Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: MEDICINA INTENSIVA - 3 PARTE

34: 5-17, jan./mar. 2001 Captulo I

MONITORIZAO DA RESPOSTA ORGNICA

AO TRAUMA E SEPSE

TRAUMA AND SEPSIS METABOLIC RESPONSE MONITORING

Anibal Basile-Filho1; Vivian Marques Miguel Suen2; Maria Auxiliadora Martins3;

Francisco Antonio Coletto3 & Flavio Marson3

1
Docente do Departamento de Cirurgia e Anatomia, Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva; 2Ps-Graduanda da Disciplina de
Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica; 3Mdicos Assistentes e Ps-Graduandos da Disciplina de Terapia Intensiva do
Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Anibal Basile-Filho. CTI Campus - Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Campus Universitrio. Ribeiro Preto - SP.
CEP: 14048-900. e-mail: abasile@fmrp.usp.br

BASILE-FILHO A; SUEN VMM; MARTINS MA; COLETTO FA & MARSON F. Monitorizao da resposta orgni-
ca ao trauma e sepse. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 5-17, jan./mar. 2001.

RESUMO: O hipermetabolismo causado pela sepse, pelo trauma, pela sndrome da respos-
ta inflamatria sistmica e pela sndrome da disfuno de mltiplos rgos o responsvel pela
alta mortalidade dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. O desenvolvimento
do hipermetabolismo, fator provavelmente associado ou, at mesmo, secundrio liberao de
mediadores e subprodutos, tem, como resultante final, a alterao do metabolismo de vrios
rgos. Por essas razes, dada a suma importncia de compreender-se o metabolismo dos paci-
entes crticos, este artigo de reviso analisa os diversos aspectos envolvidos na monitorizao
dos parmetros fisiolgicos do paciente em estresse metablico, tais como o consumo de oxig-
nio, o grau de perfuso esplncnica e sua relao com o lactato srico e a cintica protica
corprea total, atravs da administrao intravenosa de 13C-leucina.

UNITERMOS: Ferimentos e Leses. Sepse. Falncia de Mltiplos rgos. Aminocidos; me-

tabolismo. Citocinas. Monitorizao Fisiolgica.

1. INTRODUO Desde 1942, o bioqumico escocs, David

A resposta orgnica ao estresse grave comple-
xa e integrada e sua finalidade bsica a restaurao
da homeostase. Na maioria dos casos, a resposta
harmnica e ordenada, conduzindo o paciente cura,
pois uma resposta generalizada do hospedeiro frente a
um processo inflamatrio, por exemplo, necessria
para a recuperao rpida das estruturas lesadas. No
entanto, quando a resposta excessiva, pode ocorrer
um desequilbrio profundo da homeostase, com blo-
queio metablico de vrios rgos, e a resultante final
a morte(1,2).
Cuthbertson(3), j havia definido duas fases distintas
de resposta metablica ao trauma: uma fase inicial ou
Ebb e uma fase tardia ou Flow. A fase Ebb,
com durao de dois a trs dias, ocorre imediatamente
aps a agresso, caracterizando-se por uma franca ins-
tabilidade hemodinmica, representada por hipovole-
mia, hipotenso, diminuio do fluxo sangneo, au-
mento da resistncia vascular sistmica, alm de au-
mento da insulina, de catecolaminas, e de gluco e
mineralocorticides circulantes, esgotamento do glico-
gnio heptico, distrbios no transporte de oxignio para
as clulas, e aumento do consumo de oxignio (VO2).

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A Basile Filho; VMM Suen; MA Martins; FA Coletto & F Marson

