62__Seccion | __Fundamentos de la practica Formato Soho Cohorte no ex Personas tempo (tamafo total de la cohorte) Rendimiento: Fiesgo relativo fiesgo atribuible EERE Formato y clculos de un disco para un estudio de cohorts. Los estudios de cohortes también se denominan de seguimientoo estudios longitudina- des, Los estudios de cohortes pueden ser prospecivas en los que la exposicién est identifi- cada antes que los resultados, 0 retraspectivas, en los que la exposicin y los resultados ya han ocurdo cuando el exudio ha emperado, Por ejemplo, los edios de a radiaciin yc ncer posterior a menudo se basan en registro de pacientes que, muchos aos antes, reci- bieron radioterapia, Para determinar si después de la radiorerapia aparecié un segundo céa- cer, se uilizan los registros médicos y ls cetificados de deFuncién. Rendimiento Los estudios de cohortes suclen aportar dos medidas de asociacién entre la exposici6n y la enfermedad, Estas medidas son el reego arribuibley el riesgo relasivo, * El riesgo atribuiblees la diferencia entre la medida de aparicién en la cohorte ‘expuesta y la cohorte no expuesta. El valor nulo es el cero, que indica que no hay aso- ciaci6n entre la exposicién y la enfermedad: un ntimero positivo indica cudntos casos de enfermedad pueden estar causados por la exposici6n, y un niimero negativo, eudn- tos casos de enfermedad se pueden prevenir con la exposicién.. © EL riesgo relativo divide la aparici6n de un evento en la cohorte expuesta entre la aparicién del mismo en la no expuesta. El valor nulo del riesgo relativo es 1. Un ‘valor mayor que 1 indica que la exposicién puede aumentar el riesgo de sufrir la enfermedad (p. ¢., un riesgo de 1,5 indica que los indi i veces, 0 1in 50%, més posibilidades de enfermar queCarino 4 Epidemiologia para ginecologos__ 63 Un valor menor que 1 indica que la exposicién puede disminuir el riesgo de la enfermedad (p. ¢., un riesgo relativo menor que 0,5 indica que la tasa en los indi- viduos expuestos es la mitad que la tasa en los individuos no expuestos). Ventajas ydesventajas La capacidad de obtener tanto cl riesgo relativo como el atribui- ble constituye una ventaja de los estudios de cohortes. Ademas, los estudios de cohortes son menos susceptibles alos sesgos de seleccién y de recuerdo, Sin embargo, puede haber crzores en la clasficacién de la exposicién, asi como factores de confusibn. Las desventajas den estudio de cohorces incluyen, por lo general, unos mayores costes yun tiempo mayor para acabarlo. Los estudios de cohortes son més utiles para estudiar la aparicién de una ‘enfermedad comin como consecuencia de una exposicién rara. Para exposiciones raras, un investigador puede usar, como grupo no expuesto, a la poblacidn general. En este tipo de «studios, el auimero de casos observados cn la cohorte expuesta se divide por el nimero de casos esperados, si las tasas de la poblacién general se han mantenido en la cohorte ‘expuesta. Esta comparacién se denomina tasa de morbilidad o mortalidad estandarizada (TME)y equiva al riesgo relative, Estudios de casos y controles Diseiio Un estudio de casos y controles comienza con la identificacién de los individuos con una enfermedad, o resultado, de interés y una poblacién control apropiada sin la \\. enfermedad, o resultado, de interés. Los controles deben ser una muestra representativa de la poblacién de la cual saieron los casos. La relaci6n de un atributo (0 exposicién) con- <<. ereto con la enfermedad se estudia comparando cémo se diferencian los casos y los ntroles en cuanto ala exposicibn. Los estudios de casos y controles con frecuencia se denominan reerospecivos porque la historia de la exposicién, preva la enfermedad, se valo- oF ra después de que le enfermedad haya aparecido, Rendimiento El rendimiento de un estudio de casos y controles es Ia razdn de verosi- militud, 0 de probabilidad odds rato, Esta es el cociente entre los casos expuestos y los 1no expuestos, dividido por el cociente entre los controles expuestos y los no expuestos (fig. 4-3). Si se pudiera clasificar a toda una poblacién segdin su situacién en cuanto a la cexposicin y a la enfermedad, la razén de verosimilitud de la exposicin seria idéntica al riesgo relative que se obrendia de un estudio de cohortes de la misma poblacién. Como no Lt) ees casos Controles Rendimiento: razén de probabilidad de la exposicion (se aproxima al riesgo relative) TERRA Diserio de tos estudios de casos y controles.64 _Srcciow|_Fundamentos de la préctica ¢s posible encuestara toda una poblacién, siempre que el muestreo de los cass y os con- troles no estéinfluenciado por su situacién respecto ala exposicin larazén de verosimil- tud de fa exposicidn se aproximars al riesgo relatvo. El riesgo atribuible no se puede obte- ner directamente de un estudio de casos y controles. Por lo tanto; los estudios de casos y controles s6lo ofrecen una media relaciva del riesgo, pero no dan informacién sobre la influencia global de la exposicién. Ventajas y desventajas Las ventajas de los estudios de casos y controles son que, por lo general, tienen un menor coste y son més ficiles de llevar a cabo, comparados con otros estudios analiticos. Los estudios de casos y controles son mas factibles cuando se trata de estudiar la asociacién entre una exposicién relativamente comin y tna enfermedad relati- vamente rara. Entre las desventajas se incluyen un mayor potencial para lo sesgos de selec- cién y de informacién y més factores de confusin Estudios experimentales Debido a que el investigador debe asignar la exposicién de acuerdo con un protocolo estricto, los estudios experimentales en humanos estan limitados a medidas preventivas de Ja enfermedad o de sus consecuencias. Ejemplos de escudios experimentales son los ensa- y0s clnicos, los ensayos de campo y los ensayos comunitaris de intervencién, ara mejorar la disponibilidad de la informacién de los ensayos clinicos sobre trata- _mientos de enfermedades y patologias serias con riesgo vital, en la actualidad, las leyes Fede- rales de Estados Unidos requieren que las compafias farmacéuticas pongan esta informa- cién a disposicién de los pacientes y del publico en general (12). Gracias aestalegislaci6n, el Clinical Trials Data Bank tiene acceso piblico desde Inter- net (http://clinicalrial.gov) desde febrero de 2000 (13), Ensayos cli EH ensayo clinico es un estudio de cohortes prospectivo que evalia el tratamiento de enfermedades en humanos. La aleatorizacién de la asignacién del tratamiento es la pie- dra angular de un buen ensayo clinico debido a que minimiza sus sesgos, ya que éstos pucden venir de factores de confusién o de la asignacién preferencial del tratamiento segiin las caractefsticas del paciente. Debe demostrarse que los factores que puedan influir en el resultado, como puede ser el estadio de la enfermedad, sean similares tanto en los pacientes asignados al protocolo de estudio, como en los asignados a placebo o al trata- mmiento tradicional. Una publicacién de un ensayo clinico debe incluir una tabla que mues- tre la comparacién de los grupos de tratamiento respecto de los potenciales Factores de con- fusidn, para demostrar que los grupos no diferfan, de forma importante, antes de la incervencidn. Se deben definir