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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC
Tratamiento de la
D IABETES M ELLITUS TIPO 2
en el primer nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-718-14
1
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece
que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el
primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin. Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro Social, 08/07/2014
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ISBN: 978-607-7790-59-4
2
CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

GPC: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin
Autores y Colaboradores
COORDINADORES:
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia
Dra. Laura del Pilar Torres Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Clnica
Mdico Familiar
Arreola Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica
AUTORES:
IMSS/Direccin de Prestaciones
Dra. Laura del Pilar Torres Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia
Mdico Familiar
Arreola Coordinacin de UMAES. Divisin de Clnica
Excelencia Clnica
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar
Coordinacin de reas Mdicas. Familiar
Divisin Medicina Familiar.
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de
Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico Internista
Coordinacin de reas Mdicas. Hospitales
Divisin Hospitales
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de
Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista
Coordinacin de reas Mdicas. Medicina Familiar
Divisin de Medicina Familiar
IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar
Delegacin Sur DF Familiar
IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41
Dra. Sonia Patricia de Delegacin Norte D:F Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Santillana Mdico Familiar
Familiar
Hernndez
VALIDADORES:
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia
Dr. Juan Humberto Medina Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Clnica
Geriatra
Chvez Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica
3
ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder ......................................................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ........................................................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin............................................................................................................................................................................... 9
3.3 Propsito .................................................................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta gua ...........................................................................................................................................................10
3.5 Definicin .................................................................................................................................................................................10
4. Evidencias y Recomendaciones.........................................................................................................................................12
4.1 Prevencin Primaria .............................................................................................................................................................13
4.1.1 Educacin grupal e individual ...........................................................................................................................................13
4.2 Diagnstico .............................................................................................................................................................................15
4.3 Tratamiento No Farmacolgico .......................................................................................................................................16
4.3.1 Cambio en el estilo de vida ...............................................................................................................................................16
4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) ..........................................................................................................19
4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ............................................................................................21
4.4 Tratamiento Farmacolgico ..............................................................................................................................................24
4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12, 13, 14) ..........................................................................24
4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 2) ............................................................................29
4.5 Comorbilidad...........................................................................................................................................................................33
4.5.1 Riesgo cardiovascular .........................................................................................................................................................33
4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 3 ..........................................36
4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 4) .......................................................................39
4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 5) .................................................................41
4.6 Complicaciones Crnicas ....................................................................................................................................................42
4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23, 25)(Algoritmo 6) ............................................................................42
4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 23,24, 25, 26, 27, 28) (Algoritmo 7) ........44
4.6.4 lcera de Pie diabtico (Cuadro 30)...............................................................................................................................47
4.6.6 Disfuncin erctil ..................................................................................................................................................................49
4.6.7 Nefropata diabtica (Cuadro 31, 32, 33, 34, 35) (Algoritmo 8, 9, 10) ............................................................50
4.7 Complicaciones Agudas ......................................................................................................................................................56
4.7.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 36) (Algoritmo 11) ...................................................................56
4.7.2 Hipoglucemia (Cuadro 37, 38) (Algoritmo 12) .........................................................................................................58
4.8 Esquema de inmunizaciones ..............................................................................................................................................59
4.9 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin .................................................................................................60
5. Anexos......................................................................................................................................................................................64
5.1. Protocolo de bsqueda ........................................................................................................................................................64
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin.............................................................65
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ......................................................................................................................85
5.4 Algoritmos ............................................................................................................................................................................ 114
5.5 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica ................ 126
6. Glosario. ................................................................................................................................................................................ 129
7. Bibliografa............................................................................................................................................................................ 133
8. Agradecimientos. ............................................................................................................................................................... 136
9. Comit acadmico. ............................................................................................................................................................ 137
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................................................... 138
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................................................................... 139
1.
4
2. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-718-14

Profesionales Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista,
de la salud. trabajador social
Clasificacin de
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
la enfermedad.
Categora de Tratamiento
GPC. Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin
Mdico Familiar
Estomatlogo
Usuarios Enfermera general
potenciales. Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Tipo de Unidad de atencin medica
organizacin Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
desarrolladora. Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Poblacin
Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
blanco.
Fuente de
financiamiento Instituto Mexicano del Seguro Social
/ patrocinador.
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Intervenciones Cambio de estilo de vida
y actividades Tratamiento farmacolgico.
consideradas. Esquema de inmunizaciones
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crnicas
Criterios de valoracin de incapacidad
Metas de control glucmico y metablico
Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Impacto Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones
esperado en Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas
salud. Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Metodologa. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 68
Guas seleccionadas: 22 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Estudios de cohorte, casos y controles: 5
5
Estudios transversales: 1
Descriptivos:13
Recomendaciones y consenso: 9
Libros de texto: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
validacin y Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
adecuacin. Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia: nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
validacin
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro IMSS-718-14
Fecha de publicacin: 08/07/2014. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando exista evidencia que as lo
Actualizacin
determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC-
Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/
6
3. Preguntas a Responder
1. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus?
Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
2. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
3. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y
cmo usarlos?
4. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
5. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
6. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
7. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
8. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
9. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
10. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente
con diabetes mellitus?
11. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
12. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
13. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con enfermedad renal
crnica?
14. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
15. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado
hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
16. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico de
diabetes mellitus?
17. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?
7
4. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones
elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que
se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinmica,
estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevencin, control,
limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin embargo
debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en
los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se
duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el ao
2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un incremento de 148%.
En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar a 11,9 millones con un
incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico,
particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos a partir del ao
2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411 a 1770 casos.(Perdign
V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:

Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y
evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.(OMSS,
2011)
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad
crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009 la DM ha sido la
primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad
SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004). El
IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual corresponde a los 3
8
primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, en un porcentaje de 40,
36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
3.2 Justificacin
En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una prevalencia de

obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y 74% en mujeres. La
prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de 31.9%. Alrededor de 7 de cada 10
adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin embargo, aument 45% en mujeres y 22%
en hombres en los ltimos 6 aos.
Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las mujeres. De
estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan diabetes bien
controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). ( Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin derechohabiente.
Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta
de especialidades.
Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.
5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2.
Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relacin
hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)
La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10
personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud, 2010, Mndez D,
2010)
Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el proceso de

atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica clnica se realiz
utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica clnica a travs de:
Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico
Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes mellitus y
su tratamiento.
3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con
presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el personal de salud
en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad as
como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacolgicas
(programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y su red de apoyo) para
9
modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que le permitan al equipo
multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera, nutricionista-dietista y trabajador
social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de control glucmico y metablico
reflejndose en una atencin mdica sistematizada.
3.4 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin,
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas
basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y

manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.
Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta
manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser
de los servicios de salud.
3.5 Definicin
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre,
debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera

aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del
valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126
mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de

alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
10
Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de

tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del
valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
11
5. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo
y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): Shekelle Modificada
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica
En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra

representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la escala
de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el ao de
publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se
observa en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.
12
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Educacin grupal e individual
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
B
La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya Guidelines
que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y for the Prevention and
glucosa en ayuno, lo que disminuye los requerimientos de Management
frmacos. of Diabetes
Canada, 2008
La efectividad de la educacin llevada a cabo por programas 1b

estructurados mejoran el control de peso, disminuyen el hbito E:[Shekelle]
tabquico y mejora la aceptacin de la enfermedad. Davies MJ et al 2009
Estudios que utilizan una intervencin educativa han reportado

una disminucin en la HbA1c (0.81%) y disminucin de presin 1+/1++
arterial de 5 mmHg. Chodosh J, et al 2005
La educacin en diabetes que fomenta el auto-cuidado mejora

el control glucmico (HbA1c), las cifras de presin arterial, as 1+
como el control de peso y la calidad de vida. Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad 1++

fsica (AF) y alimentacin adecuada en las personas con Gua de prctica clnica sobre
prediabetes disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0, diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
51 (IC 95%: 0, 44-0, 60); NNT 6, 4].
1A
El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr que las Guidelines for the Prevention
personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fueron and Management of Diabetes
capaces de reducir su riesgo en un 58% con AF moderada (30 in Canada, 2008
minutos al da) y prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). 1A
Para las personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en casi AACE Diabetes
un 71%. Care Plan Guidelines,
2011
2+
13
La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, Metabolic Gua de prctica clnica sobre
Equivalent T, y de duracin mayor a 40 minutos/semana) diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
reduce la incidencia de nuevos casos de DM 2.
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, baja en 1++

grasas, ejercicio fsico (al menos 150 minutos a la semana) y Gua de prctica clnica sobre
un programa de sesiones educativas es ms efectivo que diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
metformina en la prevencin de diabetes.
El estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo 1A

cardiovascular, no hace diferencias entre la glucosa alterada en E:[Shekelle]
ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden Earl S, et al 2010
desembocar en un elevado nmero de pacientes con eventos
cardiovasculares.
1++
Los antidiabticos aumentan en forma significativa el riesgo de Gua de prctica clnica sobre
efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en diabetes tipo 2 Espaa, 2008
pacientes con prediabetes.
1A
Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa
AACE Diabetes
de prevencin primaria para modificar su estilo de vida,
Care Plan
incluyendo :
Guidelines, 2011
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra
A
Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del
Guidelines for the Prevention
cambio (terapia conductual)
and Management of Diabetes
Apoyo emocional
in Canada, 2008
Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad
A
moderada, por lo menos 5 das a la semana.
ADA, 2011
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso
actual).
El tratamiento con metformina para la prevencin de la

diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o ms B
riesgo de desarrollar diabetes: ADA 2011
Edad menor de 40 aos.
Historia familiar de DM de primer grado.
Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones
14
de dieta y ejercicio, no se modifica el nivel de glucemia en

ayuno y/o posprandial 2 horas.
Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA,
dislipidemia, o sndrome de ovario poliqustico).
Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a metformina podr utilizarse
acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces
al da.
En todo paciente que se identifique prediabetes, debern

investigarse, otros componente del Sndrome metablico y de
riesgo cardiovascular como: C
Obesidad AACE Diabetes
Hipertensin arterial Care Plan
Dislipidemia Guidelines,
Tabaquismo 2011
Deber recibir el tratamiento apropiado para cada una de
estas condiciones.
4.2 Diagnstico
Evidencia / Recomendacin NIVEL / GRADO
A
El diagnstico se debe establecer cuando ocurran sntomas de ADA, 2011
diabetes como son: Polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso, 1A
acompaado del resultado de una glicemia en cualquier AACE Diabetes
momento del da 200 mg/dL, sin relacin con el tiempo Care Plan
transcurrido desde la ltima comida. Guidelines,
2011
Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son

inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han
documentado:
3
Fatiga
Guidelines for improvitng the
Letargia care of the older person with
Somnolencia diabetes mellitus
Prdida de peso JAGS, 2003
Incontinencia urinaria
Perdidas del plano de sustentacin
15
Sntomas genitourinarios y alteraciones del estado

conciencia.
Una vez hecho el diagnstico, se recomienda realizar un

diagnstico diferencial de acuerdo a la clasificacin de la A
diabetes mellitus (Cuadro 1) ADA, 2011
4.3 Tratamiento No Farmacolgico

4.3.1 Cambio en el estilo de vida
EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO
IA
La atencin integral donde se involucra el equipo de salud, el E:[Shekelle]
paciente y su red de apoyo, se relaciona a la mejora del nivel Davies MJ et al 2009
de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), prdida de peso, y 1b
disminucin del hbito tabquico. E:[Shekelle]
Kattah W, et al. 2007
En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de A

activacin, entrevista motivacional, cognitivo-conductuales y Gua de prctica clnica sobre
de modificaciones de la conducta alimentaria. diabetes tipo 2 Espaa 2008
Las intervenciones que consideran un papel activo de los 1+

pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto Gua de prctica clnica sobre
cuidado y el control glucmico (HbA1c). diabetes tipo 2 Espaa, 2008
El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con

