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Gaceta Mdica de Mxico

Volumen Suplemento Julio-Agosto


Volume 139 Supplement 1 July-August 2003

Artculo:

El manejo del aborto espontneo y de


sus complicaciones

Derechos reservados, Copyright 2003:


Academia Nacional de Medicina de Mxico, A.C.

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medigraphic
MDICOSmedigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic El manejo del aborto espontneo y de sus


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic
medigraphic medigraphic
complicaciones
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic Jorge Federico Menndez-Velzquez


medigraphic medigraphic *medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


Resumen
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Summary
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


La reproduccin es una de las funciones ms ineficaces del Reproduction in humans is a quite inefficient function, with
medigraphic medigraphic medigraphic
ser humano, con prdidas del 50 al 75%medigraphic
y del 15 al 20% generalmedigraphic
pregnancy medigraphic
losses of 50-75%; medigraphic
when diagnosis medigraphic
of
en embarazos
medigraphic
diagnosticados
medigraphic
clnicamente.
medigraphic
El embarazo
medigraphic
pregnancy has
medigraphic
been established,
medigraphic
the proportion
medigraphic
of pregnancy
medigraphic
puede diagnosticarse cada vez ms temprano empleando losses may vary from 15-20%. Early diagnosis of pregnancy
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
mtodos cuantitativos para la determinacin de la is usually made employing highly sensitive immunoassays
subunidad- de la gonadotropina corinica as como for the -subunit of chorionic gonadotropin and by
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


estudios ultrasonogrficos. Estos mtodos tambin permiten ultrasonography. Both methods also allow to classify
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
clasificar
medigraphic
al aborto espontneo
medigraphic
en temprano
medigraphic
y tardo. Entre
medigraphic
spontaneous medigraphic
abortion as early and
medigraphic
late, and medigraphic
medigraphic
its causes
las causas que
medigraphic pueden producirlo
medigraphic se encuentran
medigraphic las genticas
medigraphic include
medigraphic genetic
medigraphic abnormalites medigraphic (the most medigraphicfrequent),

(que
medigraphicson medigraphic
medigraphic
las ms frecuentes),
medigraphic
medigraphic la deficiencia
medigraphic medigraphic
medigraphic de la progesterone
medigraphic
medigraphic
deficiency,
medigraphic
medigraphic
diabetes
medigraphicmellitus,
medigraphic
polycystic
medigraphic ovary
medigraphic

progesterona,
medigraphic
medigraphic
la Diabetes
medigraphic
medigraphic
Mellitus,
medigraphic
medigraphic
el Sndrome
medigraphic
medigraphic
de Ovarios syndrome, subchorionic
medigraphic medigraphichematoma,
medigraphic medigraphic infections,
medigraphic medigraphic etc.medigraphic
medigraphic Although
Poliqusticos,
medigraphic los hematomasmedigraphic
medigraphic subcorionicos, las infecciones,
medigraphic management
medigraphic usually involves
medigraphic dilatationmedigraphic
medigraphic and curettage,
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
etc. El manejo
medigraphic medigraphic ms frecuente
medigraphices con medigraphic
legrado uterino medical
medigraphic treatment
medigraphic with misoprostol
medigraphic or methotrexate,
medigraphic or by
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
instrumental.
medigraphic Recientemente,
medigraphic el manejo farmacolgico
medigraphic medigraphic con manual
medigraphic vacuummedigraphicaspiration, widelymedigraphic
is currently medigraphic
medigraphic accepted.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
misoprostol
medigraphic
o metotrexate
medigraphic
o mediante
medigraphic
aspiracin
medigraphic
manual The most
medigraphic
frequent
medigraphic
complications are
medigraphic
transvaginal
medigraphic
bleeding,
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
endouterina ha ganado muchos adeptos. Las complicaciones pain, conceptus retention, infections, and uterine
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
ms frecuentes
medigraphic son el sangrado,
medigraphic medigraphicel dolor, la retencin de
medigraphic perforation.
medigraphic Psychological medigraphic
medigraphic complicationsmedigraphic are not rare.
restos,
medigraphic la infeccin
medigraphic medigraphic
medigraphic y la perforacin
medigraphic
medigraphic uterina, sin hacer a un
medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic

lado las
medigraphic
complicaciones
medigraphic
psicolgicas.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


Palabras
medigraphic clave: Aborto espontneo,
medigraphic medigraphic interrupcin
medigraphic del Key words:medigraphic
medigraphic Spontaneous abortion,interruption
medigraphic of pregnancy,
medigraphic
embarazo,
medigraphic complicaciones
medigraphic del aborto
medigraphic medigraphic abortion
medigraphic complications
medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


Introduccin Cerca de la mitad de los especmenes de abortos que
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic ocurren
medigraphic antes de la primera
medigraphic mitad de lamedigraphic
medigraphic gestacin y una
La reproduccin
medigraphic medigraphic es una demedigraphic
las funcionesmedigraphic
ms ineficaces tercera
medigraphic parte de los
medigraphic que ocurren antes
medigraphic o a las 8 semanas de
medigraphic
4
del ser
medigraphic
humano, ya
medigraphic
que aproximadamente
medigraphic
el 50 a 75 % de
medigraphic
gestacin
medigraphic
son anembrinicos.
medigraphic
La
medigraphic
presencia de embrin o
medigraphic
los embarazos
medigraphic
se
medigraphic
pierden en forma
medigraphic
de aborto espontneo.1
medigraphic
feto identificable
medigraphic
se
medigraphic
encuentra en el 50
medigraphic
a 60% de especmenes
medigraphic
La mayora
medigraphic
de estas prdidas
medigraphic
son irreconocibles
medigraphic medigraphic
debido de abortosmedigraphic
medigraphic
del primer trimestre o del inicio
medigraphic
del segundo
medigraphic
a que
medigraphic
suceden
medigraphic
antes de que se
medigraphic
presente la
medigraphic
siguiente trimestre,
medigraphic
pero nicamente
medigraphic
la mitad
medigraphic
de stos son
medigraphic
normales
menstruacin.2 Quince al 20% de los embarazos que se y el resto son dismrficos, con crecimiento disminuido o con
medigraphic
diagnostican medigraphic
clnicamente se medigraphic
pierden en elmedigraphic
primer trimestre productos
medigraphic
muy macerados como
medigraphic
para poder
medigraphic
examinarse.5
medigraphic

o al inicio
medigraphic
del segundo,
medigraphic
sin ninguna
medigraphic
repercusin
medigraphic
materna. Alrededor
medigraphic
del 30 al 50% demedigraphic
medigraphic
los abortos espontneos
medigraphic
son
Las anormalidades en el crecimiento y desarrollo del citogenticamente anormales; las anormalidades en el
medigraphic
embrin
gestacin
medigraphic
medigraphic
son
tanto
las causas ms medigraphic

subclnica como
medigraphic
frecuentesmedigraphic
clnicamente
medigraphic
edigraphic.com
de prdida de la
reconocibles.3
medigraphic
medigraphic
cariotipo
gestacin
medigraphic
medigraphic
llegan
ymedigraphic
medigraphic
a ser hasta del
del 30% a las 16-19
50% a las 8-11
semanas
medigraphic
medigraphic
semanas de
de gestacin.6
medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


