CASOS CLNICOS

Varn de 44 aos con insuficiencia renal

crnica en estadio 4
C. Purroy Iruzuna, D. Izquierdo Bautistab y A. Purroy Unanuab
Servicio de Nefrologa. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa. 2Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
a

Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 44 aos de edad afecto de diabetes mellitus (DM) desde los 17
aos y que ha sido evaluado fundamentalmente por su mdico de cabe-
cera y por el especialista de endocrinologa de forma no habitual.
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Debido a la adherencia no continuada al tratamiento, la diabetes no ha estado
bien controlada. Hipertensin arterial persistente a lo largo de los aos. Qu pruebas
Desde hace 9 aos se viene observando un deterioro progresivo de la funcin complementarias
renal con proteinuria creciente hasta valores claramente nefrticos (5,9 g/24 estaran indicadas?
horas en marzo de 2010) con un filtrado glomerular (FG) de 22 ml/min/1,73 m2
(frmula MDRD). Cul sera la sospecha
Desde hace cinco aos est siendo evaluado por el especialista en oftalmologa diagnstica actual y el
en relacin con una retinopata proliferativa, habiendo precisado varios trata- diagnstico diferencial?
mientos de fotocoagulacin en ambos ojos con buen resultado.
En la ltima analtica de octubre de 2010 se obtuvieron los siguientes resulta- Cul fue el
dos: hemoglobina 11,9 g/dl; leucocitos 6.700; plaquetas 409.000; glucosa 97 procedimiento
mg/dl; HbA1c 7,9%; calcio 9,1 mg/dl; fsforo 5,2 mg/dl; sodio 140 mEq/l; diagnstico de certeza?
potasio 4,6 mEq/l; bicarbonato 24,3 mEq/l; protenas 5,9 g/dl; creatinina 4,3
mg/dl (MDRD 16 ml/min/1,73 m2); hormona paratiroidea (PTH) 183 pg/ml; Cul sera el
vitamina D 25-OH 10,9 ng/ml; densidad 1.015; glucosa 2.420 mg; protenas planteamiento
orina 13.590 mg en 24 horas.; sedimento con algunos cilindros hialino-granu- teraputico?
losos. El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4 5393e1

Enfermedades del sistema nefrourinario
Cul sera el diagnstico de este
enfermo?
Se trata de un varn diabtico que a lo largo de su evolucin
comenz a presentar un deterioro de la funcin renal, con
descenso del filtrado glomerular y junto a ello un progresivo
aumento de la proteinuria hasta convertirse en proteinuria
nefrtica. Cuando un diabtico desarrolla una nefropata
siempre hay que plantear la posibilidad de una nefropata dia-
btica (ND), pero sin olvidar que puede ser una nefropata
primitiva. Sin embargo, cuando existen lesiones del fondo de
ojo de tipo diabtico y la clnica es de una proteinuria lenta-
mente progresiva con deterioro tambin progresivo de la
funcin, como en este caso, hace innecesaria la realizacin de
una biopsia renal.
En este caso concreto se trata, adems, de una insuficien-
cia renal crnica en estadio 4 de la clasificacin KDOQI de
la National Kidney Foundation (tabla 1) que define la enferme-
dad renal crnica (ERC) como un FG inferior a un 60% del
FG normal mantenido durante al menos tres meses.
En los ltimos aos, la DM (tipo 1 [DM-1] y sobre todo
tipo 2 [DM-2]) se ha convertido en la causa ms frecuente de
ERC por delante de la hipertensin arterial, la glomerulone-
fritis, la nefritis intersticial crnica, los procesos hereditarios
(incluyendo la poliquistosis renal), las glomerulonefritis se-
cundarias, etc.
Prevalencia de la diabetes mellitus
y de la nefropata diabtica1
Con datos del ao 2004 se ha calculado que en los aos 2025-
2030 se podr alcanzar la cifra de 366 millones de pacientes
diabticos. Este incremento sucede tanto en los pases desa-
rrollados (Estados Unidos, Italia, Japn) como en pases en
crecimiento (India, China, Pakistn, Indonesia). La repercu-
sin va a ser muy importante tanto en salud (complicaciones
micro y macrovasculares) como en coste econmico.
