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Artculos
Opciones teraputicas | 17 SEP 12
Manejo del clico renal
Informacin actualizada sobre la presentacin, investigacin y manejo clnicoquirrgico
de los pacientes con clico renal.

(26)
(71)
Autor: Dres. Matthew Bultitude, Jonathan Rees Management of renal colic. BMJ
2012;345:e5499
INDICE: 1. Artculo | 2. Referencias
Artculo

Este artculo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede
descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su
contenido.

Introduccin

La litiasis renal es una enfermedad urinaria cada vez ms prevalente, con un riesgo de
presentacin durante toda la vida de 12% en los hombres y 6% en las mujeres. La edad
del primer episodio de litiasis para los hombres es entre los 20 y los 30 aos, con un
pico entre los 40 y los 60 aos y una incidencia de 3 casos/1.000 habitantes/ao. Las
mujeres presentan un pico a una edad ms temprana, alrededor de los 30 aos. La
relacin hombre:mujer es estrecha, como se demostr en un estudio, con una reduccin
desde 1,7:1 a 1,3:1 en un perodo de 5 aos. La presentacin vara en relacin con
factores geogrficos y estacionales, con incidencias ms elevadas en los climas ms
clidos y durante los meses de verano.
Qu son los clculos urinarios?
Los clculos urinarios estn formados por la agregacin de cristales con un componente
proteico no cristalino (matriz). Estos cristales se agrupan entre s para formar una piedra
y cuando alcanzan cierto tamao se desplazan por el urter, provocando con frecuencia
dolores clicos. El 80% de los clculos contiene calcio, mayormente en forma de
oxalato de calcio (60%). El fosfato de calcio integra el 20% de los clculos, y el cido
rico el 7%, aunque esta proporcin de cido rico puede aumentar en los pacientes
obesos. Otro 7% representa a los clculos infectados que contienen fosfato amnico
magnsico. Los clculos vesicales suelen tener diferentes causas, a menudo como
resultado de la obstruccin del flujo de la vejiga.

Quin forma clculos urinarios?


La incidencia de clculos es mayor en los climas clidos por la combinacin de
deshidratacin y exposicin al sol (vitamina D). La obesidad tambin es un factor de
riesgo; estudios epidemiolgicos importantes han mostrado que tanto el ndice de masa
corporal como el peso corporal son factores de riesgo independientes de litiasis. El
riesgo es 2,5 veces mayor si el paciente tiene antecedentes familiares de litiasis. Este
aumento est probablemente relacionado con una predisposicin gentica pero
tambin puede deberse a la exposicin a factores de riesgo similares como la
deshidratacin y la dieta.

Las anormalidades anatmicas del tracto urinario (por ej., rin en herradura) entraan
un riesgo mayor de formacin de clculos, como as varias enfermedades clnicas como
el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal, los trastornos mieloproliferativos, todas
las afecciones diarreicas crnicas (como la enfermedad de Crohn) y la gota. La
ocupacin laboral en un ambiente caluroso (por ej., cocineros) tambin es un riesgo
debido a la deshidratacin. La formacin previa de clculos es un factor de riesgo,
con un 30-40% de posibilidad de formar un segundo clculo dentro de los 5 aos
del episodio inicial. Estudios de observacin y aleatorizados (comparados con
controles) han mostrado la importancia de la ingesta lquidalos pacientes que
producen <1 litro de orina por da tienen mayor riesgo de formacin de clculos.
Una diuresis diaria de 2 litros reduce sustancialmente el riesgo de episodios
litisicos.

Qu es el clico renal?
El clico renal se describe como el dolor provocado por la obstruccin del urter,
aunque el trmino ms apropiado sera el de clico ureteral. El dolor est causado
por el espasmo del urter alrededor del clculo, lo que causa obstruccin y distensin
ureteral, el sistema pielocalicial y la cpsula renal. Aunque en la mayora de los casos se
trata de un clculo, el trmino clico renal en realidad se refiere al conjunto de
sntomas que surgen del rin y el urter. Existen otras causas intrnsecas o extrnsecas
ocasionales como las linfoadenopatas, aunque las causas extrnsecas tienden a ser ms
leves y causantes de molestias crnicas. Otras causas intrnsecas comunes son los
cogulos de sangre (por hemorragia del tracto urinario superior) o los desprendimientos
de las papilas renales (lo que puede ocurrir en la enfermedad de clulas falciformes, la
diabetes o el uso prolongado de analgsicos).