*medigraphic
Jefe del Servicio de Complicaciones
medigraphic
de la 1. Mitad
medigraphic
del Embarazo, Hospital
medigraphic
de Gineco-Obstetricia
medigraphic medigraphic
Luis Castelazo
medigraphic
Ayala,medigraphic
IMSS. Mxico,D.F.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Hospital de Gineco-Obstetricia Luis Castelazo Ayala, IMSS, Ro Magdalena 289. Col. Tizapn
San Angel D.
medigraphic F., C. P.01090. Correo
medigraphic electrnico:
medigraphic jorgefmenendezv@hotmail.com
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

Gac Md Mx Vol.139, Suplemento No. 1, 2003 MG S 47


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
El riesgo de aborto espontneo en la mujer que nunca que mantienen un buen control metablico. Aunque
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
ha abortado oscila entre el 11 y el 15%, en tanto que en esta metabulopata la frecuencia de
medigraphic medigraphic medigraphic
despus de uno a cuatro abortos es delmedigraphic
16%, 25%, 45% medigraphic
malformaciones medigraphic
congnitasmedigraphices mayor, no medigraphic
se han
medigraphic medigraphic 7 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
y 54%, respectivamente. observado efectos sobre la prdida precoz de
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 10 medigraphic medigraphic medigraphic
embarazo.
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic D) Sndrome medigraphic demedigraphic
Ovarios Poliqusticos. medigraphicEsta enfermedad
medigraphic

Definicin y clasificacin se reconoce como una causa de aborto espontneo


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
debido a que las concentraciones elevadas de la
El aborto espontneo
medigraphic medigraphic se define como la prdida
medigraphic involuntaria
medigraphic hormona
medigraphic luteinizante
medigraphic tienen efectos
medigraphic nocivos sobre el
medigraphic
11
del embarazo
medigraphic antes de quemedigraphic
medigraphic el feto sea viable, o sea, a las
medigraphic cuerpo lteo.medigraphic
medigraphic La supresinmedigraphic de la funcinmedigraphicpituitaria
22 semanas
medigraphic de gestacin.medigraphic
medigraphic Se denominamedigraphic
aborto precoz a con agonistas
medigraphic de la hormona
medigraphic liberadora
medigraphic de las
medigraphic

aquel que medigraphic


medigraphic ocurre antes demedigraphic
las 8 semanas de gestacin,
medigraphic gonadotropinas,
medigraphic seguida demedigraphic
medigraphic la administracin medigraphic de

correspondiendo
medigraphic medigraphic al 80% de los abortos medigraphic
medigraphic espontneos. El gonadotropina
medigraphic corinica humana
medigraphic ha demostrado
medigraphic medigraphic ser

resto ocurre entre las 13 y 14 semanas de gestacin y se til para prevenir este tipo de abortos.12
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
denominan como abortos tardos. Esta clasificacin tiene E) Hematomas Subcorinicos. Son una causa frecuente
cierta utilidad
medigraphic clnica ya que
medigraphic la mayoramedigraphic
medigraphic de los abortos demedigraphic
hemorragia en el primermedigraphic
medigraphic trimestre y no suelen
medigraphic

precoces corresponden a huevos aberrantes o producir prdida del embarazo. Estos hematomas
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
anembrinicos, mientras que los abortos con feto son son causados por la separacin de las membranas
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
generalmente tardos. fetales; la hemorragia puede producirsemedigraphicentre el
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
amnios y el corin (separacin corioamnitica) o
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
entre el corion y la decidua (hematoma subcorinico).
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Etiologa
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Lamedigraphic
medigraphic hemorragia
medigraphic
medigraphic
puede ser de
medigraphic
medigraphic
gravedad medigraphic
medigraphic variable,

medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
generalmente
medigraphic
medigraphic
medigraphic
no se presenta
medigraphic
medigraphic
contractilidad
medigraphic
medigraphic
uterina o
medigraphic

Las causas de un aborto espontneo son mltiples y entre es mmima, su seguimiento es ultrasonogrfico,
medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
las ms frecuentes se pueden mencionarmedigraphic
a las siguientes: tiende habitualmente a la reabsorcin y la estimacin
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
A) Causas
medigraphic genticas. Las
medigraphic causas genticas
medigraphic medigraphic son las delmedigraphic
tamao medigraphic
del hematoma medigraphic permite establecer medigraphic un
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
ms frecuentes
medigraphic medigraphic en losmedigraphic
abortos tempranos, medigraphic producen pronstico:
medigraphic a mayor hematoma,
medigraphic medigraphicpeor pronstico,
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
13
huevos
medigraphic aberrantes, son
medigraphic resultado demedigraphic
medigraphic alteraciones en sobre todo cuando
medigraphic medigraphic la hemorragia es persistente.
medigraphic medigraphic La

la meiosis,
medigraphic
medigraphic
medigraphic sus progenitores
medigraphic
medigraphic
medigraphic tienen
medigraphiccariotipos
medigraphic presencia
medigraphic de
medigraphic
medigraphic hematomas intrauterinos
medigraphic
medigraphic
medigraphic durante
medigraphic
medigraphic el
normales
medigraphic y las anomalas
medigraphic ms frecuentes
medigraphic medigraphic son las embarazo
medigraphic esmedigraphic
motivo para considerar medigraphic a stemedigraphic
como de
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
trisoma autosmica, la triploidia, la monosoma X, alto riesgo; sin embargo, no se han observado
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
14 medigraphic
la tetraploidia
medigraphic medigraphic
y las alteraciones
medigraphic
enmedigraphic
la reordenacin efectos
medigraphic
deletreos sobre
medigraphic
el embarazo.
medigraphic medigraphic

de cromosomas.
medigraphic medigraphic Estas anomalas se
medigraphic encuentran en
medigraphic F) Otrasmedigraphic
medigraphic Causas. El resto de las causas
medigraphic medigraphic de aborto

el 80%
medigraphic de los huevos aberrantes
medigraphic medigraphic y en 5 a 10% de los
medigraphic espontneo,
medigraphic medigraphic generalmente se estudian
medigraphic como causas
medigraphic

abortos
medigraphic en que hay feto.
medigraphic 8
medigraphic medigraphic de aborto
medigraphic medigraphic habitual y entre estas
medigraphic tenemos las
medigraphic

B) Deficiencia
medigraphic medigraphic de progesterona.
medigraphic Lamedigraphic
deficiencia de siguientes:
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

progesterona
medigraphic medigraphic
como causa
medigraphic
de aborto
medigraphic
es muy a. Infecciones
medigraphic medigraphic
por Micoplasmamedigraphic
hominis y Ureaplasma
medigraphic
controvertida y frecuentemente sobrediagnosticada. urealyticum. Su tratamiento previo al embarazo ha
La mayora
medigraphic medigraphic de las evidencias
medigraphic demedigraphic
deficiencia de demostrado
medigraphic medigraphic que previene medigraphic recurrente.15
el aborto medigraphic
progesterona
medigraphic medigraphic
se derivan de estudios
medigraphic
que demuestran
medigraphic
b. Las anomalas
medigraphic medigraphic
anatmicas del tero
medigraphic
causan un 10 a
medigraphic
que la insuficiencia de la fase ltea es ms frecuente 15% de todos los abortos con desarrollo fetal
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
en pacientes con abortos recurrentes que en mujeres adecuado. Las anormalidades de fusin del conducto
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
control. 9
Sin embargo, por su efecto en la contractilidad Mlleriano se acompaan de crvix incompetente,
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
uterina y la ausenciamedigraphic
de efectos teratognicos, la por lo que se ha sugerido realizar en las pacientes
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
administracin de progesterona ha sido un tratamiento que lo presentan el cerclaje cervical profilctico.16
frecuente
medigraphic
en casos de medigraphic
medigraphic
amenaza de aborto medigraphic
precoz, en c. El crvix
medigraphic incompetentemedigraphic
medigraphic es una causamedigraphic bien reconocida
pacientes con miomatosis uterina y embarazo o bien de prdida de embarazo al inicio o final del segundo
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
en quienes se ha aplicado un cerclaje cervical. trimestre. El diagnstico de esta alteracin en la
C) Diabetes
medigraphic