TABLA 1
Divisin en diferentes estadios clnicos de la historia natural
de la nefropata diabtica (ND)
Estadio I y II
Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal
Aumento del grosor de la membrana basal glomerular
Puede haber microalbuminuria intermitente en relacin con el ejercicio
Estadio III o ND incipiente
Aparicin de microalbuminuria (30-300 mg/da o 20-200 mcg/min)
Suele haber hipertensin arterial
Estadio IV o ND establecida
Glomeruloesclerosis diabtica histolgica
Proteinuria franca (proteinuria > 500 mg/da o albuminuria > 300 mg/da)
Hipertensin arterial en el 75% de los enfermos y retinopata
Estadio V o insuficiencia renal (tras 7-10 aos de proteinuria persistente)
Creatinina plasmtica > 2 mg
Hipertensin arterial con retinopata presente y afectacin cardiovascular
e2 Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4
En Espaa, la prevalencia de la DM-1 viene a ser de un
0,3% y la de la DM-2 se encuentra entre un 2,8% (Rioja) y
un 8,1% (Canarias). El determinar la prevalencia de la DM-2
depende mucho del mtodo empleado para su diagnstico. Si
se hiciese con una sobrecarga oral de glucosa en personas por
encima de 30 aos podra llegar a un prevalencia del 10%,
con una incidencia anual del 3-5%. A ello hay que aadir un
dato importante como es el de la inmigracin. Una poblacin
sometida a condiciones de vida y alimentacin distinta suele
cambiar el fenotipo ahorrativo y desarrolla una resistencia a
la insulina con sndrome metablico y un riesgo incrementa-
do de DM-2 de hasta el 700% (como sucede al grupo de
hispanos que se trasladan a vivir a Estados Unidos).
En cuanto a la situacin de la ND en Espaa, se asume
que un 15% de la DM-1 y un 20-40% de la DM-2 desarro-
llaran una ND. La ND en la DM-1 no se presenta hasta
trascurridos al menos 10 aos de enfermedad con un pico a
los 15-20 aos y luego se estabiliza. Este es un tema impor-
tante, ya que la presencia de una ND supone un factor fun-
damental en el pronstico del diabtico. Por una parte, las
posibilidades de desarrollar una insuficiencia renal en diab-
ticos se incrementa 25 veces con respecto a la poblacin no
diabtica y, por otra, en caso de ND su riesgo vital aumenta
100 veces, mientras que en el diabtico sin ND el riesgo vital
es el doble que en las personas sanas.
Cul es la historia natural
del dao renal en un enfermo
diabtico?2-4
Aunque desde el punto de vista nefrolgico resulta un poco
artificial diferenciar la DM insulinodependiente de la no in-
sulinodependiente, al ser dos entidades de comportamiento
clnico diferente, conviene diferenciar el desarrollo del dao
renal.
Concretamente en la DM-1 el proceso se inicia con una
hiperfiltracin glomerular y un incremento del tamao renal.
De hecho, el filtrado glomerular aumenta en un 30-40%.
En este momento de la evolucin puede ser frecuente la
microalbuminuria en relacin con la elevacin del FG. Si
con un tratamiento con insulina eficaz, el FG disminuye a
valores normales, eso significa una buena evolucin nefrol-
gica. Sin embargo, si persiste un FG elevado eso significa
riesgo de nefropata.
Un 30-40% de los pacientes con DM insulinodepen-
diente desarrollan microalbuminuria persistente a los 5-15
aos del diagnstico, y esto supone un riesgo elevado de de-
sarrollar una ND. En los casos en que la microalbuminuria
es persistente, la tensin arterial suele ser ms elevada y, des-
de el punto de vista de la anatoma patolgica, se va produ-
ciendo un engrosamiento de la membrana basal glomerular
(MBG), junto con un incremento del mesangio glomeru-
lar (aumento del tamao glomerular).
Cuando aparece una proteinuria (> 500 mg/24 horas),
junto con una disminucin del FG, podemos hablar de ne-
fropata clnica. Sucede en diabetes de ms de 12-15 aos.
A partir de este momento, el FG suele disminuir a razn de 1
 Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica en estadio 4
ml/min al mes y es frecuente que la proteinuria evolucione ha-
cia el sndrome nefrtico. En este estado clnico se puede decir
que la progresin hacia una insuficiencia renal crnica es prc-
ticamente inevitable (aunque a velocidad variable) (tabla 1).
La DM-2 es un proceso ms prevalente y en crecimiento
permanente en relacin, sobre todo, con las alteraciones me-
tablicas de la poblacin adulta actual donde el sobrepeso es
predominante. Comienza como una resistencia a la insulina
y posteriormente se produce un agotamiento de las clulas
beta (clulas de los islotes pancreticos que producen insulina).
A veces, sobre todo en sus comienzos, puede pasar desaper-
cibida. El primer signo de dao renal puede ser la microal-
buminuria, aunque sta puede estar ya presente en relacin
con una posible hipertensin previa o bien un dao vascular
por la edad u otros factores de dao vascular. Por ello, en esta
diabetes la microalbuminuria no es tan clara predictora de
desarrollo de ND. Lo mismo que en la DM-1 tan pronto
como aparece una macroalbuminuria, el aclaramiento de
creatinina disminuye a razn de 1 ml/minuto al ao. La hi-
pertensin, la proteinuria, as como la edad, aceleran la pro-
gresin de la insuficiencia renal.