Cules son los sntomas del clico renal?


La presentacin clsica del clico renal es el comienzo sbito de dolor lumbar (en el
ngulo costovertebral, lateral al msculo sacroespinoso y debajo de la 12 costilla),
frecuentemente descrito como similar a los dolores de parto. Dependiendo del sitio de
la obstruccin, el dolor se irradia al flanco, la ingle y los testculos o los labios mayores.
Este dolor puede ser un modo til para distinguir el nivel de la obstruccin. Si el clculo
est ubicado en la unin ureterovesical, el paciente puede sufrir estranguria (deseo
urgente de orinar con eliminacin de poca cantidad de orina, polaquiuria y esfuerzo
miccional) debido a la irritacin del msculo detrusor, estimulada por el clculo. Las
nuseas y los vmitos son comunes. El dolor es de tipo clico y por lo tanto aparece por
oleadas de diferente intensidad. Los pacientes suelen estar completamente asintomticos
entre los ataques. A menudo estn inquietos y no hallan una posicin cmoda, a
diferencia de los pacientes con dolor peritoneal, que permanecen inmviles. Puede
haber hematuria macroscpica pero en esos casos es importante certificar que el dolor
no es secundario a un cogulo resultante de una patologa del tracto urinario superior. Si
hay infeccin urinaria concomitante, el paciente podra tener fiebre y sudoracin.

Como se estudia al paciente con dolor agudo en el flanco?


La causa del dolor agudo en el flanco no siempre es un clculo urinario, ya que existen
otras enfermedades que pueden ocasionarlo. El interrogatorio y la semiologa son
importantes para determinar el manejo posterior del paciente, poniendo particular
atencin en identificar el sitio y la naturaleza del dolor del clico renal, como as los
sntomas y signos que determinan cundo es necesaria la internacin hospitalaria.

Indicaciones de hospitalizacin

Duda diagnstica (considerar la internacin de los pacientes >60 aos, porque podra
presentar la ruptura de un aneurisma artico, que provoca sntomas similares).
Incapacidad para obtener o mantener un control adecuado del dolor.
Fiebre elevada (> 37,5C) en asociacin con sospecha de clico renal.
Clico renal en pacientes con rin nico o trasplantado.
Sospecha de clculos que provocan obstruccin bilateral.
Insuficiencia renal aguda inminente.
Incapacidad para organizar las primeras investigaciones o de evaluacin urolgica.
En los hombres, la semiologa de los testculos descarta la patologa escrotal, ya que es
raro que la misma se presente solamente con dolor abdominal. La presencia de fiebre es
indicacin de derivacin inmediata. Un aneurisma de la aorta abdominal roto puede
parecerse a un clico renal izquierdo y el paciente estar en alto riesgo, por lo que dicha
patologa es un diagnstico diferencial importante en los pacientes >60 aos con
arteriopata conocida (en particular si no tienen antecedentes de litiasis) y requieren la
inmediata derivacin para estudios por imgenes.

Cundo es apropiado atender al paciente en atencin primaria o en forma


ambulatoria?
Los pacientes que sufren por primera vez un clico renal suelen ser atendidos en el
departamento de emergencias debido a la intensidad del dolor y la ansiedad. Sin
embargo, los pacientes que tienen un diagnstico indudable, tienen un alivio adecuado
del dolor y no presentan complicaciones pueden ser atendidos por el mdico general sin
ser derivados al hospital. Este manejo es especialmente vlido para las personas que
forman clculos en forma repetida. Si se decide tratar al paciente en atencin primaria,
es necesario realizar urgentemente estudios por imgenes, ante la posibilidad de la
movilizacin y expulsin espontnea del clculo. El control de la movilizacin se puede
hacer en colaboracin con el radilogo, como lo indican algunos estudios. Por consenso,
los especialistas han aceptado que el lapso mximo de espera para la expulsin del
clculo es 7 das, pasados los cuales, si el clculo no se ha eliminado, corresponde
internar al paciente y hacer la evaluacin urolgica ambulatoria dentro de los 14 das.