la Diabetes
medigraphic
Mellitus. Existe
medigraphic
cierta controversia
medigraphic

medigraphicMellitus esmedigraphic
causa de aborto
medigraphic
edigraphic.com
sobre si
espontneo;
medigraphic
paciente
medigraphic

medigraphic
embarazadamedigraphic
medigraphic

antecedente
medigraphic de prdidas
se hace clnicamente
de embarazos
medigraphic
medigraphic

con abortos
medigraphic
por el

sin embargo,
medigraphic medigraphic en estudios
medigraphic multicntricos
medigraphic se ha tardos,
medigraphic indoloros, con
medigraphic protrusin
medigraphic o ruptura de
medigraphic

encontrado
medigraphic medigraphic que las mujeres
medigraphic con elevacin
medigraphic de las membranas,
medigraphic medigraphic generalmente medigraphiccon feto vivo y cada vez
medigraphic

concentraciones
medigraphic medigraphic de medigraphic
glucosa y de hemoglobina
medigraphic a unamedigraphic
medigraphic edad gestacional menor. Se
medigraphic corrobora por
medigraphic

glucosilada
medigraphic medigraphic
tienen un mayor
medigraphic
riesgo de aborto que las
medigraphic
estudio
medigraphic
ultrasonogrfico
medigraphic
del
medigraphic
crvix, el cual puede o
medigraphic

S 48 MG Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 22
medigraphic medigraphic medigraphic
no estar acortado pero con un dimetro del orificio baja, del 18 al 56%. Se considera que el 25% de las
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
cervical interno de 15 mm en el primer trimestre o pacientes embarazadas sangran durante el primer
medigraphic
mayormedigraphic el segundo.17medigraphic
de 23 mm en medigraphic Su tratamiento medigraphic
trimestre medigraphic
del embarazo, medigraphic
constituyendo medigraphic
una amenaza de
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 23
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
consiste en la aplicacin de un cerclaje cervical con aborto.
medigraphic
cinta medigraphic
de mersilene, de medigraphic
acuerdo medigraphic
a la tcnica de Lasmedigraphic
pacientesmedigraphic medigraphic
con aborto espontneo medigraphic
temprano pue-
medigraphic
McDonald
medigraphic o Shirodkar.
medigraphic medigraphic medigraphic den presentar
medigraphic sangrado
medigraphic transvaginal, dolor abdominal
medigraphic medigraphic o
d. El sndrome del anticuerpo antifosfolpido es otra bien estar asintomticas. A la exploracin fsica presen-
medigraphic
causamedigraphic
bien reconocida medigraphic medigraphic
de aborto espontneo. Hay tan unmedigraphic
tero demedigraphic
menor tamaomedigraphic
que el quemedigraphic
debera
variosmedigraphic
medigraphic anticuerpos antifosfolpido,
medigraphic de los cuales los
medigraphic corresponder
medigraphic al periodo
medigraphic de la amenorrea
medigraphic y en el caso de
medigraphic

ms importantes
medigraphic medigraphic son:medigraphic
el anticoagulantemedigraphic lpico, el sangrado activo los
medigraphic productos demedigraphic
medigraphic la concepcin pueden
medigraphic

anticuerpo
medigraphic anticardiolipina
medigraphic y el anticuerpo
medigraphic medigraphicque causa ser evidentes
medigraphic enmedigraphic
el canal cervical o en la vagina.
medigraphic medigraphic En

la prueba
medigraphic falsa positivamedigraphic
medigraphic para la sfilis.medigraphic
La presencia de pacientes con embarazos
medigraphic medigraphic mayores,
medigraphicse encuentra
medigraphic la
alguno
medigraphic o varios de los tres
medigraphic anticuerpos
medigraphic antifosfolpido
medigraphic mismamedigraphic
sintomatologa,
medigraphic pero de mayor
medigraphic intensidad y las
medigraphic

se asocia con prdidas recurrentes de embarazo, modificaciones cervicales son habitualmente ms


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
episodios de trombosis arteriales o venosas, pre- evidentes. En las pacientes asintomticas o con poca
eclampsia
medigraphic grave o de aparicin
medigraphic medigraphic precoz, retardo en el
medigraphic sintomatologa
medigraphic y medigraphic
en aquellas con medigraphic
embarazos pequeos,
medigraphic

crecimiento intrauterino y corea gravdica. La mayora la valoracin ultrasonogrfica es indispensable.


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
de las prdidas del embarazo aparecen entre las 14
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
y 18 semanas de gestacin y hasta un 28% de las
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
18 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
pacientes presentan trombosis. La terapia Evaluacin hormonal
medigraphic medigraphic medigraphic
combinada con aspirina y heparinamedigraphic
en mujeres con medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


anticuerpos
medigraphic medigraphicantifosfolpidos puede reducir
medigraphic las prdidas
medigraphic Al implantarse el blastocisto,
medigraphic medigraphic el sincitiotroflobasto
medigraphic medigraphic inicia
19
de
medigraphic
medigraphic
embarazos
medigraphic
medigraphic
hasta en un 54%.
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
la produccin
medigraphic
medigraphic de
medigraphic
hGC.
medigraphic Las concentraciones
medigraphic
medigraphic
medigraphic
de esta
medigraphic

gonadotropina en suero aumentan durante las primeras


medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
seis semanas del embarazo, con elevaciones al doble
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Diagnstico
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic (100%medigraphic
de incremento) medigraphic aproximadamentemedigraphic cada 1.3 a 2
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic das.24 medigraphic
Posteriormente, medigraphic sus concentraciones
medigraphic continan
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Evaluacin Clnica
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic incrementndose
medigraphic hasta alcanzar elmedigraphic
medigraphic pico mximomedigraphic alrededor
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic de las medigraphic
medigraphic 9 a medigraphic
10 semanas medigraphic de la gestacin,
medigraphic
medigraphic siendo
medigraphic en este
medigraphic