claramente los criterios de un tratamiento satisfactorio. El enmascaramiento de la modalidad de tratamiento, tanto para el sujeto de estudio como para el clinico, puede ayudar a mejorar la valoracién no sesgada del resultado, Un ensayo linico bien disefiado tendr4 un niimero suficiente de individuos, dentro del estudio, para asegurarse de que un estudio con un resultado «negativor seré lo suficientemente potente para descartar un efecro del eatamiento. Rendimiento Los ensayos clinicos proporcionan informacién tanto del riesgo relativo ‘como del riesgo absoluto. Ademés de tener en cuenta la significacién estadistica, el lector debe valorar el tamatio del efecto si ste tiene relevancia clinica. Los intevalos de confian- 2a proporcionan informacién sobre el tamait y la significacin y, por lo tanto, oftecen mis informacién que el valor psélo. Una consideracién adicional a la hora de interpretar los resultados de un estudio es que los cambios absolutos en el riesgo son mas importantes para la atencién al paciente que los cambios relativos del riesgo. El niamero necesario para tratar (NNT) proporciona una medida del riesgo absoluto, Este se efiere al nimero medio de pacientes que un médico necesitara tratar para que ocurriera un suceso adicional,Castruto 4 _Epidemiologia para ginecélogos _65 Ensayos de campo y ensayos comunitarios de intervencién Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios de intervencién evaliian medidas ‘que puedan prevenir enfermedades en la poblacién, como pueden ser las vacunas, los cambios en Ia alimentacidn y los programas de deteccién. En un ensayo de campo, la intervencin se aplica a los individuos. En un ensayo comunitario de intervencién, ésta (. €j» fluoracién del agua) se aplica tomando como base toda la comunidad, més que al individuo. Ambos tipos de estudios incluyen asujetos que todavia no tienen la enfermedad yy requieren un gran niimero de participantes, sobre todo para estudios de deteccién en la prevencién del céncer. En este iltimo concexto, son muy importantes las cuestiones rela- cionadas con la vaidezde las pruebas de deteccidn (p.e. la expecficdad, a sensibilidady el valor predictive) (abla 4-2). Verdadero estatus de la enfermedad Bittus determinado fa deteccién Positvo Negative Total Postivo a (verdaderos positivos) balsas positives) +b (ods los positives encontrados) Negative falsos negativos) iverdaderos negatives) {+d (todos los negativos encontrados) Total a + c{todos los enfermos) b+ d todos los no enfermos)_N (todos Ios sujetos) Modida Definiciin Fémula Sensibilidad Verdaderos positivos a “Todos ios enfermos are Fspeciicidad “Verdaderos negatives d Tedos fos no enfermos bed Valor predictivo de Verdaderos positivos Lunpositivo encontrado Todas ls positives encontvados. DeCiamer OW Epidemiology and biostatistics. En: Beek, Hacker NF, eitores. Gynecologic oncology. 4d. Balimore, MD: Lippincot Wiliams & Wilkins, 2005:258, con permsa, Comprensién Para juzgar la validez cientifica de los resultados de un estudio analitico, deben te; de los resultados de nerse en cucnta otras posibles explicaciones de la asociacién expuesta, incluyendo el azaf, tun estudio analitico los sesgos (un error sistemdtico en la forma en que se realizé el estudio) los Factores de confusién. Arar La inferencia estadistica es la aplicacién de los métodos estadisticos para cuanificar un probable es que el resultado de un estudio se deba al azar, y para dar al lector una idea del ango en el cual sé espera que ocurra la wverdadera» medida estadistica calculada(p. ej, media, proporciin y riesgo telativo). + La signifcacién extadisticase determina mediante la aplicacién de un método esta- distico para comprobar la hipétesis nula(p. ej, la hip6tesis de que dos @ més facto- 1s no estén asociados). El grado de conllicto entre el resultado de la prueba y el resultado predicho por la hipétesis mula viene indicado por el valor p, Para determi- nar la significacinestadistca se utiliza, de forma convencional, un valor de p< 0,0 «que indica que hay un 5% de posibilidades de rechazat, de forma incorrect, a hip tesis mula66 __Secciow!_Fundamentos de la préctica * Bl intervalo de confianca (IC) es un componente de la cual se proporciona un intervalo para dar al lector una espera que ocurra la verdadera medida estadistica (p. e). media, proporcién y ries- {go relativo). Un IC del 95% implica que si un estudio se repitiera muchas veces den- tro de la misma poblacién, se esperarfa que, en el 95% de las veces, la medida obte- nida estaria dentro de est intervalo. Los intervalos de confianza del 95% para una ranin de verosimilitud o para un riesgo relativo que incluyan el valor 1 no serdn esta- Aisticamente signficativos. ] Sesgos ] EL sesgo es un error sistematico en el disefio, desarrollo o andlisis de un estudio. Estos cerrores tienen como consecuencia una conclusion errénea y pueden ser de varios tipos. Fs importante que el investigador se anticipe alos tipos de sesgos que puedan ocurrir dentro den estudio y que los corsija durante ef dsenio de éste, porque, durante el andisis, puede ser dificil imposible de coreegrlos + El seigo de informacién ocurre cuando los individuos son clasificados incorrecta- mente con respecto a la exposicién o a la enfermedad. Esto puede ocurtr si las his- torias clinicas son incompletas o silos crterios de exposicién, o de resultado, estén poco definidos, lo que conlleva una clasificacin errénea. ‘+ El sewgo de recuerdo es um tipo especifico de sesgo de informacién que ocurre si es més probable que los casos recuerden o cuenten exposiciones pasadas, comparados ‘on los controles. Por ejemplo, en un estudio de exposicién prenatal a una medica- cién y los defectos de nacimiento, es mas probable que una madre con un hijo con defecto de nacimiento recuerde una exposicién a que lo haga una mujer con un hijo sano, Ademds de los criterios adecuados y de ls historias clinicas completas, los ses- gos de informacién pueden reducirse impidiendo, siempre que sea posible, que los entrevistadores conozcan el estado de los individuos o el propésito del estudio, El seago de seleccién puede ocurrit cuando las consecuencias de la exposicién, o de los resultados, puedan influir en el muestreo de toda la poblacién de los posibles candidatos. Un ejemplo del sesgo de seleccién que puede aparecer en un estudio de «casos y controles dentro de un hospital aparece cuando la combinacién de la enfer- ‘edad conereta en estudio y el factor de exposicién hace que haya una probabilidad ‘mayor de ingreso (14). El hecho de utilizar casos incidentes de més de un hospital 0 de obtener altas tasas de participacién o los intentos de describir alos no participan- tes, son varias de las maneras de reducir, o al menos evaluar, el potencial Sesgo de seleccion, Factores de confusién * Un factor de confusiénes una vatiable extrafa, responsable de la aparicién de efec- tos aparentes de la variable en estudio, o de la enmascaracién de la verdadera aso- + Se puede producir una distorsin de la verdadera asociacién entre la exposici6n y la enfermedad cuando un factor que difiere entre los casos y los controles,o entre los ‘miembros de la cohorte,exté asociado tanto con la exposicién como con los resul- tados del