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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN

FACULTAD DE ENFERMERA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

TEMA: CATETER VENOSO CENTRAL


INTRODUCCION

Los avances tcnicos y a la amplia gama de indicaciones han hecho de la


cateterizacin de venas de alto flujo un procedimiento ya rutinario y de uso
cada vez ms frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de
Cuidados Intensivos. Sin embargo, persiste an un porcentaje no despreciable
de complicaciones por lo que su indicacin debe ser estricta y la va de
abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a las condiciones individuales
de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del
personal mdico y de enfermera en la instalacin y manejo de los catteres es
fundamental en lograr una mnima tasa de complicaciones.

La utilizacin de vas venosas para la administracin parenterales de


sustancias se va realizando desde hace varios siglos, pero lo que ha
determinado la evolucin de esta tcnica en las ltimas dcadas ha sido la
disponibilidad de materiales mejor tolerados por el rgano que facilitan la
puncin y la perfusin de las sustancias compatibles a administrar, as con
desarrollo de los cuidados de enfermera que se precisan para su
mantenimiento.

Los sistemas vasculares son indispensables para la prctica de la medicina


actual. Se utilizan para administrar fluidos intravenosos, medicacin, sangre o
derivados, nutricin parenteral y monitorear el estado hemodinamico en
pacientes crticos.
OBJETIVOS

Conocer de manera global cuales son los procedimientos y cuidados


utilizados por la enfermera en la insercin y mantenimientos de estos
dispositivos.

Conocer la correcta instauracin de un catter venoso perifrico para aplicar


un tratamiento con menores consecuencias iatrognicas para el paciente,
tanto a nivel nosocomial como hemodinmico.

Mantener la permeabilidad del catter alargando su duracin.

Evitar complicaciones por movilizacin del catter.


CATETER VENOSO CENTRAL

DEFINICION

La cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter


biocompatible en el espacio intravascular, central o perifrico, con el fin de
administrar soluciones, medicamentos, nutricin parenteral, medios de
contraste y realizar pruebas diagnsticas, entre otros.

INDICACIONES PARA EL USO DE CVC

1. En pacientes que requieren la administracin de soluciones hiperosmolares


y grandes volmenes de soluciones para reanimacin e inotrpicos.
Tambin est indicado en pacientes en quienes, por su condicin clnica, no
es posible acceder al espacio intravascular a travs de una vena perifrica.

2. La cateterizacin intravascular, venosa o arterial, est indicada con fines


diagnsticos y teraputicos, para monitorizacin de la presin venosa
central, presin pulmonar, presin en cua del capilar pulmonar, cateterismo
cardiaco, presin arterial, arteriografa, angioplastia, escleroterapia, entre
otros.

3. Los catteres permanentes se utilizan principalmente para tratamientos a


largo plazo, para la administracin de nutricin parenteral y de
quimioterapia, en soluciones que por sus caractersticas qumicas requieren
la va central.

CLASIFICACIN DE LOS CATTERES INTRAVASCULARES

Idealmente un catter venoso central debe cumplir algunos requisitos como:

Blando y flexible.
Radiopaco para su control radiolgico.
No afectarse qumica o enzimticamente, ni desprender sustancias
nocivas, por accin de los fluidos con los que est en contacto.
No provocar trombosis venosa.

Entre las diversas clasificaciones de tipos de catteres tenemos:

1. Tipo de Catter Venoso Central Segn el Material

Los catteres se construyen en cuatro materiales diferentes, como son:

Silicona
Cloruro de Polivinilo
Polietileno
Tefln

Los catteres de Silicona se prefieren porque tienden a desplazarse menos,


tienen menos posibilidades de infeccin y porque la silicona es un material
muy inerte con pocas posibilidades de inducir formacin de trombos dentro
o alrededor de l y es de consistencia blanda, lo cual significa menos riesgo
de perforar la pared venosa o el miocardio. En este caso el material de
segunda eleccin es el de polivinilo; adems porque los catteres de
silicona son ms costosos.

Se recomienda el catter de polivinilo en los casos en los que se prev


retirar rpidamente y los de silicona cuando se vayan a dejar por largo
tiempo.

El material ideal para un catter debe reunir ciertas caractersticas como


son: bio-compatibilidad, reducida formacin de trombos, fcil insercin y
radio opaco.

El catter de poliuretano son ms flexibles, generan menos riesgo de


trombosis, son altamente bio-compatible, difcilmente se acodan, tienen
buena resistencia para presiones positivas, sus vas permiten todo tipos de
tratamientos intravenosos como: la infusin de soluciones
Nutricin parenteral, elementos sanguneos monitorizacin de presin
venosa central (PVC) etc. Son recomendables para terapias a corto y
mediano plazo se pueden mltiples encontrar frecuentemente en las reas
de cuidados intensivos, post-quirrgicas etc.