La base principal
medigraphic medigraphic para el manejo del
medigraphic aborto es su
medigraphic momento de aproximadamente
medigraphic medigraphic 50,000
medigraphic mlU/ml, con un
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
diagnstico. Desde hace 20 aos se dispone de tecnologa rango de 20,000 a 200,000 mlU/ml. Despus de las diez
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
que facilitamedigraphic
medigraphic
el diagnstico tempranomedigraphic
del embarazo,
medigraphic
lo que semanas
medigraphic
de gestacin y medigraphic
medigraphic
durante el segundo medigraphic
y tercer
ha permitido
medigraphic avances en medigraphic
medigraphic el manejo demedigraphic
la amenaza de trimestres,
medigraphic las concentraciones
medigraphic medigraphic de hCG comienzan a
medigraphic

aborto
medigraphic y medigraphic
del aborto espontneo medigraphic y en los cuidados
medigraphic descender
medigraphic gradualmente.25medigraphic
medigraphic medigraphic

prenatales.
medigraphic La ultrasonografa
medigraphic y la prueba de
medigraphic gonadotropina
medigraphic Debidomedigraphic
medigraphic a que la hGC en medigraphic
orina es muy estable medigraphic y que sus

corinica
medigraphic (hCG)
medigraphic facilitan el diagnsticomedigraphic
medigraphic y el manejo de concentraciones
medigraphic medigraphic son semejantes medigraphic a lasmedigraphic
de la sangre, la
pacientes
medigraphic
con un
medigraphic
embarazo anormal.
medigraphic medigraphic
hGC urinaria
medigraphic
es un
medigraphic
excelente marcador
medigraphic
para la deteccin
medigraphic
En contraste con los embrilogos, que fechan los y la evolucin del embarazo temprano normal o anormal.26
eventos
medigraphic desde el momentomedigraphic
medigraphic de la fertilizacin, los clnicos
medigraphic Las pruebas
medigraphic urinarias modernas,
medigraphic medigraphic incluyendo medigraphiclas de uso

convencionales
medigraphic
calculan
medigraphic
la duracin
medigraphic
del embarazo
medigraphic
desde casero,
medigraphic
estn basadas
medigraphic
en anticuerpos
medigraphic
monoclonales
medigraphic
el primer da de la ultima menstruacin (FUM). Este contra la subunidad- de la hGC. Estas pruebas detectan
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
clculo esta basado en un ciclo ideal de 28 das en el que concentraciones tan bajas como de 25 a 50 mlU/ml,
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
la fertilizacin ocurre al 14 da del ciclo. Se debe manifestando su positividad con un cambio de color
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
considerar que slo el 15% de las mujeres en edad tpico, detectando embarazos despus de 3 4 das de
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
reproductiva tienen ciclos de 28 das, otros factores de implantacin y con un porcentaje de positividad cercano
confusin
medigraphic
clnica
medigraphic
son las irregularidades
medigraphic
menstruales y el
medigraphic al 98% a los
medigraphic 7 das de implantacin.
medigraphic medigraphic Losmedigraphic
resultados son
20
uso de anticonceptivos. En un estudio sobre amenorrea altamente confiables en manos experimentadas; sin
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
y sntomas sugestivos de embarazo, se determin que embargo, cuando el examen es realizado en casa, los
una combinacin
medigraphic medigraphic

amenorreamedigraphic
medigraphic
de sntomas
sola, aunque elmedigraphic
es ms predictiva
medigraphic

mdico depende
medigraphic
edigraphic.com
que la
actualmente
medigraphic
resultados
medigraphic

seguir
pueden ser errneos
medigraphic

medigraphic adecuadamente
medigraphic
medigraphic

lasmedigraphic
debidomedigraphic
instrucciones
a las fallas para
o al error en la
medigraphic
27
poco de estos
medigraphic sntomas paramedigraphic
medigraphic hacer el diagnstico
medigraphic temprano interpretacin
medigraphic de los mismos.
medigraphic medigraphic medigraphic
21
de embarazo.
medigraphic Los datos medigraphic
medigraphic sugestivos de embarazo a la
medigraphic Los inmunoanlisis
medigraphic medigraphic paramedigraphic
determinar lamedigraphic subunidad- de
exploracin
medigraphic fsica, tanto uterinos
medigraphic medigraphiccomo mamarios,
medigraphic tienen hGC
medigraphicen suero,
medigraphic pueden detectarmedigraphic concentraciones
medigraphic tan
especificidad
medigraphic
entre
medigraphic
el 70 a 90%,
medigraphic
pero una sensibilidad
medigraphic
bajas
medigraphic
como 2 a 10
medigraphic
mlU/ml. Los resultados
medigraphic
pueden
medigraphic
diferir

Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003MG S 49


medigraphic medigraphic medigraphic
de un laboratorio a otro dependiendo del medigraphic
estuche emplea- normal.medigraphic medigraphic
Con ultrasonido medigraphic
endovaginal, medigraphic
la presencia de un
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
do o del estndar internacional que se utilice para calibrar saco gestacional con un dimetro promedio igual o mayor
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
la curva estndar, por lo que se recomienda utilizar el de 8 mm, sin un saco de yolk, o igual o mayor de 12 mm
medigraphic medigraphic
mismo laboratorio para lasmedigraphic
determinaciones seriadas.28
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
sin un embrin, indica invariablemente que se trata medigraphic
de un
medigraphic medigraphic medigraphic 35
Las concentraciones de esta subunidadmedigraphic
tienen una alta embarazomedigraphic medigraphic
anormal. Cuando medigraphic
el tamao medigraphic
del polo
medigraphic
correlacinmedigraphic
medigraphic con la edad gestacional
medigraphic durante el embarazo
medigraphic embrionario excede
medigraphic de 5 mm por ultrasonido
medigraphic medigraphic endovaginal,
medigraphic

temprano, por lo que es poco probable que mujeres con la ausencia de actividad cardiaca es diagnstico de
medigraphic medigraphic 36
concentraciones menoresmedigraphic
de 5,000 mlU/mlmedigraphic
tengan un muertemedigraphic
embrionaria;medigraphic medigraphic
la confirmacin medigraphic
del diagnstico,
embarazomedigraphic
medigraphic mayor de seis semanasmedigraphic de gestacin.
medigraphic mediante la repeticin
medigraphic medigraphic del ultrasonido
medigraphic unos medigraphic
das ms
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic tarde, es prudente
medigraphic cuando la paciente
medigraphic tiene alguna
medigraphic duda
medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic acercamedigraphic


de la evolucin del embarazo.
medigraphic Las determinaciones
medigraphic medigraphic

Valoracinmedigraphic
medigraphicultrasonogrficamedigraphic medigraphic de hGC tienen poco
medigraphic valor, ya que
medigraphic esta gonadotropina
medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic refleja actividad


medigraphic trofoblstica,
medigraphic la que puede estarmedigraphic
medigraphic presente
Las pacientes con sangrado transvaginal :rop odarobale
y amenorrea FDP osustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
ausente en casos de muerte embrionaria.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
son tributarias de ultrasonido; durante el embarazo cihpargidemedodabor
En los embarazos pequeos asintomticos o que
temprano la
medigraphic VC ed medigraphic
ultrasonografa
medigraphic AS, cidemihparG
vaginal tiene ventajas sobre
medigraphic cursanmedigraphic
con poca sintomatologa,
medigraphic medigraphic el ultrasonido
medigraphic

el ultrasonido abdominal. La primera estructura visible por habitualmente muestra una cavidad uterina ocupada, con
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
ultrasonido es el saco gestacional, que aparece arap como una un patrn de densidades no homogneas o con ecos
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
estructura esfrica anecoica rodeada inicialmente por un mixtosmedigraphic medigraphic
en su interior. medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic


engrosamientoacidmoiB de laarutaretiL
decidua y ms :cihpargideM
tarde por una sombra
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
brillante hiperecoica (doble anillo), tambin conocida
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
como el doble
medigraphic signo decidual.
medigraphic medigraphicEl saco gestacional es
medigraphic Manejo
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

