LAS DIMENSIONES IDEOLOGICAS DE LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE SALUD EN LATINOAMERICA* ANTONIO UGALDE Los planificadores de salud internacionales y los organismos nacionales de decisién de las politicas de salud, estén comenzando a incorporar el concepto de Participacién comunitaria en sus programas. De manera contrastante, la partici- pacién de la comunidad Hlegé a ser un rasgo comin en Los proyectos de desarro- Ilo agricola y tos destinados a los suburbios pobres urbanos en la década del cin- cuenta y atin mas en ta del sesenta, Desafortunamente, los planificadores de salud han ignorado las lecciones de tales experiencias, y hay montado con celo misionero programas de participacién comunitarias. En Latinoamérica, hacia la mitad de la década del setenta, la mayorfa de los ministerios de salud piiblica or- ganizaron claborados pr mas de participacién comunitaria, y en muchos pai- ses divisiones de participacién comunitaria se agregaron a los cuadros organiza- cionales de los ministerios. Las similitudes entre los programas de participacién comunitarias en Latinoamérica han sido sefialados por Weer: “Existen sorprendentes similitudes cn la forma y los detalles estructurales de muchos de estos diferentes programas de salud gubernamentales, es sorprenden- te Lambién que casi todos ellos son apoyados y monitoreados por el mismo pe- quefio complejo de agencias internacionales: OPS/OMS, AID, IDRC IBD, UNI- CERF, FAO, Milbank Foundation, Rockefeller Foundation, Kellog Foundation, ete. (1)” EI propésito de este trabajo es explorar la repentina emergencia de esta moda internacional y proycctar su resultado futuro en base a las lecciones de expericn- cias previas en otros sectores. * Traducido con autorizacién de Social Science and Medicine, Vol. 21 N° 1 p.p. - 41-53, 1985. Publicado en Cuadernos Médico Sociales N° 41 - CESS - Rosario - Argentina.266 TLJORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. Participacion Comunitaria en Proyectos de Desarrolto Agricola y Urbano Después de la exitosa historia de la reconstruccién de Europa posterior a la Segunda Guerra Mundial, los EE.UU. asumicron cl rol de liderazgo para cl desa- rrollo del Tercer Mundo. En Latinoamérica induswializacién y desarrollo se con- virtiron en sindénimos. Los cconomistas decidieron répidamente que 1a viabili- dad de la industrial idn dependia de la incorporacién de vastas masas de campesinos en la sociedad de consumo. La posibilidad de que cl consumismo tu- vicra un impacto negativo sobre su calidad de vida jamds pas por su mente. También se decidié que cl desarrollo o 1a modemizacién de los distritos rurales requeria entre otras cosas cl desmantclamicnto de un sistema obsoleto de tenen- cia de la ticrra y cl sactificio de la oligarquia terrateniente que cra su soporte. Se did a los terratenicntes la oportunidad, y muchos la aprovecharon, de transferir sus inversiones en ticrras a la industria. La conversién de los fatifundios en uni- dades agricolas familiares viables se considerd un prerrequisito para cl incre- mento del ingreso rural sobre cl cual se basaria la ampliacién del consumo, y pa- ra proporcionar una cuota adicional de alimentos baratos a las ciudades en crecimiento. En otras palabras, los cconomistas quisieron recrear cn Latinoamé- rica la historia de 1a industrializacién del Oeste. La euforia que sc habia hereda- do del Plan Marshall comen7é a ceder cuando los planificadores comprendicron que sus teorias sobre cl desarrollo no se verificaban en las comarcas rurales de Latinoamérica, Las fallas sc atribuycron a una varicdad de factores tales como flujos logisticos, escascz de datos basicos, falta de adecuado entrcnamicnto de los funcionarios civiles; pero los valores tradicionales del campesinado fucron identificados como uno, si no cl principal, de los obstaculos para cl desarrollo. Antropélogos, socidlogos rurales, psicdlogos, cientistas politicos, fueron Hama- dos en ayuda. Con raras excepciones los cientistas sociales de EE.UU. retrataron a los campesinos y pobres urbanos como individualistas, desconfiados, no coo- Pperativos, autoritarios, incapaces de postergar la gratificacién, apdticos, fatalis- tas, incapaces de accplar ricsgos, sin interés en la prosecucién de beneficios, y faltos de cualquier sentido de empresa: (2), El case de los campesinos utilizando sus Magros recursos para ofrendas a los santos, 0 en fiestas, en lugar de emplear- los en fertilizar, fue uno de fos varios ejemplos utilizados para mostrar la irracio- nalidad del campesinado y la incompatibilidad entre los valores tradicionales y el desarrollo rural (3). La sintesis de Landsberger de la relacién entre valores y desarrollo es indicativa, y parece suscribir el punto de vista presentado: “Los tltimos ajios de 1a década del 50 y los primeros de la del 60, estuvieron dominados... por visiones de los campesinos que los mostraban envueltos en una “cultura de pobreza”... Apaticos y temerosos, sospechando incluso —o especial- mente— de aquéllos en una posicion similar a la suya, orientados solo al bienes-I JORNADAS DE A.PS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 267 tar de su familia, temiendo que el progreso de los otros fuera logrado a sus ex- pensas... A lo sumo, podian ridiculizar a su antagonista de clase y su cnemigo cultural cn una forma indirecta, estilizada. en festivales anuales, 0 convertir su odio cn sintomas somiiticos. Y dados los acomtecimientos de los ailos 40 y 50 —o mejor, la ausenciaa de cualquier serie de acontecimientos dramaticos durante esas dos décadas— este cuadro resulta bastante realista” (4) (cl subrayado me. pertencce). Bajo estas condiciones la necesidad de “modernizacién” de los valores fuc una conclusién logica. Los antropélogos mas sofisticados como Ben Paul y Ge- orge Foster sugirieron que las innovaciones y cambios debian ser introducidas en las sociedades tradicionales a través de la manipulacion de culturas y valores. un Porceso que fuc legitimado bajo cl rétulo de ingenicria social. En Latinoamérica las presiones por el desarrollo rural y la reforma agraria aumentaron despuss de la Revolucion Cubana y la publicacién de fa enciclica Mater-ct M. ‘a del Papa Juan XXIII. La alianza para cl Progreso fue la res- puesta tardia de los EE.UU a estas presiones y entre otras muchas reformas abo- £6 por cambios agricolas integrales. Tomé 3 6 4 alos mas a los planificadores econdmicos y a los politicos estimar el exhorbitante precio de una reforma agra- ria integral. (los expertos en salud deberian obscrvar las similitudes entre cl Ha- mado por una reforma agraria integral y cl slogan Salud para Todos en el ARio 2000). Resulté obvio que ningdn gobierno cn Latinoamérica disponia de los re- cursos para implementar cl tipo de reforma agraria considerado por la Alianza para cl Progreso. Las estrategias para simplificar tales reformas y reducir sus costos tenfan que ser disefladas. (aqui deben observarse las similitudes con fa medicina simplificada y la atencién primaria en salud). Los programas de auto- ayuda fueron una respuesta posible para bajar los costos extrayendo trabajo no. retribuido. La ONU publicé en 1964 una guia para proyectos de auto-construc- cién de viviendas (5). Argumentos similares sc formularon para la mejora de las condiciones de vida cn los poblados pobres, y programas como la Operacién Si- tio en Santiago se organizaron bajo los principios de la auto-construcci6n (6). En una reunién en Mcdcllin en 1970, bajo el patrocinio de las Nacioncs Unidas, re- presentantes de los paises del Tercer Mundo dieron respaldo olicial a los proyec- “tos de autoconstruccién (7), La dimensidn de la cquidad jamas se planed: gpor qué se pedia a los pobres que construyerun la infraestrucuura fisica de los barrios, micniras las clases mas ricas la tenfan construida por cl gobierno? Bajo esta perspectiva ideolégica la organizacién comunitaria, fue la respuesta J6gica