Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS

36: 266-282, abr./dez. 2003 Captulo III

PANCREATITE AGUDA: ATUALIZAO DE

CONCEITOS E CONDUTAS

ACUTE PANCREATITIS: REVIEW OF CONCEPTS AND MANAGEMENT

Jos Sebastio dos Santos1; Jorge Elias Jnior2; Sandro Scarpelini1 & Ajith K. Sankarankutty1

1
Docentes. Departamento de Cirurgia e Anatomia; 2Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto USP.
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Jos Sebastio dos Santos. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
USP..Av. Bandeirantes, 3900, Campus Universitrio. CEP: 14048-900 Ribieiro Preto SP Brasil. e-mail jsdsanto@fmrp.usp.br

SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualizao de
conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.

RESUMO - A abordagem diagnstica e teraputica da pancreatite aguda (PA) modificou-se

significativamente, nos ltimos 20 anos. A reviso da literatura refora a importncia de estratificar
a PA em formas branda e grave, com o objetivo de definir o local e os recursos para o tratamento.
H evidncias recentes, que ajudaram a definir o papel da tomografia computadorizada (TC), da
colangiopancreatografia endoscpica (CPRE), da ressonncia magntica (RM), da antibioticote-
rapia profiltica, do suporte nutricional enteral e da puno com agulha fina, para exame bacterio-
lgico de material necrtico e de fluido pancretico. Houve mudana significativa na abordagem
cirrgica da PA; as operaes, que eram extensas e freqentes na fase precoce, deram lugar a
uma conduta mais conservadora, exceto quando o diagnstico de necrose pancretica infectada
confirmado. Os protocolos de consenso recomendam a deteco precoce das complicaes
por meio da avaliao clnica e de imagem. O emprego apropriado das alternativas teraputicas,
clnicas e cirrgicas, com base na evidncia, pode garantir a reduo da morbidade e da morta-
lidade na PA.

UNITERMOS - Pancreatite Aguda. Pancreatite. Monitoramento. Pancreatite Aguda Necrosan-

te. Nutrio; cirurgia; tratamento.

INTRODUO possivelmente, reflete a organizao dos servios de

A pancreatite aguda (PA) , na maioria dos
casos, uma doena inflamatria, autolimitada e que
se resolve com medidas clnicas. Todavia, a presena
de necrose pancretica e peripancretica, associada
infeco, potencialmente grave e pode demandar
cuidados e abordagens especializadas. A incidncia
de PA, baseada em registros hospitalares, varia de 5,4
a 79,8 casos por 100.000 habitantes, respectivamente,
na Inglaterra e nos Estados Unidos da Amrica(1). A
avaliao da incidncia da PA prejudicada pela falta
de confirmao histolgica na maioria dos casos e,
sade. provvel que muitos pacientes com PA na
forma branda no procurem os servios de sade ou,
quando o fazem, os casos no so diagnosticados ou
notificados(2).
A mortalidade global, na PA, varia de 10 a
15%(3). Dentre os bitos, cerca de 50% ocorrem na
fase precoce, isto , nos primeiros 14 dias da admis-
so, e decorrem, principalmente, da sndrome da res-
posta inflamatria sistmica, secundria necrose pan-
cretica, enquanto os bitos remanescentes ocorrem
na fase tardia, em funo de complicaes infeccio-
sas, tambm da necrose pancretica(4).

266
 Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A PA uma doena associada ou determinada
por problemas congnitos, hereditrios e adquiridos,
ou por agentes de natureza qumica, traumtica e
infecto-parasitria e, embora comporte diversos me-
canismos etiopatognicos, o evento final a ativao
das enzimas pancreticas no interior das clulas aci-
nares (5). Em cerca de 85% a 90% dos casos, a doen-
a tem um componente apenas de inflamao pan-
cretica e apresenta-se com mnima disfuno org-
nica, com taxas de mortalidade, em geral, inferiores a
2%(6). Em aproximadamente 10% dos casos, alm do
componente inflamatrio, ocorre necrose no parn-
quima pancretico e nos tecidos adjacentes, o que pode
evoluir com infeco e, mais raramente, com as com-
plicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e he-
morrgicas das vsceras circunvizinhas. Essas altera-
es locorregionais so acompanhadas de repercus-
ses sistmicas maiores, que podem evoluir com a fa-
lncia de rgos e sistemas e a morte, cujas taxas,
nessas circunstncias, so muito elevadas e variam
de 20 a 70% (6).
A magnitude das leses pancreticas, geral-
mente, correlaciona-se com a gravidade da doena, e
possvel, nos dois primeiros dias da admisso, com
base na apresentao clnica, na avaliao laborato-
rial de rotina e no exame tomogrfico, classificar a
doena em branda ou grave (7). Na forma branda, que
inclui a grande maioria dos casos, as manifestaes
cursam com mnima repercusso sistmica, que me-
lhora com a reposio de lquidos e eletrlitos. O tra-
tamento pode ser feito nas enfermarias de medicina
interna e a doena resolve-se em, aproximadamente,
uma semana.
Por outro lado, na forma grave, alm das com-
plicaes locais, h falncia de rgos e sistemas dis-
tantes, o que, via de regra, no responde s medidas
iniciais. Assim, o tratamento na dependncia do moni-
toramento e dos procedimentos poder ser feito nas
salas de estabilizao clnica, nos centros de terapia
intensiva e nas enfermarias de clnica cirrgica, e ter
durao de semanas ou meses.
A PA o quinto diagnstico etiolgico de abd-
men agudo mais registrado nas salas de urgncia de
hospitais de referncia e a quarta causa de internao
por abdmen agudo, em tais servios (8). A aborda-
gem da PA contempla, na medida do possvel, os co-
nhecimentos acumulados e sistematizados no Simpsio
Internacional de Atlanta, em 1992(7), em conferncias
de consenso (9,10), bem como em resultados de investi-
gaes planejadas e de observaes retrospectivas,
avaliadas com base na evidncia.
A investigao clnica, a estratificao da PA e
as diretrizes teraputicas a serem adotadas so orien-
tadas, inicialmente, pela identificao das condies
associadas doena e pela avaliao das condies
clnicas iniciais, considerando o impacto sobre as fun-
es vitais e o metabolismo sistmico. Na seqncia,
de forma seletiva, so indicadas as dosagens sricas
dos marcadores da leso pancretica, do envolvimen-
to das vias biliares e da repercusso sistmica da do-
ena, assim como a avaliao por imagem do pncre-
as, por meio da TC e, mais recentemente, atravs da
RM, para os casos de PA aguda, de origem biliar (8,11).
ETIOPATOGENIA
Dentre as principais causas de PA, esto a pas-
sagem de clculo pelo ducto biliar comum e o excesso
de ingesto alcolica, que, juntos, correspondem a
aproximadamente 80% dos casos(12). (Tabela I)