generalmente
medigraphic
medigraphic
visible
medigraphic
medigraphic
por ultrasonido
medigraphic
medigraphic
transvaginal
medigraphic alrededor
medigraphic medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic

de las 4.5 a 5 semanas de gestacin29 y crece El manejo del aborto espontneo en nuestro medio sigue
medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
aproximadamente 1 mm por da. El doble signo decidual siendomedigraphic
exclusivamente mediante legrado uterino
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
aparece habitualmente
medigraphic medigraphic amedigraphic
las 5.5 medigraphic
6 semanas de instrumental.
medigraphic Sin embargo,
medigraphic en el aborto temprano
medigraphic se estn
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
30
gestacin.medigraphic
medigraphic El saco puedemedigraphic
ser visualizado en presencia
medigraphic utilizando tratamientos
medigraphic medigraphic farmacolgicos
medigraphic como la
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
de concentraciones
medigraphic medigraphic de la subunidad-
medigraphic de hGC tan bajas
medigraphic administracin
medigraphic demedigraphic
mifepristone a dosis de 600 mg
medigraphic por va
medigraphic

como de medigraphic
medigraphic
medigraphic 800 mlU/ml y medigraphic
medigraphic debe ser identificable
medigraphic
medigraphic
medigraphic por oral, seguidos
medigraphic
medigraphic 48 horas
medigraphic despus
medigraphic demedigraphic
medigraphic 400 mg de misoprostol,
medigraphic
medigraphic

ultrasonografistas
medigraphic medigraphic experimentados
medigraphic cuando las
medigraphic con lo que se obtiene
medigraphic un 96% de efectividad
medigraphic medigraphic en embarazos
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
concentraciones son mayores o iguales a 2,000 mlU/ml.31 menores de 49 das de gestacin.37 Las tasas de abortos
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
La primera
medigraphic medigraphic
estructura visible dentro
medigraphic medigraphic
del saco completos
medigraphic
son mayores en las
medigraphic
gestacionesmedigraphic
medigraphic
ms tempranas,
gestacional
medigraphic es el saco medigraphic
medigraphic vitelino, el cual puede ser
medigraphic 96 a 98% cuando
medigraphic medigraphic se usan a los 42 das de
medigraphic gestacin,38 91
medigraphic

identificado
medigraphic entre las 5-6
medigraphic medigraphic de gestacin,32
semanas medigraphic a 95% de los
medigraphic 43 a los 49 dasmedigraphic
medigraphic de gestacinmedigraphicy menos del 85%
persistiendo
medigraphic hasta alrededor
medigraphic de las 10
medigraphic semanas de
medigraphic cuando
medigraphic el embarazo
medigraphic es mayor de 49 das
medigraphic de gestacin.39
medigraphic

gestacin.medigraphic
medigraphic La primera imagen transvaginal
medigraphic del embrin
medigraphic Se ha demostrado
medigraphic medigraphic que cuando el aborto medigraphic
medigraphic no ocurre dentro
aparece
medigraphic
a las 6 semanas
medigraphic
de gestacin
medigraphic
como una
medigraphic
estructura de las
medigraphic
3 a 4 horas
medigraphic
posteriores
medigraphic
a la administracin
medigraphic
del
hiperecoica lineal. En un embarazo normal, el embrin misoprostol, se debe cambiar el mtodo. Se ha utilizado
crece aproximadamente
medigraphic medigraphic 1medigraphic
mm por da. medigraphic
A los 49 das de tambin
medigraphic elmedigraphic
misoprostol por va vaginal, a dosis
medigraphic de 800 mg,
medigraphic

gestacin,
medigraphic
cuando
medigraphic
la longitud mayor
medigraphic
es de 7 mm, el
medigraphic
para tratar
medigraphic
el aborto
medigraphic
fallido, con
medigraphic
tasas de efectividad
medigraphic
embrin aparece en forma de arco debido a su postura cercanas al 80%.40 Estos mtodos tienen como principal
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
xiftica. Alrededor de los 58 das de gestacin, el efecto secundario los sntomas gastrointestinales (nusea,
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
crecimiento y la extensin de la cabeza permite la vmito y diarrea) que llegan a ser hasta del 45%. Otro
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medicin de la longitud crneo-caudal. Con ultrasonografa mtodo tambin utilizado en el aborto temprano es el
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
transvaginal, los movimientos cardiacos pueden en metrotexate intramuscular a dosis de 50 mg/m2 de superficie
ocasionesmedigraphic
medigraphic visualizarse en medigraphic
un embrin de 2 a 3 mm y son
medigraphic corporal,
medigraphic seguido
medigraphic de 800 mg de misoprostol
medigraphic por va vaginal
medigraphic

invariablemente detectables en un embarazo normal 3 a 7 das despus, con resultados en las siguientes 24 h
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
cuando la longitud del embrin es de 5 mm. Para valorar y tasas de efectividad del 92 al 96%.41
la edad gestacional
medigraphic

generalmente
medigraphic
medigraphic
dentro del primer trimestre,
medigraphic

las tablas demedigraphic


medigraphic Hellman o las33
medigraphic
edigraphic.com
se utilizan
de Rossavik,34
medigraphic los
La aspiracin
medigraphic

mtodos
medigraphic
medigraphic
manual endouterina
que se utilizan
medigraphic
medigraphic

para el manejo
medigraphic
(AMEU)
medigraphic
es otro de
medigraphicdel aborto

las cualesmedigraphic
medigraphic dan un margenmedigraphic
de error de 3medigraphic
a 7 das. espontneo
medigraphic o para el aborto
medigraphic incompleto,
medigraphic demostrando
medigraphic
42
El diagnstico
medigraphic medigraphic ultrasonogrfico
medigraphic demedigraphic
la falla de un alta efectividad
medigraphic medigraphic y seguridad; medigraphic sin embargo medigraphic la baja
embarazo temprano,
medigraphic medigraphic depende bsicamente
medigraphic de la ausencia
medigraphic disponibilidad
medigraphic del equipo ha
medigraphic hecho quemedigraphic
medigraphic se tenga poca
de los
medigraphic
signos especficos
medigraphic
esperados
medigraphic
para un embarazo
medigraphic
experiencia
medigraphic
con este mtodo.
medigraphic medigraphic medigraphic

S 50 MG Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003


medigraphic medigraphic medigraphic
En el manejo expectante del aborto medigraphic
en evolucin se condiciones medigraphic medigraphic
patolgicas asociadas, medigraphic
el uso de analgsicosmedigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 43,44 medigraphic medigraphic medigraphic47 medigraphic


emplea nicamente el seguimiento ultrasonogrfico. Los parenterales es generalmente efectivo.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
mtodos expectantes requieren no slo de un seguimiento La infeccin es otra de las complicaciones que acom-
medigraphic medigraphic medigraphic
ultrasonogrfico estricto, sino tambin de medigraphic
determinaciones medigraphic 48 medigraphic
paa al aborto; se presenta habitualmente despus medigraphic medigraphic
de
medigraphic
de las concentraciones de la subunidad-medigraphic
medigraphic medigraphic
de la hCG, lo que la evacuacinmedigraphic medigraphic
uterina. En nuestromedigraphic
hospital, la frecuenciamedigraphic

medigraphic
los hace poco
medigraphic prcticos en medigraphic
medigraphic nuestro medio. medigraphic de infeccin medigraphicleve medigraphic
es de 0.5%, conmedigraphicuna tasa de ocurrencia medigraphic