estudio, La edad, la raza y el esttus socioeconsimico son factores de confusién probables y, por Jo tanto, los resultados deben ajustarse a estas variables mediante el uso de técnicas estadis- ticas como la estratificaci6n o el andlisis multivariable. La estraificacion implica el estudio de a asociacion de a variable de interés sélo en los grupos que son similares respecto al posi-Carmuto 4 Epidemiologta para ginecdlogos 67 ble factor de confusidn. El andlisis multivariable es una técnica estadistica usada freeuente- mente en los estudios epidemiolégicos que controla simultineamente wn determinado :vimeto de facores de confusién, Después de un andlisis para controlar una variable de con- fasi6n, el investigador muestra las razones de verosimilicud, 0 el riesgo relativo, ajustados, {que presumiblemente reflejaran una asociacién libre de factores de confusién. Valoracién de la causalidad Ademés de un disefio libre de sesgos, hay un ntimero de factores que, cuando estén presences, refuerzan la probabilidad de que los factores en estudio estan causalmente rela- cionados y no sélo asociados. «© La doss-respuesta significa que un cambio en la cantidad, intensidad o duracién de ‘una exposicidn se asocia bien con un incremento, bien con una disminucién, cohe- rentes, del riesgo de una enfermedad o de un resultado, Los tests de tendencia se uusan para determinar si existe una doss respuesta + La coberencia entre los resultados encontrados en poblaciones distintas, en momen- tos distintos y por diferentes métodos o investigadores es un ctiterio importante utilizado para juzgar si es probable que exista una elacién causal. Un método for- mal para estudiar la coherencia y para agrupar los resultados de distintos estudios es cl metaanilisis. El mezaandliss es el procedimiento mediante el cual se combinan los resultados de varios estudios independientes que exploren las mismas expo: ciones (o tratamientos) y los mismos resultados, para obtener una prucba mis poderosa de a hip6resis nula. Un metaandlisis se leva a cabo uniendo las medidas de asociacién de diferentes estudios, como los riesgos relativos de cada uno de ellos, y ponderndolos con la varianza de la medida y obteniendo un promedio general. En el proceso de ponderacién, los estudios con la mayor muestra son los que contribui- rn con la mayor informacién, Un metaandlisis bien realizado tambin tiene un com ponent culitativo, al establecer los criterios para que un estudio sea incluido en él (p.cjs sélo los estudios aleatorizados pueden ser clegidos para un metaanilisis sobre cl efecto de un tratamiento concreto o wna enfermedad concreta) «© La plausibilidad biolégica significa que una asociacién es convincente, teniendo en consideracién todos los aspectos que se conozcan, dela evolucién natural, 0 demo- ‘gificos, de una enfermedad o de lo que se haya podido observar en modelos expe- rimentales relevantes. Mientras que un epidemidlogo con imaginaciin puede encon ‘rar una explicaci6n para cada una de las asociaciones encontradas, el factor clave radica en si puede proponerse un modelo, teniendo en cuenta distintas exposiciones, asi como datos de estudios experimentales y transversales . eee Epidemiologia de la reproduccién ‘Aunque no exist na definicinestindar de lo que consttuye la sepidemiologia dela reproduccién», en teorfa, podréincluir el Ambito de los studios epidemioldgiens cig dos a los acontecimientos de la reproduccién (o ginecolégicos) que afecten a enfermeda- des comunes en las mujeres, yen exposiciones comunes que afecten a enfermedades de la reproduccién 0 ginecol6gicas. eee Acontecimientos de la reproduccién La edad de la menarquia, las caracteristicas de los ciclos menstruales, el aimero de embarazos, el uso de anticonceprivos 1 hormonas y Ia edad de la menopausia son acontecimientos importantes que pueden tener un gran impacto en muchas enferme- dades, entre las que se incluye la endometriosis (15), los miomas (16), la patologia car- daca (17), la osteoporosis (18) y los cdnceres de mama, endometrio y ovario (19-21) Los gineeélogos deben ser cuidadosos a la hora de apuntar en la historia clinica los prin-68 Secon |_Fundamentos de la practica cipales datos reproductivos, tanto por su potencial utlidad para advertr a las pacientes, ‘como por su importancia para la investigacin clinica Anticoncepcién y anticoncepcién definitiva Anticoncepcién de barrera La anciconcepcién de bartera incluye los espermicidas, los dispositivos vaginales de barrera (capuchones cervicaes, diafragmas y preservativo femenino) y los preservativos mas- culinos. Por lo genera, se ha observado consistentemente un efecto protector con los anti- conceptivos de barrera frente ala enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (22), a la infertili- dad tubirica (23), al embarazo ectépico (24) y al céncer de cuello de sero (25). Sin ‘embargo, no parece que los espermicidas protejan frente a transmisidn del virus de la inmunodeficiencia humana (VIE) (26), y se recomienda el uso de preservativos sintéi- ‘os. Las mujeres que usan el diafeagma tienen un mayor riesgo de sufrit infeeciones sin- tomiéticas de las vias urinarias (27) Dispositivos intrauterinos El.uso, actual o pasado, de un dispositivo intrauterino se ha asociado con el riesgo de EIP (28), embarazo ectépico (29) einfertilidad tubicica (30). Es probable que estos ries- ‘gos se puedan reducir mediante larestricci6n del uso del dispositive intrauterino (DIU) para las mujeres con bajo riesgo de infecciones genitaes (p.¢.. para las mujeres con rela~ ciones monégamas en ambos miembros de la pareja). El DIU, ademés de tener un efecto anticonceptivo de larga duracién, posee otros efectos beneficiosos aparte de la anticoncep- ‘idn, Una revisién exhaustiva reciente sobre la asociacién entre los DIU que contienen cobre cl riesgo de céncer de endomerrio oftece una buena evidencia de este efecto protec- tor, reduciendo cl riesgo, aproximadamente, en un 50% en as usuarias de DIU (31). Exis- ten algunos datos de que el uso del DIU puede también disminuir el riesgo de céncer de ovario, quiad mediante un mecanismo inmunolégico, que también podria ser el respons~ ble de la asociacin con el cdncer de endometrio. Los DIU que contienen levonorgestrel son cefectivos pata el tratamiento de la menorragiaidiopética (32). Anticonceptivos orales Los primeros estudios epidemiol6gicos sobre los anticonceptivos orales (ACO) se cen- traron en sus efectos adversos, entre los que se incluyen el tromboembolismo (en conereto, con formulaciones de alta dosis) (33), la hipertensin (34), cl infareo de miocardjo (sobre todo en mujeres de més de 40 afos y adems, fumadoras) (35) y los adenomas hepiticos (G6). Mas recientemente, se han reconocide los efectos protectores de los ACO, entre los que se incluyen un menor riesgo de patologia mamaria benigna (37), quistes ovirios (38), c&n- ‘et de ovario (39) y EIP (40). Todavia no hay acuerdo sobre larelacin entie el uso de ACO y el cincer de manta y de cuello de ttero. Ls resultados de un gran estudio observacional suge- sfan que ls mujeres que tomaban en exe momento ACO, asf como aquellas que lo dejaron de tomar hace menos de 10 afos,tenfan un pequefio, aunque significative, aumento del riesgo de cncer de