Tabe la I - Caus as de pancre atite aguda (modificada de Be ckingham & Bornman, 2001)

Causas Freqnci a

Litase e microlitase biliar, Abuso da ingesto de lcool 80%

Idiopticas 10%

Outras
Drogas,Trauma, Cirurgia abdominal, Bypass cardiopulmonar, Hipercalcemia, Hiperlipidemia,lcera
pptica penetrante, Vasculite, Tumores pancreticos, Pncreas div isum, Pancreatite familiar, Isquemia
10%
ou Embolia, Gravidez, Transplante de rgos, Insuficincia renal avanada, Prasitas intraductais
(scaris), Infeco por Mycoplasma,Venenos de algumas espcies de aranha e escorpio, Infeco
viral (caxumba, cox sack ie B, vrus da imunodeficincia humana adquirida, dentre outras)

267
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK
As tentativas de estabelecer o nexo entre as
condies associadas referidas e o incio do desenvol-
vimento da PA ainda so controversas. Acreditava-
se que a ativao enzimtica dar-se-ia no interior do
ducto pancretico ou nos espaos intercelulares, mas
investigaes posteriores sugerem que a ativao da
tripsina ocorra dentro das clulas acinares. Em situa-
es normais, as enzimas digestivas e lisossmicas
ficam segregadas nos grnulos de zimognio e nos
lisossomos, respectivamente. Em modelos experi-
mentais, o estgio inicial da pancreatite consiste na
mistura das enzimas digestivas e lisossmicas. Es-
pecula-se, se a obstruo biliopancretica, os re-
fluxos biliar e duodenal para o ducto pancretico, o
lcool, as drogas, os produtos lipdicos e a isquemia
podem causar distrbios na funo das clulas
acinares, induzindo, ento, a ativao da tripsina
intracelular, pela fuso dos lisossomos com os gr-
nulos de zimognio (5).
As leses que podem ocorrer na PA so as se-
guintes: a) colees agudas: ocorrem precocemente,
e esto localizadas ao redor do pncreas, no prprio
rgo, e no tm parede formada por tecido de granu-
lao ou fibrose; b) necrose pancretica: rea difusa
ou focal de parnquima pancretico, no vivel, que
se associa necrose da gordura peripancretica, po-
dendo ser estril ou infectada; c) pseudocisto pancre-
tico: coleo de suco pancretico com parede fibrosa
ou tecido de granulao, que pode decorrer da PA, do
trauma pancretico e da pancreatite crnica, e demo-
ra, para se formar, pelo menos, quatro semanas, a
partir do incio do processo; d) abscesso pancretico:
coleo purulenta, localizada nas proximidades do pn-
creas, com pouca ou nenhuma necrose pancretica, e
que se origina da PA ou do trauma pancretico(7).
APRESENTAO CLNICA
A experincia e os conhecimentos acumulados
e sistematizados demonstram que, independente das
condies associadas, a PA tem duas possveis hist-
rias naturais para cada episdio ou existem duas for-
mas de apresentao da doena: uma com resoluo
rpida, em aproximadamente uma semana, e outra,
prolongada, que dura semanas ou meses, com inter-
corrncias locais e sistmicas, que podero ser resol-
vidas, culminar com a morte ou deixar seqelas. As-
sim, a estratificao dos pacientes, quanto forma de
apresentao, em pancreatite branda e grave, auxilia
na orientao da teraputica e na comparao dos
resultados.
268
No h quadro patognomnico de PA. Os pa-
cientes acometidos, em geral, esto na faixa dos 30
aos 60 anos. Na maioria dos casos, o diagnstico
baseado na presena de dor abdominal e indicadores
bioqumicos de leses pancreticas, o que limitante.
O exame direto do pncreas, que poderia fornecer
diagnstico de certeza, raramente realizado(2).
O sintoma inicial, e predominante, a dor, em-
bora, eventualmente, possa estar ausente. O apareci-
mento repentino, a localizao epigstrica, com irra-
diao para flancos e dorso (12). A dor constante,
pode ser intensa e precipitada por ingesto excessiva
de lcool ou alimentos. A melhora pode ser obtida com
decbito lateral e a flexo das coxas sobre o abdmen,
alm da aspirao gstrica e jejum(2,8) (Tabela II).
As nuseas e os vmitos so freqentes e pre-
coces. Os vmitos podem ser de natureza reflexa ou
por compresso duodenal pelo pncreas edemaciado.
s vezes, ocorre parada de eliminao de gases e
fezes e, ocasionalmente, dispnia(2,8).
A PA indolor rara; nessa apresentao, o prog-
nstico grave, visto que os pacientes, freqentemen-
te, esto em choque circulatrio ou coma. Em alguns
casos graves e fatais, a PA diagnosticada apenas
durante a necrpsia (13).
Ao exame fsico, nos casos mais graves, o pa-
ciente est em sofrimento, com sudorese, e pode ha-
ver ictercia e cianose. A temperatura, na maioria das
vezes, normal, mas pode ocorrer febre em decor-
rncia, provavelmente, de produtos da leso tecidual,
lanados na circulao, assim como hipotermia con-
seqente adinamia circulatria. Curva febril sptica
sugere o desenvolvimento de infeco bacteriana na
forma de abcesso pancretico, pneumonia, colecistite
ou colangite (2,8).
A hipertenso arterial, se presente, ocorre na
fase inicial e transitria. Na pancreatite grave, h
taquicardia, a hipotenso arterial freqente, e, s
vezes, acompanhada de choque circulatrio. Em al-
guns pacientes com pancreatite grave, a hipotenso e
a hipoperfuso persistem, apesar da reposio vol-
mica. Nesses pacientes, o dbito cardaco elevado e
a resistncia perifrica baixa. Esses achados so
similares aos observados em pacientes com sepse e
cirrose heptica e so atribudos liberao de cininas
vasoativas, que promovem vasodilatao e aumento
da permeabilidade vascular(14).
A falncia cardiovascular determinada pela
hipovolemia, decorrente da perda de fluidos pelos v-
mitos, pela febre e pelo seqestro no intestino, na re-
gio peripancretica e no retroperitneo (2,8,15).