de 1:200. Esta complicacin generalmente no requiere


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
hospitalizacin y puede ser manejada ambulatoriamente
Complicaciones
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic con antibiticos;
medigraphic su sintomatologamedigraphic
medigraphic es pobre, conmedigraphic febrcula
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic o fiebremedigraphic
discreta ymedigraphic
dolor a la palpacin del teromedigraphic
medigraphic y anexos.
El sangrado
medigraphic es la complicacin
medigraphic ms frecuente
medigraphic medigraphicdel aborto; Los problemasmedigraphic de sepsis postaborto
medigraphic se presentan
medigraphic medigraphiccon

acompaa
medigraphic tambin a medigraphic
medigraphic la amenaza de aborto,
medigraphic una frecuencia
medigraphic demedigraphic
0.25%, es decirmedigraphic
1:400 y generalmente medigraphic

caracterizndose
medigraphic medigraphic en este caso por ser escaso,
medigraphic medigraphic de color se asocian medigraphic con retencin demedigraphic
medigraphic restos postlegrado, medigraphic

rojo o caf oscuro y acompaado frecuentemente de ameritando internamiento, estudio ultrasonogrfico,


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
dolor. Cuando este sangrado se torna abundante, con o administracin de antibiticos, medidas para controlar la
sin cogulos
medigraphic de diferente tamao
medigraphic medigraphic y la paciente
medigraphic presenta volemia y nueva medigraphic
medigraphic evacuacin uterina. medigraphic medigraphic

modificaciones cervicales tales como acortamiento o La ms frecuente de estas complicaciones es la


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
permeabilidad cervical, se considera que se est iniciando retencin de restos postaborto, con una frecuencia en
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
la etapa de aborto en evolucin, causando alarma en la nuestromedigraphic
hospital medigraphic
del 2%, que corresponde medigraphic
amedigraphic
1:50. El
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
mujer y siendo el motivo de la consulta mdica. diagnstico se sospecha al presentar la pacientemedigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic
sangrado
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
En grandes series se ha demostrado que menos del transvaginal persistente, algn grado de dolor abdominal
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
1% de las mujeres
medigraphic medigraphic requieren legrado uterino
medigraphic de urgencia
medigraphic ymedigraphic
en ocasiones medigraphicla expulsin de pequeos
medigraphic restos
medigraphic de la
debido
medigraphic
medigraphic
a un sangrado
medigraphic
medigraphic
considerable.
medigraphic
medigraphic
El riesgo de
medigraphic
medigraphic
sangrado gestacin
medigraphic
En
medigraphic estos
m2d3gr 1p(h)3c

medigraphic
casos
medigraphic se debern
medigraphic
realizar
medigraphic
medigraphic
un estudio
medigraphic

considerable y de hipovolemia que ameriten transfusin ultrasonogrfico y nuevo legrado uterino, as como usar
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
en mujeresmedigraphic
con embarazo menor medigraphic medigraphic
de 49 das de gestacin antibiticos profilcticos.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
es bajo comparado
medigraphic medigraphic con aquellas
medigraphic que tienen ms das de
medigraphic La perforacin
medigraphic uterina es unamedigraphic
medigraphic complicacin que se
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
45
gestacin.medigraphic
medigraphic Los sntomas y signos medigraphic
medigraphic asociados a la presenta en nuestro
medigraphic hospital en medigraphic
medigraphic el 1% de losmedigraphic legrados
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
49medigraphic medigraphic medigraphic
hipovolemia
medigraphic severa incluyen
medigraphic medigraphic hipotensin
medigraphic arterial, uterinos; se sabe,
medigraphic sin embargo,medigraphic
medigraphic que esta complicacin medigraphic

taquicardia,
medigraphic
medigraphic hiperventilacin,
medigraphic
medigraphic
medigraphic inquietud,
medigraphic
medigraphicconfusin
medigraphic vara dependiendo
medigraphic medigraphic
medigraphic del tipomedigraphic
medigraphic de centro hospitalario,
medigraphic
medigraphic ya que
medigraphic

progresiva,medigraphic
medigraphic somnolencia o estupor.
medigraphic La hipovolemia
medigraphic severa en hospitalesmedigraphic escuela
medigraphic la incidencia es mayor.
medigraphic En la
medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
constituye una urgencia mdica que requiere la inmediata mayora de los casos, si no existen datos de hipovolemia
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
reposicinmedigraphic
medigraphic
del volumen y lamedigraphic
evacuacin uterina medigraphic
mediante o irritacinmedigraphic
medigraphic
peritoneal, el manejo medigraphic
puedemedigraphic
ser expectante,
legrado uterino
medigraphic instrumental.
medigraphic medigraphic medigraphic manteniendo
medigraphic a la pacientemedigraphic
medigraphic internada durante medigraphic uno o dos

El dolormedigraphic
medigraphic se puede considerar medigraphiccomo una complicacin
medigraphic das para su
medigraphic observacin ymedigraphic
medigraphic complementando medigraphic el manejo

del aborto.medigraphic
medigraphic Este sntoma medigraphic
se deriva demedigraphic
la estimulacin con un ultrasonido
medigraphic medigraphic que permita descartarmedigraphic
medigraphic complicaciones
nociva
medigraphic sensorial,
medigraphicincluyendo temor y ansiedad.
medigraphic Variaciones
medigraphic mayores.
medigraphic Siempre
medigraphic que seamedigraphic
posible se debe tratar de dejar
medigraphic

individuales
medigraphic
y culturales
medigraphic
afectan el
medigraphic
umbral al dolor,
medigraphic
al igual limpia
medigraphic
la cavidad
medigraphic
uterina a pesar
medigraphic
de la perforacin.
medigraphic
Si
que la experiencia y la expresin del dolor. Algunas durante el legrado se presenta la sospecha de haber
mujeres
medigraphic pueden
medigraphictener sentimientos
medigraphic de culpa por el aborto,
medigraphic daado
medigraphic alguna estructura abdominal
medigraphic medigraphic (epipln o intestino)
medigraphic

lo que
medigraphic
provoca
medigraphic
dolor emocional
medigraphic
provocando
medigraphic
mayor o si hay
medigraphic
datos de
medigraphic
hipovolemia o
medigraphic
de hemoperitoneo,
medigraphic
se
expresin al dolor. Las mujeres que reciben una descripcin debern reparar las lesiones y suturar la perforacin
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
de las sensaciones que acompaan al procedimiento, mediante laparotoma exploradora.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
tienen menos temor que aquellas que reciben nicamente Otra de las complicaciones frecuentemente olvidada
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
un informe acerca del procedimiento.46 No se ha encontrado por el mdico son las psicolgicas. Es indudable que la
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
asociacin entre la intensidad del dolor y la duracin de prdida de la gestacin y el aborto pueden ser una
la gestacin;
medigraphic sin embargo, cuando
medigraphic medigraphic se compararon
medigraphic mujeres experiencia
medigraphic traumtica para
medigraphic la pareja50 ymedigraphic
medigraphic potencialmente
con menos de 49 das de gestacin con aquellas de 50 a causar depresin y ansiedad.51
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
63 das de gestacin, se observ dolor ms intenso en
este
mujeres
ltimomedigraphic
medigraphic

medigraphic
grupo. En varios
describen
medigraphic
estudios, lamedigraphic
medigraphic

al dolormedigraphic
como ligeramente
edigraphic.com
mayora de las
medigraphicmayor que
medigraphic