mama, que disminufa con el tiempo desde la tiltima vez que los tomaron (41). El posible incremento del riesgo de desarrollar cAncer de mama en wna edad temprana asociado al ‘uso de ACO extaria ms que compensado por una disminucién del riesgo de desarollar este cancer en edades mayores (42). Hay una asociacién modest, aunque bastante consistente, entre el uso de ACO y el cdncer de cuello de titero (43), que puede estar rlacionada con algu- na interacci6n com la infecciin por el virus del papiloma humano (VPH) (44). nticonceptivos con progestageno de larga duracién El uso durante largo tiempo de acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA), un anticonceptivo hormonal progestagénico, puede tener como consecuencia una pérdidaCarino 4 _ Epidemiologia para ginecdlogos __ 69. significativa de masa sea, que puede que no sea totalmente reversible (45,46). Aunque en las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA) se puede leer que su uso durante més de 2 afios sélo se recomienda en aquellascircunstancias en las que ottos métodos no son adecuados (47), el comunicado de la Organizacién Mundial de la Salud sobre Anticoncepcién Hormonal y Salud Osea no recomienda ninguna restriccién en la duracién de su empleo en mujeres entre 18 y 45 afios, dado que no hay suficientes datos sobre la utilizacién del DMPA los tiesgos de fractura en la menopausia (48) Anticoncepcién definitiva La preocupacién sobre la posibilidad de que la anticoncepcién definitiva podria indue cir una menopausia precor.(49) no ha sido demostrada. Un efecto no esperado de la anti- concepcién femenina definitiva puede ser la proteccién frente al cincer de ovario (50). Esta proteccién puede provenir dela interrupcidn de la crculacién uteroovérica,o del cierre del tracto genital femenino, que evitara que las sustancias provenientes del titero o de la vagi- na legaran alos ovarios. Se ha especulado que otra alternativa podria ser el hecho de que la ligadura tubirica podria predisponer a la formacién de anticuerpos que protegerian frente al desarrollo del cancer de ovario (51). Terapia hormonal sustitutiva Los primeros estudios sobre las hormonas en la menopausia identificaron un aumento del riesgo de cancer de endometrio asociado al uso de estrdgenos sin contrarrestar (52). Probablemente, se haya evitado esta asociacién mediante su empleo combinado en pautas de esttégenos-progesterona (53). Alunque los estudios observacionales sugitieron un efec- to protector sobre las enfermedades cardiacas (54) la osteoporosis (55) ¢ incluso frente a la enfermedad de Alzheimer (56), los ensayos clinicos recientes han cuestionado algunos de estos beneficios. El estudio HERS (Heart and Estrogeniprogestin Replacement Studs), tun ensayo clinico controlado y aleatorizado sobre la terapia hormonal sustitutiva (THS) realizado en més de 2.700 mujeres con enfermedad coronaria demostrada, no encontré ninggin beneficio de la THS para la prevencién secundaria de la enfermedad coronaria (EC) (57,58). La Women’s Health Initiative (WED es un estudio realizado en Estados Unidos, que incluyé un ensayo clinico controlado y aleatorizado sobre la THS en rela- cién con la prevencién de enfermedades en mujeres posmenopéusicas a nivel nacional. En el grupo que utilizé el tratamiento combinado con estrégenos y progesterona, que incluy6 aproximadamente a 16.000 mujeres sin EC previa, se encontré un incremento del 29% sobre el riesgo primario de sufrir EC (IC 95%, 1,02-1,63) (59). Aunque se observaron algunos beneficios en la prevencién de cincer de colon (indice de riesgo {IR} = 0,63; IC 95%, 0,43-0,92) yde fractura de cadera (IR = 0,66; IC 95%, 0,45-0,98), sin embargo, aumentaba el riesgo de céncer de mama (IR = 1,26; IC 95%, 1,00-1,59) y la mortalidad total en el grupo de THS fue mayor (HR = 1,15; IC 95%, 1,05-1,28). Por lo tanto, la THS sélo se recomienda para el tratamiento de los sintomas de la meno- pausia, y no para la prevencidn primaria de otras enfermedades (60) (v. cap. 32) La razén de la discrepancia entre los resultados del ensayo clinico controlado y aleatori- zado sobre los estrégenos en la prevencién primaria y secundaria de enfermedades, y los resultados de los estudios observacionales, ha sido objeto de discusién entre los epidemi¢- logos (61). Se ha sugerido como posible causa de esta diferencia el sesgo de selecci6n dbi- do al efecto de la ausuaria de seevicios médicos» (62). Sin embargo, una razén con plausi- bilidad biolégica para estos resultados es que la poblacién estudiada era sustancialmente distinta; en los estudios observacionales, la mayoria de las mujeres empezaron la THS en el momenco de la menopausia, mientras que en los estudios aleatorizados la mayorla de las mujeres iniciaron la THS bastante después del inicio de la menopausia (63). Laasociacién entre las hormonas en la menopausia y el cAncer de mama todavia es obje- to de debate, Un metaandliss reciente de los estudios sobre el uso de hormonas en la meno- ppausiay el cincer de mama proporcioné una informacién tranquilizadora debido al modes-70 Seco _Fundamentos de la practica to efecto de estas sustancias sobre el céncer de mama (64). En el estudio WHI, las mujeres que utiliaban una THS combinada de estrégenos y progestagenos tuvieron un incre- mento del riesgo del cancer de mama comparadas con el grupo placebo (IR = 1,26; 1C 95%, 1,00-1,59); sin embargo, no se vio un aumento de riesgo en el grupo de THS coon estrégeno sélo (IR = 0,77; IC 95%, 0,59-1,01) (65): (v. cap. 32). Por lo tanto, es pro- bable que el uso de progestigenos desempefie una importante funcién en el posible aumen- to del riesgo de cincer de mama con la THS. Enfermedades de Las enfermedades de transmisién sexual probablemente sean la causa prevenible mis transmisién sexual importante de morbilidad en la mujer en todo el mundo. En esta morbilidad se inclu- yen no sélo a la EIP por gonococo y clamidia, sino también la patologfa crénice de la sf fills y de fos virus de transmisién sexual, incluyendo el VPH y el VIH. Segtin los datos epidemiolégicos, el factor de riesgo mas consistente para la inféccién por clamicia es la edad. Por es0, los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos reco- riendan la deteccién anual de todas las mujeres menores de 25 afios y sexualmente acti- vas (66). Los datos epidemiolégicos también se han utilizado para recomendar estrategias para la valoracién de las citologias que muestren eétulasatipicas de significado incierco (ASCUS), basadas en la presencia de subtipos de alto riesgo de VPH (67). Debe sefialar- se ls imporcancia de las medidas de salud pitblica para prevenir la extensin de las enfer- medades de transmisién sexual, especialmente del uso de los anticonceptivos de barrera. La morbilidad de esta infecciones puede transmitirse a os hijos de las mujeres infecradas. Estilo de vida La valoracién de las caracteristicas del estilo de vida que aumenten o disminuyan el riesgo de enfermedad permitiré al médico sugerir cambios importantes que puedan pre- venir enfermedades y mejorar la salud de la paciente. La valoracién y la evaluacién de alguno de los siguientes factores deberan formar parte de la historia clinica y dela explo- racién fisica anuales. Tabaco, alcohol y cafeina