para introducir cambios de valores y asegurar cl éxito de los programas de auto-ayuda. A través de América Latina las organizaciones y los comités de de- sarrollo comunitario fueron establecidos por burdcratas delirantes y politicos, ba- jo presiOn y guia de las agencias internacionales. Bocumentos como Desarrollo268 ILJORNADAS DE APS. - CONAMER - A.RHNRG. de la Comunidad: teoria y prictica fueron publicudos por el Banco Interamerica- no de Desarrollo en 1966, en el mismo afio cl Departamento de Asuntos Sociales y Econdmicos de las Naciones Unidas publicé el volumen Community Develop- mont and Related Services que fue seguido por varias otras publicaciones sobre el tema (8), y en 1979 ta Organizacién de los Estados Americanos (siempre algu- nos afios atras) organiz6 una conferencia interamericana sobre desarrollo comu- nitario en Santiago (9). Accién Comunal en Venezuela y Colombia, SINAMOS y Ligas Agrarias en Per, CODESCO en Brasil, Desarrollo Comunal ca Costa Rica, Confedcraci6n Nacional de Campesinos cn Guatemala, Cooperativas Rura- les en Bolivia, Asociacién Nacional de Usuarios Campesinos cn Colombia, son ejemplos de grupos organizados por los gobiernos para inducir ef desarrollo co- munitario entre cl campesinado y enue los pobres urbanos. Hoy, 10, 20, y ena gunos casos 30 aftos después, las contribuciones de éstas y similares organi: ciones al desarrollo son dificiles de percibir; algunas organizaciones estiin inactivas, otras han cambiado de objctivos, y los problemas de los pobres no han sido solucionados. {D6nde estuvo el error? Puede sugerirse que las promisas sobre las cuales se construycron las organi- zaciones de participacién comunitaria fueron erréneas. El sistema de valores del campesinado y de los pobladores urbanos pobres fue mal comprendido por aca- démicos y expertos, en particular por los cicntistas sociales de los EE.UU. Las formas precolombinas de organizacidn, que las sociedades tradicionales han sido capaces de mantener a través de los siglos, no s6lo son compatibles con el desa- rrollo sino que ticnen muchas de las caracteristicas de la “modemidad”: los siste- mas tequio, guclaguetza, minga, ayllus, cayapas ¢ incluso cl cargo enfatizan cl trabajo colectivo, a ayuda mutua, la participacién politica, la propiedad comunal de la tierra, y cl igualitarismo. Por ejemplo, et tequio entre los los zapotecas de México requiere que cada miembro de la comunidad sirva a la aldea por un peri- odo de tiempo. El ejido cn México no permite la propiedad privada de la ticrra, que es fuente de acumulacién de riquezas y estratificacién social en las socie- dades rurales. Mingas y guclagetzas la Regién Andina y en el Sur de México respectivamente cstin basados en la ayuda mutua, y el sistema cargo puede ser considerado como un efectivo impuesto (10). En Bolivia, las estructuras precolo- mbinas todavia en uso infatizan “la seleccién de lideres comunitarios indigenas, rolaciones igualitarias, un método de algtin modo democritico de tratamiento de los problemas internos... y una visién del mundo que enfatiza el equilibrio y la armonia”. El autor concluye diciendo que las ideologias tradicionales “pueden promover la cooperaci6n popular y la solidaridad comunal donde las ideologias tradicionales no pueden hacerlo”. (11). Si la igualdad y la distribucién de la ri- queza son componentes importantes del desarrollo, las instituciones tradicionales ticnen mucho que ofrecer, en algunos casos mas que las modemas, Las institu-I JORNADAS DE A-PS. - CONAMER - A.R.H.N.R. 269 ciones adicionales han sido mantenidas a lo largo de los siglos a pesar de los esfuerzos de los agentes extemos para desplazarlas. Frecuente c irénicamente las instituciones nativas fucron destruidas, y formas organizativas “modernas” que respaldaban el autoritarismo, la centralizaciOn y las desigualdades fueron intro- ducidas forzadamente cn las poblaciones por expertos y agentes gubernamenta- les, Huizer, un socidlogo curopeo con muchos afios de experiencia de campo fue uno de los primeros cn cuestionar la tradicionalidad de los valores del campesi- nado, como una razén para el rechazo. En su opinion este rechazo refleja la comprension por parte de los campesi- nos de la existencia de estructuras de poder y cl conocimiento que las innovacio- nes son eventualemnte utilizadas por los poderosos para explotarlos mas. (12) Ovo prejuicio, fue ta queja que cl campesinado estaba desorganizado y era incapaz de accién colectiva efectiva. En Latinoamérica los hechos hist6ricos no dan soporte a esta opinion. Unos pocos ejemplos de la historia mas reciente son suficientes para mostrar la responsabilidad y la capacidad organizativa de las po- blaciones rurales (13). Las Ligas Campesinas en el nordeste brasilefio bajo el li- derazgo de Juliao constituyen quizés uno de los cjemplos mejor conocidos de movilizacién politica y organizacional. Segin Horowitz (14) hacia 1958, unos pocos afios después de su fundacién, Juliao contaba con 3.000 lideres represen- tando 50.000 campesinos. Para Furtado (15) “ningtin otro movimiento social en Ja historia del Brasil tuvo la importancia de las Ligas”, un sentimicnto comparti- do por Moracs (16). La Uni6n Nacional de Campesinos y la Asociacién Nacio- nal de Campesinos en Honduras, bajo liderazgo de los mismos campesinos, los sindicatos campesinos cn Peri bajo Hugo Blanco, la linea Sincelejo de la Aso» ciacién Nacional de Usuarios Campesinos en Colombia, bajo liderazgo campesi- no, las cooperativas rurales organizadas cn Guatemala por los hermanos Melville de la orden Maryknoll, son unos pocos ejemplos de organizaciones rurales ct tivas. Fueron tan cficaces en la articulacién de las demandas por la ticrra y servi- cios sociales basicos, que los gobicos se sicnticron amenazados y utilizaron Ta violencia para destruirlas. Los lideres fucron asesinados, exilados 9 hechos pri- sioneros, y muchas de éstas y otras organizaciones fueron proscriptas. Encontra- mos la situacién paraddjica que los gobiemos y organizaciones internacionales destrufan organizaciones populares y al mismo tiempo fomentaban organizacio- nes comunitarias bajo su control, y conforme a la racionalidad que los valores tradicionales del campesinado, no conducian a accién de conjunto efectiva. De manera similar, en estudios urbanos un cierto ntimero de autores han do- cumentado niveles relativamente altos de participacién politica comunitaria entre pobladores de suburbios pobres cn las ciudades latinoamericanas (17). Portes ar- gumenta que la actividad organizacional de los pobladores de los cuatro barrios que él estudié en Santiago era altamente racional: cuando tenian una necesidad270 ILJORNADAS DE A.PS. - CONAMER - A.R.H.N.R.« se organizaban, y cuando tenian necesidades preferian dedicar su ticmpo y ener- gia a otras actividades. Nelson ha sugerido que cuando se detecta apatia entre los pobres y los analfabetos cn los suburbios del Tercer Mundo, ella responde a “la bien fundada conviccién que las autoridades son particularmente poco scnsibles a su situaci6n” (18). Estas observacioncs son importantes, porque de ser correc- tas, las agencias intemacionales deberian reconducir sus esfucrzos 0 presioncs a tornar a los gobicrnos mas sensibles a las demandas de los pobres, cn lugar de desperdiciar su tiempo organizando comunidades. En vista del impresionante conjunto de evidencias que tenemos hoy cn rela- ci6n a la cepacidad del campesinado y de los pobres urbanos para organizarse a si mismos, y para participar significativamente cn organizaciones cuando se les da 1a oportunidad, y ta compatibilidad de los valores “tradicionales” con la cali- dad de vida (prefcrimos no utilizar cl término modemizacién o desarrollo econd- mico) la pregunta que debe plantcarse es porqué las agencias internacionales y de asistencia cxtranjera contindan impulsando y financiando programas para or- ganizaciones comunitarias y/o participacién. Es posible sugerir que: 1— La panticipacién comunitaria, ha sido utilizada como un vehiculo para introducir los valores de la sociedad de consumo, incluso al mismo ticmpo que provoca la destruccién de Ios muy ricos valores ¢ instituciones indigenas. Los cambios de valores también pueden facilitar las transformacioncs de los campe- sinos cn proletarios rurales y/o industriales. El mundo desarrollado se bencficia por la exportacién de bienes de capital y la burguesia nacional con la explotacion del trabajador “moderno”. 