Referencias
medigraphic
medigraphic

medigraphic
medigraphic

medigraphic
medigraphic

medigraphic

el dolor menstrual,
medigraphic medigraphic el cual es de moderado
medigraphic medigraphic a regular medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

intensidad.
medigraphic En otras ocasiones
medigraphic medigraphic se requiere del uso de
medigraphic 1. Boklage
medigraphic CE. Survival probability
medigraphic medigraphic of human conceptions from
medigraphic

alguna
medigraphic medicacin
medigraphic analgsica.
medigraphic Cuando la valoracin
medigraphic fertilization
medigraphic to term. Int J Fertil
medigraphic 1990;35:75-94.
medigraphic medigraphic
2. Wilcox AJ, Weinberg CR. Incidence of early loss of pregnancy.
general
medigraphic
de la paciente no
medigraphic
muestra la
medigraphic
presencia de
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003MG S 51


medigraphic
N Engl medigraphic
J Med 1988;319:189-194.medigraphic medigraphic medigraphic
clinical medigraphic
implications. medigraphic
Fertil Steril 1993;60:409-412. medigraphic

3. Fantel medigraphic
medigraphic AG, Shepard TH. Morphological
medigraphic analysis of spontaneous
medigraphic 25. Chard T. Pregnancy
medigraphic tests: a review.
medigraphic Hum Reprod 1992;7:701-
medigraphic medigraphic

abortuses.
medigraphic In: Bennett MJ, Edmonds
medigraphic medigraphic DK, editors. Spontaneous
medigraphic 710.medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
and
medigraphic recurrent
medigraphic abortion. Oxford,
medigraphic UK: Blackwell
medigraphic Scientific 26. Norman RJ, Menabawey
medigraphic medigraphic M. Relationship
medigraphic between blood and
medigraphic
Publications;1987.
medigraphic medigraphic
pp. 8-28.
medigraphic medigraphic
urine concentrations
medigraphic
of
medigraphic
intact human chorionic
medigraphic
gonadotropin
medigraphic
4. Kline J, Stein Z. Epidemiology of chromosomal anomalies in and its free subunits in early pregnancy. Obstet Gynecol
medigraphic
spontaneous
medigraphic medigraphicabortion. In:medigraphic
Bennett MJ, Edmonds medigraphic DK. editors. 1987;69:590-593.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Spontaneous and recurrent abortion. Oxford, UK: Blackwell 27. Daviaud J, Fournet D. Reliability and feasibility of pregnancy
Scientific
medigraphic Publications;1987.
medigraphic pp. 29-50. medigraphic
medigraphic home-use
medigraphic test:medigraphic
laboratory validation and diagnosticmedigraphic
medigraphic evaluation
5. ACOG. Technical Bulletin. Early pregnancy loss. Number 212 by 638 volunteers. Clin Chem 1993;39:53-59.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Sep. 1995. 28. LaGrew DC, Wilson EA. Determination of gestational age by
6. Warburton D, Kline J. Does the karyotype
medigraphic medigraphic medigraphic of a spontaneous
medigraphic serun concentrations of human chorionic gonadotropin.
medigraphic medigraphic medigraphic Obstet
medigraphic

abortion
medigraphic predict the karyotype
medigraphic of a subsequent
medigraphic abortion? Am J
medigraphic Gynecol 1983;62:37-40.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

Hum Genet
medigraphic 1987;41:465-83.
medigraphic medigraphic medigraphic 29. Steinkampf
medigraphic MP, Guzkick DS. Identification
medigraphic medigraphic of early pregnancy
medigraphic
7. Breth VK,
medigraphic
Hanes V. Prognosis
medigraphic
of a new pregnancy
medigraphic medigraphic
following landmarks
medigraphic
by transvaginal
medigraphic
sonography: analysis by
medigraphic
logistical
medigraphic
previous spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod regression. Fertil Steril 1997;68:168-170.
Biol 1991;39:31-36.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 30. Nyberg DA, Laing
medigraphic FC. Ultrasonographic
medigraphic medigraphic differentiation of the
medigraphic

8. Eiben B, Bartels I. Cytogenetic analysis of 750 spontaneous gestational sac of early intrauterine pregnancy from the
abortions
medigraphic with direct-preparation
medigraphic method ofmedigraphic
medigraphic chorionic villi and its pseudogestational
medigraphic sac of ectopic
medigraphic pregnancy.medigraphic
medigraphic Radiology
implications for studying genetic causes of pregnancy wastage. 1983;146:755-759.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Am J Hum Genet 1990;47:656-663. 31. Nyberg DA, Mark lA. Early pregnancy complications:
9. Balasch
medigraphic J, Creus M. The significance
medigraphic medigraphic of luteal phase deficiency
medigraphic endovaginal
medigraphic sonographic
medigraphic findings correlated with
medigraphic human
medigraphic

on fertility:
medigraphic a diagnostic andmedigraphic
medigraphic therapeutic approach.
medigraphicHum Reprod gonadotropin
medigraphic levels. Radiology 1988;167:619-622.
medigraphic medigraphic medigraphic

1986;1:145.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 32. Bree RL, Edwards
medigraphic M. Transvaginalmedigraphic
medigraphic sonography in the evaluation
medigraphic
10. Mills JL,
medigraphic
Simpson JL. Incidence
medigraphic medigraphic
of spontaneous
medigraphic
abortion of medigraphic
normal earlymedigraphic
pregnancy: correlation with
medigraphic
Hgc level. Am J
medigraphic
amongmedigraphic
medigraphic normal women andmedigraphic
insulin dependent diabetic women
medigraphic Roentgenol
medigraphic 1989;153:75-79.
medigraphic medigraphic medigraphic

whose medigraphic
medigraphic
medigraphic
pregnancies were identified
medigraphic
medigraphic within 21
medigraphic
days of conception.
medigraphic
medigraphic
33. Hellman
medigraphic
medigraphic LM, medigraphic
medigraphic
Kobayashimedigraphic
M. Growth and
medigraphic development
medigraphic
medigraphic of
N Engl J Med 1988;319:1617-1623. human fetus prior to the twentieth week of gestation. Am J Obstet
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
11. Sagle M,
medigraphic Bishop K. Recurrent
medigraphic early miscarriage
medigraphic and polycystic
medigraphic Gynecol 1969;103:789-800.
ovary.
medigraphic
medigraphic
Br Med
medigraphic
medigraphic
J 1988;297:1027-1028.
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
34. Rossavik
medigraphic IK, Torjusen
medigraphic
medigraphic medigraphic
GO. Conceptual
medigraphic
medigraphic
age andmedigraphic
medigraphic ultrasound
12. Johnson
medigraphic P, Pearce JM. Recurrent
medigraphic medigraphic spontaneous
medigraphicabortion and measurements
medigraphic medigraphic of gestational sac and crown-rump
medigraphic medigraphic length in in
polycystic
medigraphic
medigraphic ovary disease. medigraphic
medigraphic
medigraphic Br Med J 1990;300:154-156.
medigraphic medigraphic
medigraphic vitro
medigraphic fertilization
medigraphic
medigraphic pregnancies.
medigraphic
Fertilmedigraphic
medigraphic Steril 1988;49:1012-1017.
medigraphic
medigraphic