2. Tipos De Catteres Segn Procedimiento

a. Para venotoma:

Nombre Casa comercial Nmero Edad

Catter umbilical Argyle 3,5 R.N. y lactantes

Catter umbilical Argyle 5 Nios

Catter umbilical Argyle 8 Adolesc. y adultos

b. Para puncin venosa percutnea.

N Long.
Tamao F Edad
Nombre cat. de mn. en Zona
mm. G (peso)
luces cm.

Leader cath Una 3 1 19 10 R.N.-6 m. Yugular/


20 3-8 Kg. subclavia
Leader cath Una 3 1 19 30 R.N.-6 m. Baslica/
20 3-8 Kg femoral
Leader cath Una 4 1,3 17 15 6 m.- 2 a. Yugular/
18 8-13 Kg subclavia
Leader cath Una 4 1,3 17 45 6 m. - 2 a. Baslica/

18 8-13 Kg femoral

Leader cath Una 5 1,6 16 20 2 a.- adulto Yugular/


>13 Kg subclavia
Leader cath Una 5 1,6 16 60 2 a.- adulto Baslica/

>13 Kg. femoral

Leader cath Dos 4 1,3 17 10 R.N. - 6 m. Yugular/


18 3-8 Kg. subclavia
Arrow Dos 4 1,3 17 30 R.N. - 6 m. Baslica/
18 3-8 Kg femoral
Leader cath Dos 5 1,6 16 15 6 m. - 2 a. Yugular/

8-13 Kg subclavia
Dos 5 1,6 16 45 6 m. - 2 a. Baslica/
8-13 Kg femoral
2 a. -
Leader cath Dos 7 2,3 14 20 Yugular/
adulto
>13 Kg subclavia
2 a. -
Dos 7 2,3 14 60 Baslica/
adulto
>13 Kg femoral
Tres 5 1,6 16 15 6 m. - 2 a. Yugular/

8-13 Kg subclavia
Tres 5 1,6 16 45 6 m. - 2 a. Baslica/
8-13 Kg femoral
2 a. -
Leader cath Tres 7 2,3 14 20 Yugular/
adulto
>13 Kg. subclavia

2 a. -
Tres 7 2,3 14 60 Baslica/
adulto
>13 Kg femoral

3. Tipo de catter segn el tiempo de permanencia

Segn su permanencia, los catteres intravasculares pueden clasificarse en


dos grandes grupos: temporales o de corto plazo (generalmente insertados
mediante tcnica de insercin percutnea) y permanentes o de largo plazo
(insertados a travs de tcnica quirrgica).

a. Entre los catteres temporales o de corto plazo se encuentran:

Catter venoso central de insercin perifrica (PICC) de una o


dos vas: es insertado, por lo general, a travs de las venas baslica
y ceflica en la regin antecubital. Representa una buena alternativa
para administrar soluciones hiperosmolares e hipertnicas, puesto
que permiten alcanzar la vena cava superior con un mnimo de
complicaciones mecnicas e infecciosas, a diferencia de los
catteres centrales directos. El espacio antecubital es menos
colonizado, grasoso y hmedo que el cuello o el trax; adems, aleja
el catter de secreciones nasales y endotraqueales. Estos catteres
se asocian con una tasa de flebitis de 2,2% a 9,7% y de 5-10% de
incidencia de trombosis venosa, tasas directamente relacionadas con
el tiempo de permanencia del catter.

Es un procedimiento que con frecuencia realizan las enfermeras y su


uso se ha generalizado en los servicios de urgencias para
administrar soluciones hiperosmolares y algunos agentes inotrpicos.
Debido a su dimetro (3, 4, 5 Fr) y longitud (50-70 cm), no es posible
administrar grandes volmenes de lquidos en infusin rpida.

Catteres venosos centrales no tunelizados: pueden ser de una,


dos, tres o cuatro vas (catteres multilumen). Estos ltimos tienen
gran aceptacin debido a que permiten la administracin simultnea
de lquidos, medicamentos y la monitorizacin hemodinmica en
pacientes crticamente enfermos o con accesos venosos difciles. Sin
embargo, varios estudios demuestran que la utilizacin de catteres
de tres luces incrementa el riesgo de infeccin debido, posiblemente,
a la manipulacin de las conexiones y lneas de infusin.

A pesar de que los pacientes con catteres multilumen generalmente


se encuentran en estado ms crtico que aquellos que requieren
catteres unilumen, el riesgo de infeccin con el uso de catteres
multilumen parece ser independiente de la severidad de la
enfermedad.

b. Entre los catteres permanentes a largo plazo estn:

Catter venoso central externo tunelizado: es un catter de


silicona o poliuretano, de una o dos vas. Tiene un anillo o porcin de
dacrn ubicado cerca al sitio de salida del catter que lo fija por la
formacin de tejido fibroso a su alrededor. Estudios recientes no
encuentran diferencia entre ste y los CVC no tunelizados. Los ms
comunes son Hickman, Quinton, Broviac y Groshong.