Na apresentao inicial, h hipersensibilidade e
dor localizada palpao profunda; os sinais de irrita-
o peritoneal, como rigidez de parede abdominal e
dor descompresso, esto ausentes, sobretudo na
PA branda, em funo da localizao retroperitoneal
do pncreas (8). O aparecimento dos sinais de com-
prometimento peritoneal dar-se- com a progresso
das leses pancreticas.
Pode existir plastro palpvel, doloroso, no epi-
gstrio, nos casos com envolvimento locorregional gra-
ve. A pigmentao esverdeada ou preta, nas regies
lombares (sinal de Grey-Turner) ou na regio umbili-
cal (sinal de Halsted), decorrente da disseco do
tecido retroperitoneal por hemorragia, rara e s apa-
rece depois de vrios dias. Os rudos intestinais esto
diminudos e, nos primeiros dias, h distenso abdomi-
nal discreta. O leo paraltico completo denota disse-
minao do processo inflamatrio para o mesentrio
do intestino delgado e do clon, ou peritonite qumica,
provocada por ascite pancretica(2,8).
A tetania hipocalcmica rara e indicativa de
prognstico ruim. A ocorrncia de necrose gordurosa
do subcutneo, principalmente das extremidades, as-
semelhando-se ao eritema nodoso, rara, e aparece
num estgio mais tardio da doena. A hiperbilirrubine-
mia leve decorrente da compresso extrnseca do duc-
to biliar comum, terminal pelo pncreas (< 2,5 mg/dl).
Quando h impactao de clculo, no ducto biliar co-
mum, a concentrao de bilirrubina, em geral, maior
que 2,5 mg/dl (2,14).
A poro medial do duodeno e a curvatura maior
do antro podem ser afetadas diretamente pela infla-
mao, podendo resultar, embora raramente, em obs-
truo digestiva e hemorragia (2).
A ventilao pulmonar pode estar comprometi-
da pela dor abdominal pleurtica, por atelectasia e por
derrames pleurais exsudativos, quase sempre hemor-
rgicos e ricos em amilase e lipase. A irritao do dia-
fragma pode resultar em soluos e dor no ombro (2,8,14).
A hipxia arterial se desenvolve, na maioria dos
pacientes, com pancreatite grave. A pO2 arterial cai
para 50 a 70 mmHg, nesses casos, sem qualquer alte-
rao radiolgica no incio. Nos dias subseqentes, freqncia, elevao do hematcrito, na admisso em
aparecem infiltrado pulmonar difuso e hipoxemia gra-
ve, com instalao da sndrome de angstia respira-
tria do adulto. A liberao de proteases pancreticas
ativas, na circulao, pode levar formao de malidade, implica em busca de focos hemorrgicos. A
microtrombos, com consumo de fatores de coagula-
o e componentes do complemento (coagulao
intravascular disseminada). H um desvio intrapulmo-
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
nar da direita para a esquerda, principal fator de
hipxia. A fosfolipase A2, e as altas concentraes de
cidos graxos livres circulantes alteram a camada de
surfactante e produzem edema pulmonar.(16)
A oligria e a anria so conseqncias da hi-
povolemia e hipoperfuso. Por outro lado, a insufici-
ncia renal tambm pode se desenvolver em pacien-
tes normovolmicos; nesses casos, a coagulao in-
travascular disseminada pode induzir hipxia com
comprometimento renal(14).
As alteraes neurolgicas so freqentes na pan-
creatite grave, os pacientes podem estar em estado de
coma, em choque circulatrio ou com psicose txica;
o delirium tremens freqente nos alcolatras.(14)
Ta b e la II - Inc id nc ia d o s sina is e sinto ma s d a p a n-
creatite aguda
Sinal/Sintoma Incid ncia (%)
Dor abdominal 85- 100
Irradiao para o dorso 50
N useas/ Vmitos 54- 92
Febre 12- 80
Hipotenso arterial 1- 60
Massa palpvel 6- 20
Ictercia 8- 20
Adaptado de RAN SO N JHC . Acute pancreatitis. C urrent
practice of gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)
QUADRO LABORATORIAL
O hemograma, o ionograma, a uria, a creatini-
na, a glicemia e a gasometria servem para diagnosti-
car alteraes metablicas e orientar as respectivas
correes(2,8).
Na avaliao hematolgica, observa-se, com
virtude do seqestro e perda de lquidos. Com a repo-
sio de fluidos, ocorre a normalizao do hematcri-
to; a queda persistente do hematcrito, abaixo da nor-
leucocitose freqente; nas pancreatites graves, pode
ocorrer reao leucemide, mesmo na ausncia de
infeco(2,8).
269
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

A hiperglicemia leve e transitria freqente, indica permanncia dos clculos na via biliar, enquan-
sobretudo durante os ataques iniciais, onde a libera- to a flutuao sugere obstruo intermitente(2,8).
o de glucagon, de catecolaminas e de glicocorticides
maior; entretanto, a persistncia de hiperglicemia de EXAMES DE IMAGEM
jejum, superior a 200mg/dl pode refletir a instalao
de necrose pancretica (14). As radiografias de trax e abdmen so exames
A hipocalcemia pode ser notada por volta do 2 importantes para excluir causas perfurativas de abd-
ou do 3 dia da instalao da doena e, raramente, men agudo. No entanto, uma variedade de achados
grave. Nveis de clcio inferiores a 7,0 mg/dl indicam radiogrficos est associada pancreatite(14) (Tabela III).
prognstico ruim(14,15).
Uma queda progressiva da pO2 arterial, que
ocorre dentro de vrios dias aps o incio dos sinto- Tabe la III - Incid ncia dos s inais radiogrficos s uge s -
tivos de pancre atite
mas, denota o desenvolvimento da sndrome da An-
gstia Respiratria do Adulto e edema pulmonar(14). Sinal Radiogrfico Incidncia (%)
A azotemia pr-renal, hipocalcemia, hiperglice-
mia e hipxia correlacionam-se com a gravidade da Ala sentinela 41
doena. Ateno especial deve ser dada aos fatores Dilatao do clon transverso 22
que alteram o resultado da produo das enzimas
tissulares, que afetam a concentrao na circulao Apagamento do psoas 19
sangnea, bem como o seu clareamento(2,15). Velamento no andar superior do 19
Em geral, as grandes elevaes dos nveis de abdmen
enzimas, produzidas no pncreas, no se correlacionam
com a gravidade da PA. A elevao da amilasemia Aumento da distncia entre clon e 15
resulta do aumento do extravasamento da enzima na estmago
circulao e da reduo do clareamento renal(17). Aps Distoro da curvatura maior do 14
o incio da inflamao pancretica, j nas primeiras estmago
horas, a amilase e a lipase srica elevam-se. Aps o
ataque, a amilase srica reduz-se mais rapidamente Distenso gasosa do duodeno 11
que a lipase, e retorna normalidade dentro de 24 h; a Efuso pleural 04
elevao persistente da amilase indcio de compli-
cao, como abscesso e pseudocisto. Em alguns pa- Calcificao pancretica 03
cientes, em que a pancreatite letal, a amilase pode
Um ou mais sinais listados 79
estar normal, provavelmente, pela grande destruio
glandular. A lipase o melhor indicador de pancreatite RAN S O N J HC . Ac ut e p a nc r e a t it is . C ur r e nt p r a c t ic e o f
em pacientes que so vistos vrios dias aps o incio gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)
da crise pancretica(17).
A amilase, tambm, pode ser detectada nos As radiografias convencionais de abdmen e
derrames pleurais e peritoneais pancreticos, o que os estudos contrastados do tubo digestivo so, ocasio-
pode ser de grande valia. Em geral, nesses derrames, nalmente, teis para ajudar no diagnstico de PA e
o nvel varia de trs a 10 vezes a mais que os valores para demonstrar complicaes relacionadas, tais como
sricos, obtidos simultaneamente(2,8). abscessos (Figura 1) e estreitamentos de ala intesti-
Na PA de etiologia biliar, os testes bioqumicos nal ou fstulas, mas no tm indicao na estratifica-
podem refletir o carter intermitente ou mantido da o da gravidade.
obstruo biliar e orientar a teraputica. A presena A ultra-sonografia (US) tem pouco valor na
de clculo, na via biliar comum, acompanhada de avaliao do pncreas, na estratificao da PA e na
elevao da bilirrubina, da fosfatase alcalina e de deteco de necrose pancretica; a presena de ga-
marcadores da leso hepatoctica AST e ALT; h, ses intestinais e a obesidade so fatores limitantes para
tambm, elevao acentuada da amilase, com nveis a acurcia do exame ultra-sonogrfico, em compara-
que atingem de 2.000 a 4.000 UI/l. A persistncia da o tomografia. A US um exame para o incio da
elevao das enzimas canaliculares e hepatocelulares avaliao da pancreatite leve e tem grande valor no

