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Artculos
Opciones teraputicas | 17 SEP 12
Manejo del clico renal
Informacin actualizada sobre la presentacin, investigacin y manejo clnicoquirrgico
de los pacientes con clico renal.
(26)
(71)
Autor: Dres. Matthew Bultitude, Jonathan Rees Management of renal colic. BMJ
2012;345:e5499
INDICE: 1. Artculo | 2. Referencias
Artculo
Este artculo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede
descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su
contenido.
Introduccin
La litiasis renal es una enfermedad urinaria cada vez ms prevalente, con un riesgo de
presentacin durante toda la vida de 12% en los hombres y 6% en las mujeres. La edad
del primer episodio de litiasis para los hombres es entre los 20 y los 30 aos, con un
pico entre los 40 y los 60 aos y una incidencia de 3 casos/1.000 habitantes/ao. Las
mujeres presentan un pico a una edad ms temprana, alrededor de los 30 aos. La
relacin hombre:mujer es estrecha, como se demostr en un estudio, con una reduccin
desde 1,7:1 a 1,3:1 en un perodo de 5 aos. La presentacin vara en relacin con
factores geogrficos y estacionales, con incidencias ms elevadas en los climas ms
clidos y durante los meses de verano.
Qu son los clculos urinarios?
Los clculos urinarios estn formados por la agregacin de cristales con un componente
proteico no cristalino (matriz). Estos cristales se agrupan entre s para formar una piedra
y cuando alcanzan cierto tamao se desplazan por el urter, provocando con frecuencia
dolores clicos. El 80% de los clculos contiene calcio, mayormente en forma de
oxalato de calcio (60%). El fosfato de calcio integra el 20% de los clculos, y el cido
rico el 7%, aunque esta proporcin de cido rico puede aumentar en los pacientes
obesos. Otro 7% representa a los clculos infectados que contienen fosfato amnico
magnsico. Los clculos vesicales suelen tener diferentes causas, a menudo como
resultado de la obstruccin del flujo de la vejiga.
Las anormalidades anatmicas del tracto urinario (por ej., rin en herradura) entraan
un riesgo mayor de formacin de clculos, como as varias enfermedades clnicas como
el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal, los trastornos mieloproliferativos, todas
las afecciones diarreicas crnicas (como la enfermedad de Crohn) y la gota. La
ocupacin laboral en un ambiente caluroso (por ej., cocineros) tambin es un riesgo
debido a la deshidratacin. La formacin previa de clculos es un factor de riesgo,
con un 30-40% de posibilidad de formar un segundo clculo dentro de los 5 aos
del episodio inicial. Estudios de observacin y aleatorizados (comparados con
controles) han mostrado la importancia de la ingesta lquidalos pacientes que
producen <1 litro de orina por da tienen mayor riesgo de formacin de clculos.
Una diuresis diaria de 2 litros reduce sustancialmente el riesgo de episodios
litisicos.
Qu es el clico renal?
El clico renal se describe como el dolor provocado por la obstruccin del urter,
aunque el trmino ms apropiado sera el de clico ureteral. El dolor est causado
por el espasmo del urter alrededor del clculo, lo que causa obstruccin y distensin
ureteral, el sistema pielocalicial y la cpsula renal. Aunque en la mayora de los casos se
trata de un clculo, el trmino clico renal en realidad se refiere al conjunto de
sntomas que surgen del rin y el urter. Existen otras causas intrnsecas o extrnsecas
ocasionales como las linfoadenopatas, aunque las causas extrnsecas tienden a ser ms
leves y causantes de molestias crnicas. Otras causas intrnsecas comunes son los
cogulos de sangre (por hemorragia del tracto urinario superior) o los desprendimientos
de las papilas renales (lo que puede ocurrir en la enfermedad de clulas falciformes, la
diabetes o el uso prolongado de analgsicos).