DM2 es ms eficaz que la educacin individual para mejorar el 1+
control glucmico, el conocimiento sobre diabetes, habilidades Gua de prctica clnica sobre
para el autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso diabetes tipo 2 Espaa, 2008
corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo plazo.
16
A
La participacin activa del paciente logra mejores resultados AACE Diabetes
en el control glucmico. El proceso educativo debe ser Care Plan
permanente. Guidelines,
2011
A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin A

continua, ordenada y sistematizada con objetivos claros al Gua de prctica clnica sobre
momento del diagnstico y durante su evolucin. diabetes tipo 2 Espaa 2008
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje variadas, D

adaptadas a las caractersticas de cada grupo, activo Gua de prctica clnica sobre
participativas. (Cuadro 2) diabetes tipo 2 Espaa 2008
2
En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas Guidelines
de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de Prevention
modificacin de conducta (Cuadro 3) Management
Diabetes
Canada, 2008
E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe ser parte
ADA 2011
del manejo. Debe investigarse depresin, ansiedad, desordenes
de alimentacin y trastornos cognitivos y considerar
valoracin especializada.
Combinar la cita tpica para el control del paciente con

diabetes, con una sesin de educacin grupal. Se recomienda
que sea el mismo da la consulta mdica, la enseanza y el A
apoyo psicosocial con la misma frecuencia, como un proceso AACE Diabetes
continuo y sistemtico. Care Plan
La atencin mdica grupal mejora procesos relacionados con el Guidelines,
control y deteccin temprana de complicaciones, en el 2011
paciente los resultados son: A
Gua de prctica clnica sobre
Disminucin del nivel de HbA1c diabetes tipo 2 Espaa 2008
Incremento el conocimiento sobre la enfermedad A
Modifica estilos de vida ADA, 2011
Mejora la percepcin de calidad de vida.
Incorpora tcnicas de auto cuidado y automonitoreo.
17
A
La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar por el Recomendaciones de la
paciente (automonitoreo) debe ser en funcin de las medicin de glucemia capilar
caractersticas especficas de cada persona, metas de en personas con diabetes
tratamiento, valoracin del control metablico, ajustes de SED 2010
tratamiento y tipo de insulina, por el equipo de salud.
El automonitoreo en pacientes con DM2 es til como una gua

para:
D
Informar sobre el conocimiento y manejo de la hipoglucemia.
Control glucmico despus de cambiar medicamentos o
estilo de vida.
Monitoreo de cambios durante enfermedades intercurrentes
y/o prctica de ejercicio.
E
ADA 2011
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ser parte
B
del manejo, por lo que ser necesario investigar depresin,
Guidelines
ansiedad, desrdenes de alimentacin y trastornos cognitivos,
Prevention Management
as como solicitar valoracin especializada.
Diabetes
Canada, 2008
La educacin debe dar elementos necesarios para la resolucin

de los problemas de los pacientes en base al autocuidado
Se recomienda verificar que estos cambios se estn dando en
la vida cotidiana del paciente a travs de:
Muestra gastronmica
Demostraciones de actividad fsica (concurso de baile, Punto de buena prctica.
caminatas por la salud)
Autocuidado de los pies, piel, boca.
Automonitoreo de glucosa en casa con toma de
decisiones en base a resultados (adecuacin de
alimentacin o dosis de insulina)
18
4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)
Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las terapias 1+

conductuales son eficaces en la disminucin del peso y control Gua de prctica clnica sobre
glucmico de la DM2, su combinacin aumenta la eficacia. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
2
Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora la Guidelines
sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, Prevention
dislipidemia y el riesgo cardiovascular. Management of Diabetes
Canada, 2008
1+
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico Gua de prctica clnica sobre
muestran una tendencia favorable en el control de la glucosa. diabetes tipo 2 Espaa,2008
2
Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo Guidelines
energtico. Prevention
Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del Management of Diabetes
consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los Canada, 2008
alimentos de origen animal. 1A
Anderson J W, et al 2004
1a
Una proporcin ms alta de uso de grasas
(Shekelle)
poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del
Soinio M et al, ADA 2003
riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica.
Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las

2+
mismas que para la poblacin general: disminuir la ingesta de
grasa saturada <10% de la energa total, ingesta de colesterol
<300 mg/da o <200 mg/da si el colesterol LDL es superior a
100 mg/dL.
19
Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con

contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en:
Ia
Alto: >20g/1000 kcal.
E:[Shekelle]
Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal.
Anderson J W, et al 2004
Bajo: <10g/1000 Kcal.
La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con

I
IMC
GPC Diagnstico, Tratamiento
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes, hipertensin
y Prevencin de Sobrepeso y
arterial dislipidemia Existen 3 mtodos: restrictivos,
Obesidad en el Adulto.
malabsorcin y una combinacin de ambos
D
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo Gua de prctica clnica sobre
largo del da con el objetivo de facilitar el control glucmico, diabetes tipo 2 Espaa, 2008
ajustndola al tratamiento famacolgico.
A
Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en Gua de prctica clnica sobre
diabticos con hipertrigliceridemia grave que no responden a diabetes tipo 2 Espaa, 2008
otras medidas (dieta y frmacos).
Se recomiendan programas educativos estructurados que

combinen ejercicio fsico con asesoramiento diettico, A
reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), Gua de prctica clnica sobre
contenidos de hidratos de carbono entre 55% 60% de la diabetes tipo 2 Espaa, 2008
energa diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con
un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica.
A
La distribucin de hidratos de carbono, protenas y grasas AACE Diabetes
depende de las caractersticas individuales. Care Plan
Guidelines,
2011
La ciruga baritrica es una alternativa teraputica para B

pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2 y un IMC 35 Gua clnica Diabetes Mellitus
kg/m2, siempre y cuando cumplan con los criterios como: edad Tipo 2. Santiago:
15 60 aos, diabetes de menos de 10 aos de evolucin, Chile, 2010
mala respuesta al tratamiento mdico de la obesidad y de la B
diabetes, paciente informado, psicolgicamente estable y ADA 2011
comprometido con el tratamiento.
20
4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)
Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante 2

evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera Guidelines for the Prevention
contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de and Management
enfermedad cardiovascular. of Diabetes Canad, 2008
La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el

riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor 2+
condicin fsica asociada a una mayor intensidad del ejercicio Gua de prctica clnica sobre
disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado diabetes tipo 2 Espaa, 2008
de obesidad.
Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y

1+
anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico
(reduccin de HbA1c de 6%), mejoran la resistencia a la
diabetes tipo 2 Espaa 2008
insulina y los niveles de triglicridos.
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF):

Aumento en la captacin muscular de glucosa balanceada
A
con produccin heptica de glucosa.
ACSM/ADA 2010
A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de
C
carbohidratos.
ACSM/ADA 2010
Aumento la captacin de glucosa por el msculo.
C
La AF de resistencia disminuye la glucosa en las primeras
ACSM/ADA 2010
24 hrs.
A
La combinacin de ejercicio aerbico y resistencia es ms
ACSM/ADA 2010
efectivo en mejorar el control glucmico que por separado.
Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.
21
Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF:

Mantenimiento de la accin de la insulina, control de la
glucosa, oxidacin de las grasas y almacenamiento en el
msculo B
ACSM/ADA 2010
El ejercicio de resistencia incrementa la masa msculo A
esqueltica ACSM/ADA 2010
La respuesta de los lpidos sricos a la AF, resulta en una C
pequea disminucin del LDL colesterol, sin cambios en ACSM/ADA 2010
HDL colesterol o triglicridos. Si la actividad fsica se C
acompaa de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar ACSM/ADA 2010
la Dislipidemia C
Mejora la presin sistlica ms que la diastlica ACSM/ADA 2010
A mayor actividad fsica, menor riesgo de mortalidad por B
cualquier causa, incluyendo cardiovascular ACSM/ADA 2010
Para mejores resultados de prdida de peso, realizar ms B
de 60 minutos al da de AF ACSM/ADA 2010
Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra
persona
La AF mejora la depresin
Ejercicio en pacientes descontrolados:

Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin cetosis, pueden C/E
realizar AF siempre y cuando estn asintomticos y bien ACSM/ADA 2010
hidratados C
Los pacientes que no usan insulina o secretagogos, rara vez ACSM/ADA
presentan hipoglucemia relacionada a la AF. 2010
Los pacientes que utilizan insulina o secretagogos, se C
deben consumir una racin de carbohidratos, durante y ACSM/ADA
despus del ejercicio para prevenir la hipoglucemia. 2010
Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta a la AF C

(insulina, secretagogos, beta bloqueadores, algunos diurticos ACSM/ADA
y estatinas. 2010
22
C
La enfermedad cardiovascular no es contraindicacin ACSM/ADA 2010
absoluta para realizar AF. C
Pacientes con angina de moderado riesgo, integrarlos a un ACSM/ADA
programa de rehabilitacin cardiaca. 2010
Los pacientes con neuropata perifrica, sin ulceracin B
aguda, deben realizar AF. ACSM/ADA
Los pacientes con DM2, deben de revisar diariamente sus 2010
pies y avisar cualquier cambio. B
Los pacientes con neuropata autonmica cardiaca utilizar ACSM/ADA
la medicin de la frecuencia cardiaca mxima para 2010
prescribir la intensidad del ejercicio. C
Pacientes con retinopata proliferativa no controlada, ACSM/ADA
deben de evitar actividades que incrementen la presin 2010
intraocular y el riesgo de hemorragia D/E
Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC Etapa 1 a ACSM/ADA
5), la AF, mejora la calidad de vida, y la presencia de 2010
microalbuminuria, no contraindica su realizacin. C
ACSM/ADA
2010
Mantenimiento del ejercicio: B

Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado y el apoyo ACSM/ADA
de la familia y las redes sociales, aconsejar la realizacin de 2010
AF de leve a modera es ms favorable para aceptarla y
mantenerla en forma regular.
D
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el hbito Gua de Asociacin
sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del mismo Latinoamericana de
paciente. Diabetes, 2006
El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de

medidas preventivas:
Evaluar el estado cardiovascular en mayores de 30
aos o con diabetes de > 10 aos de evolucin con 1B
retinopata proliferativa, neuropata autonmica E[Shekelle]
Paciente con insulinoterapia deben consumir una Sigal RJ et al 2007
colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el D
ejercicio y siempre llevar una bebida azucarada Gua de Asociacin
Revisin de los pies Latinoamericana de
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes Diabetes, 2006
descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado
metablico (precaucin).
23
Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los pacientes D

sedentarios con diabetes en alto Guidelines
de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms intenso Prevention and Management
que caminar a paso ligero. Diabetes
Canad, 2008
En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa D

deben evitar los ejercicios anaerbicos y actividad fsica que ADA 2011
involucre tensin extrema, cargar o maniobras tipo Vlsala.
No hay evidencia de que la reduccin de peso o el ejercicio

afecta a la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC) SIGN 2008
En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda
actividad fsica moderada.
Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de indicar D

ejercicios de carga de peso. ADA 2011
4.4 Tratamiento Farmacolgico

4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12,
13, 14)
1++
Las intervenciones con metformina y acarbosa con glucosa Gua de prctica clnica sobre
alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa disminuyen el diabetes tipo 2 Espaa, 2008
riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79);
NNT 11 (8 a 15)].
A
El estricto control de la glucemia, se asocia con reduccin en la ADA 2011
incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
24
A
Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac < 6.5%) a Guidelines
pacientes con riesgo cardiovascular elevado, microalbuminuria, for the Prevention and
con mayor expectativa de vida, adolescentes, diabetes y Management
embarazo. of Diabetes
Canad, 2008
En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con

metformina reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada. 1
AACE Diabetes
En pacientes obesos est asociada con prdida de peso, menor Care Plan
hipoglucemia comparada con terapia con sulfonilurea. Guidelines,
2011
1+
El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5 Gua de prctica clnica sobre
kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 mg/da.
1+
Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un Gua de prctica clnica sobre
mayor riesgo para hipoglucemia. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1a
El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms Tratamiento de Diabetes tipo
frecuente con el uso de sulfonilureas. 2 Costa Rica, 2005
1
AACE Diabetes
Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la Care Plan
hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines,
2011
1+
En una revisin sistemtica se demuestra que el uso diabetes tipo 2 Espaa, 2008
tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para 1
insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en AACE Diabetes
mujeres, anemias, infarto al miocardio. Care Plan
Guidelines,
2011
25
En caso de hiperglucemia posprandial est indicado las glinidas 1+

y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o insulina de corta o Gua de prctica clnica sobre
rpida duracin. diabetes tipo 2 Espaa 2008
1
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - AACE Diabetes
1.0%, sus efectos adversos gastrointestinales son motivo de Care Plan
abandonar el tratamiento. Guidelines,
2011
La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la 1

sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de hemoglobina AACE Diabetes
glucosilada (A1C). La nateglinida es menos eficaz en la Care Plan
reduccin de A1C que repaglinida cuando se utiliza como Guidelines,
monoterapia o en terapia combinada. El riesgo de aumento de 2011
peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia 1
puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con algunas NICE, 2008
sulfonilureas.
Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un 1+

efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia Gua de prctica clnica sobre
(reduccin absoluta del 1%). diabetes tipo 2 Espaa, 2008
En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar 1+

metformina es ms efectivo para el control glucmico que Gua de prctica clnica sobre
continuar con dosis mximas de sulfonilureas. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas

se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales
que metformina en monoterapia; 2%-63% 1+
Metformina + SU 1%-35% Gua de prctica
Metformina + glitazonas 17%. clnica sobre diabetes tipo 2
Siempre que se administre a dosis inferiores a las que se Espaa, 2008
utilizan en monoterapia.
1+
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso Gua de prctica clnica sobre
similar (3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en diabetes tipo 2 Espaa, 2008
combinacin con otros antidiabticos orales.
26
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una

glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble
terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina 1+
y una glitazona, sin embargo vigilar presencia de hipoglucemia Gua de prctica clnica sobre
y aumento de peso. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una 1+

glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la Gua de prctica clnica sobre
asociacin de metformina y una sulfonilurea. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser

individualizado teniendo en cuenta: D
El grado de hiperglucemia. Gua de prctica clnica sobre
Las propiedades de los hipoglucemiantes orales (eficacia en diabetes tipo 2 Espaa 2008
disminuir la glucosa). D
Efectos secundarios, contraindicaciones. Guidelines Prevention and
Riesgos de hipoglucemia. Management
Presencia de complicaciones de la diabetes. Diabetes
Comorbilidad. Canad, 2008
Preferencias del paciente.
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no ser D

que est contraindicada), junto con cambios en el estilo de vida ADA 2011
en todo paciente diabtico, al momento del diagnstico. 4
SED 2010
Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c adems de D

intensificar el cambio de estilo de vida se debe ajustar el ADA 2011
tratamiento farmacolgico hasta alcanzar la meta de control 4
SED 2010
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con dosis D

teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c<7%, ADA 2011
asociar una sulfonilurea o insulina. 4
SED 2010
La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en

los extremos de edad (muy jvenes o ancianos) suelen ser ms B
vulnerables a los efectos de la hipoglucemia). JAGS, 2003
27
B
Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se JAGS, 2003
debe evaluar la funcin renal y la comorbilidad. D
CSN,2008
La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el uso de

metformina y sulfonilureas dependiendo del ndice de masa NOM 015 de diabetes mellitus
corporal. 2005
Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de A

tratamiento de primera lnea cuando metformina no se tolera o Gua de prctica clnica sobre
est contraindicada. diabetes tipo 2
Espaa, 2008
A
La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos veces al da o AACE Diabetes
850 mg en la maana. Care Plan
Guidelines,
2011
B
CSN 2008
C
Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de [E: Shekelle]
ERC o en estadio 3 ante la evidencia de inestabilidad de la Haneda M et al, 2009
funcin renal A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando

existe intolerancia o contraindicacin al resto de B
hipoglucemiantes no es recomendable como frmaco de Gua de prctica clnica sobre
primera lnea por sus efectos secundarios, su alto costo y su diabetes tipo 2 Espaa, 2008
pobre repercusin en el control de la glucemia.
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), El A

pptido similar al glucagn tipo 1 o por sus siglas en ingls NICE, 2008
GLP-1, tienen ventajas frente a las sulfonilureas y glinidas por 1
su bajo riesgo de hipoglucemias y sin modificacin del peso. AACE Diabetes
Se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la Care Plan
evolucin de la diabetes y sus complicaciones. Guidelines,2011
28
Si con metformina no se logra alcanzar las metas teraputicas C

asociar una sulfonilurea. Gua de prctica clnica
Chile 2010
Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se B

logran las metas teraputicas, agregar una dosis de insulina Gua de prctica clnica
NPH nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales. Chile 2010
Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en terapia

combinada. Se recomienda individualizar su uso. No debe B
utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca Gua de prctica clnica sobre
mximo tiempo de tratamiento 12 meses. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
En caso de no cumplir metas de control de la glucemia a pesar A

de utilizar doble terapia oral, se recomienda iniciar el Gua de prctica clnica sobre
tratamiento con insulina. diabetes tipo 2, Espaa 2008
En caso de que el paciente se encuentre controlado y se hayan

alcanzado las metas teraputicas el paciente puede ser visto
en un perodo de 3 meses o ms. Buena Prctica
4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16)

(Algoritmo 2)
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33
La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya insulina ha Lancet, 1998.
demostrado reduccin de las complicaciones micro y 1b
macrovasculares comparada con la terapia convencional. E:[Shekelle]
Nathan. N Engl J Med, 2002
A
ADA, 2011
29
1+
En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo que incluy diabetes tipo 2 Espaa 2008
insulina, report reduccin significativa del 12% de A
complicaciones microvasculares (24 a 33% nefropata Guidelines Prevention and
diabtica, 17 a 21% retinopata y 16% cardiovascular) Management
Diabetes
Canad, 2008
La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna

asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control 1+
glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 Gua de prctica clnica sobre
horas. diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1++
La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la
morbilidad asociada a la diabetes.
1
ADA 2011
No existen diferencias significativas en el control glucmico

1+
evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de
accin prolongada y la insulina NPH.
diabetes
Los anlogos de insulina de accin prolongada se asocian a
tipo 2 Espaa 2008
menor riesgo de hipoglucemias.
1
Los anlogos de insulina accin prolongada reducen el riesgo Guidelines
de hipoglucemia nocturna. Prevention and Management
Diabetes
Canada, 2008
En el paciente tratado con insulina, la evidencia para

recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste, proviene 2+
de estudios observacionales ya que la informacin acerca del Gua de prctica clnica sobre
nivel de glucosa es til para ajustar las dosis, dando lugar a un diabetes tipo 2 Espaa, 2008
mejor control glucmico.
Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se D

llega a la meta de control glucmico, a pesar de cambio en el ADA,2011
estilo de vida y uso de hipoglucemiantes orales.
30
Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la

D
terapia con insulina.
ADA, 2011
Debe de explicarse al paciente desde el momento del

D
diagnstico, que la insulina es una de las opciones para el
ADA, 2011
control de su diabetes y que puede ser la mejor opcin e
incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad.
Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas D

por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten ADA,2011
dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.
Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe:

Ensear el automonitoreo de glucosa capilar
Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina
A
Explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia as como
ADA, 2011
las medidas de prevencin y tratamiento.
En el seguimiento se debe reforzar la importancia del
automonitoreo de glucosa capilar
Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o D

triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal ADA, 2011
(Esquema 2)
Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con insulinas, D

para vigilancia de hipoglucemia e hiperglucemia. Gua de prctica clnica sobre
Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de
A
accin prolongada preferentemente que con insulina NPH
AACE Diabetes
por el menor riesgo de hipoglucemia (Esquema 3)
Care Plan
Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente
Guidelines,
ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de
2011
hemoglobina glucosilada.
31
Cuando la insulina est indicada para el control de la A

hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la insulina AACE Diabetes
accin rpida, preferentemente que insulina humana regular Care Plan
debido a que tienen un inicio ms rpido y su vida media se Guidelines,
asocian con menor riesgo de hipoglucemias. 2011
D
Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora Gua de Asociacin
antes de la ingesta de alimento. Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de Gua de Asociacin
administrar al momento de iniciar la ingesta. Latinoamericana de
Diabetes, 2006
B
La dosis de la insulina de accin corta debe tener en cuenta el Gua de Asociacin
contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada comida. Latinoamericana de
Diabetes, 2006
La ingesta de grandes cantidades de protenas aumenta el D

requerimiento de insulina y las grasas retardan la absorcin de Gua de Asociacin
los alimentos, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis Latinoamericana de
de insulina. Diabetes, 2006
D
Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta (70 U
Gua de Asociacin
NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de hipoglucemia,
Latinoamericana de Diabetes
sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que NO es
2006
recomendable su uso.
A
En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de Guidelines
anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos the Prevention and
eventos de hipoglucemia nocturna. Management
of Diabetes Canad, 2008
32
La insulina pre mezcla (combinacin fija de anlogos accin

D
corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con
AACE Diabetes
pobre adherencia a un rgimen de medicamentos, sin embargo,
Care Plan
estas preparaciones carecen de flexibilidad en sus
Guidelines,
componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de
2011
hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de control
glucmico (hipo-hiperglucemias en comparacin con la insulina
basal o con un rgimen intensivo.
D
La medicin de la glucemia capilar postprandial (2 horas) es el Gua de Asociacin
mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis de insulina Latinoamericana de
prandial. Diabetes, 2006
Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un

rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos
unidades cada 3 das. A
ADA 2011
Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua el
automonitoreo de glucemia pre y postprandial. (Cuadro 16)
Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar

alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 horas despus Punto de buena prctica
de la aplicacin de insulina rpida.
4.5 Comorbilidad
4.5.1 Riesgo cardiovascular
La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2

depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por 2++
cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica sobre
(CV) se incrementa en un 18%. diabetes tipo 2 Espaa 2008
33
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que la 2+

poblacin general, pero el riesgo es inferior al de la poblacin Gua de prctica clnica sobre
con antecedentes de cardiopata isqumica. diabetes tipo 2 Espaa 2008
IA
La hiperlipidemia es la causa principal de aterosclerosis y por Deteccin estratificacin
consiguiente de cardiopata coronaria. factores de riesgo
cardiovascular, 2010
El colesterol es el principal factor de riesgo cardiovascular IA

especialmente para cardiopata isqumica, demostrado en Deteccin y estratificacin
estudios epidemiolgicos, coronario grficos y de investigacin factores de riesgo
clnica. cardiovascular, 2010
Utilizar las escalas de factores de riesgo como Framingham

para cuantificar el riesgo cardiovascular (CV) y establecer IB
estrategias de prevencin. (Cuadro 17) ACCF/AHA 2010
Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da en

pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con alto riesgo CV, como
estrategia de prevencin primaria en hombres >50 aos de
edad mujeres > 60 aos con:
Historia familiar de enfermedad cardiovascular. C
Tabaquismo. ADA, 2011
Hipertensin arterial sistmica
Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL >100mg/dL, triglicridos
>150 mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como estrategia

de prevencin secundaria en pacientes diabticos con historia A
de enfermedad CV y enfermedad arterial perifrica. ADA, 2011
El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de

Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos con
1+
microalbuminuria, adems de tratamiento intensivo con
modificacin del estilo de vida, control glucmico estricto y
tratamiento agresivo farmacolgico (que incluy Aspirina y
estatinas) redujo la morbimortalidad CV.
34
Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del calcio en la 1+/-
prevencin de la morbimortalidad CV. Gua de prctica clnica sobre
Los Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)

no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad 1+
cardiovascular en personas diabticas. Gua de prctica clnica sobre
El tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes

con enfermedad cardiovascular y mayores de 40 aos sin A
enfermedad cardiovascular con uno o ms factores de riesgo ADA, 2011
cardiovascular.
Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo su

indicacin:
Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente B
Alergia a la aspirina ADA, 2011
Anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica
aguda.
Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) para

prevencin primaria en hombres o mujeres con factores de C
riesgo para eventos CV y enfermedad arterial perifrica. ADA, 2011
La terapia con aspirina no se recomienda en menores de 30

aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, est C
contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se ADA, 2011
asocia al riesgo de Sndrome de Reye.
Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la meta A

recomendada de LDL colesterol es < 100mg/dL. ADA, 2011
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin,

C
especialmente si son mujeres, se recomienda considerar un
tratamiento con aspirina y estatinas, debido a su alto riesgo
CV.
35
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o

B
hipertensin es til medir micro albuminuria para detectar
ACCF/AHA 2010
riesgo CV.
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o

B
hipertensin considerar electrocardiograma para buscar riesgo
ACCF/AHA 2010
CV.
4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro

18, 19,20) (Algoritmo 3
La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces en la 1b

poblacin diabtica que en la no diabtica, de los pacientes con Tratamiento de Diabetes tipo
DM2 hasta un 70-80% tienen hipertensin arterial. 2 Costa Rica, 2005
Estudios controlados han reportado que disminuir la presin

arterial en los pacientes diabticos, reduce el riesgo 1b
cardiovascular, por cada 10 mmHg que se logre reducir la Tratamiento de Diabetes tipo
presin arterial sistlica; existe asociacin de un 15% de 2 Costa Rica, 2005
reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos.
El ejercicio de tipo aerbico regular (150 minutos/semana) en

B
los pacientes hipertensos consigue disminucin en la presin
NICE HTA, 2006
sistlica y diastlica de 2 a 3 mmHg.
36
Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica

con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los
cambios en los estilos de vida debe iniciarse alguno de los
anteriores:
Inhibidor de los IECA (1A)
Inhibidores de los receptores de angiotensina (1A) 1A
Los bloqueadores de los canales de calcio no Guidelines
dihidropiridinicos (2B) Prevention Management
Los diurticos tiazdicos (1A) of Diabetes Canada, 2008
Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o
ontraindicados se debe indicar:
Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B)
Los bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridnicos. (2B)
1A
Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con Guidelines
microalbuminuria son frmacos de primera eleccin. Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con diagnstico de diabetes e hipertensin de 55

1++
a 80 aos con signos electrocardiogrficos de hipertrofia de
ventrculo izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida la
morbimortalidad cardiovascular que atenolol.
En pacientes con diagnstico de diabetes mayores de 55 aos

1++
con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la
hipertensin arterial), el uso de ramipril 10 mg, reduce la
morbimortalidad cardiovascular.
Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas 1++
del calcio para prevenir la aparicin de microalbuminuria. Gua de prctica clnica sobre
Se debe realizar medicin de presin arterial de los pacientes

C
con diabetes en cada visita al mdico con una tcnica
ADA, 2011
adecuada. (Cuadro 18)
37
A
A todo paciente diabtico con presin arterial >140/90 mm Gua clnica Diabetes Mellitus
Hg, se le debe indicar cambios en su estilo de vida y Tipo 2. Santiago:
tratamiento farmacolgico, desde el momento del diagnstico. Chile, 2010
Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica de 80-89

mmHg iniciar nicamente cambios en su estilo de vida mximo E
3 meses y si la meta no es alcanzada iniciar tratamiento ADA, 2011
farmacolgico.
Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin

C
arterial deben ser tratados para alcanzar presin arterial
ADA, 2011
sistlica de <130 mmHg.
Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin

B
arterial debern ser tratados para alcanzar presin arterial
ADA, 2011
diastlica de <80 mmHg.
En pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin y B

microalbuminuria el objetivo de control se recomienda Gua clnica Diabetes Mellitus
125/75mmHg. debe individualizarse, sobre todo en pacientes Tipo 2. Santiago:
de la tercera edad. Chile, 2010
2
Guidelines
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable una
the Prevention and
reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
Management
of Diabetes Canada, 2008
2
Guidelines
La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da reduce la the Prevention and
presin diastlica de 2 a 3 mmHg en pacientes no diabticos. Management
38
A
Guidelines Prevention
Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con IECA como Management Diabetes
frmaco de primera lnea en todo paciente diabtico por el Canada, 2008
mayor riesgo de complicaciones renales. A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
Los beneficios del tratamiento en el paciente diabtico se

A
obtienen con cifras de presin arterial bajo 130/80 mmHg,
Gua clnica Diabetes Mellitus
para lo que se requiere el uso de dos o ms frmacos
Tipo 2. Santiago:
antihipertensivos. (Cuadro 20)
Chile, 2010
4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22)

(Algoritmo 4)
La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y

los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como 1b
secundaria. Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los

cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) con 1b
gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21) Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
1
Adems de los cambios en los estilos de vida iniciarse terapia
ADA, 2011
con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular.
39
2+
Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la ms Gua de prctica clnica sobre
utilizada es la de Framingham calibrada. (Anexo 17) diabetes tipo 2
Espaa 2008
1A
Paciente con riesgo alto de enfermedad cardiovascular iniciar
Guidelines Prevention
estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL:
Management Diabetes
<70mg/dL).
Canada, 2008
E
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
ADA, 2011
Todos los pacientes deben iniciar con terapia no farmacolgica

(cambios en el estilo de vida):
Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de grasas
saturadas <7% por da, colesterol <200mg/da, aumentar
A
consumo de fibra >14 gr por cada 1000 kcal/d (anexo 24).
ADA, 2011
Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%.
Suspender tabaquismo.
Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana de actividad
fsica aerbica de moderada intensidad (ver seccin de
actividad fsica).
Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos:

Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL >70mg/dL
Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 aos
con uno o ms de los siguientes factores de riesgo CV:
A
- Hipertensin Arterial
ADA, 2011
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 50 mg/dL
- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura(varn < 55 aos, mujer < 65 aos)
En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400

C
mg/dL):
AACE Diabetes
Iniciar tratamiento no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo
Care Plan
en 8 semanas.
Guidelines,2011
Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con pravastatina.
40
Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que

disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para alcanzar las E
metas de tratamiento sin embargo, los resultados ADA,2011
cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados.
D
El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el efecto de las
Gua de Asociacin
estatinas en personas con DM y cuando se combina permite
Latinoamericana de
alcanzar la meta de cLDL con dosis ms bajas de estatinas.
Diabetes, 2006
Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de estatina

con un fibrato por el riesgo aumentado de presentar
Gua de Asociacin
rabdomilisis.
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combinacin es
gemfibrozil. (Contraindicacin B).
En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50

mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos al Punto de buena prctica
ao.
4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico

(Algoritmo 5)
IV
La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal
E: [Shekelle]
tiene una alta prevalencia con una relacin de 6 veces a 1 en
Taylor 1996
los no diabticos.
Ia
Entre peor control metablico mayor es la enfermedad
E:[Shekelle]
periodontal.
Brian L. Mealey 2006
41
La prevalencia de enfermedades estomatolgica en los

pacientes con diabetes es del 99%: (enfermedad periodontal III
72%, Xerostoma 59%, candidiasis eritematosa 18.5%), se E:[Shekelle]
incrementa 3.5 veces en los pacientes con diagnstico de Gonzales GM et al 2008
diabetes descontrolada.
En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una

C
exploracin estomatolgica por el mdico estomatlogo
ADA, 2011
tratante.
La valoraciones preventivas (deteccin de placa C

dentobacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de Gua para la atencin de las
cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser personas diabticas tipo 2
mnimo cada 6 meses. 2007
4.6 Complicaciones Crnicas

4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23,
25)(Algoritmo 6)
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a 1

7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta AACE Diabetes
teraputica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropata, el Care Plan
principal factor de riesgo para lceras en el pie. Guidelines, 2011
Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos

frmacos utilizados en el tratamiento de la neuropata 1+
dolorosa. Gua de prctica clnica sobre
La comparacin entre antidepresivos tricclicos frente a 1
gabapentina, carbamazepina, no se reportan diferencias en E:[Shekelle]
eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos Man-chun W,et al 2007
fueron frecuentes y predecibles. (Cuadro 26)
42
Todos los pacientes con DM2 deben recibir tratamiento A

intensivo para alcanzar las metas de control en glucemia, Guidelines Prevention
presin arterial , triglicridos sricos, evitar sobrepeso y Management Diabetes
suspender el hbito de fumar para prevenir la aparicin y Canada, 2008
progresin de la neuropata
El cido tictico reduce los sntomas y mejora el dficit de la A

polineuropata diabtica (PND) al reducir el estrs oxidativo Gua Prctica En El Manejo De
celular, a dosis de 600 mg demostr reduccin en los cuatro La Polineuropata
sntomas de la PND (dolor, ardor, parestesia y Diabtica
adormecimiento). NEURALAD 2010
A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar un examen

B
fsico buscando polineuropata simtrica distal al diagnstico y
ADA, 2011
el seguimiento anual. En los pacientes con factores de riesgo
cada 3 a 6 meses (Cuadro 24)
Se recomiendan iniciar con los antidepresivos tricclicos A

Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. La desipramina y la Gua Prctica En El Manejo De
nortriptilina tienen menos efectos secundarios. Amitriptilina: La Polineuropata
25 a 150 mg (dosis nocturna). Diabtica
NEURALAD 2010
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son A

alternativas slo si los tricclicos no son tolerados. Gua Prctica En El Manejo De
Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da, citalopram 20 La Polineuropata
mg/da. Diabtica
NEURALAD 2010
A
Se recomiendan como opcin final los inhibidores selectivos de Gua Prctica En El Manejo De
la recaptura de serotonina y noradrenalina como Duloxetina: La Polineuropata
60 a 120 mg /da Diabtica
NEURALAD 2010
C
Los efectos txicos de los frmacos anticonvulsivantes Gua Prctica En El Manejo De
(Carbamazepina) limitan su uso. No se recomiendan como La Polineuropata
tratamiento de primera lnea. Diabtica
NEURALAD 2010
43
A
Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) cuando los Gua Prctica En El Manejo De
antidepresivos tricclicos no son tolerados o como frmacos de La Polineuropata
primera lnea. Diabtica
NEURALAD 2010
B
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da puede Gua Prctica En El Manejo De
combinarse con otros frmacos (antidepresivos o La Polineuropata
anticonvulsivantes) como frmaco de segunda lnea. Diabtica
NEURALAD 2010
Gua Prctica En El Manejo De

Para las combinaciones de frmacos en casos de ND de fibras
La Polineuropata
largas y movimientos atxicos deben reservarse para el
Diabtica
Neurlogo.
NEURALAD 2010
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de neuropata E

autonmica cardiovascular al momento del diagnstico de ADA, 2011
DM2, rara vez se requieren pruebas especiales.
4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento

(Cuadro 23,24, 25, 26, 27, 28) (Algoritmo 7)
La exploracin utilizando el monofilamento tiene una II

sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al Gua de prctica clnica sobre
86% para predecir el riesgo de lcera. diabetes tipo 2 Espaa 2008
II
El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad Gua de prctica clnica sobre
predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento. diabetes tipo 2 Espaa 2008
(Cuadro 24)
44
Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial perifrica

II
son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el pulso
normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles
para descartar la enfermedad. (Cuadro 26)
2++
Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica enfermedad
arterial perifrica. (Cuadro 27)
1+
El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce de forma
significativa las lceras a los dos aos; en pacientes con lceras
reduce el progreso a amputaciones.
Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al paciente

puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y 1+
su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, Gua de prctica clnica sobre
la educacin redujo la incidencia de lceras y las amputaciones diabetes tipo 2 Espaa 2008
al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.
Estudios casos y control y estudios transversales muestran que 2+/3

fumar es un predictor de amputacin. Gua de prctica clnica sobre
El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo 1+

era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con Gua de prctica clnica sobre
una tendencia a reducir las amputaciones. diabetes tipo 2 Espaa 2008
El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir 1+/2+

la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras Gua de prctica clnica sobre
previas o con deformidades importantes del pie. diabetes tipo 2 Espaa 2008
El examen anual de los pies debe incluir la clasificacin del

riesgo de ulceracin para determinar el manejo posterior y la C
frecuencia de las revisiones en la consulta. Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
45
A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les debe

realizar examen fsico que incluya estado de la piel,
temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas B
anormales de presin, edema. ADA 2011
Examen vascular, que incluye prueba de llenado capilar, B
presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y Gua de prctica clnica sobre
femoral, prueba de retorno venoso; uso del diapasn (128 diabetes tipo 2 Espaa 2008
Hertz), monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro
23,24,26
Para determinar la prdida de sensibilidad protectora es

B
adecuada la exploracin con monofilamento de nylon de 10
5.07 g en 4 puntos distales plantares, considerndose positiva
la prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Cuadro 23
El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los pacientes con D

signos o sntomas de enfermedad arterial perifrica o ausencia Gua de prctica clnica sobre
de pulsos a la exploracin fsica. Cuadro 27 diabetes tipo 2 Espaa 2008
El equipo de salud que atiende a pacientes con diagnstico de

diabetes debe evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en
las visitas de control.
D
Se recomienda:
Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo,
Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cuadro 28)
Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados del pie

diabtico, dentro de un programa educativo estructurado con B
mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el Gua de prctica clnica sobre
conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de diabetes tipo 2 Espaa 2008
complicaciones. (Cuadro 29)
Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes

B
pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad),
mientras que los pacientes con deformidades en los pies
pueden beneficiarse de calzado teraputico.
46
En el paciente con alteraciones de la biomecnica (zonas de

enrojecimiento, abrasiones, callosidades), se recomienda:
Inspeccin visual en cada visita al mdico.
Uso de calzado ortopdico especfico para prevenir
lesiones.
El paciente debe revisar visualmente la calidad del calzado
en busca de deterioro, introducir su mano para detectar Punto de buena prctica
zonas que puedan causar friccin con el pie o humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u ortopdico
especial a la medida que soporte el pie, redistribuya la presin
plantar, y en caso de deformidades seas se amolde sin
lesionar la piel. Si existen callosidades debe tener cuidados de
personal capacitado para su corte y cuidado.
4.6.4 lcera de Pie diabtico (Cuadro 30)
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin

en pacientes con diabetes mellitus son:
Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
Sexo masculino.
2+
Neuropata diabtica.
Insuficiencia arterial.
Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, o
callosidad plantar severa.
Patologa de uas.
Historia previa de lcera o amputacin.
Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden desarrollar II

diferentes heridas en los pies. No todas las heridas son lceras. IDSA 2004
No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los signos y II

sntomas son calor, rubor y tumefaccin. IDSA 2004
47
El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de

II
laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados
IDSA 2004
para hacer el diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.
La radiografa simple de pie es til en todos los caso buscando

I
osteomielitis otras patologas seas o presencia de gas en
IDSA 2004
tejidos blandos.
No hay suficiente evidencia que sustente el uso de III

antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin infeccin. IDSA 2004
El diagnstico se debe correlacionar con los factores de riesgo, A

los datos clnicos y exmenes de laboratorio y gabinete. IDSA 2004
No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie C

diabtico, ya que tiene un valor diagnstico limitado. Gua de prctica clnica sobre
Realizar radiografa simple de pie en los pacientes con riesgo A

osteomielitis. IDSA 2004
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los pacientes D

con ulcera de pie del paciente diabtico. IDSA 2004
La antibioticoterapia es necesaria en todas las ulceras D

infectadas pero es insuficiente sin los cuidados de la herida. IDSA 2004
48
4.6.6 Disfuncin erctil
La disfuncin erctil (DE) afecta a aproximadamente 34 a 45%

de los hombres con DM2, se ha demostrado un impacto 1b
negativo en la calidad de vida entre los afectados en todos los E:[Shekelle]
estratos de edad, y puede ser la primera seal de enfermedad Bacon CG, et al.
cardiovascular. 2002
1++
Existe evidencia slida de que los inhibidores de la Gua de prctica clnica sobre
fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, diabetes tipo 2 Espaa 2008
son eficaces en la mejora de la DE en hombres con DM2. 1++
NICE, 2008
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas

1+
seleccionadas, ya que la respuesta es variable. La terapia de
grupo es ms eficaz que la intervencin individual. La
combinacin de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que
sildenafilo solo.
D
En los pacientes masculinos con DM2 se debe interrogar Guidelines Prevention
antecedentes de su vida sexual incluyendo la presencia de Management
disfuncin erctil. Diabetes
Canada, 20081
En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de

B
la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: alprostadil
intracavernoso (tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina
(eficacia dudosa). Es necesario valorar preferencias del
paciente y la respuesta al tratamiento.
En pacientes seleccionados en los que no est indicado o sin B

respuesta a la terapia farmacolgica, se recomienda incluirlo Gua de prctica clnica sobre
en psicoterapia grupal. diabetes tipo 2 Espaa 2008
49
4.6.7 Nefropata diabtica (Cuadro 31, 32, 33, 34, 35)

(Algoritmo 8, 9, 10)
Ib
En los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, el control
E: [Shekelle]
estricto de glucosa se asocia con prevencin del desarrollo de
DCCT, 1993
microalbuminuria as como la progresin a Macroalbuminuria.
UKPDS 33, 1998
(cuadro 32)
Ib
La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor deterioro de
E: [Shekelle]
la funcin renal y progresin hacia la falla renal crnica
DCCT, 1993
(Enfermedad renal crnica etapa 5) (cuadro 34).
UKPDS 33, 1998
Los factores de riesgo asociados a progresin de la

enfermedad renal pueden ser:
No Modificables:
Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
1a
caractersticas genticas, bajo peso al nacer, disminucin del
Prevencin, Diagnstico y
nmero de nefronas (congnita o adquirida).
Tratamiento de la
Modificables
Enfermedad Renal Crnica
Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la glucemia o de
Temprana, 2009
la presin arterial, presencia de proteinuria, obstruccin, reflujo
o infeccin del tracto urinario, uso de antiinflamatorios no
esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia, dislipidemia,
tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
No debe evaluarse la funcin renal con el empleo aislado de la

1a
Creatinina srica (CrS), ya que sta no tiene suficiente
sensibilidad para identificar pacientes con Enfermedad Renal
Tratamiento de la
Crnica (ERC) en estadios tempranos.
La CrS puede permanecer en rangos normales aun cuando la
Temprana, 2009
funcin renal est disminuida significativamente.
50
Los marcadores de dao renal incluyen la proteinuria y 1a

anormalidades en el sedimento urinario, estudios de imagen o Prevencin, Diagnstico y
histopatolgicos. Tratamiento de la
El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o tiras Enfermedad Renal Crnica
reactivas (para identificar leucocitos o eritrocitos) debe Temprana, 2009
realizarse en todos los sujetos con nefropata o con riesgo de
desarrollarla.
Ia
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de E: Shekelle
susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal crnica Hsu CY et al,2006
(ERC). Wang Y et al,
2008
2+
La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes
se acompaa de un aumento de la mortalidad general [RR 1,9
(IC 95%: 1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a
2,3)].
Ia
La presencia de proteinuria o albuminuria persistente en la
E: [Shekelle]
orina es evidencia de dao renal. Las pruebas diagnsticas
Perna, 1996
actuales pueden detectar rpida y confiablemente la presencia
1+
de esta alteracin, y son una parte esencial en su diagnstico y
NICE CKD, 2008
manejo.
Estudios observacionales demuestran que el hbito de fumar

se asocia con incremento de la proteinuria y progresin del 2+
dao renal. NICE CKD
Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52, IC95% 1.06- 2+
5.99) p<0.001 de disminuir su tasa de filtrado glomerular SIGN CKD 2008
(TFG) comparados con los no fumadores.
51
El concepto de nefroproteccin se entiende como la estrategia

que incluye tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y
tiene como objetivo revertir o retardar la progresin del dao
renal, los factores incluidos para la nefroproteccin son:
Hb1Ac <7%,
Presin arterial 130/80 mmHg III
Triglicridos 150 mg/dL [E]: Shekelle
LDL colesterol 100mg/dL Brenner
Colesterol total 200 mg/dL BM, 2003.
Restriccin de sal < 6 gr/da
Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da
IMC < 25
Suspender tabaquismo
Suspender uso de nefrotxicos.
III
Las medidas no farmacolgicas son tan importantes como las
[E]: Shekelle
farmacolgicas para alcanzar las metas para la
Brenner
nefroproteccin y deben realizarse al mismo tiempo.
BM, 2003
Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da) en

1+
pacientes con ERC contina siendo controversial, adems de la
NICE CKD, 2008
adherencia difcil a este tipo de alimentacin.
El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y la retencin

1a
de dicho catin juega un papel principal en la hipertensin de la
enfermedad renal, generalmente asociado con la expansin del
Tratamiento de la
volumen extracelular.
La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin arterial en
Temprana, 2009
ERC.
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de

1+
insuficiencia renal aguda (IRA), por frecuencia, de uso los AINE,
NICE CKD,2008
aminoglucsidos y material de contraste radiogrfico.
Los IECA y ARA se consideran los frmacos de primera lnea en

estas condiciones porque poseen propiedades
1+
nefroprotectoras.
NICE CKD,2008
Estas drogas disminuyen la hipertensin intraglomerular, y son
adems cardioprotectores.
52
El beneficio de los IECA se ha comprobado en pacientes con 1+

nefropata y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en Gua de prctica clnica sobre
normotensos), y en pacientes con DM tipo 2 con diabetes tipo 2 Espaa 2008
microalbuminuria.
Se ha evaluado el impacto de la referencia al Nefrlogo de

pacientes con ERC antes de iniciar terapia de reemplazo renal.
La mayora de ellos coincide en que los pacientes que son 3
enviados tarde al especialista tienen los peores resultados una NICE CKD,2008
vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad, mortalidad y costos
y menor calidad de vida.
El control estricto de la glucemia as como de la presin

A
arterial, es indispensable para evitar la progresin del dao
ADA, 2011
renal. Se debe, alcanzar la meta medida con HbA1C <7.0% y
presin arterial <130/80 mmHg en pacientes
La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe incluir:

Medicin de la presin arterial
Anlisis del sedimento urinario C,O
Evaluar la presencia de marcadores de dao renal (micro K/DOQI, 2002
albuminuria-proteinuria). (Cuadro 32)
Medicin de la Creatinina srica para estimacin la TFG.
(Cuadro 33)
C
Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria en el Gua de prctica clnica sobre
momento del diagnstico inicial de los pacientes con diabetes tipo 2 Espaa 2008
diagnstico de diabetes tipo 2 y posteriormente con una
periodicidad anual.
Para establecer el diagnstico de albuminuria-proteinuria se

requiere la corroboracin de cuando menos 2 resultados C
positivos, preferentemente realizados con mtodos NICE CKD, 2008
cuantitativos. (Cuadro 31).
La medicin de proteinuria mediante relacin NICE CKD, 2008

albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria son D
preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias de Gua de prctica clnica sobre
otros mtodos y recolecciones de orina. diabetes tipo 2 Espaa 2008
53
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona A

una estimacin de la tasa de filtracin glomerular ms exacta Guas K DOQI enfermedad
que la estimada por formula. (Cuadro 32) renal, 2008
Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un

medicamento potencialmente nefrotxico y dar seguimiento C
despus de iniciar o incrementar la dosis, y una vez al ao NICE CKD, 2008
cuando la prescripcin sea crnica.
Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas cuando se

Diagnstico y Tratamiento de
aplican en forma temprana con monitoreo de las metas
la Enfermedad Renal Crnica
establecidas para su cumplimiento.
Temprana, 2009
An con evidencia contradictoria, una restriccin moderada de

protenas en la dieta (0.8-1.0 g/Kg/da) se recomienda en B
pacientes con ERC 1-3 y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver ADA, 2011
cuadro 33).
La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y con ERC

estadios 1-4 debern reducir la ingestin de sodio en la dieta a
B
<2.4 g/da, como parte de una estrategia global para reducir la
SIGN CKD 2008
presin arterial, ECV y progresin de la ERC. La reduccin a
<1.2 g/da del sodio en la dieta puede disminuir an ms la
presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es ms difcil de
lograr.
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y A

microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, Gua clnica Diabetes Mellitus
independientemente de las cifras de presin arterial. Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes con TFG >30

ml/min/1.73m (estadios 1-3 de ERC), los diurticos de asa en A
pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC). Diagnstico y Tratamiento de
Los diurticos de asa en combinacin con las tiazidas pueden la Enfermedad Renal Crnica
ser usados para pacientes con expansin del volumen Temprana, 2009
extracelular y edema.
54
Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes D

con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la Gua de prctica clnica sobre
monitorizacin de la creatinina plasmtica y el potasio a las diabetes tipo 2 Espaa 2008
dos semanas del inicio de un tratamiento.
Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar poco a poco

hasta lograr la dosis teraputica mxima tolerada antes de
E
agregar otro frmaco de segunda lnea, y checar la CrS y el
ADA, 2011
potasio sricos antes y dos semanas despus de iniciar el
tratamiento.
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se

pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio como los E
no dihidropiridina (verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en ADA, 2011
preparaciones de larga duracin (amlodipina o nifedipina).
En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o ARA II

pueden utilizarse por sus propiedades nefroprotectoras A
teniendo especial cuidado de evitar periodos de hipotensin K/DOQI, 2002
arterial u otros efectos indeseables.
A, C
Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de Diagnstico y Tratamiento de
ERC o en estadio 3 si no hay evidencia de estabilidad de la la Enfermedad Renal Crnica
funcin renal. Temprana, 2009
Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis en la ERC; C

sin embargo, estos agentes deben ser cuidadosamente Diagnstico y Tratamiento de
empleados en sujetos con dao renal debido a la probabilidad la Enfermedad Renal Crnica
de empeorar la retencin de lquidos y agravar la insuficiencia Temprana, 2009
cardaca.
El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda en sujetos

diabticos con ERC estadios 3-5.
C
No obstante, se recomienda que la dosis de insulina se reduzca
Diagnstico y Tratamiento de
en los estadios ms avanzados. Se sugiere una disminucin del
la Enfermedad Renal Crnica
25% cuando la TFG es de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es
Temprana, 2009
menor de 10 ml/min. El automonitoreo es necesario, conforme
disminuya la funcin renal, para hacer los ajustes en el rgimen
de insulina para evitar la hipoglucemia.
55
4.7 Complicaciones Agudas

