q G R R H
K M COOH
H 2N S P

Figura 7: Liberacin de BNP y NT-proBNP (24)

BNP y NT-proBNP son marcadores cuantitativos de stress cardiaco que son
liberados a la sangre despus de la escisin de la protena precursora proBNP.

v v v v 19
v v v v v v v
v NT-proBNP
para la evaluacin de IC en pacientes con disnea aguda

La valoracin de los pptidos natriurticos de tipo B est recomendada en muchas

directrices como una parte integral en la obtencin del diagnstico de IC (6, 21, 25) .
Esto es particularmente til en la valoracin de pacientes con disnea aguda
que se presentan en el Servicio de Urgencias (ED), donde la prueba
NT-proBNP tiene una utilidad tanto como prueba de exclusin como de
confirmacin de IC (Figura 8)

NT-proBNP es una prueba altamente sensible y especfica para el

diagnstico o para la exclusin de IC aguda, y es una herramienta
coste-efectividad poderosa y complementaria para el clnico en el di-
agnstico y exclusin de pacientes con disnea aguda (26).
El nivel de NT-proBNP debe interpretarse junto con la historia y un
examen clnico riguroso del paciente, dado que puede tambin
encontrarse elevado en ausencia de IC (Tabla 11).

PAC I E NTE S Q U E P R E S E NTAN

Valoracin de la historia del paciente,
I I
NT-proBNP NT-proBNP
< 300 pg/mL zona gris*

I I
IC poco probable IC posible
Evaluacin completa de la causa Necesidad de correlacin clnica
no cardiaca de disnea Exclusin y tratar como proceda,
posible alta clnica precoz

Figura 8: NT-proBNP en la evaluacin y exclusin de pacientes en

Servicio de Urgencias con disnea aguda (26)

En este algoritmo coste efectividad clnicamente validado

(International NT-proBNP Consensus Panel), un valor cut-off
individual de 300 pg/ml se usa para exclusin, sin embargo, se
usan valores cut-off ajustados a la edad para confirmar una IC.

20
v v v v
v v v Insuficiencia
cardiaca aguda

Tabla 11: Valor de NT-proBNP elevado en ausencia de IC (27)

G Cardiopata muscular
(p. ej. miocarditis, cardiomiopatas, amiloidosis)
G Valvulopata cardiaca
(p. ej. estenosis artica/mitral y regurgitacin)
G Arritmia (fibrilacin auricular)
G Sndrome coronario agudo
G Ictus
G Embolismo pulmonar
G Neumopata crnica
(p. ej. COPD, hipertensin arterial pulmonar)
G Anemia
G nsuficiencia renal
G Diabetes mellitus
G Enfermedad crtica (ej. sepsis, quemaduras, ARDS)

D I S N EA AG U DA
examen fsico , ECG, placa de trax y NT-proBNP
I I
NT-proBNP NT-proBNP
Cut-off ajustado a la edad > 10,000 pg/mL
< 50 aos > 450 pg/mL
50-75 aos > 900 pg/mL
> 75 aos > 1,800 pg/mL
I I
IC probable IC muy probable y
probablemente severa
Exclusin y tratar como proceda.
Si exista IC previa, evaluar para Admisin hospitalaria,
>25% desde NT-proBNP seca monitorizacin estrecha

* El rea entre los valores cut off de exclusin (< 300 pg/mL) e inclusin (ajustado a
la edad) se denomina como zona gris .

Un valor de NT-proBNP en la zona gris no debera ignorarse

porque est asociado con desenlaces clnicos peores comparado
con los valores NT-proBNP por debajo del valor cut off de
exclusin (28) .
Ver la seccin Preguntas ms frecuentes, pgina 25, para
informacin ms completa.

v v v v 21
v
v v Preguntas
ms frecuentes

v Troponina cardiaca y SCA

Cul es el lmite de decisin de cTn ptimo para infarto de

miocardio (por ejemplo, cual es la diferencia entre el percentil 99%
de una poblacin de referencia normal y el lmite del CV 10%)?
De acuerdo con la definicin universal de infarto de miocardio, se
recomienda el percentil del 99% de una poblacin de referencia normal
como lmite de decisin (16). Adems, la precisin ptima (coeficiente de
variacin total ) en este nivel debera ser 10% (16).
Sin embargo, para la mayora de las pruebas de cTn, la menor concentracin
con un CV total del 10% est por debajo del percentil de referencia 99%. Por
lo tanto, en el pasado los expertos proponan usar el valor CV mayor al 10%
como un lmite de decisin alternativo aceptable (29). Esta visin est siendo
abandonada, e independientemente del CV total en el valor del percentil
99%, se recomienda nicamente el valor del percentil del 99% como lmite
de decisin de IM (30).
Los valores intermedios de cTn (por encima del percentil del 99% pero
por debajo del lmite CV del 10%) tienen valor pronstico y no es adecuado
hacer caso omiso de los mismos (Figura 9) (31, 32).