270
 Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A US tambm pode demonstrar a ex-

tenso extrapancretica da inflamao,
envolvendo o espao pararenal anterior,
o mesoclon transverso e a retrocavi-
dade dos epplons(19). As alteraes
ecogrficas da PA so exemplificadas
na Figura 2.
A US tambm til no segui-
mento evolutivo de colees e de pseu-
docistos (Figura 3) e, com a utilizao
do Doppler, pode auxiliar no diagnstico
de complicaes vasculares, tais como
pseudoaneurismas e trombose venosa.
Devido facilidade em seu transporte,
a US muito empregada nos casos gra-
ves, quando o paciente no pode ser des-
Figura 1 Radiografia simples de abdmen (E) e seriografia de estmago (D),
demonstrando abscesso pancretico com gs no interior (seta). locado at a sala de tomografia(20).
Fonte: Centro de Cincias das Imagens e Fsica Mdica do Hospital das Clnicas A endoultrasonografia, quando
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP (CCIFM-HC-FMRP-USP)
disponvel, pode ser alternativa recomen-
dada a pacientes com PA biliar e coles-
tase, nas situaes em que a US tran-
exame das vias biliares: diagnstico de clculos, barro sabdominal e a tomografia falham na deteco de cl-
biliar, dilatao das vias biliares, espessamento da pa- culos na via biliar, ou quando a tomografia e a RM no
rede vesicular (18) Se a distenso vesicular, secundria podem ser realizadas, por exemplo, na presena de im-
ao jejum e presena de gases, dificultar a identifica- plantes metlicos, em mulheres gestantes e em pacien-
o dos clculos, faz-se necessrio repetir o exame. tes que no podem sair do centro de terapia intensiva(21).

Figura 2 - Pancreatite aguda. Aumento das dimenses do pncreas (P) com borramento de seus contornos e pequena coleo
peripancretica (seta). VE = veia esplnica . Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

Figura 3 Dois casos com pseudocistos de pncreas (P). direita US demonstra dois pseudocistos
anteriores aorta abdominal, em topografia subeptica, peripancretica, com debris no seu interior.
esquerda nota-se corte tomogrfico no abdmen superior, com pseudocisto intrapancretico (setas).
Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A TC o melhor exame de imagem para diag- pancretico e extrapancretico (Figura 6), e forma-
nosticar as leses pancreticas e estratificar a doen- o de abscesso (Figura 7). A chamada TC pancrea-
a que, associada condio clnica do paciente, per- togrfica, seqencial, dinmica, em que o contraste
mite diagnosticar complicaes, como a necrose, e iodado injetado via EV, em bolo, com aquisio rpi-
mostra detalhes anatmicos, para orientar punes, da das imagens, pode ser utilizada com propriedade,
aspiraes e interveno cirrgica, quando indicadas. para identificar a necrose e sua extenso. O grau de
As situaes clnicas, na PA, que demandam a atenuao baixo pela hipoperfuso, nas reas de
realizao da TC dinmica com contraste iodado so: necrose pancretica; esse achado indica quais so os
a) casos com diagnstico clnico duvidoso; b) nos pa- pacientes que apresentam maior risco de infeco, po-
cientes com hiperamilasemia e PA grave, distenso dem necessitar de acompanhamento clnico minucio-
abdominal, febre alta e leucocitose; c) pacientes com so, repetio do exame, e, eventualmente, procedimen-
ndice de Ranson maior que 3 ou o Acute Physiology tos de aspirao, drenagem ou tratamento cirrgico.
and Chronic Health Evaluation (APACHE II) maior A TC no um exame necessrio na PA branda, mas
ou igual a 8; d) casos que no apresentam melhora rpi- est indicada para avaliar as complicaes da PA
da, nas primeiras 72 h, com tratamento conservador; grave ou quando h dvida no diagnstico(22).
e) pacientes que apresentam
melhora inicial e, posterior-
mente, tm mudana abrupta
do quadro, com piora clnica,
indicando o desenvolvimento
de complicaes locais(22).
Os pacientes com a
doena edematosa ao exame
inicial, em geral, apresentam
apenas discreto aumento da
glndula (Figura 4); quando
a doena grave, comumen-
te, h anormalidades pancre- Figura 4 PA biliar. TC pr (E) e ps-injeo de contraste, EV, evidenciando clculos
ticas e peripancreticas, co- vesiculares, discreto aumento das dimenses pancreticas, com periviscerite e
espessamento do folheto anterior da fscia renal esquerda. Pequena coleo junto ao
mo necrose pancretica (Fi- rim direito. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP.
gura 5), acmulo de lquido

272
 Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

Figura 5 TC ps-contraste. Os dois cortes axiais superiores so de PA, com necrose glandular
menor que 30%, enquanto que os de baixo so de necrose maior que 50%. A rea que no se
refora, no parnquima pancretico, corresponde a necrose (setas). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A B

Figura 6 PA biliar, com pequena coleo junto ao corpo do pncreas, tanto na fase pr (A)
como na ps-contraste intravenoso (B). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