Aps esse perodo, ini-

Tabela I - Caractersticas principais das fases EBB e FLOW da resposta
cia-se a fase hiperdinmica da endocrinometablica ao trauma e sepse.
resposta agresso ou fase
Flow, simbolizada por uma FASE EBB FASE FLOW
reteno hdrica, aumento da - 2-3 dias de durao - Estado hiperdinmico
permeabilidade vascular, dimi- - Hipovolemia, Hipotenso - Reteno fludica
nuio da resistncia vascular, - Diminuio do fluxo sangneo - Aumento da permeabilidade vascular
sistmica, com aumento cres-
- Aumento da RVS* - Diminuio da RVS
cente das catecolaminas, glico-
corticides, produzindo hiper- - Aumento das catecolaminas, - Hipermetabolismo
glicemia e protelise, sendo o glico e mineralocorticides,
- Aumento das catecolaminas e
denominador comum o hiper- - Diminuio da insulina glicocorticides
metabolismo (Tabela I). - Aumento do Glucagon - Aumento da insulina
Normalmente, passado
- Hiperglicemia - Hiperglicemia
o estresse cirrgico, a maioria
dos pacientes recuperam as * RVS = Resistncia Vascular Sistmica
principais funes vitais, em
quatro a cinco dias. Contudo,
em alguns pacientes, o processo de estresse nunca se Physicians em associao com a Society of Critical
resolve e uma disfuno de rgos, do tipo seqencial, Care Medicine (SCCM)(6), e dentre as principais defi-
se instala. O quadro inicial conhecido por provocar nies, destacam-se:
alteraes do estado da conscincia, taquipnia, febre, Infeco: resposta inflamatria ligada presena
leucocitose, hiperbilirrubinemia, hipoxemia, hipocapnia, de microorganismos em tecidos normalmente est-
acidose metablica, intolerncia perifrica glicose e reis;
aumento da uria e da creatinina plasmticas. As ra- Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
zes dessa transio no esto definitivamente escla- (SRIS): uma resposta inflamatria sistmica, na
recidas, porm acredita-se que o processo de base ausncia de infeco, caracterizada pela presena
apresente-se como problema no resolvido. de duas ou mais das seguintes condies: - tempe-
Deve-se enfatizar que a resposta mais tardia ratura > 38oC ou < 36oC; - freqncia cardaca > 90
ao trauma que no se resolve, pode estar ou no asso- bpm; - freqncia respiratria > 20 ipm ou PaCO2
ciada infeco. A grande quantidade de termos, para < 32 mmHg; - contagem de glbulos brancos >
designar condies clnicas similares ou suas diversas 12.000/mm3 ou < 4.000 mm3 ou bastonetes > 10%;
variantes de gravidade, provocou uma grande confu- Sepse: uma resposta inflamatria, sistmica, na
so e muitos inconvenientes para a uniformizao de presena de infeco, associada a duas ou mais
condutas teraputicas e para a estratificao dos pa- das condies citadas acima;
cientes em diversos graus de gravidade, e a compara- Choque Sptico: sepse relacionada com hipoten-
o, s vezes, entre os mesmos aspectos dos pacien- so, apesar de adequada reposio volmica e anor-
tes crticos, tornou-se bastante problemtica, pois dentro malidades da perfuso tecidual, a despeito da admi-
do mesmo grupo de estudo existiam doentes com qua- nistrao de drogas vasoativas;
dros clnicos idnticos, porm com gravidades vari- Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos:
veis. Um dos avanos importantes na comparao en- a presena de vrias alteraes nas funes org-
tre pacientes crticos com gravidade varivel foi o de- nicas, de um determinado paciente crtico, cuja ho-
senvolvimento de inmeros ndices prognsticos, ba- meostase no pode ser mantida sem o adequado
seados nas constantes fisiolgicas, apresentadas pelo suporte avanado de vida.
paciente por ocasio de sua admisso na unidade de
terapia intensiva(4) ou, no caso de sepse, em variveis Vrios fatores podem ser responsveis pela per-
fisiolgicas, alteradas pela presena da infeco (5). petuao da agresso inicial, atravs do desencadea-
Alm disso, a individualizao dos diferentes mento de uma avalanche de substncias que agiro
quadros clnicos foi efetuada atravs de uma confe- como mediadores (metabolic substance acting as
rncia de consenso, realizada em agosto de 1991 e mediators), tendo como conseqncia deletria a dis-
promovida pelo American College of Chest funo do sistema metablico de vrios rgos.