Valor del percentil 99%

0,01 g/L

Poblacin de Riesgo bajo (74%) Poblacin de Riesgo alto (26%)

Ratio de problemas cardiacos en 60 das =5% Ratio de problemas cardiacos en 60 das = 40%

0,11 g/L
Valor cut- off con CV 10%

Figura 9: Percentil del 99% de VIDAS Troponin I Ultra (bioMrieux) y

prediccin de sucesos cardiacos (32)

En una cohorte de pacientes con sospecha de SCA (n=302), los valores cTnI
fueron valorados en el momento de la admisin con el sistema VIDAS.
Pacientes con cTnI por encima del percentil 99% (26%) tuvieron un riesgo
9 veces superior de sucesos cardiacos adversos (IM o muerte) en 60 das.

22
v v v v
 v v v v

Cul es el impacto clnico de la nueva generacin de las pruebas

cTn ultrasensibles?
La nueva generacin de pruebas de cTn permite la deteccin de
concentraciones ms bajas con mayor precisin (33). Con las
determinaciones ms nuevas, se detectan las elevaciones de cTn en unas 2
horas desde la aparicin de sntomas. La deteccin ms precoz de la
necrosis miocrdica por los tests ms nuevos de cTn podra producir una
disminucin de los costes y una mejor atencin del paciente gracias a una
orientacin ms precoz hacia una estrategia invasiva o hacia una alta ms
precoz (34).
Por otro lado, las pruebas con una mayor sensibilidad tambin conducen a
un incremento en el nmero de pacientes que presentan concentraciones
de cTn ligeramente elevadas debido a una lesin miocrdica leve, no
siempre relacionada con una causa isqumica. Ya, hay una mayor evidencia
de que estas elevaciones menores previamente indetectables de cTn tienen
un carcter pronstico en una variedad de poblaciones, incluyendo la
poblacin general, y los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o arteriopata
coronaria estable (34).

Puede esperarse un resultado falso negativo de cTn?

Para diagnosticar un infarto de miocardio, es importante realizar unas
valoraciones seriadas de cTn porque la primera valoracin realizada en el
momento de la admisin puede ser todava negativa cuando el paciente presenta
el inicio de los sntomas precozmente (14, 16). Pueden haber falsos negativos
analticos por presencia de autoanticuerpos de troponina circulantes (35).

Puede esperarse un resultado falso positivo cTn?

Pueden aparecer falsos positivos analticos debido a la presencia de factores
potencialmente interferentes como los anticuerpos heterfilos o el factor
reumatoide (20) . Pueden haber falsos positivos clnicos en ausencia de SCA
con muchas enfermedades subyacentes (Tabla 5). Sin embargo, el trmino
falso positivo es engaoso porque, incluso sin isquemia cardiaca, valores
de cTn elevada correlaciona con un peor pronstico (36).

Son necesarias pruebas de cTn seriadas para distinguir un episodio

coronario agudo, caracterizado por un patrn tpico de incremento y
cada, de otras afecciones ms crnicas(33). Cambios 20% en cTn se
consideran significativos (14, 16).

v v v v 23
v v v v v v v
Cul es la diferencia entre cTnI y cTnT?
Tanto la cTnI y cTnT son igualmente efectivas en el diagnstico y
pronstico de SCA (14, 16). Hay solamente un fabricante de pruebas cTnT, sin
embargo, estn disponibles pruebas de cTnI procedentes de diversas fuentes
con diferencias en los estndares y anticuerpos. Por lo tanto, no es ptima
la comparacin de los resultados de las pruebas de cTnI entre los mtodos
(37)
. Hay un patrn de liberacin diferente y la duracin de la elevacin de
cTnT es ms prologada (2 semanas) que la de cTnI (1 semana) (14) .
La insuficiencia renal origina ms frecuentemente elevaciones en la cTnT
que la cTnI (38).