Indicaciones de hospitalizacin
Duda diagnstica (considerar la internacin de los pacientes >60 aos, porque podra
presentar la ruptura de un aneurisma artico, que provoca sntomas similares).
Incapacidad para obtener o mantener un control adecuado del dolor.
Fiebre elevada (> 37,5C) en asociacin con sospecha de clico renal.
Clico renal en pacientes con rin nico o trasplantado.
Sospecha de clculos que provocan obstruccin bilateral.
Insuficiencia renal aguda inminente.
Incapacidad para organizar las primeras investigaciones o de evaluacin urolgica.
En los hombres, la semiologa de los testculos descarta la patologa escrotal, ya que es
raro que la misma se presente solamente con dolor abdominal. La presencia de fiebre es
indicacin de derivacin inmediata. Un aneurisma de la aorta abdominal roto puede
parecerse a un clico renal izquierdo y el paciente estar en alto riesgo, por lo que dicha
patologa es un diagnstico diferencial importante en los pacientes >60 aos con
arteriopata conocida (en particular si no tienen antecedentes de litiasis) y requieren la
inmediata derivacin para estudios por imgenes.
Comnmente los pacientes con diagnstico de clico renal por litiasis realizado
mediante una tomografa computarizada (TC son dados de alta y seguidos con un
tratamiento conservador. El paciente debe saber que puede sufrir ms episodios de
clico causados por la movilizacin del clculo. El dolor puede aliviarse con
antiinflamatorios no esteroides (AINE); en general estos pacientes no necesitan ser
internados, a menos que el dolor sea muy intenso. Es rara la necesidad de repetir
imgenes mientras que la siguiente presentacin del paciente en el departamento de
emergencia por otro clico requiere la derivacin al urlogo.
Estudios urinarios
Las guas especializadas de la British Association of Urological Surgeons (BAUS) y el
College of Emergency Medicine establecen que se en todos los pacientes se deben
utilizar tiras reactivas urinarias. Sin embargo, la sensibilidad de la hematuria en los
pacientes con clculos ureterales es aproximadamente 90%, mientras que el 40% de los
pacientes con dolor agudo en el flanco y hematuria no tiene litiasis urinaria. Los
especialistas aconsejan que el diagnstico y la decisin de realizar o no estudios por
imgenes no deben basarse solo en la presencia o ausencia de hematuria. EL hallazgo de
leucocitos y nitritos podra apoyar el diagnstico de infeccin urinaria y las guas
indican la realizacin de un urocultivo en una muestra de orina de la mitad del chorro.
Estudios sanguneos
Las guas recomiendan hacer un hemograma completo con frmula leucocitaria y un
estudio de la funcin renal, el cual es obligatorio para los pacientes con fiebre o con un
solo rin funcionante. En los pacientes con litiasis renal confirmada se harn estudios
metablicos bsicos, determinando la calcemia y el nivel de uratos.
Imgenes
En su mayora, los pacientes evaluados en el departamento de emergencia deben ser
sometidos a estudios por imgenes para arribar a un diagnstico definitivo y planificar
su tratamiento. Sin embargo, si el dolor se ha aliviado, no hay sepsis y el paciente tiene
un rin contralateral normal, no es necesario hacer imgenes en forma inmediata sino
programada. El momento exacto depender de la disponibilidad local pero tiene la
ventaja de brindar un diagnstico definitivo y la posibilidad de planificar el tratamiento.
En el nico estudio que analizaron los autores, los investigadores realizaron las
imgenes dentro de las 3 semanas, aunque otros especialistas aconsejan hacerlas dentro
de los 7 das.
Ecografa
La ecografa es una alternativa barata como herramienta de deteccin diagnstica
primaria, en particular en los pacientes delgados. Sirve para identificar los clculos
dentro del sistema pielocalicial (principalmente los >5 mm de dimetro). La ecografa
debe hacerse con la vejiga llena para ver los clculos de la unin ureterovesical. Sin
embargo, los clculos que estn en el propio urter (entre la unin pieloureteral y la
ureterovesical) son imposibles de ver. Los signos secundarios como la dilatacin (que
puede indicar una obstruccin causada por el clculo) mejoran la sensibilidad del
estudio. Es el estudio de eleccin en el embarazo y la niez.