Catter venoso central implantado: es de silicona o poliuretano y


posee un reservorio, generalmente de titanio, con una membrana de
silicona que permite mltiples punciones. Se implanta en el tejido
celular subcutneo por medio de un bolsillo que impide su
desplazamiento y facilita la puncin a travs de la piel con una aguja
especial. Admite una larga permanencia y, aunque est asociado con
una tasa baja de BRC, tiende a comportarse como una prtesis y, por
lo tanto, una vez el catter es colonizado por hongos o S. aureus,
presenta infecciones polimicrobianas recurrentes y bacteremia
persistente que requieren su retiro.

TCNICA DE INSTALACIN

1. Percutnea: se realiza venopuncin directa con aguja metlica o de un


material flexible, como en la venopuncin perifrica, y se desliza a travs
de la aguja un catter flexible (PICC o el drum). Las venas de
preferencia son las metacarpianas, mediana, baslica, ceflica, humeral,
axilar, safena y yugulares externas. En los nios es comn el uso de la
temporal y la facial, y en los recin nacidos la umbilical.
2. Seldinger: combina la puncin percutnea con aguja 18-20 Ga y el paso
del catter a travs de una gua metlica y el uso de un dilatador para
facilitar el paso y permanencia del catter. Disminuye en forma
importante la incidencia de complicaciones mecnicas relacionadas con
la insercin. Se utiliza para acceder a grandes vasos como las venas
subclavias, yugulares internas y femorales. En pacientes con alto riesgo
de complicaciones, como aquellos con hipovolemia, desnutricin u
obesidad, sospecha de malformacin de grandes vasos, mltiples
punciones anteriores, antecedentes de trombosis, hipercoagulabilidad,
inmunocompromiso, entre otras, se utiliza, cada vez ms, la ayuda de
ecografa o fluoroscopia.
La puncin de la vena subclavia fue descrita por Aubaniac en 1952 y,
pese a que es un procedimiento que se realiza desde hace ms de 50
aos, son comunes las complicaciones mecnicas debido a que se
efecta a ciegas; se recomienda restringir su uso en casos con
indicaciones precisas, apoyarse en el ultrasonido y que solo sea
realizada por expertos. En caso de que la condicin clnica del paciente
permita el abordaje subclavio, se recomienda empezar por el lado
derecho con el fin de prevenir la lesin del conducto torcico que puede
ocurrir al puncionar el lado izquierdo. En presencia de patologa
pulmonar, el catter debe colocarse en el lado de la patologa para evitar
una complicacin en el pulmn sano y, por consiguiente, un problema
pulmonar bilateral.

Para la canalizacin de la yugular se recomienda puncionar el lado


derecho, toda vez que esta tiene un acceso ms directo a la vena cava
superior; se identifica por palpacin la arteria cartida, que se encuentra
medial y posterior a la vena, con el fin de evitar las complicaciones
resultantes de su puncin accidental. Algunas medidas que ayudan a
disminuir la frecuencia de complicaciones relacionadas con la
cateterizacin percutnea de estos vasos centrales consisten en colocar
un rollo de tela longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza
y los hombros caigan hacia atrs, haciendo ms anteriores y accesibles
las venas subclavias; posicin de Trendelenburg a 20-30, con el fin de
ingurgitar y distender las venas y girar la cabeza hacia el lado contrario a
la puncin.

Despus de colocado el catter es obligatorio tomar una radiografa del


trax para cerciorarse de que est en la debida posicin central, que no
existen complicaciones y autorizar la infusin de soluciones
parenterales.

3. Diseccin: consiste en el abordaje de una vena a travs de la incisin


de la piel, del tejido celular subcutneo y la insercin directa de un
catter en la vena. Est indicada en situaciones en las cuales ha sido
imposible la puncin percutnea. Su uso est cada vez ms restringido,
puesto que los reportes indican una mayor incidencia de infecciones
debido a la manipulacin de los tejidos; requiere personal entrenado,
equipo de diseccin y mayor tiempo de intervencin quirrgica. Se
realiza con mayor frecuencia en poblacin infantil.

En pacientes con trauma mltiple el sitio de eleccin es la vena safena


interna al nivel del tobillo, realizando la incisin 2 cm por delante y por
encima del malolo interno o tibial, seguido por la vena mediana baslica
en la regin antecubital, a 2,5 cm por fuera de la epitrclea humeral en el
pliegue de la flexin del codo.

En los casos urgentes se recomienda disecar la vena que se identifique


ms fcilmente; sin embargo, algunos factores pueden influenciar la
eleccin: un ejemplo es la vena yugular externa, fcilmente accesible por
ser muy superficial, pero su resultado es poco esttico.

En general las venas superiores, ceflica, baslica y yugular externa se


prefieren cuando se pretende medir la presin venosa central; las venas
de los miembros inferiores se emplean cuando las venas antes
mencionadas no son accesibles o cuando la regin superior del cuerpo
est afectada por quemaduras. Sin embargo, existe una fuerte relacin
entre la cateterizacin de las venas de los miembros inferiores y la
incidencia de tromboflebitis y de fenmenos tromboemblicos.