Es til la valoracin de cTn en pacientes de UCI?

Las afecciones cardiacas son comunes en UCI y los biomarcadores pueden jugar un
papel importante al proporcionar informacin adicional en pacientes crticos (39).
Frecuentemente se observa la cTn elevada en tales pacientes y suele asociarse
con un aumento de la mortalidad y una estancia prolongada en UCI (40).
La cTn elevada sola, sin embargo, no es un criterio diagnstico de IM en
pacientes crticos, porque tambin se encuentra elevada en otras afecciones,
como insuficiencia renal, sepsis, trauma, insuficiencia cardiaca y desrdenes
inflamatorios (ver Tabla 5, pgina 11).

Cul es el valor de la determinacin combinada de cTn

y NT-proBNP en SCA?
La estratificacin del riesgo es menos exacta en pacientes con sospecha de
SCA y con niveles cTn normales, porque depende solamente de las variables
clnicas y del ECG.
Dado que la determinacin NT-proBNP proporciona informacin pronstica
independiente sin tener en cuenta el estado cTn , se ha recomendado su
valoracin en pacientes con SCA (14, 41) . Esto es particularmente importante en
pacientes con sospecha de SCA y con cTN normal, donde un valor de NT-proBNP
> 474 pg/mL permite discriminar a los individuos con mayor riesgo (42).

v NT-proBNP y HF

Cul es la diferencia entre BNP y NT-proBNP?

BNP y NT-proBNP se refieren a los fragmentos C-terminal y N-terminal de

NT-proBNP , respectivamente. Debido a diferencias en la eliminacin, NT-
proBNP tiene una vida media ms larga (23).

24
v v v v
v v v Preguntas ms Frecuentes

Aunque presentan valores numricamente diferentes, el BNP y NT-proBNP

generalmente tienen propiedades equivalentes en el diagnstico y
pronstico (25). En estudios de comparacin directa, sin embargo, el
NT-proBNP present mayor exactitud para IC moderada (43) y para IC con
fraccin de expulsin conservada (44).

La diferencia principal reside en sus propiedades (pre)analticas,

las cuales puede favorecer a NT-proBNP como una molcula ms
prctica para trabajar en laboratorios clnicos (45):
G Buena armona de resultados, porque las diversas pruebas
NT-proBNP comercializadas se basan en los mismos anticuerpos.
G Mejor estabilidad de la muestra a diferentes temperaturas y
gama dinmica ms amplia, debido a su vida media ms larga.
G Excelente precisin en sistemas automticos.

Cmo es de importante el NT-proBNP en la zona gris?

Los valores de NT-proBNP entre los valores cut-off de inclusin o
exclusin de IC en el Servicio de Urgencias (ED) estn referidos a valores
intermedios o de la zona gris (ver Figura 8). En el estudio ICON, la zona
gris se observ en el 17% de pacientes con disnea, el 54% de los cuales
tenan IC como ltimo diagnstico (28). Los pacientes de la zona gris
normalmente tienen una IC moderada con un desenlace clnico a corto
trmino bastante bueno. Sin embargo, no debera ignorarse un valor de
NT-proBNP en la zona gris porque est asociado con desenlaces clnicos
peores cuando se compara con valores de NT-proBNP por debajo del valor
cut-off de exclusin (28).

Existen factores de confusin que pueden afectar a la utilidad de

NT-proBNP para el diagnstico de IC en pacientes del Servicio de
Urgencias (ED)?
Las afecciones con morbilidad asociadas, tales como COPD, insuficiencia
renal, obesidad, diabetes mellitus y fibrilacin auricular se observan
frecuentemente en los pacientes de ED con disnea. En ausencia de IC, estas
enfermedades pueden originar un aumento o una disminucin (en caso de
obesidad) en los niveles de NT-proBNP.
La influencia de estas afecciones en la exactitud diagnstica de NT-proBNP para
IC ha sido investigada en los estudios PRIDE e ICON (46, 47, 48, 49, 50).