273
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

Figura 7 Necrose pancretica, infectada com abscesso peripancretico. TC sem (A) e com (B)
contraste. As pontas de seta mostram imagens de gs. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A colangiopancreatografia retr-
grada endoscpica (CPRE) no est in-
dicada na PA biliar leve e na PA no
biliar(23). O benefcio da CPRE, na PA
biliar com colestase e colangite, est bem
definido, enquanto o papel, na PA biliar
grave, sem obstruo biliar, motivo de A
controvrsia(21).
A colangiopancreatografia por res-
sonncia magntica (CPRM) um exa-
me simples, no invasivo, no requer meio
de contraste e tem a mesma eficincia
que a CPRE. Assim, tem sido uma alter-
nativa CPRE, para diagnstico da obs-
truo biliar na PA(24) (Figura 8).
Os estudos que comparam a TC
com a CPRM tm demonstrado que a
ltima segura e similar, se no melhor
que a TC , para o diagnstico e a estrati-
ficao da PA(11,25). Ademais, deve ser B
considerada como mtodo de investiga-
o nos casos em que a etiologia da PA
j est definida como biliar(11). No nosso
meio, demonstrou-se uma alta correlao
entre os achados da TC e da RM, nos
casos de PA para a estratificao de gra-
vidade, e tem sido preconizado o empre- Figura 8 Colangiografia por ressonncia magntica (CPRM). Os pacientes
go da RM com CPRM naqueles casos apresentavam PA biliar branda e colestase. Em (A), a via biliar est normal e,
em (B), existem mltiplos clculos na vescula e alguns no coldoco distal.
em que est contra-indicada a utilizao
Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
de contraste iodado endovenoso(11). A

274
 Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

RM demonstra os mesmos acha-

dos na PA, quando comparada
TC, o que exemplificado na Fi-
gura 9.
A definio etiolgica das
afeces agudas das vias biliares
que podem cursar com hiperami-
lasemia, tais como, colangite e
colecistite aguda e a PA pode ser
difcil. Todavia, tal diferenciao,
na maioria das vezes, no essen-
cial, porque, na maioria dos casos,
a evoluo inicial satisfatria com
o tratamento clnico(2,8).
Quando a evoluo des-
Figura 9 PA biliar. Exemplo de necrose pancretica na TC e na RM.
favorvel e os exames menos in- Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
vasivos, como a US e a RM, no
esto disponveis ou no permitem
avaliar com preciso as vias biliares, a colangiografia, va-se para cerca de 40% nos pacientes com cinco ou
por via endoscpica, tem indicao diagnstica e, even- seis sinais, e aproxima-se de 100% nos pacientes com
tualmente, teraputica. Se verificada presena de sete ou oito sinais.
litase nas vias biliares, em geral, procede-se drena- O Sistema de APACHE II, que se baseia no
gem e ou esfincterotomia endoscpica com a retira- ndice ponderado de 12 variveis fisiolgicas, dados
da de clculos(8). clnicos e laboratoriais, capaz de fornecer discrimi-
Os riscos potenciais desses procedimentos nao til entre ataques de PA branda e grave, em
invasivos so a exacerbao da PA e a in-
feco pancretica pela injeo de contraste
Tabe la IV - Crit rios mltiplos de R ans on.
no estril, em tecido necrtico, o que justi-
fica a relutncia e o rigor no critrio para a Aval i ao
P a n c re a t i t e P a n c re a t i t e
indicao da CPRE na PA . (8) A l co l i ca B i l i ar

P O R O C AS IO DA ADMIS S O
ESTRATIFICAO DA DOENA 1. Idade (anos) > 55 > 70
Vrios grupos de critrios prognsti-
2. Glicose (mg/dl) > 200 > 220
cos da PA ou marcadores isolados so uti-
lizados: Critrios de Ranson(26), a dosagem 3. Leuccitos > 16.000 > 18.000
da protena C reativa (27), os critrios do 4. Desidrogenase ltica (UI/l) > 350 > 400
APACHE II28, os critrios tomogrficos de
Balthazar e colaboradores(29) e, mais recen- 5. Aspartato transferase (UI/l) > 250 > 250
temente, a classificao de Atlanta(7). N AS 48 H IN IC IAIS
Ranson e colaboradores identificaram
11 sinais precoces de prognstico ruim para 1. Q ueda do hematcrito > 10 > 10
a pancreatite alcolica(26) e biliar(30), sendo 2. C lcio srico (mg/dl) <8 <8
cinco obtidos por ocasio da internao e
seis que so verificados durante as primei- 3. Dfice de base (mEq/l) >4 >5
ras 48 h (Tabela IV). >5 >2
4. Aumento do N 2 urinrio (mg/dl)
Para os pacientes com dois ou me-
nos fatores, a mortalidade muito baixa, ao 5. S eqestrao hdrica (l) >6 >4
passo que o ndice atinge 15%, quando mais < 60 -
6. pO 2 (mmHg)
de trs desses sinais esto presentes; ele-

