ANAMNESIS

Nombre: JAC
Edad: 62 aos
Sexo: Masculino
Procedencia: Loja.
Fecha de nacimiento: 15 de Septiembre de 1949
Residencia: Loja
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Mantenimiento
Escolaridad: Primaria
Religin: Bautista
Hospital: HVCM
Servicio: Medicina Interna
Interrogatorio: Directo
MOTIVO DE CONSULTA
- Dolor en el pecho

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 3 meses debuta con dolor opresivo retroesternal con
intensidad de 5/10, sin irradiacin, con duracin de 3 a 5 minutos y que cede ante
el reposo. Refiere que lo presenta con frecuencia, lo relaciona ante medianos
esfuerzos y al posesionarse decbito izquierdo cuando duerme. A la ingesta de
caf refiere taquicardias y en ocasiones el dolor retroesternal. Acude el da de ayer
a la sala de emergencia refiriendo que el dolor no ceda ante el reposo y con
duracin de ms de 25 min, agregndosele mareos, ansiedad y diaforesis.

APP
Diabetes Mellitus tipo II desde hace 11 aos, actualmente tratada con Metformina
y Glibenclamida ambas 1 tableta cada 12hrs.
Hipertensin arterial sistmica desde hace 4 aos tratada actualmente con
Enalapril 1 tableta cada 8hrs y Amlodipino 1 tableta cada 12hrs.
Hiperlipidemia no tratada.

Antecedentes quirrgicos:
Correccin de hernia escrotal a los 14 aos de edad
Soplo congnito de conducto arterioso, que se corrigi a los 26 aos de edad

Hospitalizaciones: las correspondientes a las intervenciones Qx.

Traumatismos: Accidente automovilstico hace 20 aos sin mayores percances.

Enfermedades de la infancia: Varicela.

Esquema de vacunacin completo
Alergias, transfusiones y toxicomanas negadas.
 APF
Madre: Viva de 82 aos de edad, diagnosticada con DM tipo II e Hipertensin
arterial.
Padre: Vivo de 91 aos de edad, padece DM tipo II y trastorno bipolar.
Abuelo paterno: Finado por embolia pulmonar.
Hijos: Tres, todos vivos y de aparente buen estado de salud.
Hermanos: Una hermana viva, diagnosticado con DM tipo II e Hipertensin
arterial.
Desconoce otros antecedentes.

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
Vivienda: Casa propia de madera con 8 cuartos donde habitan 3 adultos. Cuenta
con todos los servicios (agua, luz drenaje y recoleccin de basura semanalmente).
2 Baos dentro de la casa.
Alimentacin: Aparentemente buena en calidad y cantidad; Pollo 3/7, Carne 1/7,
Pescado 3/7, Verduras 7/7, Frutas 7/7, Leguminosas 7/7, Chatarra 0/7. Consume
de 1.5 a 2 L. de agua al da.
Higiene: Bao, cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene bucal dos veces
por da (maana y noche).
HABITOS
No alcohol
No tabaco

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardio-respiratorio: Lo referido en el padecimiento actual.
Genitourinario: Refiere 4 a 5 micciones nocturnas.
Los dems aparatos y sistemas fueron negados.

EXPLORACIN FSICA
TA: 130/80
FC: 70
FR: 20
T: 36.5

Paciente masculino de edad aparente igual a la referida, integro, con posicin

libremente escogida, sin facies caractersticas, conscientes y orientadas en las 3
esferas de complexin endomorfica.

Piel y mucosas: hidratadas sin inflamacin o enrojecimiento,

Cabeza: normocfalo con el cabello bien implantado, pupilas isocoricas y

normoreactivas, faringe y amgdalas normales sin hiperemia ni exudado purulento.
Cuello: cilndrico sin adenomegalias palpables ni crecimiento tiroideo, pulso
carotideo palpable y trquea centra y movible.
Trax: normolneo, con ruidos respiratorios normales y movimientos respiratorios
simtricos, sin reas sensibles a la palpacin y con ruidos cardiacos rtmicos y sin
agregaciones.

Abdomen: sin cambios de coloracin, simtrico, sin masas visibles ni cicatrices.

Plano, depresible y sin dolor a la palpacin superficial y profunda, con ruidos
peristlticos presentes.

Extremidades superiores: e inferiores integras y simtricas con pulso radial y

pedio palpables sin alteraciones.

LISTA DE PROBLEMAS
- Dolor opresivo retroesternal
- Taquicardia con la toma de caf
- Mareo
- Ansiedad
- Diaforesis
- Diabetes Mellitus tipo II
- Hipertensin Arterial
- Hiperlipidemia

Dato Pivote: Dolor retroesternal

Dx Sindromatico: Sx Coronario Agudo

Dx. Topogrfico: Sistema Cardiovascular

Dx. Nosolgico: Angina de pecho inestable

Dx. Etiolgico: Arteriopatia Coronaria

Dx. Diferencial:

- Infarto Agudo al Miocardio

- Crisis de Ansiedad
- Reflujo Gastroesofgico

DIAGNSTICO DEFINITIVO

- Angina de pecho inestable