4. Tunelizacin: es una forma de puncin percutnea combinada con


venodiseccin; tiene como finalidad alejar el sitio de insercin a la vena
del sitio de salida del catter mediante la construccin de un tnel en el
tejido celular subcutneo. No se utiliza en situaciones de emergencia y,
por lo general, se usa para administrar terapia intravenosa a largo plazo,
como quimioterapia, nutricin parenteral ambulatoria y hemodilisis. Es
una tcnica que puede realizarse a ciegas, con gua ecogrfica o bajo
visin fluoroscpica.
VAS DE ABORDAJE

1. Vena subclavia

El acceso subclavio es de eleccin para la mantencin prolongada de un


catter central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas
(Figura 13-1). La incidencia de neumotrax y hemotrax es mayor a la
puncin por va yugular con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%,
pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500. De este
modo, la posibilidad de infeccin, la comodidad del paciente y la facilidad en
la fijacin y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisin de
la va de abordaje.

2. Vena yugular interna

El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava


superior, siendo ms simple para permitir el paso de catteres de grueso
calibre (Swan-Ganz, catteres suprahepticos, filtros de VCI) o para uso
perioperatorio por su alto flujo. La vena yugular interna derecha, en
particular, es de eleccin para la postura de catter de dilisis debido a su
curso relativamente recto a la vena cava superior. Sin embargo, en el
paciente que requiera largos perodos de cateterizacin para administracin
de drogas, la va yugular no es la ms recomendable ya que produce
incomodidad y dificulta los cuidados locales de enfermera, aumentando el
riesgo de infeccin en relacin a la va subclavia.

3. Vena yugular externa

La vena yugular externa es tcnicamente ms fcil de canular, por cuanto


es visible en el cuello. Sin embargo, por su anatoma, es ms difcil avanzar
el catter a una posicin central (Tabla 13-2). Es una buena alternativa en
pacientes con trastornos de la coagulacin ya que no existe riesgo de
puncin arterial y la zona es fcilmente compresible.
4. Vena femoral

sta es una tcnica bastante simple ya que su ubicacin es superficial y


corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin
embargo, existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infeccin
por su ubicacin cercana a la zona inguinal, especialmente en aquellos
pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una
contraindicacin relativa. Adems, se ha descrito una mayor incidencia de
complicaciones mecnicas y trombticas. La vena femoral es una buena
alternativa en pacientes con coagulopatas ya que se comprime fcilmente.

COMPLICACIONES DE LOS CATETERES VENOSOS CENTRALES

1. Flebitis: es ms frecuente en las disecciones que en las punciones. Las


posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una tcnica
asptica, se cura diariamente el sitio de insercin del catter, se emplea la
contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catter para
que no se movilice.

2. Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catter


permanece por ms de 78 horas o cuando se emplean catteres gruesos.
Esto puede evitarse retirando el catter una vez cumpla su funcin y
empleando el catter ms delgado que permita un adecuado
funcionamiento.

3. Infecciones a travs de la sonda: se ven ms en los catteres


percutneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del
catter.

4. Neumotrax: se presenta casi exclusivamente en la cateterizacin


subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre
inmediatamente sobre el pex pulmonar, por lo cual puede lesionarse
fcilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos. Se maneja con
los mismos criterios que un neumotrax por otras causas.
5. Lesin venosa: en la mayora de los casos no significa morbilidad
importante. Si la pleura no se perfor, todo lo que puede presentar el
paciente es dolor torcico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un
hemotrax que se maneja con los criterios establecidos.

6. Quilotrax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige


ciruga para ligar el conducto torcico lesionado.

7. Embolia pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la


punta de la sonda, siendo ms frecuente con los catteres de polietileno.

8. Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso


de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa
por un pliegue de flexin y es sometida a tensiones, puede romperse por el
movimiento repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catter por la
aguja de puncin y retirarlo sin movilizar la aguja, esta maniobra hace que
una parte del catter sea cortada por el bisel de la aguja.

Cuando no se logra retirar el catter embolizado por acceso intraluminal,


esta complicacin obliga a extraerlo por ciruga, para evitar que sea foco de
infecciones.

9. Perforacin del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear


catteres muy rgidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un
catter. El lquido que pasa por el catter infiltra el mediastino o sale a la
cavidad pericrdica produciendo taponamiento cardaco.

10. Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de


cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mnima de aire necesaria para
producir complicaciones por embolismo gaseoso o an la muerte es de 40 a
60 ml.

11. Fstula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones raras de


los catteres percutneos.

12. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se


presenta la primera complicacin al avanzar tanto el catter que la punta se
localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se
produce al avanzar en forma retrgrada el catter hacia la vena yugular
interna. En estas situaciones el pulmn o el cerebro reciben directamente la
carga hiperosmolar que se est pasando por el catter (en
hiperalimentacin parenteral por ejemplo), lo que origina la complicacin.
Esto puede evitarse comprobando con una placa de trax la adecuada
colocacin del catter.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA INSERCIN DEL CATTER


VENOSO CENTRAL

Personal que interviene: Mdicos y enfermeras

Objetivos:

Proporcionar una va de acceso para administracin de frmacos y


soluciones intravenosas
Monitorizar y medir constantes como: PVC, presiones pulmonares, gasto
cardaco, etc.
Reducir al mximo el nmero de infecciones por catteres venosos
centrales

Cuidados generales:

Higiene de manos: lavado higinico de manos con agua y jabn y


posteriormente solucin hidroalcohlica o lavado antisptico de manos
Manipular lo mnimo indispensable el catter
Ponerse guantes estriles para cada manipulacin.
Posicin adecuada y cmoda del paciente y del personal.

Material:

Mascarilla facial y gorro quirrgico


Bata y guantes estriles
Solucin antisptica: Povidona yodada, Clorhexidina acuosa 2%,
Clorhexidina alcohlica al 0,5% o Alcohol al 70% (Recomendaciones IA)
3 Paos estriles o ms (para disponer de un gran campo)
Sistemas de suero
Gasas estriles
2 agujas intramusculares, 2 jeringas de 10 cc, una bolsa de 50 100 ml
de suero fisiolgico.
2 ampollas de 10 ml de lidocana al 2%)
Set de va venosa central
Hoja de bistur N 15
Seda trenzada de 0/00 con aguja recta.
Llaves de tres pasos.
Apsitos estriles de gasa o apsitos estriles transparente
semipermeable.
Transductores de presin purgados (si se va a monitorizar alguna
presin)
Contenedor de objetos punzantes y .cortantes.
Mesa auxiliar para colocar el material.

Ejecucin:

Informar al paciente.
Colocar al paciente en decbito supino
Lavarse las manos segn recomendaciones generales.
No rasurar; si se precisa retirar el vello, cortar con las tijeras.
Lavar la zona de puncin con agua y jabn.
Aplicar solucin antisptica desde el centro de la zona de insercin con
movimientos circulares hacia la periferia, dejndola actuar hasta que
seque.
Proceder por parte del facultativo a la insercin del catter.
Fijar la va y tapar con apsitos estriles de gasa o transparentes
semipermeables.
Anotar fecha y hora de insercin en lugar visible.
Retirar todo el material utilizado.
Peticin urgente de Rx de trax.

Vigilancia post-implantacin:

Monitorizacin de presin arterial horaria durante las primeras 8 horas.


Control de la zona de insercin por si existen hematomas. Si se
presentan, poner apsito compresivo y fro local. Vigilar frecuentemente
la aparicin de sangrado.
Elevar el cabecero de la cama si lo tolera el enfermo durante las
primeras 6 horas.
Administrar analgesia prescrita si lo precisa el paciente.
Cura estril a las 24 horas.
Revisin del estado y permeabilidad de las luces del catter y
heparinizacin con preparado comercial en monodosis. Cada luz se
debe heparinizar con una jeringa distinta.
Registro de control y seguimiento.

Recomendaciones:

Tener presente alergias al Ltex.


Vigilar presencia de arritmias sera deseable la monitorizacin del
paciente con ECG.
Vigilar presencia de hemorragia o hematoma.
Evitar rotura del catter, embolia gaseosa y hemorragia.
Controlar constantes y estado general del paciente por posible
produccin de neumotrax-hemotrax.
Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario, cualquier
cambio notado en la zona de insercin de su catter o cualquier molestia

2. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL CATTER


VENOSO CENTRAL

Personal que interviene: Enfermera/o y auxiliar de enfermera

Objetivos:

Prevencin de complicaciones asociadas a:


Irritacin local
Deterioro del catter
Reflujo a travs del punto de puncin
Transmisin de infecciones

Cuidados generales:
Higiene de manos: lavado higinico de manos con agua y jabn y
posteriormente solucin hidroalcohlica o lavado antisptico de manos
Manipular lo mnimo indispensable el catter
Ponerse guantes estriles para cada manipulacin.
Posicin adecuada y cmoda del paciente y del personal.

Material:

Mesa auxiliar
Paos estriles
Gasas estriles
Solucin antisptica: povidona yodada, clorhexidina acuosa al 2%,
clorhexidina alcohlica al 0,5% y alcohol al 70%.
Apsito estril, transparente semipermeable o de gasa
Solucin heparnica segn preparado comercial
Bolsa y contenedor de residuos
Guantes estriles
Suero salino y jeringa.

Ejecucin:

Preparacin del paciente


Preparacin del personal
Higiene de manos segn recomendaciones generales.
Posicin adecuada y cmoda del paciente

Cuidados del punto de insercin y cambio de apsito

Disponer el material necesario en mesa auxiliar.