Con excepcin de la fibrilacin auricular, estas afecciones no influyen

en la precisin diagnstica de NT-proBNP y no se requieren cambios
en los valores del cut-off recomendados ajustados a la edad.

v v v v 25
v v v v v v v
Pueden esperarse resultados falsos negativos o falsos positivos
de NT-proBNP?
A pesar de los sntomas severos, el valor de NT-proBNP puede no estar
muy elevado cuando la IC es debida a una causa situada por encima del
ventrculo izquierdo como la estenosis mitral o insuficiencia mitral aguda (25).
NT-proBNP tambin se mantiene relativamente bajo en pacientes que
presentan sntomas de IC que desarrollan bruscamente (< 1 hora) un
proceso raro referido como un edema pulmonar flash (25).
Aunque NT-proBNP est elevado en otros muchos procesos (ver Tabla 11,
pgina 21), el trmino falso positivo es errneo porque, incluso sin IC,
un valor de NT-proBNP elevado est vinculado a un desenlace clnico
adverso (27).

Cul es el momento ptimo para valorar NT-proBNP ?

El momento de la valoracin inicial de NT-proBNP en pacientes del Servicio
de Urgencias con sospecha de IC es crtico, porque se ha visto que posponer
la valoracin est asociado con retrasos en el tratamiento y con un aumento
en la mortalidad hospitalaria (51). Por consiguiente, realizar valoraciones
seriadas a las 4, 12 y 24 horas desde la admisin es til para confirmar
el diagnstico de IC aguda (52).
Las variaciones en los niveles de NT-proBNP son tambin predictivos del
desenlace clnico despus del alta hospitalaria (53).

Puede usarse la valoracin de NT-proBNP como gua teraputica?

Los niveles del pptido natriurtico se encuentran comnmente reducidos
por tratamiento con diurticos, inhibidores ACE, bloqueantes de receptores
de angiotensina, antagonistas de aldosterona y terapia de resincronizacin
cardiaca (25).Tambin, los cambios de NT-proBNP durante meses son
predictivos de desenlaces clnicos de IC (54). Esto sugiere que NT-proBNP
podra ser til para guiar la terapia en casos seleccionados. Sin embargo,
no existe un consenso entre los expertos (resultados mezclados de
pequeos pruebas controladas) y en este momento no est garantizado
confeccionar una terapia para conseguir un nivel diana de NT-proBNP (6, 25).

Existe un valor para la determinacin de NT-proBNP en UCI?

Dado que el incremento de NT-proBNP no es especfico de IC y puede estar
influido por una variedad de enfermedades cardiacas y no cardiacas
comnmente vistas en UCI, la precisin del diagnstico de insuficiencia
ventricular izquierda se ve reducida (55). En UCI, la determinacin de
NT-proBNP puede usarse como un marcador general de disfuncin
cardiaca, distinguiendo entre edema pulmonar cardiognico y no
cardiognico, y como una ayuda en el tiempo de extubacin (25, 56).

26
v v v v
v v v Preguntas ms Frecuentes

Existe un valor para la determinacin de NT-proBNP

en atencin primaria?
La deteccin de pacientes en un estadio precoz de IC puede permitir la
iniciacin de terapias preventivas. Sin embargo, estos pacientes son difciles
de diagnosticar debido a los signos y sntomas muy insidiosos. Aunque la
valoracin de NT-proBNP permite la deteccin de estos pacientes en gran parte
asintomticos, todava no est recomendado para el screening de la poblacin
a gran escala(57). Sin embargo, es valioso el screening de poblaciones de
pacientes sintomticos diana (p. ej. diabetes, presin sangunea alta, ...).
Comparados con los valores de NT-proBNP en pacientes ED con IC aguda,
se esperan valores ms bajos en pacientes con IC crnica en la poblacin.
Por lo tanto, se recomiendan los siguientes valores cut- off en atencin
primaria (58):

EDAD (aos) NT-proBNP (pg/mL) INTERPRETACIN

IC poco probable
< 75 < 125
Investigacin ms completa
75 < 450
de causas no cardiacas.
Posible disfuncin
< 75 125
ventricular izquierda
75 450
Se necesitan mas investigaciones.

Por consiguiente, en pacientes de atencin primaria, la valoracin de

NT-proBNP es solamente una prueba de exclusin de enfermedad
cardiaca significativa.