Anatoma patolgica
En aquellos enfermos diabticos tipo 1 que van a desarrollar
una afectacin nefrolgica, y a partir del ao y medio o dos
aos del comienzo de la diabetes, comienzan las alteraciones
patolgicas renales.
Macroscpicamente se va produciendo un aumento del
tamao renal y una tendencia a que la superficie lisa se vuel-
ve rugosa. Microscpicamente, y a nivel glomerular, nos en-
contramos con un aumento difuso y homogneo del grosor
de la MBG y fundamentalmente de la lmina densa.
Junto a ello se van desarrollando lesiones de glomeru-
loesclerosis que puede ser difusa (GED) como consecuencia
de un aumento de la matriz mesangial (material PAS+). Este
tipo de glomeruloesclerosis es el ms frecuente en el diab-
tico, pero el que se describi primero fue la glomeruloescle-
rosis nodular (GEN). Fue descrita por Kimmelstiel-Wilson
e inicialmente se pens que era la lesin caracterstica. Son
ndulos eosinfilos (PAS +), homogneos o laminares y si-
tuados en la periferia del glomrulo con capilares prximos
dilatados. Con frecuencia las formas nodular y difusa estn
presentes simultneamente. Se produce tambin una hialini-
zacin arteriolar. Tambin se puede presentar una afectacin
tbulo-intersticial consistente en un engrosamiento de la
membrana basal tubular, junto con un infiltrado de linfocitos
y clulas plasmticas, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Por inmunofluorescencia podemos encontrar depsitos gra-
nulares de IgG e IgM en MBG en el 50% de los casos.
Todos estos cambios acaban manifestndose en forma de
una expansin glomerular. El pronstico de la nefropata
guarda una clara relacin con el grado de expansin glo-
merular.
En la DM-2 se puede presentar la clsica lesin de glo-
meruloesclerosis, pero en un alto porcentaje tienen lesiones
no especficas tanto vasculares como intersticiales con inclu-
so poca lesin glomerular. En algunos pacientes se desarro-
llan lesiones isqumicas en relacin con la arteriosclerosis
subyacente o con micrombolos de colesterol.
Qu pruebas son suficientes para
poder hacer el diagnstico de
nefropata diabtica?5
Como en todo enfermo, es necesario realizar una historia
clnica completa. En este enfermo concreto, es fundamental
la presencia de una historia de largo tiempo de evolucin con
datos clnicos claramente relacionados con la diabetes. Junto
a ello estn las manifestaciones clnicas propias de una nefro-
pata como una albuminuria que se transforma en proteinu-
ria con simultneo deterioro de la funcin renal. Es un pro-
ceso de aos de evolucin que se ha iniciado de una forma
progresiva, que no se acompaa de un sedimento activo y
sobre todo que se acompaa de una retinopata diabtica im-
portante. Con todo ello, el diagnstico se decanta claramen-
te hacia una ND ya en estadio de insuficiencia renal crnica 4
y prcticamente 5.
Planteamiento teraputico6-8
Una vez asumido el diagnstico de la nefropata y el grado
de deterioro, el paso siguiente es hacer un anlisis de las po-
sibilidades de que en el deterioro funcional existan causas
potencialmente reversibles como una hipovolemia con hipo-
tensin, una uropata obstructiva, una infeccin del tracto
urinario, una oclusin renovascular, el empleo de antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE), una marcada hipercalcemia
e incluso hipopotasemia intensa y prolongada.
Descartada cualquiera de estas posibilidades, correspon-
de hacer un planteamiento teraputico que debe iniciarse a
travs de una evaluacin de la funcin renal de forma peri-
dica y con cortos intervalos, y por supuesto de la mano de la
nefrologa.
Quizs el primer objetivo es intentar disminuir la veloci-
dad del deterioro mediante un control adecuado de la hiper-
tensin, de la proteinuria y de la diabetes.
Un buen control de la tensin arterial enlentece la pro-
gresin de la insuficiencia renal. En este caso, tanto los inhi-
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
como los antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARAII) son frmacos de primera lnea para conseguir cifras
de 130/80 mm Hg en todos los pacientes con ERC. Si el
control de la tensin arterial se consigue de forma rpida se
puede producir una reduccin del FG. Junto a la medicacin
conviene controlar la ingesta de sal, ya que una restriccin
favorece la respuesta tanto a los IECA como a los ARAII. En
ocasiones es necesario asociar diurticos del asa tanto para
un mejor control de la tensin arterial como del potasio.