275
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

poucas horas aps a admisso do paciente. O

Tabe la V - Crit rios tomogrficos de B althazar
escore de APACHE II mais sensvel e espec-
fico (75% e 92%) do que os critrios de Ranson P ont os
(75% e 68%) na previso da gravidade e das
complicaes, 48 h aps a admisso(28). Graus da Pancre atite
A protena C reativa o marcador mais - aumento do pncreas 1
utilizado isoladamente, barato e fcil de ser - infla m a o p a nc r e tic a e p e r ip a nc r e tic a 2
dosado e o nvel normal de at 10mg/l. Os - uma coleo lquida 3
nveis acima de 150 mg/l so muito sugestivos - duas ou mais colees lquidas 4
de necrose pancretica(27).
Balthazar e colaboradores(29, 31) analisa-
Graus de N e cros e Pancre tica
ram o valor prognstico da TC realizada medi-
ante contraste intravenoso com infuso em - necrose de 1/3 do pncreas 2
bolo. Na fase inicial da PA, idealizaram um n- - necrose de do pncreas 4
dice de gravidade com base na avaliao dos - necrose de mais de do pncreas 6
achados tomogrficos (Tabela V).
Na prtica clnica, os critrios progns-
ticos apresentados so pouco utilizados, sobre- ndi ce (n de pont os) C ompl i cao (%) Mort al i dade (%)
tudo em virtude da complexidade, todavia tm
0a1 0 0
sua utilidade na padronizao das amostras em
estudos controlados. 2 e 3 8 3
A dicotomia, j mencionada na histria 4a6 35 6
(7) a
natural da PA levou o Simpsio de Atlanta 7 a 10 92 17
classificar a pancreatite em branda e grave.
H c o r r e s p o nd nc ia e nt r e o nd ic e o b t id o c o m a mo r b id e z e a
A PA branda intersticial e edematosa mortalidade.
e est associada disfuno orgnica mnima
e recuperao completa.
Na forma grave, h disfuno sistmica. Nos TRATAMENTO CLNICO
primeiros dias, podem ocorrer disfunes renal, car-
diovascular, respiratria, hematolgica, neurolgica No h tratamento especfico para o processo
e disfuno do metabolismo hdrico, eletroltico e inflamatrio, que impea a progresso da doena.
acidobsico; a sepse, em geral, desenvolve-se no fim Assim, o tratamento, na fase inicial, clnico e sinto-
da primeira semana e agrava as disfunes j men- mtico. A cirurgia indicada para resolver algumas
condies associadas, com o objetivo de prevenir no-
cionadas. As alteraes sistmicas, em geral, so
vos episdios e tratar as complicaes locais (necro-
acompanhadas de complicaes locorregionais no
se infectada, abscessos, fstulas e pseudocistos). As
pncreas (necrose, hemorragia e colees peripan-
complicaes da PA podem ser decorrentes da toxici-
creticas). As leses pancreticas e peripancreti-
dade sistmica, associadas falncia de mltiplos r-
cas podem regredir ou evoluir com infeco da ne-
gos, ou podem refletir os eventos patolgicos, confi-
crose, formao de abscessos, ascite pancretica e
nados ao pncreas e aos tecidos peripancreticos. Uma
pseudocisto. classificao temporal, em complicaes de natureza
A avaliao clnica inicial permite, na grande precoce, intermediria e tardia, pode auxiliar na abor-
maioria das vezes, a separao dos pacientes com a dagem teraputica32 (Tabela VI).
forma de apresentao em PA branda e grave. As A abordagem inicial, na PA, centrada na ob-
insuficincias orgnicas manifestam-se nos primeiros teno da estabilidade clnica, independente da etiologia
dias do episdio de PA. Acredita-se que a PA grave e da gravidade da doena. Concomitantemente, es-
no evolui a partir da PA branda. A classificao de foros so feitos no sentido de estratificar a gravidade
Atlanta simples e prtica. Aponta, precocemente, da PA, diagnosticar e tratar, se for o caso, a etiologia,
os casos graves, determinando a necessidade de mo- assim como as complicaes da doena. O seqestro
nitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exa- de fluidos para o terceiro espao pode ultrapassar um
mes de imagem. tero do volume plasmtico, o que pode desencadear

276

Tabe la VI - Complicae s da pancre atite aguda
1- Pre c o c e , d o is a tr s d ia s: ma nife sta e s c a rd io -
vasculares, pulmonares, renais e metablicas
2- Inte rme diria, duas- cinco semanas: manifestaes
lo c a is (infe c o d a ne c ro se p a nc re tic a e re tro -
peritoneal, abscesso, pseudocistos), complicaes
gastrintestinal, biliar e de rgos slidos
3- Ta rdia , me se s a a no s: a sc ite p a nc re tic a e c o m-
plicaes vasculares hemorrgicas
insuficincia renal em cerca de 20% dos casos, e cur-
sar com taxas elevadas de mortalidade(32). A restau-
rao e a manuteno do volume de fluidos intravas-
culares pode demandar a infuso de 300 a 500 ml/h de
solues cristalides, e requer controle simultneo com
correo dos distrbios eletrolticos e acidobsicos.
Quando o choque decorre da sndrome da resposta
inflamatria sistmica e no h resposta a essa repo-
sio, preconiza-se o uso de aminas vasoativas.
Os monitoramentos respiratrio, cardiovascu-
lar e renal so fundamentais, porque, a fase em que
a descompensao cardiovascular a principal causa
de morte(33). Os pacientes com PA grave necessitam,
no mnimo, de cateter venoso perifrico, cateter ve-
noso central e sonda vesical. O cateter de Swan-Ganz,
para mensurar a presso encunhada na artria pul-
monar, o dbito cardaco e a resistncia vascular peri-
frica, est indicado aos pacientes que no respon-
dem ao tratamento inicial ou que apresentam compro-
metimento cardiorrespiratrio(34).
Associado reposio de fluidos, o tratamento
da PA inclui o jejum at que as nuseas, os vmitos e
a dor abdominal desapaream. A elevao das enzimas
pancreticas sem sintomas no justifica o jejum pro-
longado e o suporte nutricional. A aspirao nasogs-
trica no est indicada rotineiramente; empregada
na vigncia de nuseas e vmitos ou leo adinmico,
mantido com grande distenso abdominal. Embora o
jejum e a suco gstrica sejam indicados, com o ob-
jetivo de evitar o estmulo da funo excrina e o au-
mento das enzimas proteolticas, h estudos compara-
tivos, envolvendo pacientes com PA aguda branda,
que no demonstram o benefcio com o jejum e a suc-
o gstrica prolongada(35,36). O emprego de drogas
anti-secretoras (bloqueadores H2, anticolinrgicos,
glucagon, somatostatina) e o suporte nutricional, na
PA branda, apresentam resultados conflitantes e no
devem ser incorporados rotina teraputica.
Por outro lado, na PA grave, h o estado hiper-
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
catablico com resposta inflamatria sistmica e de-
teriorao do estado nutricional, e o suporte nutricional
parenteral tem sido, h muito tempo, preconizado como
fonte exgena de nutrientes para os pacientes(37,38).
Embora existam vrios estudos comparando o supor-
te nutricional enteral com o parenteral e demonstran-
do que o primeiro seguro, pode ser prescrito, no es-
tgio precoce da doena, quatro vezes mais barato,
reduz a incidncia de complicaes spticas e meta-
blicas e no tem efeitos adversos sobre a PA e o
paciente(39,40,41), a concluso da reviso desses estu-
dos, com base na evidncia, ainda aponta que so in-
suficientes sobre os efeitos na histria natural da do-
ena(42). A nutrio parenteral total ainda a opo
para pacientes com pancreatite grave acompanhada
de leo adinmico e obstruo duodenal(21).
A dor pode ser controlada pela administrao
de analgsicos, principalmente, meperidina, que tem
menos interferncia nas funes do esfncter de Oddi,
quando comparada morfina.
A antibioticoterapia de rotina no necessria
na forma branda da PA. Entretanto, nas formas gra-
ves, nos casos que evoluem com pancreatite necro-
sante, nos pacientes idosos e nos imunossuprimidos, o
emprego de antibiticos, que atinjam germes entricos
e anaerbios, est indicado. Um estudo feito por meio
de metanlise demonstrou benefcio da antibioticote-
rapia profiltica, em termos de reduo de mortalida-
de(43). A infeco ocorre em 30 a 40% dos pacientes
que apresentam mais que 30% de necrose do parn-
quima pancretico, e as complicaes infecciosas ocor-
rem em, aproximadamente, 80% dos bitos(15). Os
germes mais freqentemente isolados, numa srie de
trabalhos, so Escherichia coli (35%), Klebsiella
pneumoniae (24%), Enterococcus sp (24%), Staphy-
lococcus sp (14%) e Pseudomonas sp (11%)(44). Pre-
coniza-se o emprego de antibiticos com boa penetra-
o no tecido peripancretico, tais como o imipenem,
ciprofloxacina, metronidazol, cefotaxima; os
aminoglicosdios tm baixa penetrao pancretica.
Apesar das evidncias a favor da antibioticote-
rapia profiltica na PA grave, h avaliao recente,
recomendando a prescrio seletiva(45). A antibiotico-
terapia profiltica, com agentes de amplo espectro,
altera a bacteriologia da infeco pancretica secun-
dria, de germes coliformes, predominantemente, gram-
negativos, para organismos gram-positivos,(46) e pode
aumentar a incidncia de infeco fngica e a taxa de
mortalidade(47). Assim, a antibioticoterapia profiltica
deve ser prescrita para as PA graves e por um perodo
curto de cinco a sete dias(21).
277
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

