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NUESTROS CLSICOS
alargar el plazo de la curacin de las fracturas casi al doble tar lesionados como cualquier tipo de estructura blanda en
que en el Sanatorio de Adaro (Sama, Asturias), aunque el las fracturas abiertas.
motivo fundamental obedece a razones de ndole legal y de La arteria popltea a nivel de su bifurcacin est muy
recuperacin ya comentadas. prximo a la tibia, siendo fcil que en las fracturas altas dia-
Ahora bien, si una inmovilizacin correcta y prolongada fisarias de la misma, el vaso quede lesionado por contusin
por medio de una escayola puede garantizar en gran parte la o por traccin, como sucede en los cinco casos publicados
curacin de una fractura de tibia, si sta se prolonga ms all por Watson-Jones72.
de ciertos lmites y a pesar de combinar la inmovilizacin con La arteria suele ser contundida a un nivel ms alto del
un programa bien estudiado de recuperacin funcional simul- foco de fractura por un mecanismo de traccin como sucedi
tneo, se producen ciertos trastornos que son inevitables: en el caso de una fractura de tercio medio publicada por
atrofias musculares por afectarse los msculos de procesos Griffiths22. En este caso, la arteriografa demostr que la
irreversibles de fibrosis, inextensibilidad de los mismos, rigi- obliteracin de la arteria tena lugar a nivel de la bifurcacin.
deces articulares, producindose asimismo esclerosis perivas- Pueden tambin ser posibles las lesiones arteriales de la
culares a nivel del callo por organizacin del hematoma y fe- popltea al reducir las fracturas en el aparato de traccin si
nmenos de hidremia a nivel de los capilares que determinan no se extreman los cuidados al almohadillarse la barra de
al retirar la inmovilizacin edemas persistentes algunas veces contraextensin.
difciles de combatir, consecuencias todas ellas que para ha- Las lesiones de la arteria popltea suelen dar lugar a una
cerlas reversibles ulteriormente se precisa un bien estudiado y gangrena, y los casos de retraccin isqumica que aparecen
concienzudo plan de rehabilitacin funcional. como consecuencia de las fracturas de tibia, se deben ms
Este es el motivo por el cual, al amparo del perfecciona- bien a la aplicacin defectuosa o a la vigilancia poco escru-
miento reciente de la osteosntesis, se han ensayado y se en- pulosa de un vendaje de yeso inalmohadillado.
sayan diversos mtodos de tratamiento de las fracturas diafi- Las lesiones vasculares que complican las fracturas fue-
sarias de tibia con el propsito de lograr primeramente una ron descritas magistralmente en el trabajo de Griffiths22 y
restitucin anatmica que constituya un gran avance en la ga- pueden clasificarse en los siguientes grupos: divisin com-
ranta del xito del tratamiento y simultneamente poder rea- pleta o rotura de la arteria, lesin producida por la accin la-
lizar una recuperacin funcional al prescindir en parte lo ms cerante de los fragmentos o por el agente vulnerante en el
precozmente de la inmovilizacin externa; en una palabra, lo caso de las fracturas abiertas; estas lesiones son de inters
que ya es una realidad en determinados tipos de fracturas de limitado y poco frecuentes. El grupo siguiente est integra-
cuello de fmur tratadas con el clavo trilaminar, en el atorni- do por lesiones arteriales en las cuales est respetada la con-
llamiento del malolo interno (Perkins50) o en las fracturas tinuidad del vaso, y su interpretacin y diagnstico puede
diafisarias medias del fmur con el clavo medular. tener ms dificultades en la clnica, ya que es necesario pre-
El objeto de este trabajo es aportar nuestra experien- cisar en el mismo para la aplicacin teraputica correspon-
cia personal para contribuir a la aclaracin de estos extre- diente. En este grupo se encuentra en primer lugar el espas-
mos. mo vascular reflejo, que aparece no slo en las arterias
Nuestra estadstica se compone de 323 fracturas de la afectadas despus de la seccin o rotura como mecanismo
pierna procedentes de accidentados de trabajo del Sanatorio natural para impedir la hemorragia, sino que puede presen-
Adaro, de Sama; de la Clnica de San Cosme, de Oviedo; tarse asimismo en las contusiones intensas o conmociones a
tambin en su mayora de la misma procedencia. Asimismo nivel del vaso. El espasmo vascular no slo se limita a la
de la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad, Hospital parte afectada sino que algunas veces, como sucede muy a
Militar y clnicas particulares, todos ellos de Oviedo. En es- menudo, afecta a la circulacin colateral.