Poner guantes estriles
Retirar el apsito
Cambiar de guantes
Limpiar con suero salino empezando en el punto de insercin del
catter en forma circular. A continuacin se procede con el antisptico
de la misma manera.
Observar el punto de puncin cada 24 horas
Usar apsito estril de gasa o apsito transparente y semipermeable
(que en este caso se puede mantener 7 das)
Cambiar los apsitos siempre que estn mojados, sucios o desp
negados
Poner la fecha de los cambios en un lugar visible
Inmovilizar de nuevo el catter en caso de que haya necesidad de
cambiarlo
Proteger con gasa estril las zonas de decbito
No mojar el catter con agua en el momento que se realiza el aseo
del paciente.
No aplicar pomadas antibiticas en el punto de insercin del catter

Cambio de sets de administracin de fluidos y conexiones.

Aplicar medidas estriles en el manejo de fluidos.


Se recomienda distribuir las luces:
o Luz distal: Medicacin intermitente, PVC.
o Luz media: sueroterapia y drogas
o Luz proximal: Preservar para la Nutricin parenteral.
Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya
sospecha de infeccin. Rotular el sistema con la fecha y la hora en
que fue cambiado
No mantener las soluciones de infusin ms de 24 horas.
Cambiar los sistemas de la Nutricin Parenteral a las 24 horas del
inicio de la perfusin. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que
fue cambiado
Cambiar los sistemas de las emulsiones lipdicas a las 24 horas del
inicio de la perfusin. Si la solucin slo contiene glucosa o
aminocidos se cambiarn cada 72 horas.
Comprobar que la perfusin de la sangre se realiza en un periodo no
superior a 4 horas.
Lavar la luz del catter con solucin salina cada vez que se
administra una medicacin o se suspende (siempre que no sea un
frmaco vasoactivo)
Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser
administradas por la misma luz del catter.
Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa el suero de
la va hasta que salga sangre y despus lavar con solucin salina
para impedir que se administre un bolo de dicho frmaco al torrente
sanguneo.

Puertos de inyeccin intravenosa


Limpiar el puerto de inyeccin con alcohol al 70% povidona yodada
antes de pinchar.
Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior
de las luces (tapones, plstico protector, vlvulas de seguridad etc.)
No cambiar los tapones con ms frecuencia de 72 horas segn las
recomendaciones del fabricante.
Tapar todos los accesos que no se utilicen
Conservar siempre las pinzas de clampado.
Cambiar los componentes de los sistemas sin aguja al menos con
tanta frecuencia como los sistemas de administracin.
El nmero de llaves de tres pasos y/o alargaderas ser el mnimo
posible.
Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves de tres
pasos cada 4 horas.
Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles
para minimizar los riesgos y roturas del sistema.
Minimizar el riesgo de infeccin limpiando con antisptico el acceso
del sistema y usar slo equipo estril.

3. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA RETIRADA DEL CTTER

Personal que interviene: Enfermera/o

Material:

Guantes estriles
Bistur
Solucin salina y antisptica
Gasas estriles
Apsito semi-adhesivo

Ejecucin:

Informar al paciente
Cerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catter.
El paciente debe estar posicionado en decbito dorsal horizontal
Higiene de manos segn recomendaciones generales.
Colocarse guantes estriles.
Retirar punto de sutura.
Retirar catter lentamente para evitar rotura; si existiese resistencia
avisar al mdico.
Tener en cuenta la posibilidad de aparicin de arritmias.
Ejercer presin con una gasa en el punto de insercin hasta que deje de
sangrar (aproximadamente cinco minutos). El orificio de la insercin del
catter venoso cntrico debe ser rpidamente cerrado, con curativo
oclusivo debido al riesgo de embolia area.
Comprobar que el catter est integro
Cambiar los guantes por otros estriles par realizar la cura.
Limpiar la zona y aplicar solucin antisptica.
Colocar apsito semioclusivo.
Observar la herida cada 24 horas y registrar en los documentos de
enfermera: el da de la retirada del catter y el seguimiento diario de la
cura, y si existiese aumento de temperatura.
El cultivo del catter se har slo en caso de sospecha de infeccin.

PRESION VENOSA CENTRAL

La presin venosa central est dada por la interaccin del bombeo cardaco, el
volumen sanguneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se
comenz su empleo para el control de pacientes llevados a ciruga con
mquina de circulacin extracorprea.

Su utilidad reside en que permite regular la administracin de lquidos, evitando


la aparicin de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente
funcin cardaca.

La PVC es la presin medida en los grandes vasos venosos del trax. Para
poder determinarla, la punta del catter debe estar en la vena cava superior, la
yugular interna, la vena subclavia o la aurcula derecha. En ningn momento
debe interponerse entre la punta del catter y la aurcula derecha una vlvula
venosa.

Existen algunos parmetros que sugieren que un catter est en ubicacin


central: en primer lugar es importante calcular qu longitud del catter se va a
introducir; esto se hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la
diseccin hasta la vena cava superior. Otros signos incluyen la aparicin de
reflujo venoso al poner por debajo del nivel del corazn del paciente el frasco
de la solucin con la llave del equipo abierta, y la oscilacin de la columna de
venoclisis con los movimientos respiratorios. Sin embargo, la nica forma de
tener certeza de la adecuada colocacin de un catter es tomando una placa
simple de trax; la visualizacin se logra si el catter es radio opaco o, si no lo
es, inyectando 3 ml. de medio de contraste.