Comnmente los pacientes con diagnstico de clico renal por litiasis realizado
mediante una tomografa computarizada (TC son dados de alta y seguidos con un
tratamiento conservador. El paciente debe saber que puede sufrir ms episodios de
clico causados por la movilizacin del clculo. El dolor puede aliviarse con
antiinflamatorios no esteroides (AINE); en general estos pacientes no necesitan ser
internados, a menos que el dolor sea muy intenso. Es rara la necesidad de repetir
imgenes mientras que la siguiente presentacin del paciente en el departamento de
emergencia por otro clico requiere la derivacin al urlogo.

Cundo se debe internar a un paciente con clico renal?


Los criterios de hospitalizacin inmediata son la falta de alivio de dolor y la
imposibilidad de brindar una analgesia adecuada. Ciertos contextos clnicos son de
mayor riesgo para el paciente, en cuyo caso es recomendable su derivacin al
especialista. En particular, se debe excluir cualquier signo de sepsis urinaria ya que un
rin infectado obstruido es una emergencia porque los pacientes con sepsis grave
pueden deteriorarse.

Qu estudios se necesitan ante el diagnstico presuntivo de litiasis renal?

Estudios urinarios
Las guas especializadas de la British Association of Urological Surgeons (BAUS) y el
College of Emergency Medicine establecen que se en todos los pacientes se deben
utilizar tiras reactivas urinarias. Sin embargo, la sensibilidad de la hematuria en los
pacientes con clculos ureterales es aproximadamente 90%, mientras que el 40% de los
pacientes con dolor agudo en el flanco y hematuria no tiene litiasis urinaria. Los
especialistas aconsejan que el diagnstico y la decisin de realizar o no estudios por
imgenes no deben basarse solo en la presencia o ausencia de hematuria. EL hallazgo de
leucocitos y nitritos podra apoyar el diagnstico de infeccin urinaria y las guas
indican la realizacin de un urocultivo en una muestra de orina de la mitad del chorro.

Estudios sanguneos
Las guas recomiendan hacer un hemograma completo con frmula leucocitaria y un
estudio de la funcin renal, el cual es obligatorio para los pacientes con fiebre o con un
solo rin funcionante. En los pacientes con litiasis renal confirmada se harn estudios
metablicos bsicos, determinando la calcemia y el nivel de uratos.

Imgenes
En su mayora, los pacientes evaluados en el departamento de emergencia deben ser
sometidos a estudios por imgenes para arribar a un diagnstico definitivo y planificar
su tratamiento. Sin embargo, si el dolor se ha aliviado, no hay sepsis y el paciente tiene
un rin contralateral normal, no es necesario hacer imgenes en forma inmediata sino
programada. El momento exacto depender de la disponibilidad local pero tiene la
ventaja de brindar un diagnstico definitivo y la posibilidad de planificar el tratamiento.
En el nico estudio que analizaron los autores, los investigadores realizaron las
imgenes dentro de las 3 semanas, aunque otros especialistas aconsejan hacerlas dentro
de los 7 das.