13. Pedersen
medigraphic JF, Mantoni M.medigraphic
medigraphic Large intrauterine haematomata in
medigraphic 35. Daya S, Woods
medigraphic S. Early pregnancy
medigraphic medigraphic assessment medigraphic with

threatened
medigraphic
medigraphic miscarriage: frequency
medigraphic
medigraphic
medigraphic and clinical
medigraphic consequences.
medigraphic
medigraphic transvaginal
medigraphic ultrasound
medigraphic
medigraphic medigraphic scanning.medigraphic
medigraphic CMAJ 1991;144:441-446.
medigraphic
medigraphic
Br J Obstet
medigraphic
Gynaecol 1990;97:75.
medigraphic medigraphic medigraphic
36. Goldstein
medigraphic
SR.medigraphic
Significance of cardiac activity on endovaginal
medigraphic medigraphic
medigraphic
14. Towermedigraphic medigraphic
CL, Regan L. Intrauterine medigraphic
haematomas in a recurrent medigraphic
ultrasoundmedigraphic medigraphic
in very early embryos. Obstet Gynecol medigraphic
1992;80:670-
miscarriage
medigraphic
medigraphic
population.
medigraphic
medigraphic
Hum Reprod
medigraphic
medigraphic
2001;16(9):2005-2007.
medigraphic
medigraphic
672.
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic
medigraphic

15. Quin PA, Chewchuck AB. Efficacy of antibiotic therapy in 37. Spitz IM, Bardin CW. Early pregnancy termination with
medigraphic medigraphic
preventing spontaneous medigraphic
pregnancy loss medigraphic
among couples medigraphic medigraphic
mifepristone and misoprostol medigraphic medigraphic
in the United States. N Engl J Med
colonized
medigraphic with genital mycoplasma.
medigraphic medigraphic Ammedigraphic
J Obstet Gynecol 1998;338:1241-1247.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

1983;145:239-244.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 38. Peyron
medigraphic R, Aubeny E. Early
medigraphic terminationmedigraphic
medigraphic of pregnancy with
16. Golan medigraphic
medigraphic A, Langer RM. Cervical cerclage: itsmedigraphic
medigraphic role in the pregnant mifepristone
medigraphic medigraphic(RU 486) and the orally active
medigraphic prostaglandin
medigraphic
anomalous uterus. Int J Fertil 1990;35:164. misoprostol. N Engl J Med 1993;328:1509-1513.
17. Feingold
medigraphic
M, Brook I. Detection
medigraphic
of cervical
medigraphic
incompetence by
medigraphic
39. Aubeny
medigraphic
E, Peyron R. Termination
medigraphic medigraphic
of earlymedigraphic
pregnancy (up to 63
ultrasound. Acta Obstet Scand 1984;63:407. days of amenorrhea) with mifepristone and increasing doses of
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
18. Branch DW. Antiphospholipid antibodies and pregnancy: misoprostol. Int J Fertil Menopausal Stud 1995;40 (Suppl 2):85-
maternal
medigraphic implications.
medigraphic Semin Perinatol
medigraphic 1990;14:139-146.
medigraphic 91.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
19. Empson M, Lassere M. Recurrent pregnancy loss with 40. Wood SL, Brain PH. Medical management of missed abortion:
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
antiphospholipid antibody. A systematic review of therapeutic a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2002;99(4):563-566.
trials. Obstet Gynecol 2002;99:135-144. medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic
41. Carbonell JL, Velazco A. Misoprostol 3,
medigraphic medigraphic medigraphic
4 or 5 days after
medigraphic

20. Bastian
medigraphic LA, Piscitelli JT.medigraphic
medigraphic Is this patient pregnant?
medigraphic Can you methotrexate
medigraphic medigraphicfor early abortion: a randomized
medigraphic trial. Contraception
medigraphic

reliablymedigraphic
medigraphic rule in or rule out medigraphic
early pregnancy by examination?.
medigraphic 1997;56:169-174.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
JAMA 1997;278:586-591. 42. Greenslade F, Leonard A. Manual vacuum aspiration: a
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
21. Robinson ET, Barber JH. Early diagnosis of pregnancy in summary of clinical and programatic experience woridwide.
general practice. J R Coll Gen Pract 1977;27:335-338. Ipas monograph. Carrborro, NC, USA: Ipas;1993.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
22. Zabin lS, Emerson MR. Adolescents with negative pregnancy 43. Jermykmedigraphic
LC. Outcome of expectant medigraphic
management medigraphic
of spontaneous
test results:
medigraphic
117.
medigraphic
an accessiblemedigraphic
medigraphic

medigraphic
at risk group. JAMA
medigraphic medigraphic
23. Warburton D, Frasier F. Spontaneous abortion risks in man:
edigraphic.com
1996;275:113-
medigraphic first trimester
medigraphic medigraphic miscarriage:
2002;324(7342):873-875.
medigraphic medigraphic
observational
medigraphic

medigraphic
44. Ballagh SA, Harris HA. Is curettage needed for uncomplicated
study. Br Med J
medigraphic

medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic


data from reproductive histories collected inmedigraphic
a medical genetics medigraphic
incompletemedigraphic
spontaneousmedigraphic
abortion? Am medigraphicJ Obstet Gynecol
unit. Am
medigraphic J Hum Genet 1964;16:1-12.
medigraphic medigraphic medigraphic 1998;179(5):1279-1282.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

24. Kadar medigraphic


medigraphic N, Boher M. A prospective
medigraphic randomized
medigraphicstudy of the 45. Kruse medigraphic
medigraphic B, Poppema S. medigraphic Management of side effects and
medigraphic
chorionic gonadotropin-time relationship in early gestation: a complicactions in medical abortion. Am J Obstet Gynecol
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

S 52 MG Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003


medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
2000;183(Suppl 2): S65-S75. 1990;76:129-135.
46. Johnson
medigraphic JE. Effects of accurate
medigraphic expectations
medigraphic about sensations
medigraphic 49. Programa
medigraphic Clinos. IASIST Mx. Grupos
medigraphic Relacionados
medigraphic con el
medigraphic

on the medigraphic
medigraphic sensory and distress componentsmedigraphic
medigraphic of pain. J Pers Soc Diagnostico
medigraphic (GRD). Mxico: Hospital
medigraphic de Ginecoobstetricia
medigraphic medigraphic
Psychol
medigraphic 1973;27:261-275.medigraphic
medigraphic medigraphic Luis Castelazomedigraphic
medigraphic Ayala IMSS; 1999-2002.
medigraphic medigraphic
47. Ashok
medigraphic
PW, Penney GC. An
medigraphic
effective regimen
medigraphic
for early medical
medigraphic
50. Conway K,
medigraphic
Russell G. Couples grief
medigraphic
and experience
medigraphic
of support
medigraphic
abortion: a report of 2000 consecutive cases. Human Reprod in the aftermath of miscarriage. Br J Med Psychol 2000;
medigraphic
1998;13:2962-2965.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 73(4):531-545.
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

48. Hakim-Elahi E, Tovell HM. Complications of first-trimester 51. Neugebauer R, Kline J. Major depressive disorder in the 6
abortion:
medigraphic a report of 170,000
medigraphic medigraphic cases. Obstet Gynecol
medigraphic months after miscarriage.
medigraphic medigraphic JAMA 1997;277(5):383-388.
medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic

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edigraphic.com
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Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003MG S 53