2— La participacién comunitaria también sc utiliza para la promocién de programas de auto-ayuda. La construccién a través de la auto-ayuda (un cufe- mismo por trabajo gratuito) de caminos rurales, hace a las tierras adecuadas para la agricultura; la construccién de sistemas de isrigacién, control de las aguas y drenaje, edificios escolares y centros de salud, y en los barrios de emergencia cl desarrollo de a infracstructura urbana, pueden liberar capital escaso que puede ser utilizado para trabajos infracstrucuurales adicionales, que beneficien casi ex- clusivamente a las clases mis acomodadas (acropuertos, pucrtos, autopistas, s temas de irrigacién para empresas agropecuarias, universidades para las élites, etc.), y tal vez, mas importante, para el equipamiento de los ejercicios y las fucr- zas de policia que se utilizan para el control y la represién de las organizaciones populares. 3— La organizaci6n comunitaria por parte de las agencias gubernamentales pucde ser, y es frecuentemente utilizada, como mecanismo de control de organi- zaciones privadas, cooperativas y movimientos de masas por la cooptacién de los lideres mas capaces. Pueden ser atraidos por la concesién de favores tales co-TI JORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 271 mo materiales para algunos trabajos de construccién por auto-ayuda, por la satis- faccién calculada de algunas demandas, por ejemplo, cl nombramicnto de macs- tros de escuela, enfermeras o médicos para los centros de salud en los suburbios que estan bajo cl control de los lideres cooptados, por recompensas no materia- les, sino referidas a simbolos de prestigio, permitiendo y, cn algunas instancias, estimulando la corrupcién. La cooptacian y, si es necesario, la violencia, neutra- liza efectivamente fas organizaciones comunitarias no-gubemamentales y las or- ganizacioncs populares democriticas. Hubo un cierto niimero de casos en los cuales las organizaciones comunitarias creadas por los gobicrnos rompicron los controles, y entonces fucron rapidamente proscriptas y roprimidas. De manera si- milar, bien intencionados trabajadores cn el desarrollo comunitario, y otros agen- tes de extencién, han perdido sus trabajos, han sido perseguidos, cuando tomaron su tarca con demasiada scriedad y organizaron las comunidades de manera tan efectiva que cl gobierno se sintié amenazado. En resumen, la experiencia en Latinoamérica, con excepcién quizais de Cuba y Nicaragua, es que la participacién comunitaria ha fracasado en mejorar fa cali- dad de vida de las mayoria. Por el contrario, la evidencia sugicre que la partici- pacién de la comunidad produjo explotacién adicional de los pobres por extrac- cién de uabajo no remuncrado, contribuyé a su empobrecimicnto cultural y a la violencia politica, por fa expulsién y supresiGn de lideres y la destruccién de las organizaciones populares, El balance negativo no se limita a América Latina, los informes de Asia, confirman nuestros hallazgos: “El rogistro de los primcross esfucrzos de desarrollo comunitario y cooperati- vo es largamente una historia de fracasos, de 1a que resulté mas a menudo cl re- forzamiento de la posicién de las élites tradicionales que la integracién de los pobres en cl proceso de desarrollo nacional. Las actuales demandas de integra- cidn de los pobres rurales en el proceso de desarrollo a menudo parecen poco més que bucnos deseos, inadecuadamente informada por la experiencia pasada en relacién a lo que requiere la inversi6n cn innovacién institucional para dar re- alidad a una importante idea (19). Participacion comunitaria en programas de salud En esta seccién, presentaremos informacién sobre participacién comunitaria en programas de salud en América Latina para mostrar que han seguido muy de cerca la ideologia y los mecanismos de la participacién comunitaria tal como se aplicé en otros sectores. Se mostrar que han fallado, y que las razones del apo- yo nacional ¢ internacional a la participacién comunitaria son muy similares a aquellas halladas en otros sectores. Como se indicé en la introduccién de este informe, el sector salud es un re-272 I JORNADAS DE APS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. cién Iegado a los esfuerzos por promover la participacién comunitaria. En Lati- noamérica los primeros intentos por insertar a la comunidad en programas de sa- lud datan de mediados de los afios sesenta. Esos esfuerzos fueron proyectos pilo- to 0 experimentales respaldados por las iglesias, las universidades y las agencias de gobierno, y en la mayoria de los casos tuvieron financiacién internacional. Entre ellos puede mencionarse el Programa de Unidades Méviles para Arcas Ru- rales (PUMAR) en Centroamérica, financiado por la Alianza para cl Progreso, PRIMOPS en Cali (Colombia) bajo los auspicios de Ia Escucla de Medicina de la Universidad del Valle, una universidad pablica y generosamente dotada en aquellos dias por la Fundacién Rockefeller, y el proyecto Chimaltcnango, un es fuerzo privado apoyado por fundaciones extranjeras (20). Con la excepcién de Cuba, donde la participacién comunitaria fue incorporada en todos los progra- mas piblicos como parte de Ia propuesta revolucionaria (21), Panamé baiv el po- pulismo de Torrijos fue el primer pais Latinoamericano que organiz6 un progra- ma de salud nacional con participacién comunitaria en 1969. Para los demas paises cl principal impulso de participacién comunitaria en programas naciona- es de salud tuvo lugar en Jos aiios setenta, bajo la influencia de organizaciones internacionales como OPS/OMS, AID, UNICEF, y en menor extensién cl Banco Mundial. Fundaciones privadas nacionales y extranjoras tambign contribuyeron al movimiento con su apoyo financicro. _ Un torrente de documentos vieron la luz en los afios setenta en rclacién con el t6pico de la participacién comunitaria. Los trabajos de Newell (22) y de Dju- kanovic y Mach (23) reflojan las concepciones de los planificadores de Ginebra; la posicidn del Banco Mundial aparecié en su Health Policy Paper (24). La Ame- rican Public Health Association bajo contrato con AID condujo cn 1976 una in- vestigaciOn sobre 187 proyectos en el mundo, incluyendo varias cuestiones sobre participacién comunitaria, que constituye un ejemplo de los esfuerzos de la AID para promocionar la atencién primaria a través de la participacién comunitaria (25). En 1977 OMS y UNICEF publicaron conjuntamente los resultados de un estudio realizado en nueve paises sobre participacién de la comunidad en progra- mas de salud que incluia a Costa Rica y México (26). Un aiio mas tarde un nui- mero de Ia publicacién oficial de la UNICEF estaba enteramente dedicado a la participacién comunitaria con énfasis en los programas de salud. En el articulo editorial, el editor consideraba la participacién comunitaria como “la clave para el desarrollo” y hacia el sorprendente sefialamiento que la participacién cra una “nueva estrategia” para la solucién de los problemas de provisién de servicios basicos a la poblacién carenciada del mundo (27). Es bien conocido que la legiti- macién oficial internacional para la participacién comunitaria en programas de salud tuvo lugar en la Conferencia de Atencién Primaria de Alma Ata en 1978, donde la vinculacién entre atencién primaria de salud y participacién comunita-Il JORNADAS DE A.PS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 273 ria fue formalmente sancionada. En 