Hay un valor para valoracin combinada de cTn

y NT-proBNP en IC?
Tanto NT-proBNP y cTn pueden identificar pacientes con una IC con alto
riesgo de tener un desenlace clnico adverso (6). No es infrecuente un valor
de cTn elevado en IC y esto proporciona una informacin pronstica en
pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca descompensada
aguda (59). La combinacin de NT-proBNP y cTn es incluso ms poderosa,
y, se observ el mayor ratio de mortalidad en pacientes del Servicio de
Urgencias con IC aguda cuando ambos marcadores estaban elevados (60).
El enfoque teraputico de cada paciente no se ha establecido en este
momento.

v v v v 27
v
v v Referencias

1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors,
2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.
2. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update. A report
from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
Circulation. 2008; 117: e25-146.
3. Scholte op Reimer WJM, Gitt AK, Boersma E, Simoons ML (eds.). Cardiovascular Diseases in
Europe. Euro Heart Survey 2006. European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, France.
4. Leal J, Luengo-Fernndez R, Gray A, et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the
enlarged European Union. Eur Heart J. 2006; 27: 1610-9.
5. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom et al. Quantifying the heart failure epidemic: Prevalence,
incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J.
2004; 25: 1614-9.
6. Tang WH, Francis GS, Morrow DA, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory
Medicine Practice Guidelines: Clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure.
Circulation. 2007; 116: e99-109.
7. Ekelund U, Nilsson HJ, Frigyesi A, Torffvit O. Patients with suspected acute coronary syndrome
in a university hospital emergency department: An observational study. BMC Emerg Med.
2002; 2: 1.
8. Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea
in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005; 95: 948-54.
9. Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 Emergency
Department Summary. Advance Data from Vital and Health Statistics, Number 386, June 29,
2007. National Center for Health Statistics (www.cdc.gov/nchs).
10. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the
emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.
11. Peacock WF. Using the emergency department clinical decision unit for acute decompensated
heart failure. Cardiol Clin. 2005; 23: 569-88.
12. Forberg JL, Henriksen LS, Edenbrandt L, Ekelund U. Direct hospital costs of chest pain patients
attending the emergency department: a retrospective study. BMC Emerg Med. 2006; 6: 6.
13. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1-11.
14. Morrow DA, Cannon CP, Jesse JL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory
Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in
acute coronary syndromes. Circulation. 2007; 115: e356-75.
15. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-660.
16. Thygesen K, Alpert JS, White HD et al. Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition
of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007; 116:
2634-53.
17. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2003; 348: 933-40.
18. Gupta A, Sabatine MS, OGara PT, Lilly LS. Acute coronary syndromes. In: Pathophysiology of
heart disease. A collaborative project of medical students and faculty, 3rd edition. Lilly LS (ed).
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003.
19. Yan AT, Yan RT, Tan M, et al. Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: use-
ful but simpler is not necessarily better. Eur Heart J. 2007; 28: 1072-8.
20. Korff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart. 2006; 92: 987-93.