Aproximadamente, el 20% de las mujeres de Estados Unidos fuman tabaco, consumen dos o mds tazas de café al dia o toman cuatro o mas bebidas alcohdlicas ala semana. Estos ‘comportamientos son importantes para la epidemiologia reproductora. Los efectos adversos del tabaco sobre los pulmones y el corazén son bien conacidas; sin embargo, ¢s menos cl ‘conocido que el tabaco puede estar relacionado con la infertilidad tubdrica (68), el embarazo por que aplia ente, Su sala alen are odel stales rente wela verso Shnfisis del pubis Vena dorsal del clitoris Ligamento transversal de a povis Canal obturador M. pubococciges 1M. tlococcigeo Espinaisquistica 1M. coccigeo sacrococcigeo ant, IM. pieforme Cbecix Promantorio sacro A Uretra Superficial Fascia del datragma Urogenital int Vogina Cuerpo perineal M. Isquocavernaso Profundo 'M. pubococeigeo M, supercial : MY erator transvorso do periné IM. fiocoeeigen Diatragma M.coccigee péivico NM. obturador Ho interno IM. clevador del ano M piforme IM. aliteo mayor 4 SK MERBER 11ciatragma potvico. ) Vista del suelo pevico que ilustra los mesculos del diafragma pélvicoy sus inserciones en los Thuesos dela pelvis. B) Vista desde fuera del dafragma pélvico que ilustra las dvisiones de los misculoselevadores del ano (en la de- Fecha plano superficial retirado (Continds)86 SECON I _ Principios basicos Tendén areusto Linea arcusta (linea bianca) dalton Canal obturador eo M.obturadorintarna = = l= Sinfisis del pubis : M.cocsigeo Espinaisquistica M. pubovaginal M. puborectal M.tlocoecigen Diatragma urogenital Recto M.dolesfinter anal extern MM. transverso superficial del periné HEGGREEDY (co) datagnapavio. c) via lateral y sail de cag pico y de a fascia superior del dagma urogenital {Los mésculs incluyen al transverso profundo dl periné yal einer de la uta ‘Vasos sanguineos Los vasos sanguineos de la pelvis inrigan las estructuras genitales, asf como las siguien- tes estructura + Tractos utinarios y gastrointestnales. * Maisculos de la pared abdominal anterior, suelo de la pelvis y periné, y muslo supe- *+ Fascias, otros tejidos conjuntivos,y huesos a + Piel y otras estructuras superficiles. Clisicamente, os vasos que itrigan los ganos se conocen como wes visceraesy los que itvigan la estructuras de soporte como vasos paretals ‘Vasos sanguineos El curso de los vasos sanguineos principales que irrigan la pelvis se muestra en la principales figura 5-5; suis orfgenes, curso, ramas y el drenaje venoso se presentan en la tabla 5-2. En general, el sistema dle drenaje venoso de la pelvis sigue muy de cerca al arterial y se denominan de forma similar. Frecuentemente, una vena que drene un érea particular puede formar plexos con miiltiples canales. Los sistemas venosos, que son pares, son idén- ticos a ambos lados en cuanto a su patrén de drenaj, con la notable excepcidn de las venas ‘oviricas. En la tabla 5-2 también se enumeran los drenajes venosos menos comunes, Principios generales Las dos advercencias mas comunes para los cirujanos jévenes son el econtrol del riego sanguineo» y el emantenimienco de una hemostasia meticulosa». Para estar familiasizado acai eeevital ape ‘Pared pélvica lateral Piriforne Obturador interno Iiopsoas Tabla Origen Insercién Cara anterior de 2-84 y ligamento sacrotuberoso ‘Trocdnter mayor del femur amas pubicas Trocanter mayor superior e inferior del femur Psoas en lacara lateral Trocanter menor de las vértebras dol fémur lumbares;iiaco en Ia fosa ifaca Cavtre10 5 ere elvis Accién Rotaciéin lateral, abduccién del muslo en flexién; mantione la cabeza del femur en el acetibulo Rotacién lateral del muslo; ayuda a mantener la cabeza del fémur en elacetébulo Flexiona el musio y estabiliza el tronco sobre el muslo; flexiona a colurnna vertebral o la inclina Lnilateralmente Anatomia y embriologia Inervacién '51-S2; forma un echo muscular para el plexo sacro (5, $1) Nervio ‘obturador interno (1-13) Psoas-rama ventral de los nervios lumbares (23) Iliaco- nervio femoral cel plexo lumbar ‘est contenido cenel misculo o pelvico jafragma pélvico Blevador del ano Enel arco tendinoso. que Tendén central del Ayuda alos masculos__S3-54 el nervior Pubococcigeo secextiende desde el periné: pared del dela pared abdominal rectal inferior Pubovaginal ‘cuerpo del pubis hasta canal analligamento a contener los Puboreectal lacespinaisquistica anococcigeo: ‘contenidos abdominal ‘céccix; pared ypélvieo; vaginal ‘ostiene la pared vaginal posterior facilta la defecacién; ayuda a la continencia fecal sostone la cabeza fetal durante la dilatacién cervical ‘Coccigeo Espina isquitica ‘Margen lateral dela Sostieneel céecixy tira S455 Y ligamento quinta vértebra sacra de él anteriormente sacroespinoso yeedccix a gma urogenital Transverso (Cara medial de las| Ftvemo inferior dela Estabiliza el tendon $2.84; nervios profundo ramasisquiopdbicas pared vaginal las_—_—perineal central perineales el periné fibray anteriores se mmezelan con las del vesfinter uretral Estinter Cara medial delas amas Uretray vagina Comprime la uretra.—_$2-S4; nervio eetal isquiopabicas perineal ‘con los patrones de irrigacién sanguinea en la pelvis, se deben comprender varias caracte- tica quinirgica, ias sngulares de esta vasculatura, debido a sus potenciales implicaciones para la préc- 1. Los vasos pélvicos desempefian una importante funcién en el mantenimiento de la pelvis. Generan condensaciones de la fascia endopélvica que actdian como refuer- zo de la posicién normal de los érganos pélvicos (5)88___SecciONIN__Principios basicos Ligamanto redondo ‘Tompa de Falopio Borde cortado ‘el peitonen Ligamento ancho Uséter Acetabulo LUgamanto carnal Mésculo ytascia o ‘bturadares interno Fascia sup. in Mon. y fascias do) ciaragma urogenital pubscoccigens eilococcigeos Rama isquiopibica My fascia atta Pobecaveesos “Bulbo vestibular Hinten labios menores -M.tranaverso profunde del pring HRB parents y ascias paral sustentamieno de a vaceras pics. 2. Hay una variacién importante en el patrdn de divisin de los vaso ilfacos inter- ‘0s, entre los distintos individuos. No hay un orden fjo en las ramas en las que se divide el vaso original; algunas pueden surgit como troncos comunes 0 brotar de otras ramas en ver del illaca interna. Ocasionalmente, una rama puede suygir com- pletamente de otro vaso (p.¢j, la arteria obturatriz puede surgic de la ilfaca externa 0 de la epigistrica inferior), Estas variaciones también pueden encontrarse en las amas de ottos vasos mayores; se han comunicado arterias ovdricas que sungen de las artetas enales u, ocasionalmente, como un tronco comin de la cara anterior de la aorta, La arteria ghia inferior puede originarse de la rama anterior 0 posterior de la areriaiiaca interna (o hipogéstrica) (2). Los patrones de flujo sanguineo pueden ser asiméuicos de lado a lado, y las estcturas itrigadas por anastomosis de distintos ‘vasos pueden mostrar variaciones de un sujeto a otro, proporcionales ala irigacién dada por los vasos implicados. El cirujano pélvico debe estar preparado para las posi- bles desviaciones del patron vascular que aparece en los libros de texto. 