1979 la OMS reitera esta vinculacién como la estratogia para lograr cl cumplimiento de la consigna Salud para Todos en el Afto 2000 (29). Una vez mas OMS y UNICEF juntan fuerzas y en 1981 publican los resultados de un estudio sobre sicte paises que incluye nucvamente a Costa Rica. El capitulo 4 de este informe estaba dedicado a la participacién comunita- ria y cs la primera discusién critica sobre cl t6pico por parte de una agencia in- temacional (30). Se hace eco del creciente nimero de voces que habian comen- zado a cuestionar scriamente la cuforia internacional sobre participacién comunitaria (31). Ademas de la influencia de los documentos citados, los paises latinoamerica- nos estaban adicionalmente expuestos a los pronunciamientos de OPS. En 1973, durante la XXII reunién del Consejo de Directores de OPS, fue sancionado el concepto de participacién comunitaria para los pobres (32), dos afios mas tarde OPS publicé las pautas para organizar la participaciOn comunitaria (33), en 1976 su Director cligié la panticipacién comunitaria como tema de su discurso cn la IX Conferencia Internacional sobre Educacién para la Salud realizada cn Ouawa (34). En los aiios siguientes OPS declaré oficialmente a la atencién primaria y la participacién comunitaria como sus “estrategias fundamentales” (35), y en 1978 su delogacién oficial a Alma Ata anuncié que los paises de la regién estaban “.., de acuerdo acerca de que la participacidn comunitaria es el principal clomento para asegurar la accptabilidad y viabilidad de la atencién primaria en salud” 6). {Por qué esta crupcidn con su crescendo a lo largo de la década en torno a la participacién comunitaria? ¢Fueron los planificadores en salud internacionales inconscientes de los magros resultados de los programas de participacién comu- nitaria cn otros sectores? {O fueron tal vez los primeros intentos en el sector sa- lud lo bastante exitosos como para merecer su repeticién? En Latinoamérica los planificadores en salud son principalmente médicos, muchos de los cuales estin graduados en salud piblica. Los curricula de salud pablica incluyen algunos cur- S08 generales en ciencias sociales y administracién que no parecen ser suficien- tes para hacerlos conscientes de problemas sociales basicos y de la causacién so- cial de la enfermedad. Como resultado, muchos planificadores aceptan acriticamente las politicas claboradas por las agencias internacionales. Podemos demostrar que los primeros ensayos de participacién comunitaria en salud no fueron exitosos y, por consiguiente, esta no puede ser la raz6n de su popularidad en la década de los sctenta. Tal como ya se indicé, Panama fue el primer pais en América Latina —con excepcién de Cuba— en poner en practica un programa de participacin comu- nitaria en el sector salud de alcance nacional. Comen76 on 1969 y fuc organiza- do por el ministerio de salud a lo largo de 5 aiios sobre 400 comités de salud.214 TI JORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. Conforme a su concepcién original, todos los miembros de la comunidad eran miembros del comité de salud y realizaban asambleas para definir prioridadcs y discutir la solucién de los problemas respectivos. Las comunidades aceptaron el programa de participacién con entusiasmo y seriedad; como resultado, un cre- ciente ntimero de demandas de salud Ilegaron a los despachos de los administra- dores de salud. El entusiasmo no duré mucho. Cuando las comunidades com- prendicron que los planificadores no estaban dispuestos y/o no eran capaces de satisfacer sus demandas, la participacién disminuy6. Hacia 1974 la situacién ha- bia comenzado a deteriorarse. En una visita a un hospital regional, un alto admi- nistrador me dijo con entcra franqueza que los comités de salud “eran un dolor de cabeza”. Que los comités, por su parte, eran conscientes que los funcionarios de salud no los tomaban con demasiada sericdad, se confirm6 a través de una en- cuesta realizada ese mismo afio (37). Una muestra nacional de 79 comunidades mostré que el 25% de los comités habia dejado de existir y en aquéllas donde los comités continuaban en actividad, s6lo el 20% de Ia poblacién participaba. Una segunda evaluaciGn del programa en 1981 en Panam indicé mayor erosion de 1a Participacién. De los 168 comités originarios slo 81 continuaban existiendo y de éstos s6lo 27 estaban en actividad en el momento de la evaluacién. Las activi- dades de las comunidades se limitaban a apoyar las funcioncs administrativas en Jos centros de salud. El estudio informa que: “Los comités han legado a formar parte de la estructura administrativa de los cenwos de salud y han olvidado sus funciones como instrumentos de participa- cidn y vinculacién entre los centros y comunidades” (38). Es facil aceptar que los programas locales o pilotos de participacién comuni- taria puedan conservar el apoyo del pueblo en la medida en que Ia asistencia ex- tema se manticne y/o los programas no desarrollan la conciencia politica de otras comunidades. Dos de los mejores conocidos ejemplos tempranos de participa- cién comunitaria en programas de salud enfrentaron problemas serios cuando el apoyo ces6 y/o se desarrollé algin conflicto politico. Bruges escribié en 1975 una excelente evaluacién del PRIMOPS. En su opinién, los problemas logisti- cos, las interferencias politicas, la falta de respuesta.por parte de las autoridades de salud a las demandas de las comunidades 0 sus promesas incumplidas fueron algunas de las principales razones de la crosién de la participacién (debe tenerse en cuenta que nos estamos refiricndo exclusivamente al componente de partici- pacién popular de tales proyectos y no a la provisién de atencion médica prima- ria que continué sin dicha participacién). Como en la mayoria de los otros pro- gramas las comunidades no participaron en el disefio del PRIMOPS, les fue impuesto desde arriba (39). Dos estudios recientes han examinado criticamente desde diferentes —casi opuestas— perspectivas el fracaso del Programa Chimal- tenango, uno de los ms sofisticados y mejor disefiados en América Latina. PaulUW JORNADAS DE A_PS. -CONAMER - A.RHNRG. 275 y Demarest observaron los problemas relativos a fa introduccién de la participa- ci6n comunitaria cn una de las clinicas, y plantearon Ja cuestiGn de ta adecuacién de tales programas cn un sistema politico como cl de Guatemala (40). Heggen- hougen mosiré clocuentemente cl uagico y violento fin de muchos promotores: de salud cuando cl proyecto Chinaltenango comenzé a despertar Ja conciencia politica por fuera de sus propios limites (41). Con este trasfondo en mente, no podemos sorprendemos al descubrir que a pesar de los esfuerzos promocionales realizados por las agencias internacionales no existen historias de éxito en los programas de salud con panicipacién comu- nitaria cn América Latina. Una ripida revision pais por pais confirma este aserto, En la Repablica Dominicana un programa de participacién comunitaria se brga- niz6 a mediados de los setenta como parte de un programa de atencién primaria de salud rural, financiado por AID, ct Banco Mundial y posteriormente por el Banco Interamericano. Nunca funcioné con muchas energias, y recientes evalua- ciones muestran que hacia 1983 cl programa habia dejado de existir (42). En la misma época, un programa de panticipacién de cardcter nacional fue puesto en prictica por ¢) ministerio de salud cn Colombia. Se organiz6 una divison de par- ticipacién comunitaria y se le asigné un equipo constituido por un gran grupo de profesionales. En la primera reunién nacional sobre atencién primaria en 1977 hubo general consenso en que fas comunidades no cstaban participando cn “las Areas de toma de decisiones, programaci6n de actividades y evaluacién” (43). Se acordé, en dicha reuni6n, que la responsabilidad de la falta debia ser pues- ta sobre las espaldas del personal de salud. Tres aiios més tarde, en 1980, una