Tomografa computarizada sin contraste


La TC sin contraste (TCSC) es el mtodo por imgenes de eleccin para los pacientes
con dolor agudo en el flanco. Varios estudios han mostrado mejores resultados con esta
TC que con el programa intravenoso (UIV); la sensibilidad y la especificidad de la
TCSC es 94-100% y 92-100%, respectivamente, vs. 51-87% y, 92-100%,
respectivamente para el UIV. Las dosis de radiacin para la TCSC pueden ser reducidas
a niveles similares a los del UIV usando un protocolo de dosis bajas, manteniendo la
precisin diagnstica. La TCSC brinda otros beneficios en comparacin con el UIV,
como la rapidez del estudio, la deteccin de otras patologas y la eliminacin de los
riesgos de nefrotoxicidad, alergia o reacciones anafilcticas por la sustancia de contraste
intravenosa. Las guas de la BAUS, la European Association of Urology y la American
Urological Association han recomendado definitivamente el uso de la TCSC. Si el
clculo es visible en la imagen preliminar no es necesario tomar las imgenes del rin,
urter y vejiga, aunque si el clculo no es visible, se hace necesario hacerlo con el fin de
evaluar su visibilidad y planificar el tipo de imgenes que se harn posteriormente.

Ecografa
La ecografa es una alternativa barata como herramienta de deteccin diagnstica
primaria, en particular en los pacientes delgados. Sirve para identificar los clculos
dentro del sistema pielocalicial (principalmente los >5 mm de dimetro). La ecografa
debe hacerse con la vejiga llena para ver los clculos de la unin ureterovesical. Sin
embargo, los clculos que estn en el propio urter (entre la unin pieloureteral y la
ureterovesical) son imposibles de ver. Los signos secundarios como la dilatacin (que
puede indicar una obstruccin causada por el clculo) mejoran la sensibilidad del
estudio. Es el estudio de eleccin en el embarazo y la niez.

Radiografa simple reno-urtero-vesical


La radiografa simple reno-urtero-vesical puede ser til; posee una sensibilidad del 44-
77% y una especificidad del 80-87%. En manos experimentadas, las tasas de deteccin
de estos dos estudios combinados se aproximan a las de la TC, pero en los casos
dudosos se deber recurrir a la TCSC. Si el acceso a la TC no es fcil o si se desea
reducir las dosis de radiacin, dicha combinacin es muy apropiada.

Dnde se localizan comnmente los clculos?


Anatmicamente, las tres partes ms estrechas del urter son la unin pieloureteral, la
parte media en su cruce con los vasos ilacos y la unin ureterovesical. El sitio ms
comn es la unin ureterovesical; una revisin retrospectiva de 94 pacientes atendidos
en el departamento de emergencia por un cuadro de clico renal comprob que el 60,6%
de los clculos fue hallado en esa localizacin. La revisin tambin comprob que el
23,4% de los clculos se hallaba en el urter proximal, el 10,6% en la unin
pieloureteral y solo el 1,1% en el nivel de los vasos ilacos.

Cul es el tratamiento analgsico y las recomendaciones iniciales?


El tratamiento principal es la administracin de AINE y opiceos. Las revisiones
sistemticas han comprobado que los AINE logran mayor analgesia y que los pacientes
requieren menos analgesia adicional, comparados con los pacientes los tratados con
opiceos. Por otra parte, los opiceos (en particular la petidina) se asocian a tasas ms
elevadas de efectos adversos como los vmitos. De modo que los AINE son los
analgsicos de primera lnea, a menos que estn contraindicados. Una revisin de
Cochrane no pudo determinar cul de los AINE es mejor. La gua de la BAUS
recomienda como tratamiento de primera lnea al diclofenac oral o parenteral, aunque la
eleccin depender de las polticas locales. Respecto de los opiceos, la
gua recomienda no usar petidina, por los vmitos que provoca.

Para ayudar a expulsar el clculo se recomienda la ingesta de gran volumen de


lquidos mientras que en algunos centros se fuerza la diuresis mediante la infusin
de lquidos intravenosos o la administracin de diurticos. Una revisin de Cochrane
no hall evidencia convincente en apoyo de estas estrategias. Un estudio aleatorizado
del uso de calor local mediante una almohadilla elctrica aplicada en el flanco y la zona
lumbar mostr que es un mtodo analgsico efectivo comparado con los controles sin
aplicacin de calor local. En un estudio comparativo, la acupuntura, ampliamente usada
en muchas partes del mundo, mostr un efecto equivalente al de la analgesia
intramuscular. Existe evidencia de poca calidad sobre el uso de frmacos
antiespasmdicos en el clico renal; un estudio aleatorizado no hall beneficios con la
hioscina comparada con el placebo. Sin embargo, otro estudio aleatorizado hall cierto
beneficio de la papaverina intravenosa en pacientes con dolor persistente luego haber
sido tratados con diclofenac.