El rango de los valores normales va de 8 a 12 centmetros de agua. Cifras de


12 a 14 cm se consideran lmites.

Si al colocar el catter se registran presiones muy elevadas o hay pulsacin en


la columna de la venoclisis, se debe pensar que el catter est en ventrculo y
debe retirarse unos 2 a 4 centmetros.

Tcnica de medicin de la PVC

1. Objetivo

Conocer la presin en la aurcula derecha, para detectar posibles


alteraciones en el volumen sanguneo, el tono vascular y la eficacia del
bombeo cardaco.

2. Material

Suero salino.
Llave de tres pasos.
Sistema de medicin de Presin Venosa Central (P.V.C.).
Escala graduada para toma de P.V.C.
Nivel.
Pie de goteo.

3. Secuencia

Identificar al paciente.
Informarle sobre el procedimiento a realizar.
Solicitar su colaboracin, siempre que sea posible.
Preservar la intimidad del paciente.
El paciente debe tener colocado un catter cuyo extremo est situado en
la vena cava superior o aurcula derecha.
Colocar al paciente en decbito supino, salvo que est contraindicado.
Preparacin del sistema de P.V.C.:
Lavarse las manos.
Conectar el sistema de P.V.C. al suero salino.
Fijar la columna de medida de P.V.C. al pie de goteo.
Antes de conectar al catter, purgar el sistema de P.V.C.:
o Cerrando la llave que conecta suero / columna y abriendo la
que conecta suero / paciente.
o Cerrando la llave que conecta suero / paciente y abriendo la
que conecta suero / columna.
Conectar el sistema de P.V.C. al catter del paciente.
Con el nivel, situar la columna graduada de modo que el punto cero, o el
que tomemos como tal, quede a nivel de la aurcula derecha (lnea
media axilar), cuarto espacio intercostal del paciente.
Marcar esa lnea con rotulador para utilizar el mismo punto de referencia
en posteriores mediciones.
Interrumpir la perfusin que est pasando por el catter.
Poner en comunicacin el catter con la columna medidora de P.V.C.
Realizar la lectura de la P.V.C. cuando la columna de lquido detenga su
descenso, oscilando ligeramente. Si no oscilara, indicar al paciente que
tosa o realice una inspiracin profunda y comprobar si con estas
maniobras hay oscilacin, ya que es un criterio de buena transmisin de
presiones y por tanto de fiabilidad del valor obtenido.
Realizar la lectura, ajustando la mirada a nivel de la escala, para
asegurar la exactitud de la medida.
Reajustar las llaves de manera que se reanude la perfusin pautada.
Acomodar al paciente.
Lavarse las manos.
Anotar en la grfica el valor de la Presin Venosa Central.

Algunas Consideraciones

La determinacin del punto 0 en la columna de medida se hace tomando


como referencia la parte media del dimetro anteroposterior del trax a nivel
del cuarto espacio intercostal. La llave de tres vas no tiene qu colocarse a
nivel del punto 0; es mejor colocarla por debajo de l para no dificultar la
lectura de la presin tapando la escala con la llave.

En el momento de medir la presin se debe estar seguro de la adecuada


posicin del punto 0 y si el paciente tiene un respirador tener en cuenta que
estos elevan la presin venosa central al aumentar la presin intratorcica,
especialmente si se ha colocado presin positiva intermitente o presin
positiva al final de la espiracin (PEEP).

El equipo de presin venosa consta de una parte similar a los equipos


comunes de venoclisis, una llave de tres vas, un catter que sale de la llave
hacia arriba y que es donde se va a leer la presin venosa y un segundo
catter que va de la llave al paciente. Regulando la llave de tres vas se
pueden pasar lquidos del frasco de venoclisis al paciente o a la columna de
medida de la presin, o se puede colocar para medir la presin.

El criterio bsico de interpretacin es que lo importante no es la cifra inicial


(a menos que est por encima de 15), sino la respuesta al paso de lquidos
parenterales administrados en corto tiempo. Si despus de pasar 300 a 500
ml de lquidos en 15 minutos se presentan alzas de ms de 2 cm de agua,
se tiene o una sobrecarga de volumen o un mal manejo de lquidos por
parte del sistema cardiovascular.

Una PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presin arterial y diuresis


adecuada es una situacin normal y no se puede hablar de PVC bajas. Una
PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligrico establece el diagnstico
de hipovolemia. Una presin elevada en presencia de hipotensin y oliguria
indica falla cardaca con o sin hipovolemia.