se- gunda reuni6n alirmé que habia habido muy poco progreso en la participacion de Ja comunidad: s6lo cl 5% de las comunidades tonian un nivel de participacién ceptable. Enure ambas reuniones UNICEF habia financiado un estudio muy so- fisticado y costoso sobre participacién comunitaria que no tuvo ningdn impacto en mejorar la situacin (45). El caso de Colombia es particularmenie interesante porque se trata «ie uno de los pocos paises cn la regiGn que mantuyo un sistema politico de base electoral sin intervencion militar abierta cn los ultimos veinticinco afos, y al mismo tiempo ha estado en la vanguardia en Ja provisin de atencién médica primaria (46). En relaci6n a Bolivia, Donahue ha mostrado la falta de participaci6n comuni- taria entre las comunidades con mayor nivel de aculturacién en un bien dotado proyecto regional cn cl cual ta participacién jugaba un rol fundamental (47). Crandon ha escrito un andlisis mas devastador del mismo programa (11), Segin este autor la comunidad “no tiene poder politico para expresar de qué manera opera el programa o satisface sus necesidades” (11, p. 1.284), El autor afiade: “Las élites rurales locales dominan los comités (de salud) como un medio de afirmar su poder y servir sus propios intereses en el interior de la jerarquia social276 TJORNADAS DE APS. - CONAMER - A.R-H.N.R.G. més amplia... Ellos saben que Jos funcionarios de mayor jerarquia satisfacen a los lideres campesinos para servir sus (de los funcionarios) intereses en la regién (11, p. 1285). Crondon concluye cucstionando ta posibilidad de los programas de participa- cién adn cn Jas comunidades mas tradicionales, dado que la introduccién de una forma exterior de organizacién comunitaria, tal como un comité de salud, condu- cea la ruptura del sistema social tradicional. Somarriba estudié un programa de salud regional en cl Norte de Minas (Bra- sil) iniciado en 1975 que, al igual que cl implementado en Bolivia, fue financia- do por AID. Scgiin el discfio del programa las comunidades locales participarian en el sistema de salud: “La clientela de salud de ia region no seri un simple insu- mo cn cl sistoma sino que se convertira activamente en partes integral del mis- mo”. Sus conclusiones después de una profunda investigacion del proyecto fue- ron: de la naturaleza del estado brasilefio, y de la cstructura socioccon6- mica regional, hay muchos obsticulos reales para que cl Centro de Salud Regio- nal Hegue a lograr un mayor nivel de participacién comunitaria en profundidad (48, p. 65). Costa Rica, al igual que Colombia, es uno de los pocos paises en la regién con una tradicin de sistema politico abierto y ha sido también innovadora en atencién médica primaria. Segin sus planificadores la participacién comunitaria es “basica para el éxito de cualquier programa de salud” (49). El estudio UNI- CEF/OMS, de atencién primaria que incluyé Costa Rica (30) concluye afirman- do que en este pais. “... los esfucrzos de organizaciones no gubernamentales, que pueden estar genuinamente motivadas para apoyar al poder cn la mejora de su situacién de sa- lud y su posicién socieconémica, se enfrentan con obstaculos considerables. Si se suscita la hostilidad de la élite local es probable que 1a maquinaria del estado os obligue a retroceder, y que las actividades que integran a la comunidad sean neutralizadas o proscriptas como subversivas (30, p. 35) La evaluacin del programa nacional de participacién comunitaria realizada por UNICEF/OMS fuc también pesimista: “... fa integracion de fa comunidad en los puestos de atencién médica parece estar centrada principalmente sobre activi- dades convencionales de atencién médica” (30, p.36). El anilisis de Muller de los programas de participacién comunitaria en Pert: y Guatemala afiade dos ejemplos a nuestra lista de evaluacin de paises. En ol primero, el Consejo de Ministros aprobé para el perfodo 1975-78 una politica de promocién de “la participacién de la comunidad en la determinacién de necesi- dades, en la implementacién de programas para satisfacerlas, y en el financia miento, administracién y control de servicios de salud en todos los niveles” (50).Uf JORNADAS DE A.P.S. -CONAMER - A.R.H.N.R.G. pies Al aio siguiente, una declaracién conjunta de OPS y el ministro de salud perua- no acuerda en “estimular la conciencia de la comunidad y Ia implementacién de programas de salud que estén destinados a mejorar la situacién del pucblo y la comunidad” (50, p. 93). En vista de estas declaraciones, los hallazgos de Muller son bastante sorprendentes. Encuest6 varias localizaciones de diferentes progra- mas de salud y concluyé que en s6lo uno de ellos, Villa El Salvador, un poblado activamente cn servicios de salud que habian organizado por su propia cucnta. El ministerio de salud, en lugar de apoyar Jos esfuerzos de esta comunidad los soca- vaba, negandose a participar con Ja comunidad y abriendo un centro de salud a s6lo dos manzanas del organizado por 1). El andlisis de Muller del progra- ma nacional de atencién primaria de Guatemala en fa municipalidad de Chichi- castcnango confirma que las comunidades no panticipaban en la planificacién y control del programa, Al igual que Crondon para Bolivia, s que la intro- duccién de formas organizacionales desde el exterior tienen un impacto negativo sobre la organizacién comunitaria tradicional del pucblo. Es necesario sefialar que Guatemala y Bolivia son los dos paises latinoamericanos con mayor porcen- taje de poblacién indigena. El plan de salud hondurefio para 1974-78 apela por “la promocién de una ac- participacién comunitaria cn cf desarrollo de servicios de salud imtegrales (52). Dos evaluaciones del sector salud conducida: jios después muestran a falta de implementacién politica (53). La misma situacién se encontré en Ecuador cuando cn 1980 cl gobiemo reconocia que “las comunidades no estén familiarizadas con los servicios ofrecidos en los puestos de salud. Hay poca par- ticipaci6n en las actividades del sistema formal y como resultado no hay deman- da de servicios de salud” (54). Para corregir esta situacién el plan nacional de 1980-84 demanda un incremento de “Ia activa participacién comunitaria cn los programas de salud y la coordinacién con otros sectores en vistas de lograr un desarrollo integral” (54, p. 118), palabras que pueden ya sonar familiares al lec- tor. EI caso de México aflade un ejemplo mas a nuestra lista de fracasos. El pri- mer plan nacional de salud en La historia del pais fue preparado por el régimen populista de Echeverria (1970-76). El plan decenal (1974-1983) tenia como una de las principales estrategias “la participacién de la comunidad més all4 de una participaci6n cpis6dica en actividades aisladas. Es necesario despertar, a través de la educacién continua, la conciencia de 1a poblacién sobre la necesidad de compartir sobre una base permanente la responsabilidad de hacer frente a las causas que perjudican el bienestar individual y colectivo” (55). El objetivo espe- cifico de la implementacion de la participacién comunitaria fue el establecimien- to, a lo largo del periodo de 10 afios, de comités de salud en cada comunidad de278 TL SORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. mis de 100 personas, en todas las escuclas primarias y secundarias, en todos los cjidos y lugares de trabajo (55, p. 69). No se realizé ninguna evaluacién formal de la implementacién de este plan, pero cn 1977 cl nuevo secretario de salud de- claré que cl mismo era inaplicable y las cstadisticas oficiales de 1978 mostraron que alrededor det 30% de la poblacién continuaba sin acceso a los servicios de atencién médica. El plan decenal fue seguido por dos programas de atencién pri- maria (Programa para la ExtensiGn de Cobertura y Programa de Comunidades Rurales) que luego fucron unidos en un Plan de Salud Rural. Las caracteristicas de este programa fueron muy similares a aquéllas de los otros programas en América