te ltimo grupo, casi siempre debidas a accidentes casuales La rotura intramural de la arteria tiene lugar principal-
o de trfico, el tiempo de recuperacin de los mismos no ha mente en las lesiones por traccin y aplastamiento, contu-
sido influido por factores de ndole psicolgico, como pudo siones arteriales acompaadas de trombosis y de embolias
haber sucedido en los grupos anteriores. que pueden fijarse en ramas ms distales que la arteria afec-
tada y, por ltimo, compresiones de la arteria por hemato-
mas y fragmentos fracturarios, o bien por un vendaje de ye-
LESIONES VASCULARES Y NERVIOSAS so inadecuado o intempestivamente aplicado.
cima de los lmites normales dada su localizacin y tipo cin normal de la pierna, ya que para que la rodilla y el to-
anatomopatolgico, no pudiendo establecerse lmites fijos y billo puedan seguir funcionando normalmente, es de suma
dependiendo, como es natural, de las condiciones individua- importancia el restaurar dicha alineacin, pues si persiste un
les y de la forma en que ha sido llevado el tratamiento. arqueamiento lateral con concavidad externa o interna, el
Bhler8 da como tiempo de curacin de las fracturas pie aparece en varus o en valgus y los ligamentos laterales
diafisarias de tibia de ocho a diez semanas, pero este plazo, de la rodilla y asimismo los del pie y tobillo se distienden
como es natural, puede darse slo a ttulo de orientacin y con la carga del cuerpo determinando una incapacidad a ni-
parece que es un poco corto, ya que el plazo ordinariamente vel de dichas articulaciones, creando a la larga una artrosis
suele ampliarse a las doce y hasta las catorce semanas para trofoesttica con todas sus consecuencias. Igualmente apa-
las fracturas cerradas. recen trastornos si no se restaura la alineacin de la difisis
En nuestros casos de fracturas cerradas en el adulto, la tibial en el sentido anteroposterior. La secuela ms comn
inmovilizacin media estuvo comprendida habitualmente es el alabeo posterior de la tibia, que obliga a la paciente
entre las cifras de catorce a dieciocho semanas. durante la marcha a colocar la rodilla en ligera flexin. Si
Para establecer el criterio de consolidacin retardada, es no se corrige la rotacin interna o externa, el enfermo cami-
mejor valerse del control radiolgico como aconseja Wat- na con el aspecto de un pie plano valgo o en rotacin inter-
son-Jones72, el cual considera como fractura con consolida- na con los trastornos consiguientes para los ligamentos de la
cin lenta aquella que despus de varias semanas de trata- rodilla y el pie.
miento su lnea es claramente visible, no existiendo La restauracin de la longitud no es tan importante co-
concavidad de las superficies ni tampoco decalcificacin y mo la restauracin de la alineacin. Acortamientos de un
esclerosis, es decir, el aspecto radiolgico de toda fractura centmetro pueden ser compatibles con una buena funcin.
durante las primeras semanas, persistiendo despus de El equinismo del pie debe ser prevenido al inmovilizar-
transcurridas stas. En la consolidacin retardada los extre- lo en ngulo recto, y en las fracturas bajas de la tibia que
mos seos y la lnea de fractura se han ensanchado hasta deben ser reducidas con el pie en ligero equino, ste debe
constituir una cavidad con un contorno velloso mal definido ser rectificado al iniciarse la consolidacin.
no existiendo todava decalcificacin ni esclerosis. Segn El que reduce una fractura de tibia por medios in-
Urist y Mazet62, en las fracturas que presentan estos caracte- creuentos debe de saber que la reduccin anatmica (figs.