La presin venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardaca,


taponamiento cardaco, respiradores y anestesias en las que se usan
drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel por encima del
cual habr edema pulmonar.
Pacientes hipovolmicos o en choque con presin baja se manejan
administrando lquidos parenterales hasta que se logren presin arterial y
diuresis normales, sin importar que la presin venosa persista baja. El tipo
de lquidos que se administren depende de la patologa que origina el
problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides (solucin
salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de plasma, la
deshidratacin de los pacientes quemados, con peritonitis u obstruccin
intestinal se manejan bsicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no
debe emplearse en estos casos porque rpidamente abandona el espacio
vascular.

Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensin y oliguria, o si estando


previamente baja sube rpidamente, deben administrarse drogas para
mejorar la funcin cardaca.

Efecto de la gravedad sobre la PVC

La gravedad tiene un efecto significativo sobre la PVC, debido a la


distensibilidad del sistema venoso. Cuando una persona pasa de posicin
tendida a posicin de pie, la sangre se acumula en las extremidades inferiores
de forma pasiva, y como la distensibilidad del sistema venoso es mayor que la
del sistema arterial, una mayor cantidad de sangre se acumula en el
compartimento venoso de las extremidades inferiores. Como consecuencia, el
volumen de sangre en el compartimento venoso torcico disminuye, y la PVC
disminuye tambin. Al disminuir la PVC, disminuye el volumen sistlico y la
presin arterial. Si la presin arterial (Pa) sistmica cae por debajo de 20
mmHg, esta situacin se denomina hipotensin ortosttica o postural. Por esta
razn, algunas personas pueden sentir mareo o tener un sncope (prdida
transitoria de la consciencia). En condiciones normales, existen reflejos
barorreceptores que se activan cuando disminuye la Pa para restablecerla a
sus valores normales, mediante la vasoconstriccin perifrica (es decir,
disminuyendo la distensibilidad) y la estimulacin cardaca (aumentando la
frecuencia y la inotropa).
Efecto de la actividad respiratoria sobre la PVC

El retorno de la sangre venosa desde la vena cava inferior a nivel abdominal


hasta la aurcula derecha depende de la diferencia de presin entre la vena
cava abdominal y la presin en el interior de la aurcula derecha, as como la
resistencia al flujo, que viene determinado por el dimetro del la vena cava
inferior a nivel torcico. Por tanto, un aumento de la presin en la aurcula
derecha disminuir el retorno venoso, y viceversa. Como se ha indicado, una
variacin en el retorno venoso producir una modificacin del volumen sistlico
de eyeccin, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.

La presin en la aurcula derecha y en la vena cava torcica dependen de la


presin intrapleural, que es la presin existente entre la pared del trax y los
pulmones, de valor generalmente negativo (subatmosfrico). Durante la
inspiracin, la cavidad torcica y los pulmones se expanden, ya que la pared
torcica se expande y el diafragma baja. Esto produce que la presin
intrapleural se vuelva ms negativa, lo que produce que los pulmones, el
corazn y la vena cava torcica se expandan, y disminuye la presin en el
interior de todos ellos. Como la presin de la aurcula derecha disminuye
durante la inspiracin, el gradiente de presin entre la vena cava abdominal y la
aurcula derecha aumenta, lo cual impulsa la sangre hacia la aurcula derecha
(se produce un efecto de "succin"), por lo que aumenta el volumen de
eyeccin del ventrculo derecho, hacia la circulacin pulmonar.

Por otro lado, aunque la aurcula y el ventrculo izquierdo tambin aumentan de


volumen durante la inspiracin, los pulmones en expansin y la vasculatura
pulmonar funcionan como un reservorio (aumenta el volumen de sangre
pulmonar), de manera que el llenado del ventrculo izquierdo no aumenta
durante la inspiracin.

Durante la espiracin, sin embargo, se produce el efecto contrario: el volumen


de la cavidad torcica disminuye, porque la pared torcica se retrae y el
diafragma sube. Esto produce un aumento de la presin intrapleural, que
provoca una disminucin del volumen de los pulmones, el corazn y la vena
cava torcica. Por ello, la sangre acumulada en el reservorio pulmonar durante
la inspiracin es forzada a pasar de la vasculatura pulmonar hacia la aurcula y
el ventrculo izquierdo, lo que aumenta el llenado ventricular izquierdo y el
volumen sistlico de eyeccin hacia la arteria aorta.

Por tanto, el efecto neto de la respiracin es que un aumento de la tasa y la


profundidad de la respiracin aumentan el retorno venoso y el gasto cardaco.

Si una persona exhala de forma forzada con la glotis cerrada (como en la


maniobra de Valsalva), se produce un gran aumento en la presin intrapleural
que impide el retorno venoso a la aurcula derecha, porque se produce el
colapso de la vena cava torcica, lo que aumenta dramticamente la
resistencia al retorno venoso. Esto produce un descenso en el volumen
sistlico de eyeccin. Cambios similares ocurren cuando una persona hace
fuerza cuando tiene un movimiento intestinal (durante la defecacin) o cuando
una persona eleva un gran peso conteniendo la respiracin.
BIBLIOGRAFIA

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