Latina. Los promotores de salud clegidos por las comunidades fueron escasamente entrenados y pagados con salarios a través de los comités de salud. Esta fue una de las principales funciones de dichos comités. Lépez Acufia, que ha escrito un penctrante anilisis de estos programas sugicre, que el uso de los comités para pagar salarios es una ingeniosa manera de cludir las leyes taborales y cvitar conflictos de esa indole (56). En su discusién de las razones del fracaso de la participacién comunitaria en México, Lépez Acufia llega a conclusiones si- milares a aqucllas formuladas por Somarriba en Brasil y UNICEF/OMS cn Cos- ta Rica (56, p. 9). El resultado negativo del programa nacional de participacién popular en Ve- nezucla es presentado en cl articulo de Gémez ct al. Examinar los programas de participacién comunitaria en paises que cn la década de 1970 tenfan regimenes represivos (Chile, Argentina, Uruguay, El Salvador y Nicaragua) es una pérdida de ticmpo. Ahora, examinaremos por qué Jas agencias internacionales contindan promoviendo fa participacién comunitaria en los programas de salud frente a tantas falencias. Racionalidad de la Participacion Comunitaria en Programas de Salud Dos supuestos falsos pueden explicar la promocién de la participacién comu- nitaria en programas de salud, el primero cs la creencia que les valores tradicio- nales de los pobres constituyen la principal limitacién para las mejoras en salud, y el segundo es la idea que los pueblos “tradicionales” no pueden organizarse a si mismos. Durante cierto nimero de aijos, los profesionales en medicina comunitaria en Latinoamérica y en otras partes del Tercer Mundo, han trabajado con antropdlo- g0S sociales y otros cicntistas sociales en esfuerzos para introducir la medicina occidental y eludir la uipica desconfianza ante los forasteros que es a menudo t6- Pico de conversacién anecdética entre consultores. Mientras se evitaban 0 al me- Nos se minimizaban los errores administrativos y de planificacién, la “penetra- cién” de las culturas tradicionales —un término utilizado por el antropélogoTL JORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R-H.N.R.G. 279 Goodenough (57)— podia también facilitar et cambio de valores tradicionaldes Por modernos. De la misma manera que los economistas del desarrollo han con- siderado a los valores tradicionales como el principal obsticulo para cl desarro- Ho, los expertos cn salud consideran, que los valores son fa principal razén para ¢] mal cstado de salud de Ja poblacién de menores recursos. Uno de los precurso- res de la antropologia médica, B. Paul sugeria hace mas de 25 aflos que cn cl largo plazo, ef medio mas cficiente para mejorar cl estado de salud de la pobla- cidn cra la reeducacién de la comunidad, y, segiin su opinién, una de las mas im- Portantcs tarcas del sector publico de salud, era cl cambio de los habitos campe- sinos (58). La idea que los valores tradicionales constituyen un impedimento serio para mejorar la situacién de salud en el Tercer Mundo contintia sicndo aceptada por muchos antropélogos y expertos on salud en los EE.UU.. En una introducci6n a la antropologia médica Foster y Anderson se preguntan porqué habria problemas para universalizar la medicina moderna (para ellos medicina occidental y medi- cina moderna son una y la misma cosa, y aparentemente ningtin otro sistema de medicina puede ser moderno o cientifico), Su respuesta a su propia pregunta es muy reveladora de los sesgos de algunos estudiosos occidentales. “En su sistema de valores y crecncias, cn su estructura social y en su proceso cognoscitivo, los pucblos uribalcs y campesinos desplicgan formas que a veces inhiben su aceptacién de la medicina cientifica... En relacién al conjunto de ere- encias y valores asociados a alimentaci6n, salud y enfermedad esto parece parti- cularmente cierto (59). Para Foster, tanto como para Paul 25 afios antes, la antopologia puede ayudar a comprendcr otras culturas y hacer ms cfectiva nuestra intervencién. Podemos introducir nuestra moderna medicina cicntifica ms cxitosamente si preservamos aquellos aspectos de otras culturas que son compatibles con ella. La manipula- cién de las culturas tradicionales o ingenieria social es claramente expresada por el siguiente ejemplo “Las mujeres aldeanas salvadorefias creen que la camisa de su marido, puesta al revés, bajo el colchén, facilita cl parto? Por lo tanto hay que permitirles que tengan la camisa en el hospital” (59, p. 223). Los ejemplos utilizados por esta escuela de antropdlogos culturales a menudo Proyectan visiones negativas de los valores tradicionales del campesinado y en cl caso de salud implica que sus prioridades son irracionales, y de eso se deduce que los campesinos pueden ser responsabilizados por su propio mat estado de sa- lud. Wellin describe cl fracaso de la utilizacién de agua por bomba manual cn una aldea peruana. Un afio después de la instalacién, cl ingenicro que la rcaliz6 volvié a la aldea y vio que los campesinos habéan vuelto al uso de la cucrda y el cubo y abandonado la bomba (60). Foster y Anderson, siguiendo a Wellin, inte- pretan esta anécdota como un problema de prioridades. Los aldeanos podian se~280 I JORNADAS DE A.PS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. guramente haber reunido los fondos para mantener y reparar la bomba, pero ha- cerlo “puede haber significado distracr recursos disponibles para la importante celebracién del poblado... Por mucho que Arenal preficra la bomba manual por encima del sistema anterior, sus propias ficstas son atin més importantes que la bomba” (59, p. 237). Este ejemplo contrasta con mi propia experiencia en varias aldeas en Honduras. Las bombas manuales que habian sido instaladas pocos me- ses antes de mi visita no funcionaban, los aldcanos, sin embargo, eran mas que capaces de pagar la reparacién, pero cl ministerio de salud piblica no habja pro- porcionado los repuestos a pesar de los maltiples reclamos realizados por los co- mités de salud comunilarios. Mas tarde, en entrevistas con personal del ministe- rio de salud pablica, verifiqué la apatfa ¢ indiferencia de los funcionarios civiles en relacién con los problemas de salud del campesinado (70% de la poblacién del pais) y con las bombas. Estos profesionales “modernos” —podria argumen- larse— eran los dnicos que tenian un sentido equivocado de prioridades y valo- res: dos tercios del presupuesto nacional habian sido asignados para la operacion y el mantenimicnto de dos hospitales que atendian sélo al 10% de 1a poblacién (61). Un punto de vista similar ha sido formulado por Werner después de visitar casi 40 proyectos de salud en Latinoamérica: “Se dice a menudo, en el trabajo de salud comunitario, que las modificacio- nes que requicren cambios en actitudes 0 en la manera tradicional de hacer las cosas son aquéllas que se realizan mds lentamente y requieren mds tiempo y pa- ciencia, Generalmente, tales afirmaciones son hechas en relacién a aldcanos 0 personas escasamente educadas, pero, como muchos pioneros de altemativas de atencién médica pueden testificar, a menudo aquellos cuyas actitudes y enfoque tradicional son mis dificiles de modificar, no son los aldeanos sino Jos profesio- nales” (1, p. 95). Es comprensible que dada la larga tradicién de responsabilizar a los campesi- nos por su pobreza y mala salud, los planificadores latinoamericanos y los bur6- cratas bajo influencia de tales cientistas sociales, continiian colocando a los valo- res tradicionales como obsticulos para la mejoras de la situacién de salud. Asi, el informe oficial presentado por la Reptiblica Dominicana en Alma Ata afirma- ba: “Sabemos que todos los cambios son lentos debido a fendmenos obvios, tales como actitudes, habitos, costumbres y supersticiones negativas enraizados en nuestras comunidades rurales” (62). En Costa Rica los evaluadores de los pro- gramas de salud rural en San Raman atribuyeron