res entre los cuatro y los dieciocho meses, se puede hablar 6.a y 7.a) es el objetivo menos importantes de los sealados
de fractura de tibia con consolidacin lenta o retardada. y suele ser suficiente que la aposicin de los extremos de
En las pseudoartrosis, el estudio radiogrfico demuestra los fragmentos tibiales comprenda un tercio de la seccin de
que existe un espacio entre los fragmentos que puede estar los mismos, aunque por razones estticas no deben coaptar
rellenado parcialmente, pudiendo existir una movilidad lo ms exactamente posible.
anormal. Los extremos fracturarios estn ensanchados, cur- Aunque una reduccin anatmica representa una garan-
vados y con esclerosis y con una obliteracin del canal me- ta de una buena restitucin funcional, hay un hecho funda-
dular con hueso compacto. Urist y Mazet62 dan como plazo mental que puede abogar en favor de la reduccin incruenta,
para considerar una pseudoartrosis en una fractura de tibia la agradable sorpresa que nos causa ver estos fracturados al
dieciocho meses de tratamiento no interrumpido y presen- cabo de dos aos, en los cuales la radiografa de su fractura
tando los caracteres radiogrficos antes descritos. Kuntz- nos originaba depresiva preocupacin y a los que vemos ca-
mann29 considera como fracturas de tibia en consolidacin minar sin la menor claudacin, con las articulaciones y los
retardada todas aquellas que no estuvieran curadas despus msculos recuperados a toda prueba, trabajando en ocupa-
de los ciento veinte das y que no presenten los caracteres ciones difciles fsicamente y olvidados de que sufrieron
radiogrficos de una pseudoartrosis. Sanchs Olmos y Va- una lesin (figs. 6.a y 7.a).
quero Gonzlez37 establecen como plazo para considerar un Momento de la reduccin. Aun cuando en todas las
retardo de consolidacin el de ciento ochenta das, siendo fracturas y luxaciones sostenemos el criterio de considerar-
este criterio el seguido por nosotros. las como de ciruga de urgencia, por lo tanto opinamos que
deben ser tratadas en las primeras horas que siguen al trau-
matismo, extremamos esta norma en las fracturas de los
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS huesos de la pierna, convencidas de que tal proceder aporta
DE LA TIBIA grandes ventajas y evita y atena algunas contingencias de-
sagradables.
En el tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia Refirindonos a las fracturas cerradas, puesto que en las
podemos establecer tres grupos: a) tratamiento incruento; b) abiertas tal conducta no ofrece la menor duda, la reduccin
osteosntesis; c) tratamiento de las fracturas abiertas. precoz, previo correcto diagnstico radiogrfico, se consi-
Tratamiento incruento. En toda reduccin incruenta de gue con mayor facilidad aprovechando el estupor muscular
una fractura diafisaria de tibia se precisa restaurar la alinea- que aparece en las primeras horas del accidente. A veces,
Figura 33.
traccin de Zimmer76, sta se efecta por medio de dos so, en el estribo de traccin se debe colocar un peso de
alambres de Kirschner aplicados en la tuberosidad tibial y dos y medio a cuatro kilogramos durante tres a cuatro se-
en la regin supramaleolar. Un sistema de distraccin de manas.
ambos estribos o unidades perforantes reduce el acorta- Existen fracturas espirales, oblicuas y conminutas de
miento de la fractura. ambos huesos de la pierna que difcilmente pueden ser man-
Para la reduccin de aquellas fracturas en las cules no tenidas sin recurrir a la extensin continua, por ser extensa
sea necesario emplear una traccin excesiva, es de gran uti- la superficie sea afectada que proporciona inestabilidad a
lidad la tcnica de Sanchs Olmos, referida por Vaquero la reduccin. La extensin continua debe de ser aplicada y
Gonzlez64, cuyo procedimiento emplea un sistema de enye- controlada con mucho cuidado, ya que si se emplea una
sado con cuatro longuetas, haciendo posible aplicar el ap- traccin excesiva, puede dar origen a un retardo de consoli-
sito de escayola sin que sea necesario suprimir la traccin dacin. La extensin continua puede efectuarse en la frula
durante su colocacin. de Braun o en la frula de Thomas.