3. La vasculatura pélvica es un sistema de alto volumen y alto flujo, con una capaci- dad enorme de expandirse alo largo dela vida reproductiva. El flujo sanguineo de las arterias uterinas aumenta hasta cerca de 500 ml/min al final de la gestacién. En mujeres no embarazadas con patologias, como los miomas uterinos o las neoplasias malignas, puede aparecer una neovascularizacién con hipertrofia de vasos preexis- rentes, ycl correspondiente aumento del flujo sanguineo pélvico. La comprensiéa de las caraccerfsticas del volumen y el flujo vascular en las diferentes situaciones cli- nicas permitiré al cirujano anticiparse alos problemas y tomar las medias preopera~ torias cintraoperatorias apropiadas (incluyendo la disponibilidad de sangre y de sus derivados) para prevenir 0 abordar la hemorragialela ign osi- ode En dt sus Carino 5 Anatomia y embriologla_89 A. masentérica int A. coiice ingda A iliaca comin dha, A. yesical sup. A.uterina A pudenda int ‘A. vaginal = ‘Aa. vesical inf. rectal media Aliaca comin ida Promontoro sacro Uséterizqdo. Alia ext. zada. ‘Acumbilical ‘Aokitea sup, A cobturatrz A.terina § ‘A vesical sup ‘Altea in. M.coccigeo NM ilocoecige0 “A. perineal M.obturador interna ea ‘A vaginal "A rectal A pudenda int. "stinter anal ext 8 1M. pubococcigeo! HERI 1 aporte sanguineo de la pelvis. A) Visa sagital de la pelvis sin sus visceras. B) Aport sanguineo a una viscera pélvcaPrincipios basicos SECCION It ‘ua euaip‘solaiduo> soxaidap spp ap ojzadsay epunyjoug ‘ene Bua Bua euap ‘sean sey & s0uaysod Ayerpaus o8}e 84 2p oaueinaqns oyunu wey f rs ap wid y-¢ @s01ay souaque ua apinp as epey aiuauressniq spua13saq, ppmuBuo] ap wo ¢ soun ap evore| on2i}q0 o1saKea, 9p ajuaijua ezardura “apuvo> ee! HOLE e) 9 eypaus upDeunye 2] 9p lesa uorreninyg Tequiny eAgpUDA euena e] va ene 2) 9p euler uoysiara esoway ero “ousayx9 ee ea1ugjdso eos 9] ua e895 anb Jo194U) ‘eoupTuasaU BUDA, sop ua apiup 9s {yeprosowoy) souadns peyDey °€ ‘seues sees :eaprousis“¢ awvapuansap uojon ‘oo1upidso oyniue ‘opsainbz1 osi9ssu2s, UojO> [a es “e>1Ajad je jap ewioua sod eul8u0 98 :epiainbz)22y09 "L pious uojo> ja ‘oupue on Sonu pR0 sosea so & 40d ‘sauniios so2e) | soses 0] 4 opiainb21 seosd ojn2spu > augos uesed sewer sns A Wy ‘caindojneipanyar ‘owuowseS jap aued ‘wo stad v) uo equa opuens seipun ye jesare|aasn| aunasip, A seosd ojn: iso onb se -e2n19 0} ‘or tu soipin je owxoud ‘sounu0> 50884 So] a1qos ezn> ons0e4 oupuasoul eyay eoueAo, euonyAnatomia y embriologia 9 Contra 5 e108 2} ap souaisod setequanyseyouy ey 9p afins anb au) | ap sed ‘eypour eises euaay ewe! uo yeoul “yeu jeue> pe sojnosnuu ‘oon sojnosnus eusgien e vod je ‘cownfues uode sokew eu ep seuiu! eae euauy ——_epuopnd euajsy sinjod | ap oausrues jade hes jo92___SeCION)_ Principios basicos 4, La vasculatura pélvica estd dotada con una extensa red de conexiones colaterales (fig, 5-6) que proporcionan una rca comunicacién anastomética entre los dist tos sistemas vasculares principales. Fste grado de redundancia es importance para asegurar el aporte de oxigeno y nutrientes en el caso de una lesién mayor u otros compromisos vasculares. La ligadura de la artesia hipogéstrica continua usandose ‘como estrategia para el manejo de la hemorragia pélvica masiva cuando otras medi- das han fallado, La ligadua bilateral de las arterias hipogistricas, sobre todo cuando se combina con la ligadura de las arterias ovéricas, disminuye drésticamente la pre- sién del pulso en la pelvis, convirtiendo las caracteristcas del flujo de un sistema arterial a uno venoso y permite el uso de canales colateraes de circulaci6n para que continte el aporte sanguinco a las estructuras pélvicas. La importancia de flujo san ‘guinco colateral se demuestra por las comunicaciones de embarazos después de la ligadura bilateral de ambas arterias hipogistricas y ovdricas (6). La tabla 5-3 enume- ra los canales colaterales de circulacién en la pelvis. Consideraciones El cirujano debe tener en cuenta ciertasrelaciones anatémicas para prevenir la lesién vasculares especiales de estructuras vasculares y la hemorragia subsiguiente ala hora de insertar un trocar en la pared abdominal anterior durante una laparoscopia. La arteria epigéstrica inferior cs tuna rama de la arteria illaca externa que nace del vaso originario en ef borde medial del ligamento inguinal y cruza, celica lateral y posterior, a la vaina del recto a nivel de la linea arcuata. Fsté a unos 1,5 em lateral al pliegue umbilical medial que marca el sitio de la arteria umbilical obliterada. La bifurcacién abrtica ocurte al nivel de L415, justo enci- ma del promontorio sacro. La palpacién del promontorio sacro para guiar la insercién del trocar permite que el cirujano pueda eviar las estructuras vasculares mayores en esta rca (fig, 21-4 en el cap. 21), Linfaticos Los ganglios linfaticos pélvicos gencralmente estén organizados en grupos 0 cadenas y siguen el trayecto de los grandes vasos pélvicos de los cuales toman, normalmente, el ‘hombre. Los ganglios mds pequefios que estin cerea de las estructuras viscerales nor ‘malmente se llaman como esos érganos. Los ganglios linfiticos de la pelvis reciben vasos linféticos aferences de las vsceras pélvicas y perineales, y de las estruecuras parietales, y envian los linféticos eferentes a grupos ganglionares més centrales. El nimero de ganglios linfaticos y su localizacién exacta es variable, sin embargo, ciertos ganglios tienden a ser relativamente constantes 1. Ganglio obturador, en el agujero obturador, cerca de ls vasos y nervios obtyzadores. 2. Ganglios en la unin de las vena ifacas interna y externa 3. Ganglio ureteral en el ligamento ancho, cerca del cuello del vtero, donde la areria ucerina cruza sobre el uréer. 4, Ganglio dé Cloqueto de Rosenmiller: el superior de los ganglios inguinales profun- dos que esté en la apertura del canal femoral. La figura 5-7 ilustra el sistema linfitico de la pelvis. La tabla 5-4 resume las cadenas lin- faticas importantes de la pelvis y sus conexiones aferentes principales, de la estructuras pél- vicas y perineales, més importantes. Hay extensas incerconexiones entre los vaso linfiticos yy los ganglios; normalmence esté disponible mas de una via linfitica para el drenaje de cada lado de la pelvis. Puede haber extensin del flujo linfitico de forma bilateral y eruzada Y grupos ganglionares enteros pueden ser saltados y alcanzar las cadenas més proximales. La cvolucién natural de la mayoria de las patologias malignas del tracto genital refle- ja directamente el drenaje linfitico de esas estructuras, aunque las miitiples intercone- xiones, las diferentes vias lnfiticas y la varibilidad individual hacen que la extensién deCarrio 5 Anatomia y embriologia ‘Allolumbor A. sacra media A. epigtrica it. A sacral. A. glatea sup. A obturatz cumbia A sacra media A.ctorina A.vesical sup A pudenda int. A. lites int. ‘A. pudenda int. os vasos sanguineos colaterales de la pelvis, (Modificado de Kamina P, Anatomie gynécologique et obstétrcale. Faris, fas Malone Sa Fier, 1988:125, cam perso) ol 4 spel «stas patologias sea un tanto impredecible. Las metistass a ganglios linfiticos regionales sticos son uno de los factores mas importantes para el disefio de los planes de tratamiento para cada las patologias malignas ginecol6gicas,y para la prediccién de os resultados a largo plazo. vada les, La pelvis esté inervada tanto por el sistema nervioso auténome