6

Um grande nmero dos mediadores das res-
postas inflamatrias, associados ao estado de hiper-
metabolismo, derivado do metabolismo dos lipdios.
Na sepse, por exemplo, a depurao dos lipdios est
diminuda em virtude da inibio da atividade da enzi-
ma lipaselipoprotica, que hidroliza triglicerdios, libe-
rando cidos graxos, livres para a circulao. Por ou-
tro lado, o excesso de cido araquidnico e de outros
cidos graxos, polinsaturados (6-PUFA) resultam,
aps a ao das lipoxigenases e cicloxigenases, nas
prostaglandinas, tromboxanas e leucotrienos. Esses
metablitos so coletivamente chamados de eicosa-
nides, por possurem 20 tomos de carbono. Os leu-
cotrienos causam aumento da permeabilidade micro-
vascular, constrio arteriolar e modificao na fun-
o plaquetria. A resposta integrada do organismo a
diversos estmulos, tais como, o trauma, a sepse, a dor,
o choque circulatrio, a hipoxia, a acidose e a hipoter-
mia, entre outros, desencadeia uma resposta endocri-
nometablica intensa, cujas repercusses podem ser
desastrosas, dependendo da amplitude da resposta.
Ainda, a ativao endotelial e macrofgica provoca
a liberao de citocinas, ou seja, das interleucinas
(IL-1L-6,IL-8) e do fator de necrose tumoral (tumor
Figura 1: Principais conseqncias metablicas da liberao hormonal (catecolaminas e glucocorticides), a partir de estmulos
variados sobre o eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal. Notar que as principais citocinas integram a resposta endocrinometablica,
criando um ciclo vicioso.
Monitorizao da resposta orgnica ao trauma e sepse
necrosis factor TNF), possuindo ao direta na ma-
nuteno do estmulo ao eixo hipotlamo-hipofisrio-
adrenal (Figura 1).
Em 1893, Coley(7) notou, em seres humanos, a
regresso de tumores variados, aps a injeo de
endotoxinas bacterianas. A causa e o significado des-
se fenmeno permaneceram obscuras, at 1985, quan-
do Beutler et al.(8) isolaram e purificaram uma citoci-
na, dotada de efeito semelhante, denominada caquexina
ou fator de necrose tumoral (sigla consagrada como
TNF), o que logo demonstrou que os seus nveis
plasmticos esto, tambm, elevados no trauma e nas
infeces graves(9). A partir desses estudos, outras
citocinas pr-inflamatrias foram purificadas e dentre
elas destaca-se a IL-1(10). A elevao persistente
ou temporal de algumas citocinas como, TNF-, IL-1
e IL-6, na evoluo do trauma grave ou da sepse,
foi relacionada taxa de sobrevida de pacientes crti-
cos(11, 12, 13). Os nveis de IL-6 podem persistir muito
elevados durante a evoluo clnica, talvez refletindo
a persistncia de leso celular(13). Na sepse experi-
mental, induzida por administrao sistmica de lipo-
polissacride, presente na parede das bactrias gram-
negativas, observou-se que camundongos deficientes
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A Basile Filho; VMM Suen; MA Martins; FA Coletto & F Marson
no gene para IL-6 apresentam um maior ndice de mor-
talidade e produo de TNF-, sugerindo um papel
antiinflamatrio para a IL-6(14). Nesse contexto, a IL-
10, cujos nveis plasmticos tambm esto elevados
na sepse(15), atua como citocina antiinflamatria por
ser capaz de suprimir a produo de citocinas pr-
inflamatrias pelos macrfagos(16). Cabe ressaltar que
a produo de TNF- e IL-1 estimulam a liberao
sistmica de IL-6 e IL-8, amplificando, dessa forma, a
resposta inflamatria(17).
Na sepse experimental e em humanos, tambm,
ocorre um aumento da produo sistmica de xido
ntrico (NO). Acredita-se que a infiltrao e a ativa-
o dos neutrfilos contribuam para a excessiva pro-
duo de NO(18). A ausncia de dados conclusivos so-
bre o uso de inibidores da sntese de NO na evoluo
clnica e na mortalidade em humanos, e modelos ex-
perimentais de sepse indicam que o papel desse medi-
ador na fisiopatologia da doena no est claro(19).
Acredita-se, no entanto, que o balano entre os medi-
adores pr e antiinflamatrios determinante para a
gravidade da resposta inflamatria. A migrao de