28
v v v v
v v v v v
21. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed
by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008; 29: 2388-442.
22. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A survey on
hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006; 27: 2725-36.
23. Martinez-Rumayor A, Richards M, Burnett JC, Januzzi JL. Biology of the natriuretic peptides.
Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 3A-8A.
24. Daniels LB, Maisel AS. Natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2357-68.
25. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, et al. State of the art: Using natriuretic peptide levels in clinical
practice. Eur J Heart Fail. 2008; 10: 824-39.
26. Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing
for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol.
2008; 101 (Suppl.): 29A-38A.
27. Baggish AL, van Kimmenade RR, Januzzi JL. The differential diagnosis of an elevated amino-
terminal pro-B-type natriuretic peptide level. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 43A-48A.
28. van Kimmenade RR, Pinto YM, Bayes-Genis A, et al. Usefulness of intermediate amino-terminal
pro-brain natriuretic peptide concentrations for diagnosis and prognosis of acute heart failure.
Am J Cardiol. 2006; 98: 386-90.
29. Apple FS, Wu AH, Jaffe AS. European Society of Cardiology and American College of Cardiology
guidelines for redefinition of myocardial infarction: How to use existing assays clinically and
for clinical trials. Am Heart J. 2002; 144: 981-6.
30. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, et al. Validation of the 99th percentile cutoff
independent of assay imprecision (CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial
infarction. Clin Chem. 2005; 51: 2198-200.
31. Kontos MC, Shah R, Fritz LM, et al. Implication of different cardiac troponin I levels for clinical
outcomes and prognosis of acute chest pain patients. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 958-65).
32. Apple FS, Smith SW, Pearce LA, et al. Use of the bioMrieux VIDAS Troponin I Ultra assay for
the diagnosis of myocardial infarction and detection of adverse events in patients presenting
with symptoms suggestive of acute coronary syndromes. Clin Chim Acta. 2008; 390: 72-5.
33. Wu AH, Jaffe AS. The clinical need for high-sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary
syndromes and the role for serial testing. Am Heart J. 2008; 155: 208-14.
34. White HD. Will new higher-precision troponins lead to clarity or confusion? Curr Opin Cardiol.
2008; 23: 202-5.
35. Eriksson S, Hellman J, Pettersson K. Autoantibodies against cardiac troponins.
N Engl J Med. 2005; 352: 98-100.
36. Alcalai R, Planer D, Culhaoglu A, et al. Acute coronary syndrome vs. nonspecific troponin
elevation: Clinical predictors and survival analysis. Arch Intern Med. 2007; 167:276-81.
37. Panteghini M. Standardization of cardiac troponin I measurements: the way forward? Clin
Chem. 2005; 51: 1594-7.
38. Freda BJ, Tang WH, Van Lente F, et al. Cardiac troponins in renal insufficiency: Review and clinical
implications. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:2065-71.
39. McLean AS, Huang SJ, Salter M. Bench-to-bedside review: The value of cardiac
biomarkers in the intensive care patient. Crit Care. 2008; 12: 215.
40. Lim W, Qushmaq I, Devereaux PJ, et al. Elevated cardiac troponin measurements in critically
ill patients. Arch Intern Med. 2006; 166: 2446-54.
41. Omland T, de Lemos JA. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptides in stabla and unstabla
ischemic heart disease. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 61A-66A.
42. Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, et al. N-terminal B-type natriuretic peptide assessment
provides incremental prognostic information in patients with acute coronary syndromes and
normal troponin T values upon admission. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:1188-95.
43. Emdin M, Passino C, Prontera C, et al. Comparison of brain natriuretic peptide (BNP) and
amino-terminal proBNP for early diagnosis of heart failure. Clin Chem. 2007; 53: 1289-97.

v v v v 29
v v v v v v v
44. ODonoghue M, Chen A, Baggish AL, et al. The effects of ejection fraction on N-terminal
ProBNP and BNP levels in patients with acute CHF: Analysis from the ProBNP Investigation
of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. J Card Fail. 2005; 11 (Suppl.): S9-14.
45. Ordonez-Llanos J, Collinson PO, Christenson RH. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide:
Analytic considerations. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 9A-15A.
46. Tung RH, Camargo CA, Krauser D, et al. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide for the
diagnosis of acute heart failure in patients with previous obstructive airway disease. Ann
Emerg Med. 2006; 48: 66-74.
47. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, congestive heart failure,
and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement. Results from the ProBNP
Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. J Am Coll Cardiol.
2006; 47: 91-7.
48. Bayes-Genis A, Lloyd-Jones D, van Kimmenade RR, et al. Effect of body mass index on diagnostic
and prognostic usefulness of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with
acute dyspnea. Arch Intern Med. 2007; 167: 400-7.
49. ODonoghue M, Kenney P, Oestreicher E, et al. Usefulness of aminoterminal pro-brain
natriuretic peptide testing for the diagnostic and prognostic evaluation of dyspneic patients
with diabetes mellitus seen in the emergency department (from the PRIDE study). Am J Cardiol.
2007; 100: 1336-40.
50. Morello A, Lloyd-Jones DM, Chae CU, et al. Association of atrial fibrillation and amino-terminal
pro-brain natriuretic peptide concentrations in dyspneic subjects with and without acute heart
failure: Results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department
(PRIDE) study. Am Heart J. 2007; 153: 90-7.
51. Maisel AS, Peacock WF, McMullin N, et al. Timing of immunoreactive B-type natriuretic peptide
levels and treatment delay in acute decompensated heart failure: an ADHERE (Acute
Decompensated Heart Failure National Registry) analysis. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 534-40.
52. Disomma S, Magrini L, Pittoni V, et al. Usefulness of serial assessment of natriuretic peptides
in the emergency department for patients with acute decompensated heart failure. Congest
Heart Fail. 2008; 14 (Suppl.): 21-4.
53. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts
outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation. 2004; 110: 2168-74.
54. Masson S, Latini R, Anand IS, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic
peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 997-1003.
55. Omland T. Advances in congestive heart failure management in the intensive care unit: B-type
natriuretic peptides in evaluation of acute heart failure. Crit Care Med. 2008; 36 (Suppl.): S17-27.
56. Mueller C. The use of B-type natriuretic peptides in the intensive care unit. Crit Care Med.
2007; 35: 2438-9.
57. de Lemos JA, Hildebrandt P. Amino-terminal pro-B-typer natriuretic peptides: testing in general
populations. Am J Cardiol. 2008; 101 (Suppl.): 16A-20A.
58. Hildebrandt P, Collinson PO. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing to assist
the diagnostic evaluation of heart failure in symptomatic primary care patients. Am J Cardiol.
2008; 101 (Suppl.): 25A-28A.
59. Peacock WF IV, De Marco T, Fonarow GC, et al. Cardiac troponin and outcome in acute heart
failure. N Engl J Med. 2008; 358: 2117-26.
60. Sakhuja R, Green S, Oestreicher EM, et al. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain
natriuretic peptide, and troponin T for prediction of mortality in acute heart failure. Clin Chem.
2007; 53:412-20.