Os pacientes com insuficincia respiratria ne- da, que tem se tornado seletiva, orientada pela presen-
cessitam de intubao oro-traqueal e ventilao con- a da falncia orgnica e do aparecimento de infec-
trolada, com presso positiva no final da respirao o. O desbridamento cirrgico da necrose pancreti-
(PEEP). O diagnstico precoce e o tratamento ade- ca estril no previne ou melhora a falncia orgnica
quado de tal complicao melhoram muito o progns- j instalada. Ademais, aumenta o risco de infeco e
tico. A insuficincia renal secundria pode ser evitada h indcios de aumento das complicaes e das taxas
com a reposio de lqidos; todavia, outros fatores de mortalidade(50,51). Por outro lado, o desbridamento
txicos podem comprometer a funo renal. O trata- cirrgico convencional e a drenagem da loja pancre-
mento idntico ao da necrose tubular aguda, que se tica so as abordagens indicadas para a necrose pan-
desenvolve em qualquer situao: restrio hdrica, cor- cretica infectada, apesar de relatos ocasionais, de
reo dos distrbios eletrolticos e da aci-dose meta- tratamento bem sucedido com a drenagem percut-
blica. A hemodilise e a dilise peritoneal, contnua nea ou endoscpica(52,53).
podem ser necessrias(2,8). Na operao precoce, considerada assim an-
tes da segunda semana, o paciente, em geral, est ins-
TRATAMENTO CIRRGICO tvel e, durante o procedimento, no se consegue de-
limitar, com preciso, as reas com tecido desvitaliza-
Enquanto os efeitos sistmicos da PA so tra- do. Considerando que a contaminao do tecido
tados clinicamente, as condies associadas e as le- necrtico por bactrias, raramente, ocorre na primei-
ses locorregionais so os principais focos de interes- ra semana, h subsdio para, em princpio, evitar-se a
se cirrgico. Em geral, a interveno cirrgica est operao precoce na PA com necrose. Aps duas se-
indicada para os pacientes que apresentam necrose manas, o paciente, em geral, est mais estvel e a
pancretica infectada e complicaes peripancreti- identificao do limite entre o tecido necrtico e o nor-
cas (abscesso, perfurao ou obstruo de vsceras, mal mais fcil. O tecido necrtico, j amolecido,
hemorragia, pseudocistos, dentre outras), e para tra- mais facilmente destacvel do tecido vivel mediante
tar a doena biliar, como condio associada. desbridamento, o que favorece a preservao do pa-
O diagnstico precoce da necrose infectada rnquima funcionante. Alm da abordagem do pn-
importante e pode ser aventado, quando a dor for con- creas, todo o espao retroperitoneal, mediante mobili-
tnua e progressiva, associada febre e leucocitose e/ zao dos clons direito e esquerdo, deve ser pesqui-
ou falncia de rgos. Todavia, o padro clnico e o sado, para a remoo dos focos de necrose(2,7).
laboratorial de ambas as for-
mas, estril ou infectada, ge-
ralmente, so semelhantes(48) e Diagnstico de Pancreatite Aguda
a TC revela o padro de bo-
lhas de ar em apenas 20 a 25% Diagnstico de necrose pancretica
dos pacientes com abscesso
pancretico. Ento, a diferen- Sem sinais de sepse
Gs TC Sinais de sepse
ciao entre necrose estril e
infectada s pode ser confir-
Puno com agulha fina,
mada mediante cultura de ma- guiada por US ou TC
terial necrtico e das colees
fluidas, que podem ser colhi- Necrose infectada Necrose estril
dos por meio de puno per- (cultura positiva) (cultura negativa)
cutnea, guiada por US ou to-
Tratamento clnico
mografia (48,49) , conforme
(21) (Figura 10).
algortimo
Sepse, falncia de rgos
O desbridamento cirr- Recuperao
gico, precoce, da necrose pan-
cretica, seguido de reinterven- Desbridamento cirrgico
es programadas, est sendo,
Figura 10 - Algoritmo para Tratamento da Necrose Pancretica
gradualmente, substitudo pela Modificado de Yousaf M. Br J Surg 90: 404-420, 2003(21)
abordagem cirrgica retarda-