4.7.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 36)
(Algoritmo 11)
IV
Las dos formas de presentacin de la descompensacin de la
(Shekelle)
hiperglucmica severa son:
Consensus
Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico
Statement
(EHHNC)
Abbas E. et al 2009
Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 36)
Los factores desencadenantes ms frecuentes para EHHNC y IV

CAD son: (Shekelle)
Infeccin Consensus Statement
Interrupcin o insuficiente tratamiento con insulina Abbas E. et al, 2009
Pancreatitis
Infarto agudo al miocardio
Accidente cerebrovascular
B
En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina accin corta, Guidelines
administrada va intravenosa (IV) a una dosis de 0.1 the Prevention and
U/kg/hora. La tasa de infusin de insulina mantenerse hasta la Management
resolucin de la cetosis alcanzar normalizacin del equilibrio of Diabetes Canada, 2008
cido-base.
56
IV
(Shekelle)
La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica, por lo que la
Consensus
atencin hospitalaria es necesaria.
Statement
Abbas E.et al 2009
D
Guidelines
En CAD administrarse inicialmente solucin de cloruro de sodio
the Prevention
al 0.9% 500ml/hora por 4 horas despus, 250 ml/hrs para 4
and Management
hrs, en la presencia de coma 1-2 litros por hora.
D
Guidelines
Los pacientes con EHHNC la administracin de soluciones debe
the Prevention
ser individualizada de acuerdo a las necesidades del paciente.
Management
D
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma llega a 250 Guidelines
mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV debe iniciarse para evitar the Prevention
la hipoglucemia. and Management
57
4.7.2 Hipoglucemia (Cuadro 37, 38) (Algoritmo 12)
La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica. Este

manejo suele seguir los siguientes pasos:
Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser
un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el
equivalente a 20-25 g de glucosa o un frasco de dextrosa
al 50%
1a
Cundo existe prdida del conocimiento o se encuentra en
Gua de Asociacin
estado de confusin y el paciente se niega a ingerir azcar,
Latinoamericana de
se le aplica una ampolleta va subcutnea o intramuscular
Diabetes,2006
de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo
intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.
Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de
glucosa, siempre y cuando est consciente el paciente y
tenga la capacidad de ingerir alimentos, debe otorgarse
una colacin rica en carbohidratos.
Es importante considerar que los pacientes con diagnstico de

diabetes con descontrol metablico pueden presentar
1A
sntomas de hipoglucemia con niveles > 70 mg/dL.
Guidelines
(hipoglucemia relativa), mientras que aquellos con control
the Prevention Management
estricto y episodios frecuentes de hipoglucemia pueden
presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia asintomtica)
(Cuadro 37 y 38)
El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en:

Pacientes de la tercera edad. 4
Con DM de larga evolucin. AACE Diabetes
Pacientes con baja reserva pancretica de insulina. Care Plan
Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5. Guidelines, 2011
Alcohlicos.
Uso de insulina y sulfonilureas.
4
La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la terapia
AACE Diabetes
insulnica, la ingesta de alimentos, actividad fsica,
Care Plan
(gluconeognesis) y contrarregulacin con glucagn y /o
Guidelines, 2011
epinefrina (hipoglucemia asociada a la disfuncin autonmica)
58
El uso de metformina aunado a terapia con insulina reduce el D

nivel de glicemia, el riesgo de hipoglucemia y no produce Tratamiento de Diabetes tipo
aumento de peso. 2 Costa Rica, 2005
Se recomienda para prevenir la reaparicin de los sntomas

hipoglucmicos una vez corregido el cuadro, garantizar que la D
persona ingiera sus alimentos usuales segn el momento del Tratamiento de Diabetes tipo
da. 2 Costa Rica, 2005
IV
Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta de
(Shekell)
colaciones proteicas con carbohidratos por la noche en caso
Sociedad Argentina de
de hipoglucemia asintomtica nocturna.
Diabetes,2007
D
El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda en muchos
AACE Diabetes
pacientes para mejorar los niveles de Hb1Ac y reducir la
Care Plan
hipoglucemia.
Guidelines, 2011
4.8 Esquema de inmunizaciones
C
ADA, 2011
Todos los pacientes diabticos deben de recibir anualmente la
D
vacuna contra la influenza
Guidelines
the Prevention Management
Los pacientes con diagnstico de diabetes deben recibir una

segunda dosis de vacuna antineumocccica cada 5 aos, una C
sola vez a las personas 65 aos. ADA, 2011
59
4.9 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin
Medicina Interna, y o Endocrinologa de acuerdo a

disponibilidad de recursos.
Endocrinolgicas
D
Otras causas de DM2
Pacientes con mal control metablico crnico a pesar de
modificaciones teraputicas.
A
Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el
ADA, 2011
momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan
con algn tipo de diabetes.
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a

E
pesar de combinacin de 3 drogas de clases complementarias
Gua clnica diabetes Mellitus
a dosis teraputicas.
tipo 2
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular o
Chile 2010
endcrina).
Nefrologa:
Se recomienda cuando:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3
valoracin anual. B
Etapa 3 de ERC con hematuria. K DOQI 2002
La filtracin glomerular se encuentre 30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y
primer nivel de atencin.
60
En caso de sospecha de nefropata no diabtica

Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de
albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin
urinaria de albmina en menos de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g albmina/da) a
pesar de tratamiento y adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3
meses; especialmente si ocurre despus del inicio de B,C,D,
inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la NICE CKD,2008
angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento
de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de un mes.
(Cuadro 35)
Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con
sospecha de estenosis arterial renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de
estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC.
Una vez que la referencia se haya hecho y un plan de accin se A

realiz, puede ser posible que el seguimiento de rutina sea Prevencin, Diagnstico y
hecho en el primer nivel de atencin. Si el caso lo requiere, se Tratamiento de la
puede volver a referir al paciente con el especialista, o seguir Enfermedad Renal Crnica
siendo visto paralelamente por ambos niveles. Temprana, 2009
Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico.
Revisin subsecuente al ao o antes por indicacin del B
especialista. ADA, 2011
Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo no se
diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos
Los pacientes con diagnstico de diabetes se requiere una

revisin temprana (3 a 6 meses) en caso de:
Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo II-IV
examen. Guidelines for the
Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la Management Diabetic
fvea. Retinopathy
Pacientes con alto riesgo de progresin. NHMRC, 2008
Por criterios del oftalmlogo.
61
Urologa A
Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil Diagnstico y Tratamiento
y vejiga neurognica. de la Infeccin aguda, no
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas frecuentes, complicada del Tracto
presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a Urinario de la mujer
frmacos disponibles en el primer nivel de atencin. IMSS, 2008
Neurologa y/o Ortopedia

Pacientes con diagnstico de diabetes que presenten
C
alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la
ADA, 2011
biomecnica del pie y presencia de antecedentes de
alteraciones vasculares de las extremidades.
Angiologa:
Se debe considerar a todo paciente con cuadro clnico que
incluya por los menos 5 de los siguientes signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como
hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico,
A
Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla)
Diagnstico
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica
y Tratamiento
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos.
de la Enfermedad Arterial
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Perifrica, 2008
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no
cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de
tratamiento adecuado.
A
Ciruga Diagnstico
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 2- y Tratamiento
5) deben ser referidos a personal de salud especializado. de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o D
equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea. As Gua clnica diabetes Mellitus
como tipo 2
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo. Chile 2010
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en los D
pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y Gua de prctica clnica sobre
en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. diabetes tipo 2 Espaa 2008
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
62
Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar o
de cetoacidosis diabtica
D
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo si
es secundario a tratamiento con antidiabticos orales
(sulfonilureas)
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con
insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse
Obstetricia
Embarazo y DM2 D
Diabetes Mellitus gestacional Gua de prctica clnica sobre
63
6. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma ingls o
espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se
utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection and diagnosis Classification, drug therapy,
effects, prevention and control y complication, se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de
edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32 resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por
considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Mellitus
Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication kidney chronic [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic
foot infections [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR
Mellitus Diabetes type 2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR
Gestational diabes type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR
Mellitus Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid
management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
64
2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR
Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome [Mesh]
Algoritmo de bsqueda
1. Mellitus Diabes [Mesh]

2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Complication [Subheading]
Segunda etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-
Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo
de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o
intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de
la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
65
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del
grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y
b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, C. Directamente basada en evidencia categora III
tal como estudios comparativos, estudios de o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
correlacin, casos y controles y revisiones clnicas categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones D. Directamente basadas en evidencia categora
o experiencia clnica de autoridades en la materia o IV o de recomendaciones extrapoladas de
ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011.
Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011
Nivel de Evidencia Descripcin
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias de estudios multicntricos bien realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
A Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente
realizados, incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias de estudios de cohorte prospectivos o registros
B
Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
C mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos comparada con controles histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
D Consenso de expertos o experiencias clnicas
Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.
66
Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canad. Asociacin

Canadiense de Diabetes 2008.
Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados

Nivel Criterio
Estudios de Diagnstico
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del
resultado del estndar de oro)
b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del
resultado de la prueba)
Nivel 1
c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno
d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar

e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad
Nivel 2 Rena 4 de los criterios del nivel 1
Estudios de Tratamiento y Prevencin
Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad
a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin

Nivel 1A
c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez
d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados
O
ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada
por los investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento de al menos el 80% de avance
c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de

inters
Nivel 1B Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles
Nivel 2 ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1
Nivel 3 Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte
Nivel 4 Otros
67
Estudios de pronstico
Nivel 1 a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin)
e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado
Nivel 2 Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios
Nivel 3 Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios
Nivel 4 Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios
* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia
intensiva de insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los
resultados del estudio se consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de

recomendaciones para la clnica
prctica
Grado Criterio
Grado A La mejor evidencia fue en Nivel 1
Grado B La mejor evidencia fue en Nivel 2
Grado C La mejor evidencia fue en Nivel 3
Grado D La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso
Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de

Endocrinlogos Clnicos. 2010.
Tabla 1
Nivel de
Metodologa de referencia
evidencia b
1 Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT)
1 Ensayos controlados aleatorios (ECA)
2 Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT)
2 Ensayo controlado no aleatorio (NRCT)
2 Estudio prospectivo de cohorte (PCS)
2 Retrospectivo de casos y controles (RCC)
3 Estudio transversal (CSS)
Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo
3
revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS)
3 Serie de casos consecutivos (CCS)
3 Informes de caso nico (SCR)
4 No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
68
Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de
evidencia y factores subjetivas
Interpretacin de los
Diseo del estudio Anlisis de datos
resultados
Premisa de la correccin Por intencin de tratar Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar) Estadsticas apropiadas Lgico
El sesgo de seleccin Incompleto
Adecuado cegamiento Validez
Uso de los puntos subrogados (en especial en
"Primero en su clase" de la intervencin)
Tamao de la muestra (error beta)
Hiptesis nula frente a las estadsticas
bayesianas
Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283.
Tabla 3
2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de
prctica clnica-Paso III:
Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma
recomendacin, a,b
Mejor nivel de Factor de impacto Dos tercios Grado de
Mapa
evidencia subjetivo de consenso recomendacin
1 Ninguno Si Directo A
2 Positivo Si Ajustar hacia arriba A
2 Ninguno Si Directo B
1 Negativo Si Ajustar hacia abajo B
3 Positivo Si Ajustar hacia arriba B
3 Ninguno Si Directo C
2 Negativo Si Ajustar hacia abajo C
4 Positivo Si Ajustar hacia arriba C
4 Ninguno Si Directo D
3 Negativo Si Ajustar hacia abajo D
1, 2, 3, 4 NA No Ajustar hacia abajo D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y el
mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar
hacia arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede
ser alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la
presencia o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un
grado de recomendacin D).
b
Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.
69
Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
1++ alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
1+ bien realizados con poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
1- sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
2+ moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
2- que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
A directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente

B aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente

C aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Buena prctica clnica

Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y
para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de
buena prctica clnica.
70
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD

Niveles de evidencia Tipos de Evidencia
Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
II
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
III
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de Nivel 1 Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la
prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a
Estudios de Nivel 2
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Recomendacin Evidencia
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin

Latinoamericana de Diabetes. 2006
Tabla 1. Clasificacin de la evidencia.
Nivel de evidencia Tipo de estudio
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
1 suficiente
Metaanlisis de buena calidad
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que
no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de
una intervencin
2 Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
ECC sin una correcta aleatorizacin
3
Estudios de cohorte
Series de antes y despus
4 Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
ECC= Experimento clnico controlado
71
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de Significado con relacin a la
Nivel de evidencia sobre la cual se basa
recomendacin intervencin
Al menos una evidencia de nivel 1 con un Hay evidencia ptima para
AA
desenlace clnicamente significativo recomendarla
Hay buena evidencia para
A Al menos una evidencia de nivel 1
recomendarla
Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica
Hay evidencia aceptable para
B debe ser sometida a la aprobacin del grupo
recomendarla
de consenso.
Despus de analizar las evidencias
Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser
disponibles con relacin a posibles
C sometidas a la aprobacin del grupo de
sesgos, el grupo de consenso las
consenso
admite y recomienda la intervencin
Los estudios disponibles no pueden ser
utilizados como evidencia, pero el
D La evidencia es insuficiente o no existe grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda
Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010

Nivel de Evidencia Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin

2
aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos
Grados de recomendacin
Grado Descripcin
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de
C baja calidad.
Insuficiente informacin para formular una recomendacin

I
72
Gua Clinical Diabetes type 2. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence. Londres
2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
Tipo de evidencia
evidencia
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo
1++
de sesgo.
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de
1+
sesgo
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
1
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes.
2++ Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo,
o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o
2+
azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo
2
significativo de que la relacin no es causal.*
3 Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,).
4 Opinin de los expertos, el consenso formal.
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de

Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de Nivel de
Fuente
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
A 1b Ensayo clnico aleatorio individual.

Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la
1c
experimentacin.
2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
2b
calidad.
B 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
C 4
calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el
Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
73
Grado de Recomendacin
A Extremadamente recomendable
B Recomendacin favorable
C Recomendacin favorable, pero no concluyente
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Sociedad Americana
de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado.
Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de cohortes o de

Nivel II casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios de series de casos o
de resultados de experimentos no controlados.
La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios

Nivel III
descriptivos o informes de comits de expertos.
Fuerza de la Evidencia
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacer
A
esto todo el tiempo.
Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
B hacerlo la mayor parte de este tiempo.
Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los mdicos
C pueden o no seguir la recomendacin.
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
D esto.
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
E esto.
74
Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de Salud y

Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de Tipo de Evidencia
Evidencia
Ia La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Ib Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
IIa Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
IIb Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
III Evidencia de estudios observacionales
IV Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin
Grado Evidencia
A Directamente basadas en las evidencias de la categora I
B Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de evidencias
de la categora I
C Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de evidencias
de la categora I o II
D Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la
categora I, II o III
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de Grupos de
Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN TIPO EVIDENCIA
1a Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
II
Estudios de nivel 3
III
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de nivel 1 - Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
Estudios de nivel 2
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Estudios de nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
75
RECOMENDACIN EVIDENCIA
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca crnica en el

adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones
Clase I Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia
determinada procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Clase II Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la
utilidad / eficacia de un procedimiento / tratamiento.
IIa Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
IIb La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Clase III Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento /
tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia
A Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis.
B Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios.
C Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin
Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana de

Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia
Nivel A Mltiples poblaciones evaluadas *

Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis
Nivel B Poblaciones limitadas de evaluar *

Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados
Nivel C Poblaciones muy limitadas para evaluar *

Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin
76
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de
poblacin, tales como sexo, edad, antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo,
antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas
clnicas importantes tratados en las directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que
una prueba o tratamiento es til o eficaz
Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana de

Enfermedades Infecciosas 2004.
Fuerza de la
recomendacin Descripcin
A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre se debe
ofrecer.
B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo general se
le puede ofrecer.
C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional
D Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en general no
deben ser ofrecidos.
E Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les debe
ofrecer
Calidad de la
evidencia Descripcin
I Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado.
II Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o caso-

control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de mltiples
series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no controlados
III III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia

clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos
Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de Medicina

Deportiva ACSM 2010
Los ensayos controlados aleatorios Proporciona un patrn consistente de hallazgos con

A
(datos abrumadores) estudios de fondo
Los ensayos controlados aleatorios Pocos ensayos aleatorios existentes, que son pequeas
B
(datos limitados) en tamao y los resultados son inconsistentes
77
Ensayos no aleatorios, estudios Resultados de estudios no controlados, no

C
observacionales aleatorizados, y / o de observacin
Opinin de expertos del panel cuando la evidencia no es
D Juicio del consenso del panel
suficiente para colocarlo en las categoras A, C
Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y estratificacin.

KDOQI 2002
Grado de Evidencia Descripcin
Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra grande,
S estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por ejemplo
NHANES III)
C Compilacin de artculos originales

R Revisin de revisiones y artculos originales selectos
O Opinin
Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI 2003, 2004,
2007.
Nivel de evidencia Grado de recomendaciones
Fuerte A
(Fuertemente recomendado para que los mdicos
(Las evidencias incluyen resultados de estudios bien
sigan rutinariamente las pautas para la poblacin
diseados sobre la poblacin blanco, evalan
elegible. Existe fuerte evidencia que la prctica
directamente los efectos sobre los resultados en salud)
mejora los resultados en salud)
Moderadamente fuerte B
(La evidencia es suficiente para determinar los efectos
en los resultados de salud en la poblacin blanco, pero
la fuerza de la evidencia est limitada por el nmero, (Se recomienda que los mdicos sigan
calidad, o consistencia de los estudios individuales; o la rutinariamente las pautas para la poblacin
evidencia es de una poblacin diferente a la poblacin elegible. Existe evidencia moderadamente fuerte
blanco, pero con buen diseo; o la evidencia es de que la prctica mejora los resultados en salud)
estudios con algunos problemas en el diseo o en el
anlisis)
Dbil C
(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto sobre los

(Se recomienda que el mdico deba considerar las
resultados en salud porque son de estudios con algunos
pautas para la poblacin elegible. Esta
problemas en el diseo o anlisis; o la evidencia es solo
recomendacin est basada en evidencia dbil o en
para medicin en una poblacin diferente a la poblacin
la opinin de un grupo de trabajo)
blanco)
78
Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Nefrologa 2008.
Fuerza de la
Descripcin
recomendacin
A Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados
Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio

B
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental

C
(estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas)
Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica

D
de autoridades
Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate Guidelines

Network (SIGN) 2008
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
1++
riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles

2++ Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta
probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
2+
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
2-
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)

79
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
A
El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente
aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
B poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la
C poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del grupo
que elabor la gua.
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal crnica en
adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of Physicians. NICE 2008.
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA
1++
con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de
1+
sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
2++ Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o
2+
sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o
2-
sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
80
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
A
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
B poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
C consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.
Gua de Retinopata Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005.

Nivel de Evidencia
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
Nivel 1
resultados estadsticos validos
Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa
Nivel 2
nlisis retrospectivo de datos.
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
Nivel 3
formales
Recomendaciones
A Evidencia aceptada universalmente
B La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para el
C
paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente
D Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
E Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.
81
Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana 2008.
Nivel Intervencin
Revisin sistemtica de estudios nivel II

I
II Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado
III-1 Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado

Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte, series de
III-2
casos con grupo control
Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio sin
III-3 grupo control
IV Evidencia de estudios descriptivos
Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008

A Alta calidad
B Moderada Calidad
C Baja calidad
1 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos
Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o son

2
ms inciertos
Gua de Manejo de la Retinopata Diabtica. ICO International Council of Ophthalmology/

International Federation of Ophthalmologic Societies International 2007.
A La ms importante
B Moderadamente importante
C Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del

equipo redactor
82
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico
I controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra
incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: ensayos
controlados, bien diseados no aleatorios estudios analticos, casos y
II controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o
sin la intervencin
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:

Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
III
expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del

equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura
disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se
divide en tres niveles
Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin hasta el

perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) NICE 2008,
2010.
Niveles de evidencia por estudios de intervencin
Nivel Fuente de evidencia
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios (ECA)

1++
o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de
1+
sesgo
1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes, de alta
2++ calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar
2+
y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una riesgo
2
significativo de que la relacin no es causal
3 No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
4 Opinin de los expertos, el consenso formal
83
Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico

Nivel Tipo de evidencia
Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1
Ib Nivel- 1 de estudios b
II Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
III Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
IV valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los
distintos estudios que se incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de
referencia validado (estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o
cuando la 'prueba' afecta a la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas
anteriormente.
84
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad

CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus
I. Diabetes tipo 1
A) Inmune
B) Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A) Defectos genticos en la funcin de la clula
1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6. Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7. Mutaciones DNA mitocondrial
8. Otros
B) Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otros
C) Enfermedades del pncreas excrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
D) Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras
E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Interfern
11. Otros
F) Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
85
H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes

1. Sindrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de
insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65
Cuadro 2: Programa educativo
Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de grupo que
pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)
Establecimiento y evaluacin de las metas personales
Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto reforzamiento
y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad fsica
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales
Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales
Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales
Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables
Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales que
pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores importantes del
tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
86
Cuadro 3: Entrevista motivacional

Conceptos generales de entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es ayudarle al paciente a
moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la
deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo evidente que los inconvenientes
del no cambio superan los inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el paciente el reconocimiento
de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as como su autonoma.
Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para realizar los ajustes
necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles
biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International handbook
of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Grupo de alimentos
Grupo Alimentos Tamao de la porcin Tips
Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano, Una porcin es
3 piezas
dominico aproximadamente lo
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna 2 piezas equivalente a un puo de
fruta.
Manzana, higo, naranja, granada 1 pieza
Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote,
pieza
zapote negro No consumir ms de una
Frutas
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja o dos porciones por
taza
o mandarina comida
Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln,
1 taza
papaya, sanda
Mamey 1/3 taza
Pia 3/4 taza
Kiwi 1 pieza
Una taza= un puo de
Verduras crudas 1 taza adulto
Media taza= un puo de
Verduras cocidas nio
Verduras
Consumir al menos tres
porciones al da
**La papa y elote NO son
taza verduras
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena, taza
elote cocido
Bolillo, telera sin migajn, media noche, bollo
de hamburguesa, barra de cereal DESAYUNO, CENA Y
pieza
REFRIGERIOS: No consumir
ms de dos porciones al da
Cereales y
tubrculos Tortilla de maz, pan de caja integral, negro o
multigrano, papa cocida mediana, elote, hot 1 pieza COMIDA: No consumir ms
cake casero de tres porciones por
Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas ocasin
4 piezas
de cambray, palitos de pan
Palomitas caseras sin grasa 2 tazas
Camote 1/3 taza
87
Tamao de la
Grupo Alimentos Tips
porcin
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel Comida: No consumir ms de una
1 pieza porcin por da
*Evitar esta seleccin en desayunos
Albndigas de res, pollo o pescado Comida: No consumir ms de una
porcin por da
2 piezas
*Evitar esta seleccin en desayuno y
cena
Quesos frescos (panela, canasto, cottage,
requesn, ricotta) en rebanada, jamn en 2 rebanadas delgadas
peso a 30 g o pechuga de pavo en equivalen en peso a 30 En desayuno y Cena: No consumir ms
rebanada g de una porcin
Comida No consumir ms de una porcin
Salchicha de pavo, huevo 1 pieza por ocasin
Claras de huevo 2 piezas
Atn en agua 1/2 taza
Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja, Consumir 1 a 2 porciones por ocasin
Leguminosas garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco, 1/2 taza
soya texturizada
Leche descremada
Lquida 1 taza
En polvo 3 cucharadas
Evaporada 1/2 taza o 120 ml
Yogurt natural sin azcar descremado 1 taza
Jocoque natural descremado 1 taza
1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz, 40 g
faisn, gallina, pavo o pollo
Se considera carne ya cocida
Cerdo: maciza
40 g
Alimentos de origen Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)
animal
Res: aguayn, bistec, bola, carne seca, 40 g
cecina, chambarete, falda, filete, maciza y
molida especial
40 g
Ternera: espaldilla, lomo, pierna
Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o Una porcin es igual a Comida: No consumir ms de una
filete de pescado 30 g porcin al da
La recomendacin para Una porcin es aproximadamente lo
Hombres= 120 g equivalente a una palma de mano
Mujeres: 90 g (hombre o mujer respectivamente)
*Evitar esta seleccin en desayuno, cena

y colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3 ed
88
Cuadro 5: ndice glucmico

El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta postprandial de la glucosa sangunea,
comparados con un alimento. Mide el incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David
Jenkins, creo esta clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes diabticos. Su
estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareci en Marzo de 1981.
De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico?