como por el sométi- cefle- co, Los nervios auténomos incluyen las fibras simpdticas(adrenérgicas) y parasimpéi- cone- as colinérgicas) y proporcionan la inervacién principal de las estructuras genitals, ui 5a de naria y de las visceras gastrointestinales y los vasos sanguineos.SecCION I _Principios basicos Arteria primaria Arterias colaterales Aorta Asteria ovética ‘Anteria uterina ‘Ateria rectal superior Atria rectal media (arteria mesentérica inferior) ‘Arteria rectal inferior (pudenda interna) ‘Avterias umbates ‘Ateria ifolumbar Avterias vertebrales ‘Ateria iliolumbar Arteria sacea media Arteria sacra lateral Maca externa ‘Arteria ilfaca circunfleja profunda Arteria iliolumbar Arteria glitea superior Acteria epigastrica inferior Arteria obturatriz ‘Arteria femoral circunfleja media ‘Arteria obturatriz ‘Ameria glitea inferior ‘teria femoral circunfleja lateral ‘Arteria glitea superior iliolumbar Tnervacién somética El plexo lumbosaero (fig. 5-8) y sus ramas proporcionan la inervacién somatica moto- ray sensorial a la pared abdominal inferios, a los diafragmas pélvieos y urogenital, al pering y a la cadera y la extremidad inferior. Los nervios que se originan de los miscu- los, del tronco lumbosacro, de la divisién anterior de los cuatro nervios sactos superiores (plexo sacr0), y dela divisin anterior del nervio cocc{geo, y ibras del cuarto y quinto ner- vios sactos (pleco coceiges), se encuentran en la superficie anterior del miisculo piriforme ylateral al edceix,respectivamente, profundos en la pelvis posterior. En la tabla 5-5 se enu- ‘metan las principales ramas por segmentos espinales y estructuras inervadas. Ademis de estas ramas, el plexo lumbosacro incluye nervios que inervan mtsculos de la pared pélvi- «a lateral (obrurador interno, piriform), misculos de l cadera posterior y el dafragma pelvico. Ademés, incluye un componente viscera, el nervio esplienico. Los nervios que van a la zona cuténea de las zonas anterior, medial y lateral de la extre- imidades inferiores, asi como a los mésculos profundos del muslo, abandonan la pelvis pasando debajo del ligamento inguinal. Los nervios que van ala zona cuténea posterior ya las estructuras profundas dela cadera, muslo y de la pietna estén profundos en la pelvis y no dleberian ser susceptibles de lesionarse durante la citugfa pelvica. El nervio obturador dis- curre a lo largo de la pared lateral de Ia pelvis para pasar a través del agujero obturador hacia el muslo superios, y puede encontrarse en las disecciones més radicales que impli- ‘quen ala pared lateral de la pelvis, en las reparaciones paravaginales. El nervio pudendo cruza al piriforme para dirigirse con los vaso pucendos internos hacia la fosaisquiorrectal, donde se divide en sus tes ramas terminales para proporcionar la inet- vacin principal del periné. Otros nervios contribuyen a la inervaci6n cuties del peciné 1. Ramas labiales anteriores del nervio ilioinguinal: estos nervios emergen desde deba- jo del canal inguinal y, a través del anillo inguinal superficial, hacia el monte de Venus y la porcién superior de los labios mayores,oto. hal 3de dhi- ema Casiruio 5__ Anatomia y embriologia 95 “Troncoslinfticos lumbares Ganglos paraaérticos Ganglos ilacos comunes Ganglos sacros GGanglositacos int Ganglos llacos oxt Ganglos obturadores Ganglos inguinales Ganglos parametriales HERBIE naj insstico de a peli femenina La vay la parte inferior dea vagina de- nan los gangiosnguinalessuperficalesy profundos, a veces drectament alos ganglios acs {através de a vena dorsal del lt) y al ldo contro. El culo de troy el extremo superior dela vagina denanlateralmente alos ganglios parame, obturadares elias exter, pos Leiormente, através dos ligaments ifersacros alos gangliossacros El drenae desde esos r= ft gonglionares primaros es hacia ab, af ago de ligament Infundbulopevco sila al Srenaje del ovary dele trompas de Faloio en os ganglios paraaéticos. a pate inferior de Cuerpo eterno drena de a misma forma queelculio del tro. Rara vez, cl drenje ocure a 1 larg del igamento recond hacia los ganglosinguinales. 2, Rama genital del nervio genitofemoral: esta rama entra en el canal inguinal con el ligamento tedondo y pasa a través del aillo inguinal superficial hacia la vulva anterior. 3. Ramas perineales del nervio femorocutineo posterior: después de dejar la pelvis a ‘través del foramen cidtico mayor, estas ramas discusren enfrente de la tuberosidad isquitica hacia la parte lateral del periné y los labios mayores. 4, Ramas perforantes cutineas del segundo y tercer nervios sactos: estas ramas perfo- ran el ligamento saerotuberoso para llegar alas nalgas y al petin¢ contiguo. 5. Nervios anococcigeos: estos nervios nacen desde S4 hasta $5 y también perforan el ligamento saeroruberoso para llegar a la piel que estd sobre el céccix.$ecc15N I __ Principios basicos Siem Conexiones aferentes principales Rértico/parabrtica ‘Ovario, trompas de Falopio, Cuerpo uterina (superior; drenaje a los gangliosiliacos comunes Iliaco comin Drenaje de los ganglis ifacos externos e internos Iiaco externo Extremo superior de la vagina, cuello del dtero, ‘cuerpo uterino (superio) drenaje de los inguinales aco interno Extremo superior dela vagina, cuello del utero, ‘cuerpo uterino (inferioe) ~Sacros Taterales Giteos superiores Chiteos i Obturadores Vesicales Rectales Parauteri inguinales Vilva, vagina inferior (aro: Gtero, tompa Superficiales mis. || Profundos Inervacién auténoma La inervacién de las visceras pélvicas se puede dividir, segiin su funcién, en un com- ponente eférente y otro aferente, 0 motor. Sin embargo, en realidad las fibras aferentes y eferentes estén intimamente asociadas en una compleja red entrelazada, y no pueden Separarse anatémicamente. igieiae Toco simpatico N. obturador. ‘Tonco lumbosacro Ni. citic. N. paral elovador ‘dol ano ‘del ano N. dorsal del ltrs NN. aceesorio para elesinter anal poral N.pudendo paral estintor anal HERERIEI « ptexosacro. (Mositiado de karsina P Anatomie gynécologiqueet obstéicale Fars, Francia: Malone Sa ectour 19840, con permiso)vatleo Casiruio 5 Anatomia y embriologia __97 Nero Segmento medular Inervacién Tohipogastrico 712, 1 Sensitiva: piel cerca de la cresta ilfaca, justo encima de Ia sinfiss del pubis is Toinguinal u Sensitiva: muslo superior medial, monte de Venus, ath labios mayores Femorocuténeo lateral 2B Sensitva: muslo lateral hasta el nivel de la rodilla Femoral 12,13, l4 Sensitiva: muslo anterior y medial, pierna y pie medial, ariiculaciones de cadera y rodilla Motora: illaco, misculos anteriores del musto Genitofemoral a ~Sensitva: vulva anterior (rama genital), muslo anterior rmedio/superir rama fernoral ‘Obturador 2B, l4 Sensitva: muslo y pantorrilla medios, aticulaciones de cadera y rodila Motora: miisculos aductores del muslo Gliteo superior “14,15, St Motora: misculos ghiteos Ghiteo inferior 14, 15, $1, $2 Motora: misculos gliteos Femorocutineo posterior S1, $2, $3, Sensitiva: vulva, periné, muslo posterior aac Gitico 14,15, St, 82, 53 Sensitiva: la mayoria de la pantorilla, pie y articulaciones, de la extrernidad inferior Motora: misculos posteriores del muslo, midsculos de la pantorilla y del pie Padendo 52, 3, $4 Sensitva piel perianal, vulva y