neutrfilos um evento central da resposta inflamat-
ria, porm, na sepse, pode ocorrer alterao dessa
funo. Em modelos experimentais, a falncia da mi-
grao de neutrfilos para o stio inflamatrio medi-
ada por TNF- e IL-8(20) e o mecanismo da ao ini-
bitria envolve a participao do NO(21).
Enfim, as substncias pr-inflamatrias so de-
nominadas de pirgenos endgenos, por causarem fe-
bre, neutrofilia, proliferao de linfcitos e aumento
da neoglicognese e da protelise muscular, com oxi-
dao perifrica de certos aminocidos. importante
assinalar que a infuso de TNF-, em humanos e ani-
mais de experimentao, induziu um estado hiperca-
tablico ntido, com estimulao do eixo hipotlamo-
pituitrio-adrenal(22). Os efeitos metablicos observa-
dos, aps a administrao de TNF- incluem: o au-
mento do gasto energtico de repouso, da neoglicog-
nese heptica, da liplise e da taxa de catabolismo
protico global.
Conforme salientado anteriormente, as carac-
tersticas endocrinometablicas do hipermetabolismo
incluem um aumento exagerado do gasto energtico
de base, do consumo de oxignio (VO2), do dbito car-
daco, da produo de CO2 (VCO2) e do uso de nutri-
entes nobres como substrato energtico. O estado hi-
perdinmico, usualmente, revela o incio do quadro. O
evento debutante a diminuio da resistncia vascu-
lar perifrica, associada ao aumento do dbito carda-
co. Nessa fase, a expanso volmica a parte mais
8
importante do tratamento, porm, quando o volume do
espao intravascular no mantido, desenvolve-se ra-
pidamente uma queda da performance miocrdica. A
extrao perifrica tecidual de oxignio, por unidade
de volume de sangue, diminui. Esse desvio (shunt)
perifrico acarreta numa reduo marcante da dife-
rena alveoloarterial de oxignio. O efeito provocado
por tais alteraes o aumento do fluxo visceral e
muscular, com incremento da VO2. No incio da dis-
funo de rgos, esse estado hiperdinmico persiste,
sendo muito difcil estabelecer a fronteira exata entre
um evento e outro. A VO2 e o dbito cardaco podem
atingir valores mximos de, respectivamente, 320 mL/
min e 12 L/min. Se houver progresso do quadro para
sndrome de disfuno de rgos, ocorrer uma que-
da drstica desses valores e a resistncia vascular pe-
rifrica aumentar.
O coeficiente respiratrio (QR = VCO2/VO2)
ultrapassa 0,8, situando-se num nvel superior quele
observado na desnutrio (0,7) e inferior queima da
glicose (1,0). Embora existam muitas controvrsias,
na literatura, esses nmeros parecem indicar a utiliza-
o mista de nutrientes. Na fase final da sndrome de
disfuno de mltiplos rgos, o QR pode ser superior
a 1,0, indicando a ocorrncia de discreta lipognese.
Embora a captao de glicose seja normal, sua taxa
de utilizao celular, como energia, est prejudicada.
Creditava-se a esse fato, no passado, ao provvel,
porm no confirmado, bloqueio da atividade da enzi-
ma piruvato desidrogenase, em virtude da anaerobiose
celular(23). Porm, mais recentemente, atravs de in-
fuses contnuas de [6,6- 2H 2] glicose e de [1-
13
C]lactato, demonstrou-se que a acidose lctica, ob-
servada nos pacientes spticos, resultado do aumento
exagerado do fluxo do piruvato, que convertido a
lactato, e no a possveis dficits enzimticos ou na
disponibilidade de oxignio intracelular(24). Com a pro-
gresso do quadro, a neoglicognese e a formao de
lactato e de piruvato aumentam (Figura 2). Wolfe et
al.(25) acreditam que o aumento do lactato intracelular
atua como mecanismo de defesa, pois uma queda do
pHpara6,8-6,9 pode incrementar a captao celular de
oxignio. No entanto, nveis de lactato srico, persis-
tentemente elevados (> 2 mEq/L), tm sido relaciona-
dos ao aumento de mortalidade desses pacientes(26).
O metabolismo perifrico dos triglicerdios afe-
tado em funo da enzima lipase lipoprotica e da
carnitina intramitocondrial, ambas diminudas no paci-
ente crtico. Outra caracterstica interessante do hi-
permetabolismo a perda da auto-regulao endocri-
nometablica, usualmente preservada na desnutrio