En las fracturas transversales puede ser suficiente un Nosotros no somos partidarios de esta forma de trata-
apsito de yeso aplicado despus de la reduccin en el apa- miento de las fracturas diafisarias de tibia, y en los casos en
rato de traccin, que debe ser abierto a todo lo largo de la los cules por las circunstancias nos hemos visto obligados
misma y manteniendo la pierna en reclinacin en una frula a recurrir a l, a los quince o diecisiete das, cuando ya se ha
de Braun. formado un callo que da cierta estabilidad a la fractura y ha-
En las fracturas conminutas oblicuas y espirales, des- ya desaparecido completamente el edema, sustituimos la ex-
pus de efectuada la reduccin y colocado el apsito de ye- tensin continua por el apsito de yeso.
Figura 34.
se emple el tratamiento de osteosntesis con cerclaje com- de grupo de las espiroideas, cuya cifra de recuperacin me-
puesto, cerclaje y tornillos (fig. 37). Un caso de fractura dia fue de cuatro semanas, la recuperacin funcional se ob-
transversa con gran desviacin y una fractura oblicua fueron tuvo en los restantes grupos en dos o tres semanas despus
enclavadas con el mtodo de Kntscher (figura 38). de suspendida la inmovilizacin.
En nuestro estudio hemos puesto en relacin la forma Cinco casos de fracturas oblicuas y espiroideas fueron
anatmica de la fractura con el tratamiento empleado (fig. tratadas con cerclaje de alambre de acero (figs. 33 y 34). El
33, 34, 35 y 36), estudiando conjuntamente el tiempo de in- resultado logrado ha sido tan brillante que hemos obtenido
movilizacin media, recuperacin funcional y los resultados una cicatrizacin de la fractura por primera intencin (figs.
anatmicos y funcionales. 10 y 11), y siendo el mtodo operatorio sumamente sencillo
Las fracturas espiroideas (fig. 33) fueron las que preci- nos atrevemos a considerarlo como el procedimiento de
saron una mayor inmovilizacin media, de ocho a once se- eleccin en las fracturas espiroideas infantiles que presentan
manas, y fue dentro de este grupo donde se obtuvieron algu- importantes desplazamientos. El cerclaje compuesto (torni-
nos resultados clasificados como buenos por quedar llo y alambre) ha sido empleado en un caso (fig. 37) de una
desviaciones residuales que no superaron a los 15 grados. fractura espiroidea con excelentes resultados. Tornillos per-
En los restantes grupos anatmicos (figs. 34, 35 y 36), pendiculares a la cortical fueron utilizados en tres casos de
el resultado funcional y anatmico fue perfecto, variando la fracturas oblicuas y cuatro espiroideas, tambin con resulta-
inmovilizacin entre cuatro y siete semanas. Salvo 10 casos dos anatmicos y funcionales perfectos (figs. 18 y 19).
Figura 38. A) Fractura transversa de tibia y peron en un nio de tres Figura 11. A) Fractura espiroidea de tibia derecha en un nio de doce
aos, tratada con enclavado medular. B) Resultado a las cinco sema- aos, tratada con cerclaje con hilo de acero. B) Resultado a los tres
nas de tratamiento. meses, quince das despus de retirada la inmovilizacin complementa-
ria.
Figura 40.
Figura 42.
Figura 43.
cundario que se tradujo ms tarde en un resultado funcional Seis casos fueron tratados muy satisfactoriamente con en-
perfecto. clavado medular (fig. 32). El tiempo de inmovilizacin me-
Los seis casos tratados con enclavamiento medular de- dia y recuperacin funcional fue corto en estos casos, sien-
muestran claramente que este tipo de fracturas no es ade- do el resultado anatmico y funcional perfecto en el 100 por
cuado para este procedimiento (fig. 31). En ninguno de los 100 de los casos. Setenta y cinco casos fueron tratados con
casos se obtuvo un resultado anatmico perfecto, solamente reduccin cerrada y yeso, los cuales consolidaron a los cin-
buenos y medianos, aunque posteriormente se tradujeron en co meses aproximadamente. No se obtuvo un alto porcenta-
resultados funcionales perfectos en la mayora de los casos. je de resultados anatmicos perfectos, aunque s funcionales
La consolidacin fue rpida (fig. 31). (75,4 por 100).