el fracaso del programa a la ac- titud pasiva de los campesinos y el bajo interés de la comunidad (63). La organi- zacién de la comunidad toma tiempo, los burdcratas estarian de acuerdo, y asi, se encuentran una buena excusa para posponer mejoras significativas. Esta téctica dilatoria, que en los hechos refleja una falta de interés por los pobres, es similar a la utilizada por burécratas y planificadores en las naciones industrializadasILJORNADAS DE A.PS. -CONAMER - A.R.HLN.R.G. 281 cuando requieren investigacién y datos adicionales para tomar decisiones (64). La responsabilidad por los fracasos en la organizacién de la comunidad, puede también ser adjudicada a los valores tradicionales. La capacidad del campesinado y de los pobres urbanos para la accién politica y la organizacion ha sido ya demostrada, En cl sector salud, hay también muchos cjemplos que podrian ser citados al respecto. Hemos mencionado ya el caso de Villa Et Salvador en Lima (51). Otro caso importante es el reportado por Vene- gas en Zarzal (Colombia). En este pucblo, un grupo comunitario auto-organizado conocido como Comité Civico demandaba a los funcionarios de salud Ia repara- cidn del acucducto que estaba contaminado y causaba epidemias de gastroenteri- tis. La falta de respuesta de los funcionarios ayudé a incrementar cl nimero de personas que paciticamente demostraban y demandaban agua potable. Venegas discute la tictica utilizada por las autoridades para perturbar las actividades del Comité, para crear disenso a su respecto y, finalmente, el hostigamicnto y la vio- lencia dedicados a destruirlo. Sus conclusiones: “En Zarzal, cada accién tomada por grupos populares dirigida a solucionar problemas comunitarios es considera- da subversiva si puede entrar cn colisién con Jos intereses de la clase gobernan- te” (65); y los ejemplos que hemos citado en Guatemala (41), Bolivia (11). Bra- sil (48), Costa Rica (30) y México (56) son muy sugestivos respecto a que en Latinoamérica la participacién comunitaria democratica terminara cn violencia, una idea que tomamos de los estudios de los otros sectores. El caso de Zarzal es también muy dil, porque ilustra cl uso de las organizaciones de salud comunita- rias como mecanismos de control y co-optacién de Iideres, En cl momento en que se producian los acontecimientos descriptos mas arriba, los organismos gu- bemamentales de salud regionales cstaban desarrollando un proyecto para cl en- lrenamiento de lideres comunitarios (66). Sc habian construido nuevos edificios especificamente para cl proyecto y el centro de cntrenamiento se habia converti- do cn un prototipo visitado frecucntemente por funcionarios nacionales y extran- jeros. Habia recibido clogios y algiin financiamicnto de OPS, y el ministerio lo habia declarado proyecto piloto para cl desarrollo de un programa nacional de entrenamiento de lideres comunitarios de salud. Asi, en Zarzal, como en muchos otros sitios, encontramos al gobierno entrenando sus propios lideres micntras destruia las organizaciones y liderazgos populares. En suma, las agencias internacionales, con el apoyo de académicos y cons lores estadounidenses, encontraron en la necesidad de cambiar los valores tradi cionales y en la alegada incapacidad del campesinado y los pobres para organi- zarse a si mismos, una excelente excusa para promocionar programas de Participacién. Como dijimos, es posible que debido a la ignorancia, los planifica- dores latinoamericanos acepten acriticamente las politicas determinadas por ellos, especialmente cuando tales politicas estin acompaitadas por grandes prés- 1-282 TIJORNADAS DE A.PS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. tamos 0 subsidios. Afirmamos que la real motivacién internacional para los pro- gramas de participacién, no fue la preocupacién por los pobres, sino 1a necesidad de legitimar sistemas politicos compatibles con los valores politicos de los EE.UU. Las Dimensiones Politicas de la Participacién Comunitaria El concepto de medicina primaria o simplificada y la idea de participacién de la comunidad fucron una respuesta politica a las presiones por expansién de la cobertura de salud en Latinoamérica, después de la revolucién cubana de 1959. Desde sus comienzos, la atencién primaria sc disefié para los campesinos y po bres urbanos. Comités de salud y participacién comunitaria fueron concebidos como instrumentos de legitimidad para la baja calidad de atencién otorgada por programas de atencién primaria. Este tipo de atencién utiliza personal sin titulo 0 sin entrenamicnto. Las enfermeras auxiliares y los promotores de salud son la columna vertebral de la atenci6n primaria: las primeras reciben dos 0 tres mesos de entrenamiento, mientras los ultimos, que en muchos lugares son voluntarios, reciben dos semanas 0 ningdn entrenamiento en absoluto. En ausencia de super- visi6n, y éste es el caso de la mayoria de los programas en Latinoamérica, la ca- lidad de los servicios puede ser muy escasa. Si agregamos a esto la falta de apo- yo administrativo, y éste es el caso de América Latina, la calidad de los servicios se vuelve funesta. Donde no hay preocupacién por la cquidad, ¢por qué habria preocupacién por la calidad de los servicios de salud para el pobre? En un pro- grama de vacunacién cn Cali sc encontré que las enfermeras auxiliares no sabfan cémo vacunar, en Honduras sc esperaba que los promotores de salud visitaran una aldea cada dia del mes sin uansporte (su pedido de caballos o bicicletas ha- bia sido dejado de lado por los funcionarios de salud que alegaban que los pro- motores, en raz6n de su origen rural, amaban caminar), en la Repiblica Domit cana los promotores no sabian como construir una letrina, cémo equilibrar 1a balanza, 0 cémo Ilenar la cartilla nutricional de un nifio (67). La participacién comunitaria en Latinoamérica ha sido en la mayoria de los casos simbélica; no podria ser de otra forma por razones que explicaremos a continuacién. Las comunidades han recibido el poder de scleccionar los promo- tores de salud y elegir trabajadores voluntarios. También pueden elegir a algunos © todos los miembros del comité de salud, y hay poco més que puedan hacer; no tienen poder politico, administrativo ni financier. Las normas y la estructura de los programas de participacién han sido impuestas desde arriba. Por ejemplo, el director de Ja participac comunitaria en el ministerio de salud de Colombia recibié del ministerio el encargo de preparar las normas para el programa nacio- nal de organizacién comunitaria en un plazo de 24 horas. El director, un cpide-ILJORNADAS DE APS. - CONAMER - A.R-HN.R.G. 283 midlogo sin experiencia en este campo, s¢ sent, y cn unas pocas horas escribié la mejor carta organizacional que pudo y las normas para el programa (68). La afirmacién de OPS que los comités de salud “pucden ser utilizados como foros para expresar las demandas o las solicitudes de asistencia cuando sca necesario” es una buena cxpresién de descos (36, p. 14). Sin cmbargo, esta participacion simbélica y minima, ticne un propésito. Para tener una clara comprensién de las observaciones planteadas necesita- mos fundamentarlas en teoria politica. Para este propdsito encontramos particu- larmente «itil cl andlisis de la histérica lucha entre liberalismo y democracia tal como fuc discutido por Wolfc (69). Thomas Hobbes y John Locke proporciona- ron la fundamentacién moral para la ideologia liberal, de manera de asegurar la acumulacién de poder y capital y la transformacién de los derechos naturales en derechos de propicdad. Para liberales como Bentham y James Mill, la participa- cién popular —mas pasiva que activa— estaba limitada a la proteccién del indi- viduo que panticipaba cn 1a medida cn que cra el objeto de consideracién. La in- (erpretacién liberal de participacién y comunidad se opone a la que ha sido adclantada por la corriente ideolégica democritica. En realidad, sicndo una