Figura 2: Comparao da glicogenlise no indivduo normal e no trauma ou sepse. Em condies de estresse, ocorre um fluxo
exagerado de piruvato, acarretando num aumento da formao de lactato e de glicose, a partir do aumento da neoglicognese.
prolongada. Assim, por exemplo, a glicose no ca-
paz de reduzir a neoglicogse e a liplise.
A economia de nitrognio caracterizada pela
reduo da sntese de protenas da massa magra, e
pelo aumento na sua sntese heptica. Porm, existe
uma predominncia do catabolismo muscular. O resul-
tado final no desequilbrio do balano anabolismo-ca-
tabolismo o aumento srico da uria, creatinina, am-
nia e cido rico, que so excretados, em excesso, na
urina. Essas alteraes podem ser parcialmente re-
vertidas com a administrao exgena de aminoci-
dos, porm em doses muito maiores do que aquelas
normalmente preconizadas pelas organizaes inter-
nacionais(27). A oxidao dos aminocidos no uni-
forme no hipermetabolismo, pois os aminocidos de
cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) so, por
exemplo, muito mais utilizados dos que os aminocidos
aromticos (fenilalanina e tirosina), preferencialmente
pelos tecidos perifricos (tecido muscular). Com a pro-
gresso da disfuno de mltiplos rgos, a azotemia
pr-renal instala-se e o catabolismo protico muscular
excede largamente o anabolismo heptico e muscular
(Figura 3). Nos pacientes incapazes de manter o pool
protico, mesmo a partir da administrao de amino-
cidos exgenos, a mortalidade eleva-se muito.
Monitorizao da resposta orgnica ao trauma e sepse
Essas alteraes podem produzir inmeras va-
riantes clnicas, todas de elevada morbidade, depen-
dendo do fator etiolgico e do processo desencadeante,
do estado nutricional prvio do paciente, do tipo de
complicao predominante e da qualidade dos forne-
cidos cuidados de suporte de vida, avanado.
1.1. A importncia da determinao do consu-
mo de oxignio no trauma e na sepse
As alteraes orgnicas, no ps-trauma ou na
sepse, originam um desequilbrio entre a oferta (DO2)
e o consumo de oxignio (VO2) pelos diferentes teci-
dos orgnicos. Em ambientes especializados, como nas
unidades de terapia intensiva, de crucial importncia
determinar-se, com preciso, certos parmetros fisio-
lgicos, indicadores do nvel de oxigenao tecidual,
sobretudo a VO2, permitindo o norteamento de deci-
ses teraputicas, nos pacientes crticos, admitidos
nessas unidades.
A VO2 reflete o estado metablico de todo o or-
ganismo e no apenas de determinados tecidos locali-
zados. A determinao do VO2, no paciente crtico,
considerada um dos parmetros fisiolgicos mais im-
portantes, uma vez que existe uma relao entre o seu
valor e a taxa de sobrevida do paciente(28).
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A Basile Filho; VMM Suen; MA Martins; FA Coletto & F Marson
Figura 3: Resposta metablica ao hipermetabolismo, com destaque aos ciclos de alanina-uria, sntese de novo da alanina, a partir
dos aminocidos de cadeia ramificada e as relaes entre a alanina e a glutamina com a neoglicognese.
Existem dois mtodos possveis de monitorizao
da VO2 nos pacientes crticos. Um dos mtodos mais
utilizados invasivo, obtido atravs da insero do ca-
teter triluminal de Swan-Ganz, na artria pulmonar, por
puno venosa subclvia ou jugular. O segundo mto-
do de monitorizao da VO2 no invasivo, sendo ob-
tido atravs da calorimetria indireta, onde a VO2
obtida, imediatamente, beira do leito. O valor normal
de VO2 situa-se entre 180 a 300 mL/min, podendo, tam-
bm, ser indexado superfcie corprea do paciente.
O mtodo da medida de VO2 atravs do cateter
de Swan-Ganz baseia-se no princpio de Fick ou
termodiluio, onde os clculos so efetuados a partir
da diferena entre a temperatura do sangue do paciente
e da injeo de uma soluo gelada, atravs do cateter.
Muitas limitaes so imputadas ao seu uso, tais como:
o custo elevado e o carter invasivo do procedimento;
uma subestimao do consumo total de oxignio em
10%, em pacientes com infeces pulmonares, pois esse
mtodo no leva em conta o consumo pulmonar de oxi-
gnio(29) e a limitao dos clculos pela possibilidade
de erros matemticos cumulativos (mathematical
coupling), pois o clculo da VO2 utiliza, em sua equa-
o, diversas variveis, provenientes de outras equa-
10
es, como, por exemplo, o dbito cardaco, o conte-
do arterial e venoso de oxignio(30, 31).
A calorimetria indireta o mtodo no invasivo
mais preciso de medio da VO2, utilizado largamen-
te, beira do leito, no paciente crtico. Denomina-se
calorimetria indireta a medida da produo de energia
pelo organismo, ao oxidar os trs nutrientes bsicos
(carboidratos, lipdios e protenas), por meio da quan-
tidade de oxignio consumido e dixido de carbono
produzido(32). O calormetro um aparelho simples,
do tipo circuito aberto, que possibilita a respirao
do paciente com ar ambiente ou pode ser conectado a
um respirador; nos dois casos, amostras do gs inspi-
rado/expirado so coletadas pelo aparelho para anli-
se da frao do CO2 no ar expirado, da frao de O2
no ar in e expirado e dos fluxos in e expiratrio. A
partir da anlise desses parmetros, o consumo de oxi-
gnio (VO2) e a produo de dixido de carbono
(VCO2) so medidos. Alm disso, a partir dos par-
metros, o calormetro efetua uma srie de medidas im-
portantes, como o coeficiente respiratrio e o gasto
energtico de repouso, atravs da equao clssica de
Weir, cujas tcnicas foram descritas detalhadamente
em outras publicaes(33, 34, 35).