Trece casos fueron tratados con tornillos. Los resulta- En el grupo de las conminutas fueron incluidos 21 ca-
dos fueron muy satisfactorios y todos ellos, tanto en lo refe- sos (fig. 44). Dos casos con cerclaje con un tiempo rpido
rente a la cortedad del tiempo de inmovilizacin como en lo de consolidacin. El resultado anatmico fue perfecto en
referente a la recuperacin funcional. uno y bueno en otro, siendo el funcional perfecto en ambos.
En los 43 casos tratados con reduccin cerrada y esca- Otro caso fue tratado con tornillos con resultado anatmico
yola, se obtuvo un alto porcentaje de resultados anatmicos y funcional perfecto. Dieciocho casos fueron tratados con
perfectos y buenos, y el 83,5 por 100 de resultados funcio- reduccin cerrada y escayola. El tiempo medio de inmovili-
nales perfectos. El tiempo de inmovilizacin fue ms pro- zacin fue de cinco meses en las series anteriores. Los re-
longado en esta serie (20,2 semanas). sultados anatmicos tuvieron un porcentaje relativamente
En el caso tratado con extensin continua, los resulta- pequeo de resultados anatmicos perfectos (16,5 por 100)
dos anatmicos y funcionales fueron perfectos, pero la con- en relacin con el tipo de fractura. En los resultados funcio-
solidacin fue retardada y el tiempo de recuperacin lento nales se obtuvo un alto porcentaje de resultados perfectos
(fig. 43). (88 por 100).
En el grupo de transversas cerradas y medianamente Fueron estudiados diversos ndices: Medias de la inmo-
conminutas se incluyeron 82 casos. Uno de ellos fue tratado vilizacin y de la recuperacin funcional con los distintos
con cerclaje compuesto y tuvo un retardo de consolidacin. tipos de tratamientos empleados. Media absoluta, desvia-
Figura 44.
cin tpica y coeficiente de variabilidad. Asimismo fueron nua, pero como se trata de un solo caso no se le puede dar
estudiados los ndices de sanidad de los resultados anatmi- una valoracin definitiva. El coeficiente de variabilidad fue
cos y funcionales, cuya valoracin figura en el cuadro n- mucho ms bajo, especialmente para el resultado funcional
mero 39. (2,36) (fig. 52).
Las cifras de inmovilizacin media ms bajas corres- Las complicaciones (fig. 53) fueron relativamente esca-
pondieron a los tornillos, con 14,53 semanas, y asimismo sas en la serie de fracturas cerradas: acortamientos en n-
las cifras de recuperacin funcional, 18,37 semanas. Le si- mero de cinco no superiores a 2 cm, uno correspondiente a
gue el cerclaje, el enclavado medular, el cerclaje compuesto un enclavamiento medular y cuatro a las reducciones cerra-
con cifras ms altas que en los procedimientos ortopdicos. das y yeso. Deformidades de los ejes en el sentido antero-
El coeficiente de variabilidad fue bastante elevado, 12,71 posterior (anterocurvatum y recurvatum) hubo diez casos:
para la inmovilizacin media y 12,29 para la recuperacin uno correspondiente a un cerclaje, dos a un enclavamiento
funcional, lo que indica poca uniformidad en los resultados. medular y siete al procedimiento cerrado (ortopdico).
Los ndices de sanidad de los resultados anatmicos y El edema persisti en cuatro casos: uno correspondiente
funcionales correspondieron las cifras ms favorables a los a un cerclaje, el segundo caso a una fractura operada con
tornillos y a los cerclajes. Asimismo a la extensin conti- tornillos, y que tuvo una infeccin secundaria, y dos corres-
Figura 45.
Figura 52.