30
v v v v
v
Lista de
Abreviaturas
ACE Enzima de conversin de la angiotensina
SAC Sndromes coronarios agudos
ADCHF Descompensacin aguda de IC crnica
ANP Pptido natriurtico auricular
ARDS Sndrome de distress respiratorio agudo
BNP Pptido natriurtico cerebral (o tipo B)
CABG Derivacin aortocoronaria
CAD Enfermedad arterial coronaria
CK-MB Fraccin MB de creatin-kinasa
CNP Pptido natriurtico tipo C
COPD Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
cTn Troponina cardiaca
CV Coeficiente de variacin
ECG Electrocardiograma
ED Departamento Urgencias
ESC Sociedad Europea de Cardiologa
GRACE Registro Global de sucesos coronarios agudos
HF Insuficiencia cardiaca (IC)
ICU Unidad de Cuidados Intensivos
LVEF Fraccin de expulsin ventricular izquierda
MI Infarto de Miocardio
NPV Valor predictivo negativo
NSTEACS Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
NSTEMI Infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST
NT-proBNP Fragmento aminoterminal del pptido natriurtico tipo B
NYHA New York Heart Association
PPV Valor predictivo positivo
SOB Dificultad respiratoria
STEMI Infarto miocrdico con elevacin del segmento ST
TIMI Trombolisis en infarto de miocardio
UA Angina inestable (AI)
URL Lmite de referencia superior

v v v v 31
v
v v
VIDAS
La contribucin de un panel de pruebas
eficaz, de pacientes que acuden

Dolor torcico Disnea

RESPIRATORIO

IInfeccioso
ffeccioso
iiosoo No
No infeccioso
iinfffec i

Bacteriano Viral Exclusin PE Otros

Procalcitonina Dmero-D
VIDAS VIDAS
B RA HM S PCT Dmero-D Exclusin

* Cuatro de los sntomas ms frecuentes que presentan los pacientes en Urgencias Hospitalarias.
Datos extrados de Vital and Health Statistics; nmero 372. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2006.

Una Solucin adaptada a las Situaciones de Urgencia

32
v v v v
 v v v v
Soluciones diagnsticas en urgencias

rpidas, para un diagnstico de exclusin

a Urgencias con sntomas comunes

Fiebre - Tos*

CARDIACO

IC
C SCA
NT-proBNP Troponina I
VIDAS VIDAS
NT-proBNP Troponina I Ultra
CK-MB
VIDAS CK-MB

Mioglobina
VIDAS Mioglobina

IC: insuficiencia cardiaca - ACS: Sndrome coronario agudo - PE: embolismo pulmonar

AMPLIO MEN PARA ANLISIS DE URGENCIAS*

PANEL VIDAS Troponin I Ultra Ref. 30 448
CARDIACO VIDAS CK-MB Ref. 30 421
VIDAS Myoglobin Ref. 30 446
VIDAS NT-proBNP Ref. 30 449
TROMBOSIS VIDAS D-Dimer Exclusion Ref. 30 442
INFECCIONES VIDAS B.R.A.H.M.S PCT Ref. 30 450
OTROS VIDAS Digoxin Ref. 30 603
VIDAS hCG Ref. 30 405
* Algunos de estos reactivos no han obtenido todava la aprobacin reguladora en algunos pases.
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establecido o con el tratamiento prescrito por el facultativo.
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