Si el clculo es expulsado y puede ser recuperado de la orina, su anlisis bioqumico


(recomendado sobre todo en el primer episodio) evitar la necesidad de hacer estudios
por imgenes, siempre que los sntomas hayan desaparecido. Es conveniente aconsejar
al paciente que filtre la orina para recuperar los posibles clculos.

Cul es la posibilidad de que los clculos se expulsen espontneamente y cunto


tardan en hacerlo?
La expulsin espontnea del clculo depende de su tamao y localizacin. En un estudio
realizado en un solo centro que analiz a los pacientes segn la localizacin del clculo,
las tasas de expulsin fueron 48%, 60%, 75% y 79% para los clculos proximales,
medios, del urter distal y de la unin ureterovesical, respectivamente. Cuando el
anlisis se hizo por el tamao del clculo, las tasas fueron 76%, 60%, 48% y 25%
para los clculos de 2-4 mm, 5-7 mm, 7-9 mm, y >9 mm de dimetro,
respectivamente.

Un metaanlisis de estudios con un total de 328 participantes mostr que la tasa general
de expulsin de los clculos fue 68% para los clculos no inferiores a los 5 mm de
dimetro y 47% para los de 5-10 mm. Un informe ms reciente de 656 pacientes
seleccionados para realizar el tratamiento conservador mostr una tasa general de
expulsin del 86% (sin tratamiento mdico expulsivo). De los clculos que se
expulsaron, 55,3%; 73,7% y 88, 5% lo hicieron dentro de los 7, 14 y 28 das,
respectivamente. El tiempo medio de expulsin fue 6,8; 12,6; 14,8 y 21,8 das para
los clculos con un tamao de 2 mm, 2-4 mm, 4-6 mm y 6-8 mm, respectivamente,
aunque el 42,5% de los clculos >6 mm no fueron expulsados durante un perodo
de 2 meses. La intervencin fue significativamente ms probable para los clculos
proximales >6 mm. En un estudio ms pequeo de 75 pacientes, el tiempo medio para la
expulsin del clculo fue similar aunque las tasas de intervencin fueron mayores (50%
para los clculos >4 mm). De los clculos >6 mm de dimetro que se expulsaron, el
95% lo hizo dentro de las 4-6 semanas.

Cul es el papel del tratamiento expulsivo mdico?


Cada vez hay ms evidencia sobre la eficacia de los tratamientos para aumentar las tasas
de expulsin de los clculos mediante la relajacin del msculo liso ureteral, ya sea
mediante bloqueantes de los receptores 1 o la inhibicin de la bomba de los canales de
calcio. Varios estudios han usado nifedipina mientras que diversos bloqueantes tienen
efectos equivalentes, lo que indica un efecto de clase. En un metaanlisis, los pacientes
bajo terapia expulsiva tuvieron un 65% (relativo) de mayor probabilidad de expulsin
del clculo que los controles (sin tratamiento); el nmero con necesidad de tratar fue 4.
En otro anlisis, el beneficio absoluto con un bloqueante fue 29% ms que los
controles, y solo 9% con nifedipina.

