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Politiche Sanitarie Comparate

Lezione 4

Stefano Neri

Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10


Universit degli Studi di Milano Bicocca
Le relazioni tra finanziamento e produzione
in un sistema sanitario

Modelli usati dalleconomia sanitaria fondati su tre


attori
Assicurazione, o soggetto finanziatore del
sistema (assicurazione privata, cassa mutua
delle assicurazioni sociali, Stato, Regioni o il
soggetto pubblico responsabile della salute sul
territorio, le Aziende sanitarie locali in Italia)
Soggetti produttori, o erogatori, delle prestazioni
sanitarie (ospedali, ambulatori, laboratori pubblici
o privati)
Cittadini/utenti (o pazienti)
La relazione tra finanziamento e produzione
Modello a rimborso

Fonte: Mapelli (1999)


La relazione tra finanziamento e produzione
Modello contrattuale

Fonte: Mapelli (1999)


La relazione tra finanziamento e produzione
Modello integrato

Fonte: Mapelli (1999)


La relazione tra finanziamento e produzione nei
modelli di organizzazione di un sistema sanitario

Tradizionalmente e fino agli anni 80, la relazione


tra soggetti finanziatori e produttori era
prevalentemente
1) A RIMBORSO, nei sistemi sanitari organizzati
secondo il modello delle assicurazioni private
2) A RIMBORSO O CONTRATTUALE, nelle
assicurazioni sociali

3) INTEGRATA, nei servizi sanitari nazionali


La natura dei produttori
di prestazioni sanitarie
Nei modelli di organizzazione dei sistemi sanitari i
produttori di prestazioni sanitarie sono:
1) PRIVATI, nel sistema assicurativo privato

2) PUBBLICI O PRIVATI, nelle assicurazioni


sociali o sistemi mutualistici

3) PUBBLICI, nel servizio sanitario nazionale


Organizzazione, produzione e finanziamento
nei sistemi sanitari: gli assetti tradizionali
SISTEMA ASSICURAZIONI SERVIZIO
ASSICURATIVO SOCIALI SANITARIO
PRIVATO NAZIONALE
Finanziamento Sottoscrizione Contributo Tassazione
volontaria obbligatorio sul obbligatoria
reddito da lavoro
Copertura Differenziata in Differenziata su Universale (a tutti i
base alla polizza base occupazionale cittadini) e
o del settore comprensiva
produttivo
Produzione Privata Pubblica Pubblica
o privata
Relazione tra A rimborso A rimborso o Integrato
finanziamento contrattuale
e produzione
La produzione dei servizi
(Toth, cap. 4)

Il problema della relazione tra soggetti


finanziatori e produttori dei servizi solleva il tema
pi generale delle modalit di produzione dei
servizi.
A questo riguardo, Toth distingue tra modello
separato e modello integrato dei servizi, in base
a cinque dimensioni di analisi
La relazione tra finanziamento e produzione,
cos come stata affrontata nelle slide
precedenti, simile alla prima dimensione di
analisi di Toth (lintegrazione verticale)
Modello integrato e modello separato
nella produzione dei servizi

Modello separato = gli attori sono soggetti


giuridicamente indipendenti o dotati di un margine
molto elevato di autonomia
Rete di produttori formata da medici liberi
professionisti e da ospedali, laboratori, ambulatori
indipendenti fra loro
Separazione tra soggetti incaricati del
finanziamento e soggetti incaricati della
produzione (rapporti tra i due tipi di soggetti
regolati prevalentemente da contratti)
Forte libert di scelta da parte di tutti gli attori
(pazienti, finanziatori, produttori)
Modello integrato e modello separato
nella produzione di servizi (b)