En este grupo hubo seis retardos de consolidacin que tura secundaria del alambre y a la incompleta insercin de
sobrepasaron el plazo de ciento ochenta das: dos corres- uno de los tornillos; otro caso correspondi a la extensin
pondieron a cerclajes compuestos; uno de los casos ya fue continua, y tres, a los procedimientos de reduccin cerrada.
comentado (fig. 51), y el retardo pudo haberse debido a las El porcentaje de pseudoartrosis fue muy escaso. Hubo
condiciones defectuosas de vascularizacin ms que a la ro- dos casos en fracturas tratadas con procedimientos cerra-
Figura 53.
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Comentario
Los doctores Valds, Vallina y lvarez, de Oviedo y El tiempo de reparacin depende del tipo de fractura y
Sama de Langreo presentaron en las IV Jornadas de la SE- del estado de las partes blandas. As, una fractura espiroidea
COT, celebradas en Asturias en 1955, los resultados obteni- diafisaria de tibia sin desplazamiento puede resolverse entre
dos en el tratamiento de 223 fracturas diafisarias de tibia. 12 y 16 semanas, mientras que fracturas abiertas con lesin
Hay que tener en cuenta que en aquel momento se seguan de partes blandas y prdida de hueso necesitan entre 6 y 12
para el tratamiento de las fracturas de los huesos, en los me- meses. Una fractura cerrada diafisaria de tibia con un sn-
jores centros, los principios clsicos recogidos en los ma- drome compartimental es comparable, segn Turen et al1, a
nuales de Bhler y de Watson-Jones. Sin embargo, al mto- una fractura abierta.
do de Bhler se le achacaba el retraso de consolidacin en En el trabajo que comentamos se echa en falta la utili-
muchas de aquellas fracturas. Esto les llev a preguntarse, zacin de escalas de valoracin que permitan la clasifica-
ms que sobre el tratamiento, sobre las causas del retardo de cin pronstica e indicativa del tratamiento de las fracturas
consolidacin y de la pseudoartrosis. y que han sido uno de los mayores aportes a la traumatolo-
El trabajo es interesante por la revisin que hace de los ga en aos posteriores. Las escalas de valoracin han sido
diferentes mtodos de tratamiento, muchos de ellos hoy frecuentes en la literatura, aunque su valor pronstico ha si-
desconocidos, como la pieza en U, perforadas para la fija- do escaso (pues la mayor parte de los baremos han estado
cin externa con transfixin inalmbrica o las interesantes y encaminados a determinar el tipo de tratamiento).
desaparecidas placas de compresin de Eggers. Los princi- La escala AO, modificada por Mller et al2, es la ms
pios de la osteosntesis, antes de la llegada de la AO, se ba- utilizada y es una valoracin morfolgica de la fractura en
san en Danis y por ello justifican el atornillado de fragmen- tres tipos A o simple, B y C, multifragmentarias, siendo la
tos acompaado de yeso. Para facilitar el mantenimiento de de tipo B en cua con contacto entre los fragmentos y C, o
los fragmentos utilizaron la pinza diseada por Cezn Qui- compleja, sin contacto entre los fragmentos. Cada tipo de
rs. Carecen de experiencia con las placas, a las que acha- fractura puede dividirse, a su vez, en tres tipos. Previamen-
can el peligro de infeccin. Tambin es curioso el te, Nicoll3 consider cuatro parmetros en una fractura de
predicamento con el clavo curvilneo de Kntscher y su tc- tibia: el desplazamiento inicial, la conminucin, las partes
nica de insercin para adaptarlo al canal medular de la tibia. blandas y la infeccin, siendo la infeccin el ms grave. Ca-
No podemos olvidar que las fracturas abiertas, hoy tan da uno de estos parmetros los divida en cuatro grados de
sistematizadas, eran complicadas de evaluar y clasificar y se variedad. Por su parte, Chapman4 clasific las fracturas dia-
segua, en algunos casos, el mtodo cerrado de Orr y de True- fisarias de tibia segn el patrn de lesin, clasificando la lo-
ta (con todas las dificultades y complicaciones asociadas). calizacin y la morfologa de la fractura en siete tipos; para
Leyendo esta publicacin se adivina la evolucin y me- cada uno de ellos propuso un tratamiento. Tambin Johner y
jora de la osteosntesis en las fracturas. Sin embargo, el tra- Wruhs5 desarrollaron un esquema de clasificacin de las
bajo esconde una segunda lectura que nos parece ms inte- fracturas de la difisis tibial diferenciando tres grupos prin-
resante, como son las preguntas sobre la biologa y la cipales (simple, en mariposa o cua y segmentaria o conmi-
mecnica de la consolidacin de este tipo de fracturas que nuta) con tres subtipos cada uno, dando un total de 9 gru-
todava hoy exigen un cuidado extremo y que, en muchos pos. Por otro lado, Trafton y Chapter6 incluyeron como
casos, siguen siendo difciles de resolver. datos a considerar en la clasificacin de las fracturas diafi-
Las fracturas de la difisis tibial son muy frecuentes y sarias de tibia el desplazamiento, la conminucin, las heri-
se producen habitualmente en varones jvenes. Cuando son das, el mecanismo de accin y la energa de produccin.