A este tratamiento se puede aadir antagonistas del calcio
tanto dihidropiridmicos como no dihidropiridmicos y blo-
queadores beta.
Otro aspecto fundamental es el control de la proteinuria,
que es un factor de riesgo independiente en la progresin del
Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4 e3
Enfermedades del sistema nefrourinario
dao renal. Hay resultados positivos con los ARAII adminis-
trados en hipertensos con DM tipo 2, proteinuria y ERC. Se
ha descrito una reduccin en la progresin, de los eventos
cardiovasculares e incluso de fallecimiento. Posiblemente es
ms eficaz la utilizacin conjunta de los IECA y de los ARAII
e incluso la asociacin de la espironolactona. El problema
importante suele ser el poder mantener el potasio srico en
valores normales. Por ltimo, pero tambin importante, es la
reduccin en la ingesta proteica a un mximo de 0,8-1,0 gra-
mos por kilogramo de peso y da.
Parece lgico asumir que un buen control de la glucemia
puede ser positivo para frenar la evolucin de la ND; sin
embargo, no hay estudios aleatorizados que determinen la
eficacia del control glucmico en el progreso hacia la insufi-
ciencia renal crnica.
Junto a estas medidas tendentes a la ralentizacin del
progreso de la ERC es necesario tratar otras alteraciones
asociadas a la ERC consecuencia de una progresiva incapaci-
dad del rin para el control del medio interno, del metabo-
lismo mineral y de la anemia.
El rin maneja adecuadamente el medio interno hasta
que el filtrado glomerular alcanza un valor de 30 ml/min.
A partir de ese nivel se da una incapacidad progresiva para
pilotar el equilibrio del medio interno. Se produce una difi-
cultad para retener o eliminar la ingesta de sal no siendo rara
la situacin de hiponatremia e incluso hipernatremia, ya que
suele coexistir la alteracin de la capacidad de concentracin
y de la dilucin. Con la tendencia actual al tratamiento con
IECA y/o ARAII son ms frecuentes las hiperpotasemias.
Por alteracin de la capacidad de eliminacin de cidos or-
gnicos y por deterioro del mecanismo de regulacin cido
base, es frecuente la acidosis metablica con aumento del
anin gap.
El deterioro renal se acompaa tambin de una anemia
que en tiempos precedentes era responsable de una deficien-
te calidad de vida de estos enfermos. La causa es una insufi-
ciente produccin de eritropoyetina, junto con un dficit de
hierro, una prdida aumentada de sangre y una menor vida
media de los hemates. Desde que se ha podido disponer de
los llamados agentes estimulantes de la eritropoyesis ha me-
jorado significativamente la calidad de vida de estos enfer-
mos, con una disminucin del nmero de transfusiones. En
la actualidad, y especialmente desde el estudio TREAT, se
considera que una hemoglobina por encima de 12,5 g/dl no
aporta ventajas cardiovasculares y aumenta los riesgos, sobre
todo de accidentes cerebrovasculares. Tambin es reciente el
inters por conseguir unos adecuados valores de hierro que
puede suponer una menor necesidad de agentes estimulantes
de la eritropoyesis.
Por ltimo, hay que considerar las alteraciones del meta-
bolismo mineral que es un trmino que ha sustituido al cl-
e4 Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4
sico de la osteoditrofia renal, ya que tan importante como el
hueso es el sistema cardiovascular. Sigue considerndose
como un elemento fundamental la retencin renal del fsfo-
ro con incremento del mismo, y la disminucin consiguiente
del calcio srico. La propia insuficiencia renal condiciona
una menor produccin de vitamina D activa (1,25 [OH]2CC).
Por tanto, coinciden una hiperfosforemia con hipocalcemia
y un descenso de la vitamina D activa, todo lo cual es una
situacin apropiada para un progresivo incremento de la
PTH. Este hiperparatiroidismo secundario se presenta habi-
tualmente en los insuficientes renales con un FG inferior a
60 ml/min (estadio 3 de la clasificacin de la ERC).
El tratamiento de este hiperparatiroidismo debe contem-
plar la restriccin de la entrada de fsforo (alimentacin y
quelantes) y el empleo de vitamina D activa. En fases poste-
riores se puede contemplar la utilizacin de agentes estimu-
lantes de los receptores de la vitamina D y tambin de cal-
ciomimticos.
Conclusiones
Este caso clnico corresponde a una ND (DM-1) que cursa
con un sndrome nefrtico, hipertensin arterial e insufi-
ciencia renal crnica estadio 4.
En la situacin actual de este enfermo nos debemos pre-
guntar Cul sera el tratamiento ms adecuado?
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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