Modello integrato = gli attori appartengono ad una stessa


organizzazione
Rete di produttori costituita da medici, dipendenti legati
da un rapporto di impiego con unorganizzazione
sanitaria, nonch da ospedali, laboratori, ambulatori che
fanno parte della stessa organizzazione che incaricata
del finanziamento dei servizi
Integrazione verticale tra produttori e finanziatori
Rapporti tra i soggetti (o attori) definiti dalle regole
interne dellorganizzazione, dalle regole di una gerarchia
Scarsa o nulla libert di scelta da parte degli attori
(pazienti, finanziatori, produttori). I rapporti tra questi
soggetti tendono ad essere continuativi e obbligatori
Integrazione vs. separazione organizzativa

Dimensioni di analisi (Toth)

1) Integrazione verticale tra soggetti incaricati del


finanziamento e soggetti incaricati della
produzione di servizi
Modello a rimborso o contrattuale = modello
organizzativo separato
Modello integrato = modello organizzativo
integrato
Integrazione vs. separazione organizzativa

2) Integrazione orizzontale (o tra i livelli di assistenza)


Si intende lintegrazione tra cure primarie (medici di medicina
generale e pediatri di libera scelta, prestazioni a questi
associate) e assistenza specialistica territoriale e ospedaliera
(laboratori, ambulatori, ospedali)
Il sistema sanitario orizzontalmente integrato se i medici di
medicina generale e i pediatri di libera scelta sono lavorano
per le stesse organizzazioni per cui lavorano anche i medici
specialisti e ospedalieri (cio le stesse organizzazioni
sanitarie forniscono sia assistenza primaria che specialistica)
Altrimenti il sistema si dice orizzontalmente separato

Integrazione: Grecia, Portogallo, Svezia, Spagna


Molti casi intermedi: Italia e gli altri SSN
Separazione: maggiorparte delle ASM
Integrazione vs. separazione organizzativa

3) Gatekeeping = per effettuare un esame o una visita


specialistica, un ricovero ospedaliero, a spese del
sistema sanitario, obbligatoria la prescrizione del
medico di medicina generale (medico gatekeeper)
Gatekeeping come filtro per la domanda di prestazioni
sanitarie (contro linappropriatezza)
Gatekeeping come figura in grado di assicurare
lintegrazione e la continuit delle cure tra le diverse
figure e i diversi livelli di assistenza
Gatekeeping tipico dei SSN
Gatekeeping molto pi limitato nelle ASM (tranne
Olanda), dove si pu accedere liberamente agli
specialisti. Per in via di diffusione anche nelle ASM
Forme di gatekeeping negli USA dagli anni settanta
(allinterno della managed care)
Integrazione vs. separazione organizzativa

4) Libert di scelta della struttura di cura da parte


del paziente = del medico di medicina generale,
dellospedale, del laboratorio o ambulatorio
presso cui effettuare un ricovero, un esame, una
visita specialistica
Tradizionalmente molto elevata nelle ASM
(soprattutto con il modello a rimborso), stata
ridotta a partire dagli anni novanta
Tradizionalmente massima negli USA, stata un
po ridotta a partire dagli anni settanta (managed
care) ma rimane nel complesso molto elevata
Integrazione vs. separazione organizzativa

Fino agli anni novanta, assente o limitata alla


scelta del medico di medicina generale nei SSN
di pi antica istituzione (Regno Unito e paesi
scandinavi). Dagli anni novanta in via di
progressivo ampliamento
Intermedia nei SSN di recente istituzione (Italia
e paesi mediterranei), dove riguarda sia il
medico di medicina generale che i produttori di
cure specialistiche (ospedali, laboratori,
ambulatori)
Integrazione vs. separazione organizzativa

5) Pratica singola o associata del medico di medicina


generale e del pediatra di libera scelta
Pratica singola = studio con il singolo professionista
(prevale ancora in Austria, Belgio, Francia, Germania,
Italia)
Pratica associata = studio con pi medici (tipica la
practice nel Regno Unito o negli USA)
Centri di cure primarie = unica sede in cui operano una
pluralit di medici di medicina generale ma anche altre
figure professionali (infermieri, fisoterapisti, psicologi) e
in cui a turno (ad es. 1 o 2 volte a settimana) visitano
anche medici specialisti (Grecia, Portogallo, Spagna,
Svezia)