Los bloqueantes no solo aumentan las tasas de expulsin sino que tambin
reducen el tiempo de expulsin, los episodios dolorosos, el puntaje en la escala de
dolor percibido y el requerimiento de analgsicos. La mayora de estos estudios se
ha ocupado de los clculos en el urter distal <10 mm de dimetro. Dado que los
clculos <5 mm probablemente sern expulsados en forma espontnea, el mayor efecto
teraputico ha sido observado en los clculos de 5-10 mm. Solamente un estudio
aleatorizado ha investigado especficamente los clculos del urter superior. Los
clculos <5 mm tuvieron una tasa de expulsin ms elevada con tamsulosina que
los controles sin tratamiento (71,4% vs. 50%), mientras que los clculos de 5-10
mm mostraron un beneficio en trminos de su relocalizacin en el urter distal. A
partir de esos estudios, no sorprende que las guas aboguen por el tratamiento expulsivo
mdico. Los pacientes deben estar informados de los efectos adversos de los frmacos y
que es una indicacin no autorizada. Las mujeres deben usar anticonceptivos para evitar
el embarazo durante el tratamiento.

Cunto tiempo se puede dejar un clculo en forma segura?


La evidencia existente es dbil. En los primeros estudios en animales con obstruccin
unilateral completa, la prdida irreversible no se produjo hasta pasadas 2 semanas,
aunque la prdida renal total puede ocurrir dentro de las 6 semanas. Por suerte, los
clculos suelen provocar solamente una obstruccin parcial. Si el clculo es tratado en
forma conservadora, las guas recomiendan la evaluacin peridica mediante ecografa,
para controlar la hidronefrosis. Si un clculo no se ha expulsado dentro de las 4-6
semanas, ya es imposible que lo haga, de manera que probablemente se haga
necesaria la intervencin.

Cundo se requiere la intervencin quirrgica urgente?


La intervencin quirrgica de emergencia se recomienda en 4 situaciones: 1) la
presencia de un rin infectado obstruido, 2) la obstruccin de un rin nico, 3) la
obstruccin bilateral o, 4) el dolor incontrolable. La infeccin en presencia de
obstruccin requiere la ciruga de emergencia. Los pacientes se pueden deteriorar
rpidamente con gran hipotensin y shock sptico, comnmente debido a organismos
Gram negativos. El paciente podra requerir la internacin en una unidad de terapia
intensiva y recibir lquidos de resucitacin con antibiticos intravenosos de amplio
espectro. La liberacin de antibiticos en el sistema obstruido es limitada y por lo tanto
est indicada la descompresin urgente, la que puede ser hecha mediante una
nefrostoma percutnea o un stent retrgrado en el urter. Comnmente, el radilogo
intervencionista coloca el tubo de nefrostoma con anestesia local, o, bajo sedacin
punzando directamente el sistema colector travs de la zona lumbar. El stent retrgrado
lo coloca el urlogo mediante un cistoscopio va vesical, en el quirfano. Un estudio
aleatorizado no mostr diferencias significativas en los resultados de estas dos
intervenciones, y en consecuencia tanto la gua de la BAUS como la de la EAU
aconsejan el uso de ambas. La eleccin depender de la preferencia y disponibilidad
locales; las caractersticas del clculo y los factores del paciente como la obesidad, la
coagulopata y la conveniencia de la anestesia. De cualquiera de las maneras se obtendr
la permeabilidad del sistema colector y el clculo no debe ser tratado hasta que el
paciente no se haya recuperado por completo de la sepsis.

Cules son las imgenes adecuadas para el seguimiento?


Si los clculos se manejan en forma conservadora, hay poca evidencia que ayude a
determinar el mejor momento para hacer los estudios por imgenes y cul es el mejor
tipo de imagen a realizar. Si un paciente expulsa el clculo, no se requieren ms
imgenes. Si el clculo fue visible en la vista preliminar de la TCSC, la opcin de la
radiografa de los riones, el urter y la vejiga ser para evaluar su progresin. Si el
clculo no fue visible en la TCSC, en ese momento debe hacerse una radiografa porque
brinda la oportunidad de detectar al 10% de los clculos. Para el seguimiento, el panel
de especialistas recomienda una radiografa simple de riones, urter y vejiga como as
una ecografa, para evaluar el grado de hidronefrosis. Si el paciente es sintomtico y
estos estudios son normales, se recomienda una TC con contraste en dosis bajas. Los
clculos radiolcidos tambin podrn ser detectados con la TC contrastada.

