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OBLIGATORIA
HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre Tiar Al Alab
Edad: 54 aos Sexo:. Femenino Ocupacin:. Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 17 agosto de 1963 Nmero de Historia Clnica:. 919569
Estado Civil: casada DNI: N/A .Nacionalidad:.. Siria
Residencia Actual:... San Miguelito Madrid .Residencia Anterior:.. Tudmur . P.O. Box 75, Siria
Grado de Instruccin Bachillerato Religin:. Islam ..
Fecha de Internacin: 15 mayo 2017
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones..........................................................................................................................................................................
2) Fisiolgicos:
Alimentacin:....................................................................................................................................................................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................... ........................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:............................................................................................................................ ..........................................
Traumatolgicos:............................................................................................................................ ..................................
Alrgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros:....................................................................................................................... ..........................................................
1
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:................................................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresin General:...........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
T Axilar:.........................................T Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI
INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:................................................ ..............................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:............................................. .................................................
CABEZA:
Crneo y cara:............................................................................................................... ...................................................
Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................
Regin frontal:............................................................................................................ .....................................................
Regin orbitonasal:........................................................................................................ ..................................................
Regin orofarngea:.........................................................................................................................................................
CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:................................ ..................................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.............................................................................
TORAX:
Piel:........................................................................................................................ ...........................................................
Forma:...............................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:.
Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:......................................................................................................... ................................................
Tiraje:........................................................................................................................................................................ ........
Uso de msculos accesorios:............................................................................................... ..............................................
2
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................................................
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................
APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:............................................................................................................. .....................................................
Vulva:.............................................................................................................................................. ..................................
Flujo:.................................................................................................................................................................................
Sensibilidad:................................................................................................................ ......................................................
Fondo de saco vaginal:....................................................................................................... ..............................................
Cuello Uterino:..................................................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:........................................................................................................ ................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.................................................................
Conducta:................................................................................................................................................................... .......
Lenguaje:...............................................Pares craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodacin:................................................................ .....................................
Reflejos osteotendinosos:.................................................................................................. ...............................................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................................................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:............................................................. ................................................
Romberg:...............................................Taxia:................................................................ .................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca:.................................................................................................
Fondo de ojo:................................................................................................................ ....................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:......................................................................................................... .................................................
Ejes seos:.............................................Articulaciones:.............................................................................. ....................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:..........................................................................................
3
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas........................................................................................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro.........................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.................................................................
Orina..................................................................................................................................................................................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS........................................................ ..................
Onda T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusin................................................................................. ..............................................
............................................................................................................................................ ..............................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................................
Partes seas:.............................................................................................................. .......................................................
Campos Pulmonares:......................................................................................................... ...............................................
..................................................................................................................................................................... .....................
Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................
ndice cardiotorxico:..................................................................................................... .................................................
Conclusiones:................................................................................................................ ...................................................
.........................................................................................................................................................................................
OTROS ESTUDIOS:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................... ..................................................
...........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1)........................................................................................................................... ............................................................
2).......................................................................................................................................................................................
3)........................................................................................................................... ............................................................
4)........................................................................................................................... ............................................................
5)................................................................................................................................................... ....................................
PLAN TERAPUTICO:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..............................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. ..............................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. ..............
...........................................................................................................................................................................................
4
INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (ANEXO 1):
Apellido y Nombre:
Domicilio:
EdadG y F..CPN (N).. ATT.BMI
G...P...C..EE...AB..Le...
PESOS RN
MOTIVO DE INTERNACIN
.....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtacin..FCF.
DU en 10: N.TonoIntensidad.. Altura de presentacin: SESPl. Hodge
Observaciones:
..
Complementarios dilatante:......................................................................................................
..
Complementarios Sala AR:..
.
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS
RESPONS.
5
PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)
OBSERVACIONES:
SI NO
6
PUERPERIO (ANEXO 3)
APELLIDOS: PATERNO:
MATERNO:
FECHA
HORA
TEMP.
PULSO
T.A.
RESPONSABLE
HORA
DAS PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS
PERINE
MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA
CATARSIS
DIURESIS
RESPONSABLE
FECHA / HORA