Embora vrios estudos comparativos tenham
apontado uma diferena significativa entre o VO2, ob-
tido pelo mtodo de Fick e pela calorimetria indire-
ta, em pacientes crticos, uma ateno especial deve
ser dada interpretao dos resultados obtidos atra-
vs da calorimetria indireta(36, 37, 38). Dessa maneira,
deve-se proceder a calibraes freqentes do apare-
lho e impedir a possibilidade de qualquer vazamento
de gs no circuito, pois todo o volume expirado do pa-
ciente deve ser recolhido pelo aparelho e, finalmente,
as medidas de VO2 necessitam ser repetidas atravs
do tempo, uma vez que o momento metablico de cada
paciente pode ser modificado, em virtude da gravida-
de do quadro clnico e das diferentes intervenes te-
raputicas efetuadas.
Embora no existam estudos comparativos nos
pacientes crticos, em nosso meio, os diferentes estu-
dos assinalados acima, apesar das vantagens e des-
vantagens dos dois mtodos de determinao da VO2
(Fick vs. Calorimetria), recomendam o uso da calori-
metria indireta, como mtodo mais seguro, mais preci-
so, no invasivo, menos oneroso e quase isento de com-
plicaes.
1.2. A Importncia da determinao do grau
de perfuso esplncnica
No trauma ou na sepse, a presena de um dbi-
to cardaco normal ou mesmo elevado no evita a is-
quemia intestinal, em virtude da redistribuio anor-
mal do fluxo sangneo(39). Por essa razo, a isquemia
intestinal, no paciente crtico, tem sido responsabiliza-
da pela passagem de microorganismos da flora nativa
da luz intestinal para a corrente circulatria (translo-
cao bacteriana), surgindo a hiptese de que o intes-
tino seria o rgo mantenedor da sepse, mesmo aps
a eliminao do foco infeccioso inicial(40). Assim sen-
do, a monitorizao da perfuso regional, intestinal com
a tonometria gstrica importante na avaliao dessa
perfuso, sobretudo na evoluo e no prognstico do
trauma grave e da sepse. A medida do pH intramucoso
gstrico, obtido atravs da tonometria, pode ser utili-
zada precocemente como parmetro da oxigenao te-
cidual, regional, permitindo uma interveno apropri-
ada na ressuscitao fludica e na administrao de
agentes vasoativos(41, 42).
A tonometria gstrica avalia a oxigenao
esplncnica atravs de um tonmetro, similar sonda
nasogstrica, porm dotado de um balo de silicone
em sua extremidade distal, permevel aos gases. Esse
balo preenchido com soluo salina isotnica e dei-
Monitorizao da resposta orgnica ao trauma e sepse
xado no lmen gstrico por cerca de uma hora, para
que a PCO2 da soluo equilibre-se com a PCO2 da
luz gstrica. A difuso do CO2 ocorre livremente, atra-
vs da membrana das clulas parietais gstricas, e o
equilbrio estabelecido com o fluido intraluminal e
com a soluo do balo do tonmetro. Aps o equil-
brio ter sido estabelecido, uma amostra da soluo sa-
lina aspirada do balo e a sua PCO2 determinada
por um analisador de gases, convencional. Uma amos-
tra de sangue arterial colhida concomitantemente e
sua concentrao de bicarbonato (HCO3-) conhecida
e o pH intramucoso determinado pela equao de
Henderson-Hasselbalch modificada. Assume-se, a
priori, que as concentraes de bicarbonato, no fluido
intracelular da mucosa gastrintestinal e no capilar
sangneo, esto em equilbrio, sendo iguais ao valor
do bicarbonato, na amostra de sangue arterial(43).
Friedman et al.(42) demonstraram, em 1995, que
a evoluo temporal (admisso e 24 horas aps a ad-
misso) do pH intramucoso, associado concentrao
do lactato srico, pode ser utilizada como um indica-
dor prognstico, tendo observado uma maior mortali-
dade, de pacientes crticos, sobretudo se o lactato srico
for persistentemente superior a 2 mEq/L e o pH
intramucoso inferior a 7,32.
1.3. A importncia da determinao da frao de
recuperao do 13C bicarbonato no ar expi-
rado na cintica do metabolismo aminoacdico
A administrao intravenosa, em dose nica
(Bolus) de NaH13CO2, em conjuno com um ami-
nocido marcado, de particular relevncia nos estu-
dos isotpicos que envolvem o metabolismo do ami-
nocido estudado, em virtude da interligao entre o
pool do bicarbonato e a oxidao desse aminocido.
Alm disso, a administrao intravenosa, em dose nica,
faz com que a concentrao de 13CO2 atinja um plat
(steady-state) em duas horas, facilitando a sua
deteco (dosagem), a partir dos valores basais e in-
corporao de seus valores nos clculos de produo
total de CO2 e na taxa de oxidao do determinado
aminocido.
No entanto, uma frao varivel de 52 a 95%(44)
e de 89,9 2,6%(45) do 13C bicarbonato, administrado
em indivduos saudveis ou pacientes crticos, respec-
tivamente, recuperado como 13CO2 no ar expirado.
Contudo, o restante retido pelo organismo, por vrias
razes, justificando, assim, um estudo prvio dessa fra-
o de recuperao de 13CO2 no ar expirado, atravs
da infuso intravenosa, contnua, de NaH13CO2. Den-
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tre essas razes, destacam-se: o dixido de carbono