Cules son las opciones teraputicas disponibles para la litiasis renal?


El tratamiento activo de un clculo depende de su tamao, localizacin, sntomas,
disponibilidad local y preferencia del paciente. Si el clculo es <10 mm, el dolor est
controlado, la funcin renal es normal y no hay signos de sepsis, la mayora de as
unidades asistenciales optar por el manejo conservador. Si los clculos no se han sido
expulsados dentro de las 4-6 semanas, ya no se espera que lo hagan (muy pocos se
eliminan luego de las 8 semanas). La preferencia del paciente es muy importante, en
especial en determinadas situaciones personales, como por ejemplo, el proyecto de un
viaje al exterior. Esta situacin requiere el tratamiento previo del clculo y el paciente
debe saber que corre el riesgo de presentar un clico durante un vuelo. Si el vuelo tuvo
que ser desviado, el paciente podra ser responsable de los gastos mdicos ya que su
pliza de seguro de salud estara probablemente invalidada.

Las indicaciones para el tratamiento activo inicial son: 1) la poca posibilidad de


expulsin espontnea, 2) la persistencia del dolor, 3) la continuidad de la obstruccin y,
4) la insuficiencia renal. Si al ser internado para su tratamiento se detecta una
infeccin, est indicado el drenaje renal.

Las opciones teraputicas principales son la litotricia extracorprea por onda de


choque (LEOC) o la ureteroscopia. En general, la LEOC es un procedimiento
ambulatorio realizado con analgesia o sedacin. Es un procedimiento bien tolerado
pero no est disponible en todos los centros urolgicos y podra requerir ms de
una sesin. La ureteroscopia se hace generalmente bajo anestesia general (o medular)
mediante un ureteroscopio rgido o semi rgido, aunque la evidencia indica que, en el
caso de los clculos ureterales superiores, el ureteroscopio flexible brinda mejores tasas
de expulsin. La gran mayora de los clculos se elimina con un solo tratamiento, pero a
veces es necesario dejar colocado un stent.

Ambos procedimientos tienen tasas elevadas de xito para todos los clculos ureterales.
Un metaanlisis ha mostrado que con la LEOC se obtienen tasas libre de clculos de
82% para los proximales, 73%, para los medios y 74% para los distales. Las tasas
obtenidas con la ureterosocpia son mucho mejores que con la LEOC (clculos ureterales
distales <10 mm, 97% vs. 86%; clculos >10 mm, 93% vs. 74%; proximales >10 mm
81% vs. 70%). Sin embargo, dado que las tasas de resultados satisfactorios son tan
elevadas, los pacientes pueden optar por el procedimiento menos invasivo, que es la
LEOC, siempre que est disponible. La LEOC puede ser una mejor opcin
para los clculos proximales <10 mm. Una revisin reciente de Cochrane
concluy que la ureteroscopia tuvo mejores tasas libre de clculos pero con una
hospitalizacin ms prolongada y mayor riesgo de complicaciones que la LEOC. Es
muy raro que se tenga que recurrir a otras opciones quirrgicas ms invasivas, como la
ureteroscopia antergrada percutnea (que implica la puncin directa del rin) o la
laparoscopia, la cual suele reservarse para los clculos grandes (>15 mm), y solo si las
otras opciones no han dado buenos resultados o no son apropiadas.

Consejos para no especialistas

Excluir otras causas de clico renal.

Evaluar los signos de sepsis en pacientes con clico renal.

Proporcionar analgesia adecuada, inicialmente con AINE, y evaluar la


secuencia de analgsicos prescritos (evitando petidina), de acuerdo al dolor.

Los pacientes sin dolor, sin signos de sepsis o de alerta para la


hospitalizacin pueden ser tratados en forma ambulatoria.
Comunicacin con el departamento de radiologa local para organizar la
realizacin de una imagen apropiada y oportuna si el paciente es tratado
fuera del hospital, basado en las limitadas pruebas disponibles; basado en la
escasa evidencia disponible; en opinin de los autores, dentro de los 7 das o
menos.

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