278

A modalidade de abordagem cirrgica da PA
com necrose infectada ainda no consenso, todavia,
a resseco pancretica, parcial ou total, praticada por
muitos anos, no recomendada, porque se acompa-
nha de taxas elevadas de mortalidade e morbidade(54,55).
O tratamento correntemente empregado a necro-
sectomia do parnquima pancretico e da gordura re-
troperitoneal por meio da separao digital do tecido
desvitalizado. Aps o desbridamento, deve ser feita a
lavagem exaustiva da cavidade peritoneal com vrios
litros de soluo salina at que a superfcie dos tecidos
pancreticos e peripancreticos esteja limpa. Na se-
qncia, procede-se a hemostasia cuidadosa, eventu-
almente, empregando pontos de transfixao. A loja
pancretica e o espao retroperitoneal devem ser dre-
nados. A comparao entre relaparotomia convencio-
nal e laporostomia aps necrosectomia no evidencia
diferena nas taxas de morbidade e mortalidade(56).
Com a melhora dos cuidados intensivos, inclu-
indo a antibioticoterapia profiltica, a interveno ci-
rrgica, na PA com necrose infectada, geralmente, no
tem sido realizada na fase precoce, o que facilita a
necrosectomia, reduz o nmero de reoperaes(51) e
a doena pode ser controlada com uma nica opera-
o, em cerca de 80% dos casos(57).
Na PA biliar branda, aps regresso das mani-
festaes inflamatrias, indica-se a colecistectomia
com explorao das vias biliares, o que, habitualmen-
te, feito na mesma internao, entre o 5 e o 7 dias
aps o incio da doena pancretica. Na PA biliar gra-
ve, a colecistectomia deve ser retardada at a solu-
o da resposta inflamatria e da recuperao clni-
ca. Nos pacientes idosos, com risco cirrgico eleva-
do, a esfincterotomia endoscpica pode ser conside-
rada a teraputica definitiva(58). As condies associ-
adas PA, ou decorrentes de suas complicaes, que
necessitam monitoramento e, eventualmente, inter-
veno esto no algoritmo da Figura 11(59).
CONCLUSO
Nos ltimos anos, ocorreram mudanas signifi-
cativas na abordagem diagnstica e no tratamento da
PA. As recomendaes principais, baseadas na revi-
so da literatura, podem ser resumidas como a se-
guir(8,11,21): A classificao da doena em branda e
grave fundamental para o planejamento teraputi-
co. O suporte nutricional, se possvel enteral, deve ser
introduzido precocemente, na PA grave. O papel da
antibioticoterapia profiltica permanece controverso,
mas h o consenso geral de que benfico na PA
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
grave; todavia, deve ser de amplo espectro e prescri-
to por perodo curto. Todos os pacientes com PA gra-
ve devem ser submetidos tomografia ou RM para
deteco de necrose. As colangiografias por resso-
nncia e endoscpica esto indicadas, respectivamen-
te, para diagnstico e teraputica, nos pacientes com
obstruo biliar e colangite. A puno com agulha fina,
guiada por US ou tomografia, para exame bacteriol-
gico e cultura, deve ser realizada, para diferenciar a
necrose pancretica estril da infectada. A necrose
infectada, diagnosticada pela presena de bolhas ga-
sosas tomografia ou pela cultura positiva, deve ser
tratada por meio da necrosectomia cirrgica. A ne-
crose estril deve ser tratada clinicamente, a menos
que haja deteriorao progressiva para sepse ou dis-
funo de mltiplos rgos. H consenso de que
melhor evitar, sempre que possvel, fazer o tratamen-
to cirrgico precoce, todavia no h consenso sobre
os procedimentos a serem realizados e o momento
das intervenes. Pacientes com PA biliar devem ser
submetidos colecistectomia; o momento da opera-
o depende da gravidade da doena (precoce para
forma branda e tardio para a forma grave da PA).
A Associao Internacional de Pancreatologia,
em 2002(58) fez 11 recomendaes com base em evi-
dncias cientficas, para orientao na abordagem da
PA e avaliao da qualidade assistencial prestada aos
doentes:
1) O tratamento da PA branda clnico.
2) A antibioticoterapia de largo espectro reduz as ta-
xas de infeco na PA com necrose, mas parece
no melhorar a sobrevida.
3) A puno com agulha fina, para exame bacteriol-
gico, deve ser realizada para diferenciar a necrose
pancretica estril da infectada, nos pacientes com
quadro de sepse.
4) Pacientes que apresentam sinais e sintomas de sepse
e necrose pancretica infectada tm indicao de
interveno cirrgica ou drenagem radiolgica.
5) Pacientes com necrose pancretica estril, confir-
mada puno e bacteriologia por meio de agulha
fina, podem ser tratados clinicamente; a interven-
o cirrgica indicada em situaes especficas.
6) A operao precoce, nos 14 dias aps o incio da
doena, no recomendada nos pacientes com ne-
crose pancretica, a menos que haja alguma condi-
o especfica.
7) A operao e outros procedimentos devem incluir a
necrosectomia com a remoo de todos os debris e
colees do retroperitnio e ter como meta a pre-
279
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

Colecistectomia Laparoscpica com explorao

Colelitase de via biliar e tratamento da coledocolitase

Absceso pancretico Drenagem Cirrgica aberta ou percutnea

Necrose pancretica infectada Necrosectomia cirrgica

Pancreatite
Aguda Maioria resolve com tratamento clnico
Cirurgia

Infectado Drenagem Guiado TC

Assintomtico Observao
Pseudocisto Sem infeco
Gastrostomia
Sem Sintomtico Cisto
infeco
Duodenostomia

Jejunostomia em Y de
Pncreas Papilotomia
Roux
divisum

Paracentese com NPT ou NE - resoluo

Pancreatojejunostomia
Ascite pancretica No resoluo CPRE
em Y de Roux
Pancreatectomia distal
Isquemia intestinal Resseco com estomia

Hemorragia intra-abdominal ou
Angiografia com embolizao ou cirurgia
intra peritoneal

Hipertenso portal
Trombose da veia esplnica Esplenectomia
segmentar

Figura 11 - Algortimo para tratamento da Pancreatite Aguda. CT: tomografia computadorizada. CPRE: colangiopancreatografia
retrgrada endoscpica. NPT: nutrio parenteral total. NE: Nutrio enteral.
Modificado de Aranha G V. Acute pancreatitis: In Rakel: Conns. Current Therapy 56th ed, Elsevier, New York, p.564-568, 2004
(59)

servao do pncreas. 10) Na PA biliar grave, a colecistectomia deve ser

8) Na PA biliar, a colecistectomia deve ser realizada
para evitar a recorrncia da doena.
9) Na PA biliar branda, a colecistectomia deve ser
realizada assim que o paciente recuperar-se, e de
preferncia na mesma internao.
retardada, at que haja resoluo da resposta infla-
matria e recuperao clnica.
11) A papilotomia endoscpica uma alternativa
colecistectomia, nos pacientes com PA biliar e ris-
co cirrgico elevado.

280
 Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Acute pancreatitis: review of
concepts and management. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The guidelines for management of acute pancreatitis (AP) have changed
significantly over the past 20 years, especially regarding the surgical treatment of severe cases. A
review of the literature shows the importance of trying to assess the severity of AP as well as its early
complications in order to plan the supportive care. Recent evidence has helped to clarify the roles of
computerized tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance,
prophylactic antibiotics, enteral feeding and fine-needle aspiration bacteriology in the management
of acute pancreatitis. This has been a change away from the early aggressive surgical intervention
towards more conservative management, except when infected necrosis is confirmed. The guidelines
recommend the early detection and objective evaluation of complications by clinical and imaging
techniques. A formal approach with the appropriate use of various non-surgical and surgical options
can help the ongoing attempts at decreasing mortality and morbidity in AP.

UNITERMS - Pancreatitis, Acute. Pancreatitis. Monitoring. Pancreatitis; Acute Necrotizing.

Nutrition; surgery; treatment.

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