isotpico (13CO2) pode ser incorporado na sntese de
uria, sendo eliminado pela urina ou retido no organis-
mo por tempo indeterminado(46). As perdas urinrias
de 13CO2, incorporado na uria, so estimadas em 3 a
4% do total do fluxo de bicarbonato; o 13CO2 pode,
tambm, ser utilizado em etapas intermedirias do
metabolismo do oxaloacetato ou malato(47); o 13CO2
pode fazer parte de troca do sistema do bicarbonato
sseo, contribuindo para o aumento da sua concentra-
o no compartimento sseo, com conseqente dimi-
nuio de seu fluxo plasmtico. Na verdade, Poyart et
al.(48), em 1975, demonstraram que 7 a 10% do 13C
bicarbonato, infundido em ratos, eram retidos no es-
queleto, e o modelo experimental baseou-se numa in-
fuso de NaH14CO2, com 120 minutos de durao; o
tempo de infuso de bicarbonato parece influenciar o
grau de recuperao do 13CO2 no ar expirado, pois em
infuses de longa durao (12 a 36 horas) existe uma
tendncia de equilbrio isotpico do 13CO2 e de todos
os compartimentos orgnicos; a diferena, na taxa
metablica dos diversos grupos de indivduos estuda-
dos, em condies experimentais, dissimilares.
Wolfe(49), em 1984, demonstrou que o exerccio fsico
moderado e prolongado aumenta a frao do bicarbo-
nato de 78 a 98%; e, finalmente, o padro de recupe-
rao do 13CO2, no ar expirado, pode ser varivel por
alteraes interindividuais ou em situaes orgnicas
especiais, como a obesidade (50).
Apesar dos estudos em pacientes crticos (trau-
ma e/ou sepse) serem escassos, alguns relatos apon-
tam para o fato de que a recuperao do 13CO2, no ar
expirado, varia com a gravidade do quadro clnico e
com o estado nutricional prvio dos pacientes. Assim,
foram observadas amplas variaes no padro de re-
cuperao do dixido de carbono isotpico, nesses
pacientes, da ordem de 78 (45) a 100%(51).
Nesse particular, no existem publicaes, no
nosso meio, que indiquem qual a variao do padro
de recuperao do dixido de carbono isotpico (13CO2
ou 14CO2) no ar expirado do paciente crtico, vtima de
trauma ou de sepse.
Finalmente, a importncia de estimar-se, com
preciso, a frao de recuperao do 13CO2, no ar
expirado, num determinado grupo de pacientes, sub-
metidos a um modelo experimental sobre a cintica
protica corprea global, utilizando a 13C-leucina como
marcador, est ligada ao fato de a frao de recupe-
rao ser utilizada como fator de correo no clculo
da taxa de oxidao desse aminocido.
12
1.4. A importncia da determinao da cintica
protica corprea Global, atravs do meta-
bolismo da 13C-Leucina, no trauma e na sepse
Schoenheimer et al.(52), em 1939, utilizaram ses-
senta anos atrs, pela primeira vez, o istopo estvel
15
N, na tentativa de elucidar parte do metabolismo
protico no homem. A partir desse trabalho clssico e
pioneiro, uma infinidade de investigaes clnicas e em
animais foram conduzidas, no sentido de explorar a
cintica do metabolismo dos carboidratos, lipdios e
protenas.
Entre as dcadas de 50 e 60, no entanto, en-
quanto as tcnicas de administrao de istopos radio-
ativos estavam muito ativas em todos os campos de
aplicao, sobretudo na pesquisa ou diagnstico em
Biologia, Medicina e Cirurgia, os maiores usurios dos
istopos estveis ou no radioativos, pela sua inocui-
dade, eram os investigadores da rea de nutrio. V-
rias razes justificaram o emprego de istopos est-
veis em nutrio, dentre as quais destacam-se: a din-
mica da interao dos nutrientes metabolicamente ati-
vos com os seus locais de reserva foi, primeiramente,
explorada e melhor compreendida atravs do uso de
istopos estveis(53); seu emprego, sobretudo clnico,
era seguro e absolutamente incuo, sendo o istopo
15
N mais conveniente na explorao do metabolismo
nitrogenado orgnico; a proibio formal do uso de
substncias radioativas, em populaes desnutridas,
para quem se aguardava, ansiosamente, a utilizao
de marcadores biolgicos, atxicos e rapidamente eli-
minados pelo organismo, para a explorao detalhada
do seu metabolismo, e a melhor compreenso desse
estado fisiopatolgico e posterior tratamento.
importante ressaltar as diferenas entre os
istopos estveis (no radioativos) e os instveis (ra-
dioativos). As propriedades de um elemento so deter-
minadas pelo nmero de prtons do seu ncleo, en-
quanto a massa atmica depende do nmero de
prtons e nutrons. Cada elemento, por exemplo, o
carbono, pode ter vrias formas isotpicas, que apre-
sentam as mesmas caractersticas qumicas, mas, que,
pelo fato de possurem o mesmo nmero de nutrons,
tm diferentes massas. Certos istopos, como o 14C,
so radioativos e se desintegram atravs do tempo,
perdendo massa e emitindo partculas nocivas aos se-
res biolgicos. Por outro lado, outros istopos, como
o 13C, no se desintegram, sendo, portanto, constan-
temente estveis. O termo istopo estvel comu-
mente utilizado para designar essa forma pouco abun-