periné, lors, urea, vestibulo vaginal Motora: esfinter anal externo, mésculos perineales, dafragmna urogenital Inervacién eferente : AA diferencia del sistema nervioso somitico, as fibras eferentes del sistema nervioso auténomo incluyen una sinapsis fuera del sistema nervioso central, necesitando dos neu- ronas para llevar cada impulso. En la divisién simpdtica (roracolumbar) esta sinapsis esth generalmente a cierta distancia del Srgano al que inerva; por el contrario, en la divisién ‘parasimpética (craneosacra) la sinapsis estéen el 6rgano a inervar o cerca de éste. Los axones de las neuronas preganglionares salen de la médula espinal para contactar ; con las neuronas periféricas, organizadas en agregados que se conocen como ganglias auté- & rnomes, Algunos de estos ganglios, junto con las fibras nerviosas de interconexién, forman un par de cordones longitudinales que se conocen como sroncossimpaties, Localizados late~ ralmente ala columina vertebral, desde la base del créneo hasta el ccc, los troncos simpé ticos discurren junto al borde medial del misculo psoas desde T12 hasta la prominencia sacra, para pasar dettds de los vasosillacos comunes y continuae hacia la pelvis sobre la superficie anterior del sacro, En la superficie anterolateral dela aorta, el plex aértico forma tuna red laxa de fibras nerviosas con ganglios intercalados. Los ramos que surgen de los tron- os simpaticoso los atraviesan se unen a este plexo ya sus subsidiarios Los varios y parce de ls trompas de Falopio y del ligamento ancho estén inervados por al plexo ourico, una ted de fibras nerviosas que acompafian a los vasos oviticos y que se deri i vvan de los plexos a6rticos y renales. El pleso mesentérica inferior subsidiatio del plexoce- es Hiacoyy del plexo aérticoy est& localizado a lo largo de la arteria mesentética inferior y de sus al colon izquierdo, al colon sigmoide y al recto. * amas, proporcionando inerv98 __SeccIONI_Principios bésicos El plevo hipogdstrico superior (nervio presacro) (Gig 5-9) es la continuacién del plexo abr- tico debajo del peritoneo, frente a la orca terminal, de la quinca véreebra sacra y del pro- montorio sacro, medial a los uréteres. Embebido en un tejido conjuntive laxo, el plexo recubre los vasos sacros medios y normalmente esté compuesto por dos o tres troncos fusio- nados de forma incompleta. Contiene fibras preganglionares de los nervios lumbares,fibras posganglionares de los ganglios simpéticos superiores de los troncos simpéticos sactos y fibras viscerles aferemtes. Justo debajo del promontorio saero, el plexo hipogéstrico supe- rior se divide en dos troncos nerviosos organizados de forma laxa, los nervios hipogdstricos Estos nervios discurren inferior y lateralmente para conectat con los plex hipagdsticoine- riores (plexos péloico) (fig. 5-9), que son una densa red de nervios y ganglios que estén alo luego de las paredes laterals dela pelvis, recubriendo la ramas de los vases ilacos interns El plexo hipogistrico infesior incluye fibras eferentessimpiticas fibrasaferents (sensi- tivas)yfibras parasimpaticas que surgen de los nervios esplacnicos pélvicos (de $2 $4, ner- vis erectores) Este plexo, par, sel final de la via comniin del sistema nervioso visceral péivico y se divi- deen tres porciones que representan la distribucién dela inervacién de las viscera Plexo vesical: TInervacin:vejiga y urea *+ Curso: lo largo de los vasos vesicales 2. Plexo rectal medio (hemorroidal): * Incrvacién: recto, + Curso: alo largo de los vasos rectales medios. 3, Plexo uterovaginal (ganglio de Frankenhiiuser: * Inervacién: Gero, vagina, clitoris, bulbos vestbulates. + Curso: lo largo de los vasos uterinos y a teavés de los ligamentos cardinales y ute rosactos;fibrassimpéticasy senstivas derivadas de T10, Ll; fibras parasimpaticas derivadas de S2 a $4 Inervacién aferente Las fibras aferentes provenientes de las visceras y vasos pélvicos cruzan la misma ruta para proporcionar al sistema nervioso central la entrada de sefiales sensitivas. Ademés, estin implicadas en los arcos reflejos necesaris para la funcién dela vega, los intestinos y cl tracto genital. Las bras aferentesaleanzan el sistema nervioso central pata hacer la pri- ‘mera sinapsis en los ganglios espinales posteriores, . La neurectomia presacra, en la cual un segmento del plexo hipogéstrico superior se divide y se reseca para interrumpir la fibras sensitivas procedentes del tero y del cuello del vitero, se ha'asociado con el alivio de la dismenorrea secundaria a la endometriosis en aproximadamente un 50 a un 75% de los casos en los que se ha usado (7,8). Las fbras fe- rentes de los anejos viajan con el plexo ovdrico; asi, con la reseccién del nervio presacro no se alivia el dolor originado en el ovario o en la trompa. Debido a que este plexo también contiene fibras nerviosas eferentessimpaticas y parasimpéticas entremezcladas con las fibras aferentes, puede haber alteraciones en la funcidn intestinal o vesical. Un procedimiento qui- ‘rgico alternativo recomendado en los tiltimos aos es la reseccién de una porcién de los ligamentos uterosacros; debido a que éstos contienen numerosas fibras nerviosas con una inervacién més especifica del ttero, se ha postulado que ls Funciones vesical y rectal serlan menos vulnerables alas alteraciones. El bloqueo anestésico de los nervios pudendos se realiza con més frecuencia para ali- viarel dolor del parto vaginal no complicado, pero también aporta una anestesia itil para procedimientos quinirgicos menores en el periné. Fste bloqueo nervioso puede llevarse &ute ruta nosy pti nuello sisen sek nbién fibras oqui- delos sali ilpara Caviru10 5 Anatomia y embriologia 99 Plexo hipogastrice sup. Nehipogéstrico inqdo. Plexo hipogéstrco int. Plexo vesical NN esplacnico eacro Plaxo uterovaginal Plexo rectal medio TEBURE 10s nerviospresacros. ‘cabo por via transvaginal oa través del periné. Seinserta una aguja hacia a espina isquist- ca, con la punta dirigida discrecamente hacia posterior y através del igamento sactoespi- ‘oso. Durante la inyeccién del agente anestésico, se deben realizar aspiraciones frecuentes para evitar la inyeccidn en los vasos pucendos que vijan junto al nervio. ee eeeSSSSeeseseseses Visceras pélvicas —___ Desarrollo Los tractos genitales y urinarios femeninos estén intimamente relacionados, no s6lo embrionario desde el punto de vista anatémico sino también embrionario. Ambos se derivan, en su mayor parte, del mesodetmo y endodermo primitivos, y existe evidencia de que el apara- to urinario embrionario tiene un efecto inductor importante en el desarrollo del aparato genital. Alrededor del: 109% de los nifios nacen con alguna anomalia del aparaco ge tourinario, y las anomalias en uno de los aparatos frecuentemente se ven reflejadas en anomalias en otro (9). Las alteraciones del desarrollo pueden desempefiar una importante funcién en el iagndstico diferencial de algunos signos y sintomas clinicos, y tienen una implicacién especial en la cirugia pélvica (9-13). Por lo tanto, es importante que el gincoslogo tenga conocimientos bisicos de embriologia. A continuacién se presenta una deseripeién del aparato urinario, los genitals inter- nosy los genitals externos en orden de aparicin inicial, aunque la mayoria se desarro-