graves se complican con trastornos de la consolidacin o in- Una de las clasificaciones de las fracturas ms utiliza-
feccin, lo que supone un problema social, econmico y la- das es la propuesta por Tscherne y Oestern7, que dividen las
boral. Una de las peculiaridades de estas lesiones es su alta fracturas en cuatro grados de gravedad de 0 a 3. El grado 0
incidencia en forma de fracturas abiertas, por la localizacin corresponde a las fracturas simples y el grado 1 a las fractu-
subcutnea de dicho hueso. ras poco o medio graves con lesin superficial de partes
En las series revisadas en la bibliografa la proporcin blandas. Las fracturas de grado 2 se corresponden con una
varn/mujer es de cuatro a uno, con una distribucin bimo- gravedad media, con abrasin contaminada profunda y le-
dal por edad y sexo y una incidencia mxima en varones j- sin local de la piel o msculo, y las de grado 3 con fractu-
venes (15-20 aos), disminuye gradualmente y aumenta de ras graves o conminutas, con una lesin extensa de las par-
nuevo en la vejez, a causa de la osteoporosis, con una pro- tes blandas y destruccin de los msculos.
porcin igualada por sexos. La proporcin de lado afecto es La clasificacin de Gustilo y Anderson8 para las fractu-
muy semejante, registrndose un 2% de fracturas bilaterales. ras abiertas, tan difundida y utilizada, se ha usado en un am-
plio nmero de pases y publicaciones. El tipo 1 presenta Tabla 1. Escala FREMAP para la valoracin de las fracturas y
pseudoartrosis de los huesos largos
una laceracin menor de un centmetro, son punciones lim-
pias, las partes blandas no estn muy daadas y la fractura 1 punto 2 puntos 3 puntos
es normalmente transversa u oblicua corta. El tipo 2 se pre-
senta cuando la laceracin es mayor de un centmetro, la Fractura
Localizacin Proximal Media Distal
contaminacin es moderada, las lesiones de las partes blan-
Contacto 75-100 25-74 < 25
das son flaps o avulsiones no demasiado extensas y la frac- corticales (%)
tura presenta una conminucin moderada. Por ltimo, el ti- Conminucin No 3 fragmentos > 3 fragmentos
po 3 ofrece una laceracin amplia, con un alto grado de Herida No Grado I y II Grado III
Partes blandas No-C0 Contusin Extensiva C3
contaminacin y extensas zonas de lesin de las partes blan-
C1-C2
das, msculo y estructuras neurovasculares. La fractura es Pseudoartrosis
muy conminuta e inestable. Movilidad No Ligera Evidente
Los trastornos de consolidacin se han relacionado Dolor 0 1-5 6-10
con factores generales, estado nutricional y metablico del Edema No Moderado Grave
Infeccin (drenaje) No Ocasional Continuo
paciente, tratamiento con antiinflmatorios9, hbitos txi- Tipo Hipertrfica Normotrfica Atrfica
cos, como el tabaquismo10,11 y otros factores locales (esta- Estabilidad Estable Ostelisis Inestable-
do de las partes blandas, vascular, infeccin local, conmi- aflojamiento
nucin, fijacin precaria o inmovilizacin insuficiente,
reduccin abierta y osteosntesis inadecuada, diastasis en-
tre los fragmentos, hueso irradiado y polifracturado y car-
ga precoz).