Un metaanlisis de estudios con un total de 328 participantes mostr que la tasa general
de expulsin de los clculos fue 68% para los clculos no inferiores a los 5 mm de
dimetro y 47% para los de 5-10 mm. Un informe ms reciente de 656 pacientes
seleccionados para realizar el tratamiento conservador mostr una tasa general de
expulsin del 86% (sin tratamiento mdico expulsivo). De los clculos que se
expulsaron, 55,3%; 73,7% y 88, 5% lo hicieron dentro de los 7, 14 y 28 das,
respectivamente. El tiempo medio de expulsin fue 6,8; 12,6; 14,8 y 21,8 das para
los clculos con un tamao de 2 mm, 2-4 mm, 4-6 mm y 6-8 mm, respectivamente,
aunque el 42,5% de los clculos >6 mm no fueron expulsados durante un perodo
de 2 meses. La intervencin fue significativamente ms probable para los clculos
proximales >6 mm. En un estudio ms pequeo de 75 pacientes, el tiempo medio para la
expulsin del clculo fue similar aunque las tasas de intervencin fueron mayores (50%
para los clculos >4 mm). De los clculos >6 mm de dimetro que se expulsaron, el
95% lo hizo dentro de las 4-6 semanas.
Los bloqueantes no solo aumentan las tasas de expulsin sino que tambin
reducen el tiempo de expulsin, los episodios dolorosos, el puntaje en la escala de
dolor percibido y el requerimiento de analgsicos. La mayora de estos estudios se
ha ocupado de los clculos en el urter distal <10 mm de dimetro. Dado que los
clculos <5 mm probablemente sern expulsados en forma espontnea, el mayor efecto
teraputico ha sido observado en los clculos de 5-10 mm. Solamente un estudio
aleatorizado ha investigado especficamente los clculos del urter superior. Los
clculos <5 mm tuvieron una tasa de expulsin ms elevada con tamsulosina que
los controles sin tratamiento (71,4% vs. 50%), mientras que los clculos de 5-10
mm mostraron un beneficio en trminos de su relocalizacin en el urter distal. A
partir de esos estudios, no sorprende que las guas aboguen por el tratamiento expulsivo
mdico. Los pacientes deben estar informados de los efectos adversos de los frmacos y
que es una indicacin no autorizada. Las mujeres deben usar anticonceptivos para evitar
el embarazo durante el tratamiento.
Ambos procedimientos tienen tasas elevadas de xito para todos los clculos ureterales.
Un metaanlisis ha mostrado que con la LEOC se obtienen tasas libre de clculos de
82% para los proximales, 73%, para los medios y 74% para los distales. Las tasas
obtenidas con la ureterosocpia son mucho mejores que con la LEOC (clculos ureterales
distales <10 mm, 97% vs. 86%; clculos >10 mm, 93% vs. 74%; proximales >10 mm
81% vs. 70%). Sin embargo, dado que las tasas de resultados satisfactorios son tan
elevadas, los pacientes pueden optar por el procedimiento menos invasivo, que es la
LEOC, siempre que est disponible. La LEOC puede ser una mejor opcin
para los clculos proximales <10 mm. Una revisin reciente de Cochrane
concluy que la ureteroscopia tuvo mejores tasas libre de clculos pero con una
hospitalizacin ms prolongada y mayor riesgo de complicaciones que la LEOC. Es
muy raro que se tenga que recurrir a otras opciones quirrgicas ms invasivas, como la
ureteroscopia antergrada percutnea (que implica la puncin directa del rin) o la
laparoscopia, la cual suele reservarse para los clculos grandes (>15 mm), y solo si las
otras opciones no han dado buenos resultados o no son apropiadas.