ideo- Jogia anticapitalista, a democracia promueve la participacién activa y la igual- dad. Los demécratas radicales como Rousseau piensan que Ja participacién tiene un efecto liberador que ayudaria a los individuos a tomar el control de sus pro- pias vidas y destinos. El estudioso Latinoamericano reconocera la deuda de Paulo Freire en relacién a Rosscau (70). La necesidad de liberar a los hombres de Jas estructuras sociales opresoras, es uno de los principios bisicos de la democracia. Es cn este contexto que Wolfe escribe: “La participacién genuina cn los asuntos icos ha tenido tradicionalmente una cualidad subversiva” (69, p. 4). La demo- cracia asi comprendida deber scr diferenciada de la democracia de los demécra- las liberales para quienes, cleccién, partidos y la libertad de organizarse en el in- terior de parametros pre-establecidos constituyen la democracia. Este no es el ugar adecuado para examinar las fuerzas que estdn por detriis del matrimonio de conveniencia entre las dos idcologias (liberalismo y democra- cia) en el momento del siglo XIX que comenz6 a reconocerse la democracia li- beral cn Occidente. Como sefiala Wolfe citando a Habermas (71) y Offe (72) la democracia liberal cs cl sistema politico perfecto para cl capitalismo tardio, el componente liberal legitima la acumulacién de capital y el democratico propor- ciona el apoyo al sistema politico a través de “algin tipo de participacién popu- lar y alguna igualdad de resultados”. Y aftade que las democracias liberales no pucden cvitar sor desgastadas por ¢l conflicto, colmadas de contradicciones, bajo continua presiGn, ¢ incapaces de cnfrentar cl futuro sin cambios sustanciales” (69, p. 6) debido a la oposicién intrinsica de las dos ideologias Con raras excepciones los sistemas politicos Jatinoamericanos han sido ca-284 IL JORNADAS DE APS. - CONAMER - A.K.HLN.R.G. racterizados por Ja incstabilidad, autoritarismo ¢ intervencién militar. Excluyen- do a Cuba desde 1959 y a Nicaragua desde 1a caida de Somoza, hist6ricamente, cl resto de Latinoamérica ha sido aliado de occidente y de sus ideologias demo- cratica liberal, pero los conflictos, contradicciones y presiones han sido cnormes. Las Glites politicas latinoamericanas han cnfrentado serias dificultades para man- tener cl elemento demoenitico de la ccuacién y una respuesta comin ha sido la intervencién militar y 1a centralizacién para debilitar las municipalidades que han sido tradicionalmente los contros de decisiones locales, participacién popu- lar y democracia. Wilkie ha documentado Ia enorme pérdida de control fiscal de las municipalidades a través de los afios en México y Bolivia, y hay acuerdo go- neral entre los estudiosos de las politicas latinoamericanas cn que las municipali- dades han perdido poder (73). Tal vez las presiones por acumulacién capitalista excesiva (debe tenerse cn cucnta que la gran parte de fa riqueza es succionada por las naciones industrializadas) o tal vez. la inscnsibilidad politica de las élites ha Hevado a exacerbar la explotacién de las poblaciones que frecuentemente se rebelan, punto en el cual fos militares interviencn para preservar “el orden”, El movimiento pendular desde gobicrnos militares a civiles que caractcriza los si temas politicos latinoamericanas puede ser explicado por las presiones que Occi- dente, los EE. UU. en particular, cjercen sobre 1a élite para obligarla a volver a un gobierno civil. Los EE.UU. se sicnten mas cémodos con los simbolos de la democracia (clecciones, partidos, algin tipo de participacién popular) que con cl gobierno militar, éste ultimo cstd demasiado abicrtamente en conflicto con los principios basicos de Ja democracia liberal. Una de las contradicciones de la de- mocracia liberal es la asistencia de EE.UU. en entrenamiento cn seguridad y et apoyo a los ejércitos latinoamericanos, y su apoyo y a veces estimuto de los gol- pes (74). Una vez que que la intervencién militar destruye violentamente los li- derazgos y las organizaciones populares, el péndulo politico estd listo para vol- ver hacia atrds, hacia los gobicrnos civiles, hasta que auténticos lideres y organizaciones democriticas emergen una vez més. En este clima politico los programas nacionales de participacién comunitaria bajo respaldo y control de los gobiernos son ideales para legitimar las democracias civiles liberales ¢ incluso los gobicrnos militares. Lideres complacientes pueden asi ser reproducidos des- pués de destruir a los democraticos. Asi comprendemos las fuerzas internaciona- es promocionando los programas de participacién comunitaria, y que el tinico futuro de los programas de participacién democrdtica sea la confrontacin vio- Jenta. Werner ha captado muy bien el futuro de los programas de participacion cuando escribi “Considercmos fas implicaciones en ¢| entrenamiento y funcién de un waba- jador de atencién primaria... si es estimulado a pensar, a tomar iniciativa y a tmantenerse informado por sf mismos, las posibilidades son que trabajaré conIl JORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R-HN.RG. 285 cnorgfa y dedicacién, hard una mayor contribucin a su comunidad... Asi, of tra- bajador de salud de la aldea se convierie en agente interno de cambio, no slo para atencién médica, sino para la concientizacién de sus pucblos sobre su po- tencial humano... y en dltima instancia sobre sus derechos humanos. En paises donde reformas sociales y en la propiedad de fa tierra son ne- cesarias con urgencia, donde 1a opresién de los pobres y las groseras disparida- des de riquezas son dadas por supuesto, es posible que el trabajador de salud que yo termino de describir sepa y haga demasiado. ;Tales hombres son peligrosos! Constituyen el germen del cambio social”. (1, p. 97-98). Hemos subrayado la dimensién econémica por detras de la promocién de los programas de participacién, Es correcto decir que muchos observadores han se- lalado que la fuerza de trabajo extraida de las comunidades en los programas de salud puede liberar capital para ser utilizado en hospitales urbanos para los gru- pos mis acomodados. Por otro lado, debido a Jas presiones politicas los gobier- os en varios paises han asignado montos sustanciales de recursos a servicios de atencién primaria (servicio para pobres) (75). Frecuentemente tales recursos son mal administrados por Ia falta de preocupacién por los pobres o porque algunos grupos de interés, tales como la profesién médica o firmas farmaceiiticas, sacan ventajas de ellos. Conclusiones Ha habido muchas discusiones sobre cl significado y la naturaleza de la parti- cipacién comunitaria (1, 8, 30, 51, 56, 76) y no es nucstro intento contribuir a es- te debate en este momento; en mayor medida buscamos ra luz —por el ca- mino de la sintesis— algunas conclusiones. La afirmacién mas basica que es necesario formular es la siguicnte: cl nivel de éxito de cualquier forma de parti- cipacién comunitaria cs inversamente proporcional al nivel de estratificacién so- cial de la sociedad. A partir de esta premisa podemos afirmar: 1) cuanto mas cs- tratificada cs la sociedad, menos descable sera la promocién de programas nacionales de participacion comunitaria, dirigidos a extraer recursos de los po- bres (cn trabajo, especie o moneda), 2) en las sociedades en las cuales la estrati- ficacién social ha sido sustancialmente reducida, la participacién comunitaria de- beria ser estimulada, como medio de formacién de capital y de reforzamicnto de Ja dignidad humana. 3) La participacin de comunidades locales cn programas organizados por grupos privados, tales como universidades, iglesias 0 fundacio- nes podria sor cfectiva como medio de descentralizar, de resolver algunos pro- blemas inmediatos de salud, de mejorar la utilizacién de recursos y crear con- ciencia social y politica. Los organizadores de tales programas deberian saber que cuando més estratificada es 1a sociedad cn la que trabajan, mas probable es