distancia entre fragmentos superior a 3 mm multiplica el
Las pseudoartrosis han sido clasificadas, segn la ima-
retraso de la reparacin por 12 y el riesgo de pseudoartro-
gen radiogrfica, en hipertrficas, normotrficas o atrficas.
sis por 417.
En las pseudoartrosis atrficas, la mecnica que estabiliza la
El tipo de tratamiento tambin afecta a la reparacin. Por
fractura es correcta y hay un fallo en el proceso biolgico.
eso, determinar la indicacin precisa para cada tipo de fractu-
Por el contrario, las pseudoartrosis hipertrficas suelen ser
ra es importante. El enclavado intramedular es el tratamiento
consecuencia de un fallo en la osteosntesis con una buena
ms frecuente en fracturas de tibia y el clavo fresado, como
respuesta de los factores biolgicos12. Esto tiene un inters
seala Bhandari et al18, previene una pseudoartrosis por cada
prctico, pues en las pseudoartrosis atrficas el tratamiento
14 fracturas diafisarias de tibia tratadas (aunque el porcentaje
biolgico debe primar sobre el mecnico, mientras que en
de retardos de consolidacin y pseudoartrosis en fracturas ce-
las hipertrficas ocurre al contrario13. La pseudoartrosis in-
rradas de difisis tibial tratadas con clavo intramedular se ha
fectada ha seguido diferentes clasificaciones. Jain y Sihna14
establecido entre el 0 y 10% para los clavos fresados y entre
las dividen en cuatro categoras; la A1 sera una infeccin
el 11-27% para los clavos no fresados)19-22.
quiescente con un defecto menor de 4 cm y la A2 con un
Drosos et al23 sealan en un estudio multivariante de ries-
defecto mayor de 4 cm. Por su parte, las B1 seran las infec-
go de fallo de consolidacin que sta aumenta 2,4 veces en las
ciones activas en un defecto inferior a 4 cm y la B2 cuando
fracturas muy conminutas, 3,14 veces cuando se efecta la di-
el defecto es mayor.
namizacin y 1,65 veces cuando fallan los tornillos de blo-
Nosotros propusimos15 tambin una escala de valora-
queo. En las fracturas sin conminucin el riesgo de fallo en la
cin pronstica con dos apartados: el primero punta las
consolidacin aumenta slo cuando permanece, despus de la
fracturas de los huesos largos y el segundo valora la evolu-
reduccin, un espacio interfragmentario superior a 3 mm.
cin de una pseudoartrosis (tabla 1).
Aquellos trabajos iniciales que analizaron los resultados
El trabajo que aqu comentamos, publicado en 1955,
de las fracturas de tibia pueden resultarnos algo lejanos y
propona diferentes tipos de tratamiento, sin un criterio ho-
poco tiles. Sin embargo, sin ellos no hubiese sido posible
mogneo y sin validez actual. Hoy sabemos mucho ms,
el desarrollo posterior de la traumatologa.
aunque no estamos exentos de problemas y complicaciones.
Se debe indicar el tratamiento adecuado e, incluso, realizar
aportes biolgicos inicialmente (que aceleren la consolida-
cin y eviten intervenciones secundarias). Cuando haya una BIBLIOGRAFA
lesin de partes blandas asociada se deber crear una barre-
ra que evite la penetracin de microorganismos16. 1. Turen CH, Burgess AR, Vanco B. Skeletal stabilization for ti-
bial fractures associated with acute compartment syndrome.
La estabilidad de la fractura es otro componente im- Clin Orthop. 1995;315:163-8.
prescindible para conseguir un resultado adecuado. Para 2. Mller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The compre-
ello hay que lograr la mayor superficie de contacto entre hensive classification of fractures of long bones. Heidelberg-
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