dante de istopos pesados, no radioativos e, portan-
to, inofensivos aos seres humanos. A incorporao dos
istopos estveis, em molculas de interesse biolgi-
co, permite sua larga utilizao em experimentos, ten-
do, como objeto, o homem, de qualquer raa e idade,
sem submet-lo, contudo, a nenhuma forma de exposi-
o radioativa.
Apesar das vantagens mencionadas acima, o
emprego de certos isotopmeros foi restringido em vir-
tude da limitada disponibilidade desses istopos est-
veis, assim como as dificuldades tcnicas envolvidas
em suas anlises quantitativas. Porm, nessas duas
ltimas dcadas, a situao mudou drasticamente. Es-
ses obstculos iniciais foram ultrapassados graas ao
advento da anlise de compostos estveis especficos
(Compound-Specific Isotope Analysis), atravs da
introduo da cromatografia gasosa, acoplada a um
espectrometro de massa (Gas Cromatography/Mass
Spectometry - GCMS) com ionizao por impacto de
eletrons (Selective Ion Monitoring - SIM). Tal m-
todo de anlise foi descrito por Matthews & Hayes,
em 1978(54), que se valeram da tcnica para a anlise
quantitativa dos istopos de carbono. Desde ento,
vrios istopos, entre eles os de carbono, de oxignio
e de hidrognio, tm sido empregados no estudo de
substncias de alta relevncia fisiolgica, como os
cidos graxos, os carboidratos e os aminocidos(55).
Varios estudos, publicados na literatura me-
dica dos ltimos anos, destacaram o uso de istopos
estaveis no estudo do metabolismo protico, cujas fi-
nalidades especficas so a evoluo no esclarecimen-
to do metabolismo dos aminocidos no homem e o es-
tabelecimento das necessidades bsicas dirias desses
nutrientes (56/59).
O interesse em serem conhecidos as necessi-
dades bsicas dirias dos aminoacidos reveste-se de
particular importncia em sade pblica, cujo leque
estende-se desde a elaborao dos protocolos de ali-
mentao em determinados grupos populacionais, at
situaes fisiopatolgicas complexas como, por exem-
plo, no trauma e na sepse.
Dessa maneira, uma extensa srie de investi-
gaes, utilizando a administrao intravenosa de
istopos estveis, em protocolos de curta durao (oito
horas), tornou-se o marco inicial na pesquisa de novos
nveis de necessidades bsicas drias, no indivduo
adulto, jovem e saudvel, de vrios aminocidos. As
pesquisas de longa durao (24 horas) comprovaram
os achados dessas investigaes, exceo dos ami-
nocidos aromticos(60, 61, 62).
Monitorizao da resposta orgnica ao trauma e sepse
Um dos mtodos, utilizando istopos estveis,
para estimar a cintica total corprea das protenas foi
a administrao de 15N-glicina(63). A validao do m-
todo exige a assuno de vrias hipteses, tais como:
o pool metablico de nitrognio (N) deve ser nico; a
glicina penetra igualmente em todos os compartimen-
tos do organismo onde existe nitrognio; deve existir
proporo constante entre o N da glicina e o dos outros
aminocidos, em todo o organismo, e, durante o expe-
rimento, no deve existir reciclagem do N marcado.
Vrias crticas surgiram aps o emprego desse
marcador protico, e as maiores dificuldades de utili-
zao do mtodo repousam no fato de assumir-se a
sua distribuio equitativa em todos os compartimen-
tos, como se o organismo fosse um nico comparti-
mento (teoria do single pool). Na verdade, a glicina
no tem distribuio uniforme no plasma e nem possui
fluxo celular similar, como, por exemplo, nas hem-
cias(64). Alm disso, ao utilizar-se a 15N-glicina, as
condies metodolgicas devem ser absolutamente pr-
definidas e invariveis, com grupos-controle adequa-
dos e critrios experimentais rigorosos, sob pena de
verificarem-se resultados diferentes daqueles obtidos
com outros marcadores proticos(65).
Em virtude da inconstncia nos resultados ob-
servados com o emprego da 15N-glicina e com o ad-
vento das tcnicas de GCMS, mais precisas, que per-
mitiram determinar o enriquecimento de produtos in-
termedirios do metabolismo, em concentraes de
nanomols a 13C-leucina e o seu metablito, o 13C-ace-
toisocaproato (13C-KIC) comearam a ser mais em-
pregados, como marcadores biolgicos da cintica do
metabolismo protico, corpreo, total, possibilitando
clculos mais acurados da sntese e da degradao
protica, em todas as situaes clnicas, mesmo nos
pacientes crticos.
O uso da 13C-leucina, como marcador protico,
tem, tambm, embora menores do que a 15N-glicina,
suas limitaes; algumas hipteses devem ser aceitas
para validar a interpretao dos resultados obtidos, tais
como: o isotopmero (13C-) no reciclado durante a
realizao do experimento, ou seja, a nica fonte de
substncia marcada proveniente de sua prpria ad-
ministrao exgena; o enriquecimento plasmtico
semelhante ao intracelular. No caso da leucina, o enri-
quecimento plasmtico sempre maior do que o celu-
lar, razo pela qual se recomenda a utilizao do seu
metablito transaminado intracelular, o 13C-acetoiso-
caproato (13C-KIC), para fins de clculos de sua oxi-
dao(66). Alm disso, o enriquecimento intracelular do
13
A Basile Filho; VMM Suen; MA Martins; FA Coletto & F Marson
13
C-KIC semelhante ao da 13C-leucina-t-RNA, no
tecido muscular, resultando numa estimativa apropria-
da da sntese protica 67); a frao de recuperao
deve ser estimada para o grupo especfico de pacien-
tes investigados, em estudos com infuso intravenosa
e contnua de NaH13CO2, conforme foi salientado aci-
ma; a utilizao de qualquer aminocido essencial
marcado deve fornecer resultados comparveis. Ape-
sar de a leucina ser oxidada, de maneira preferencial,
na musculatura esqueltica e a fenilalanina, no fgado,
ambas permitem o clculo da cintica protica corprea
global, sendo os resultados semelhantes; enfim, o m-
todo que emprega a leucina, como aminocido marca-
do, vem sendo utilizado, h mais de 20 anos. Um de
seus pontos mais fortes repousa no fato de se apoiar
em clculos matemticos consistentes e ser estocstico,
isto , ser baseado em compartimentos corpreos bem
definidos e constantes(68). A leucina um aminocido
essencial, proveniente da dieta ou da degradao en-
dgena de protenas. Por outro lado, a leucina oxida-
Figura 4: Modelo de utilizao da 13C-leucina para o estudo da cintica protica, corprea, total(66, 69).
14
da de maneira irreversvel a CO2 ou incorporada em
protena, via sntese protica, donde a administrao
intravenosa de 13C-leucina utilizada para fins de cl-
culo da cintica protica, corprea, total (Figura 4).
Existem poucos relatos, na literatura nacional
que verse sobre o emprego de istopos estveis em
Medicina(69), assim como, mesmo na literatura inter-
nacional, do uso da 13C-leucina no paciente grave(70,
71)
ou submetido a estresse cirrgico importante(72), para
fins de clculo da cintica protica, corprea, global,
sendo de crucial importncia o conhecimento, em nos-
so meio, do perfil de cintica protica, global, de paci-
entes crticos, estratificado em diferentes grupos de
gravidade.
Finalmente, todos os procedimentos envolvidos
na monitorizao dos parmetros fisiolgicos e meta-
blicos, utilizados atualmente, no trauma e na sepse,
so importantes para nortear as tomadas de decises
teraputicas e devem ser levados em considerao,
no mbito das unidades de terapia intensiva.
 Monitorizao da resposta orgnica ao trauma e sepse

BASILE-FILHO A; SUEN VMM; MARTINS MA; COLETTO FA & MARSON F. Trauma and sepsis metabolic
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ABSTRACT: Sepsis, trauma, systemic inflammatory response syndrome and multiple organ
dysfunction syndrome cause hypermetabolism, which is the principal factor for high mortality in
critical ill intensive care unit patients. The hypermetabolism evolution, probably connected to the
release of the mediators and metabolites, ends up impairing the metabolism of several organs. By
the reasons mentioned above, and due to the extreme concern in understanding the metabolism in
critical ill patients, this paper evaluates the different aspects in monitoring the physiological
parameters in patients with metabolic stress. These aspects are the oxygen consumption, and the
splanchnic perfusion, linked with the lactate plasma and the protein turnover by means of the
intravenous infusion of 13C-leucine (stable isotopes).

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