En primer lugar depender del propio alimento en s mismo observando as que una zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendr
un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).
Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que est en esa comida y por supuesto un
factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el
resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos alimentos que
rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y
otros que lo hacen muy lentamente (tendrn un bajo ndice glucmico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas.

Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe utilizarse en forma aislada. No
debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser
una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si nos puede orientar acerca de la
respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al
pan blanco, as como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si
se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100
/ Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas o comidas aisladas, podemos
mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa 110 Jugo de naranja 50
Naranja 40 Almidn de maz 110
Pia 158 Leche entera 39
Zanahoria cocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Pur de patatas instantneo 92
Tortilla mexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maz en copos 80
Pltano 52 Yogur 36
Mango 80 Arroz integral 52
Leche entera 34 Arroz blanco 72
Cereal integral 52 Peras 34
Papas cocidas 70 Habas verdes 51
Fresas 32 Palomitas de maz 69
Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29
Pan blanco 69 Pan integral 51
Lentejas 29 Pasta de trigo 67
Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espagueti blanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Leche descremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznos frescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugo de manzana 58 Elote cocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa: Azcar de la fruta 20 Azcar blanca (sacarosa) 59
Pan de centeno integral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42
Cacahuate 14
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
89
Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de duracin

VO2
Intensidad Frecuencia cardiaca mxima (%)* PSE *
max %
Muy suave <20 <35 < 10
suave 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intenso 60-84 70-89 14-16
Muy intenso >85 90-99 17-19
Mximo 100 100 20
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba
de esfuerzo cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;

Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido
Escala Percepcin de la Intensidad del Ejercicio

6- 7 Sumamente Fcil
8-9 Muy Fcil
10-11 Algo Fcil
12-14 Ms o menos fcil
15 Difcil
16-17 Muy Difcil
18-20 Sumamente Difcil
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
Cuadro 8: Promocin de ejercicio

Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de semana con mltiples compromisos
presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica, se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad
fsica.
Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica de moderada intensidad puede
acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad moderada y vigorosa pueden
utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y
correr a una intensidad mayor por otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la
cena. La clave es establecer das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de ejercicio para agregar diversin a la
actividad. La prctica de actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener
a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad
de mantener las nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
90
Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio
Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan importante como la actividad fsica
en s misma.
El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la mayor parte de las actividades.
Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se encuentren fsicamente activos.
El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La falta de uso y la
diabetes pueden agravar estos problemas.
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una recomendacin estndar para todas
las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados.
El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con una intensidad baja. El
calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.
Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10 minutos.
Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con
todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de estas acciones.
Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de 5 a 10 minutos.
Cuadro 11: Ejercicio y neuropata
Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras

Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado
Banda sin fin Natacin
Caminata prolongada Ciclismo
Correr Canotaje
Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
91
Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales
Principal
Principal No se recomienda uso Efecto en Efecto en
Grupo mecanismo de
indicacin en caso de: HbA1c peso
accin
Incremento de DM2 de reciente Embarazo, Disminucin Aumento
secrecin diagnstico, insuficiencia renal o de 1-2%
Sulfonilureas pancretica de Sin sobrepeso. heptica,DM1
insulina.
Disminucin de DM2 de reciente Embarazo Disminucin Disminucin

produccin diagnstico, Insuficiencia renal, de 1-2%
Biguanidas heptica de pacientes con insuficiencia heptica o
glucosa. sobrepeso. insuficiencia cardiaca,
acidemia, infeccin grave
Incremento de Hiperglucemia Embarazo, Disminucin Incremento
secrecin postprandial, insuficiencia cardiaca, de 0.5-
Glitinidas
pancretica de hiperglucemia con DM1 1.5%
insulina. ERC 4-5
Incremento de DM2 con falla a Embarazo, retencin Disminucin Incremento
captacin de sulfonilureas y hdrica, insuficiencia de 0.5-
Tiazolidinedionas
glucosa en el biguanidas heptica, insuficiencia 1.4%
msculo estriado. cardiaca, anemia, DM1
Disminucin de DM2 con falla a Absorcin intestinal Disminucin Neutro
absorcin sulfonilureas y deficiente, enfermedad de 0.5-
Inhibidores de alfa
intestinal de biguanidas, inflamatoria intestinal, 0.8%
glucosidasa intestinal
glucosa hiperglucemia insuficiencia heptica
postprandial
Incremento de Falla a biguanidas, Embarazo Disminucin Disminucin o
secrecin de hiperglucemia Insuficiencia renal o de 0.5-1% neutral
insulina, postprandial. heptica, DM1
disminucin de Por definirse otras
Incretinas y anlogos de
produccin indicaciones
amilina
heptica de
glucosa, retardo
en vaciamiento
gstrico
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
92
Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales
Do s is Do s i s
C la ve Hi p o g lu c e m i a n te P re se n ta c i n E fe c to s a d v e rs o s C o n tra i n d i c a c i o n e s
in ic ia l m x im a
B i g u a n id a s
E nfe rm e da d re na l e ta pa 3- 4
E fe c tos g a s trointe s tina le s Ins ufic ie nc ia he p tic a
(a c ide z , na us e a s , s a bor ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
TA B LE TA . C a da ta ble ta
m e t lic o, dia rre a ), a c idos is E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
5165 Me tform ina 500-850m g 2550m g c ontie ne : C lorhidra to de
l c tic a c rnic a
m e tform ina 850 m g . .
Inte rfe re e n la a bs orc in de E m ba ra z o y la c ta nc ia
vita m ina B 12 A lc oholis m o
E m ple o de c ontra s te s yoda dos
S u lfo n il u re a s
Hipogluc e m ia Dia be te s m e llitus 1
A um e nto de pe s o Hipe rs e ns ibilida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta
A lte ra c ione s g a s trointe s tina le s E m ba ra z o y la c ta nc ia
1042 G libe nc la m ida 5m g 20m g c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in C e toa c idos is dia b tic a
m g . E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia A le rg ia a s ulfa m ida s
TA B LE TA . C a da ta ble ta N us e a , dia rre a , re a c c ione s Hipe rs e ns ibilida d droga

S in c la ve G lipiz ida 2. 5 m g 20m g c ontie ne : glipiz ida 5 y 10 c uta ne s , m a re s o, s om nole nc ia , Ins ufic ie nc ia he p tic a
mg c e fa le a C e toa c idos is dia b tic a
TA B LE TA . C a da ta ble ta Hipogluc e m ia
S in c la ve G lim e pirida 1 mg 4 mg c ontie ne : glim e pirida 2 y 4 De te rioro vis ua l tra ns itorio Hipe rs e ns ibilida d droga
mg R e a c c in a l rg ic a
G li n i d a s
Hipogluc e m ia s
Dia be te s m e llitus tipo 1
Tra s tornos dige s tivos
C O MP R IMIDO . C a da Hipe rs e ns ibilida d
0. 5m g c on 4m g c on (na s e a s , e s tre im ie nto,
S in c la ve R e pa glinida c om prim ido c ontie ne : 0.5,1 C e toa c idos is dia b tic a
c / a lim e nto c /a lim e nto vm ito,dis pe ps ia )
y 2 mg Ins ufic ie nc ia he p tic a gra ve
No a s oc ia r re pa g linida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia Dia be te s m e llitus tipo 1
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da g ra g e a
S in c la ve Na te g linida E le va c in de e nz im a s he p tic a s Hipe rs e ns ibilida d droga
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs e ns ibilida d C e toa c idos is dia b tic a
T i a z o li d i n e d i o n a s o g l i ta z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta E de m a , a um e nto de pe s o
c ontie ne : C lorhidra to de Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
4149 P iog lita z ona 15m g 30m g
pioglita z ona a 15 m g de ins ufic ie nc ia c a rdia c a
piog lita z ona . A um e nto de fra c tura s de
e x te rm ida de s e n m uje re s
In h i b i d o r e s d e a lfa g l u c o s id a s a
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
TA B LE TA . C a da ta ble ta E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
100m g tre s a nti c idos dis m inuy e s u e fe c to,
5166 A c a rbos a 20-50m g c ontie ne : A c a rbos a 50 m g . Ins ufic ie nc ia he p tic a
ve c e s a l da dis m inuy e a bs orc in de
E nva s e c on 30 ta ble ta s . E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
dig ox ina .
He pa totox ida d
A n lo g o s d e G P L -1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a g uda
10-20m c g E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
5m c g S C 2 P re s e nta c in iny e c ta ble 5. 0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rg o
S in c la ve E x e na tida S C 2 ve c e s E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
ve c e s a l da 10. 0 ( g ) pla z o de s c onoc idos
a l da g ra ve
A lto c os to
In h i b id o re s d e l a d ip e p tid il p e p ti d a s a 4 (DP P -4)

C O MP R IMIDO . C a da C a s os de pa nc re a titis a g uda
S in c la ve S ita gliptina 100m g DU 100m g c om prim ido c ontie ne : 25, 50 V ilda gliptina : no indic a da c on E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
100m g ins ulina , m onote ra pia ni triple Ins ufic ie nc ia he p tic a
50 m g dos 50 m g dos TA B LE TA . C a da ta ble ta te ra pia Hipe rs e ns ibilida d droga
S in c la ve V ilda gliptina ve c e s por ve c e s por c ontie ne : B e ne fic ios y s e gurida d a la rg o
da da 50m g pla z o de s c onoc idos
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
93
Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas)

C la v e In s u lin a P re s e n ta c i n E fe c to s a d v e rs o s C o n tra in d ic a c io n e s
Hipe rs e ns ibilida d a la ins ulina
gla rgina o a c ua lquie ra de los
S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro de s oluc in
R e a c c ione s a l rgic a s , c om pone nte s de la frm ula
c ontie ne : Ins ulina gla rgina 3.64 m g e quiva le nte a 100 UI
4158 INS ULINA G LAR G INA lipodis trofia , P re c a uc ione s : Ins ufic ie nc ia re na l
de ins ulina hum a na . E nva s e c on un fra s c o m pula c on
hipoka le m ia y he p tic a . Los
10 m l.
be ta bloque a dore s e nm a s c a ra n
los s ntom a s de hipogluc e m ia
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA
NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na
1050 INS ULINA HUMANA (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l.
S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A Hipe rs e ns ibilida d
R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na inm e dia ta . S ndrom e
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.
1051 INS ULINA HUMANA (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc hipogluc e m ic o.
hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on Lipodis trofia .
un fra s c o m pula c on 10 m l.
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
INS ULINA HUMANA D E
Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N
4157 AC C IO N INT E R ME D IA
re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on
LE NT A
10 m l.
R e a c c ione s a l rgic a s ,
S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
lipodis trofia , Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e
4162 INS ULINA LIS P R O Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
hipoka le m ia y hipogluc e m ia
E nva s e c on fra s c o m pula c on 10 m ililitros .
hipogluc e m ia .
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
R e a c c ione s a l rgic a s ,
Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 25 UI. Ins ulina C ontra indic a c ione s :
INS ULINA LIS P R O - lipodis trofia ,
4148 lis pro prota m ina (orige n AD N re c om bina nte ) 75 UI. Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
LIS P R O P R O T AMINA hipoka le m ia e
E nva s e c on dos c a rtuc hos c on 3 m l un fra s c o m pula hipogluc e m ia
hipogluc e m ia .
c on 10 m l.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo
Lispro, aspart, glulisina
Rpida Regular
NPH
Efecto
Glucmico
Relativo Detemir
Glargina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
HORAS
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med 2007; 357: 1759-
61
94
Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas
Insulina * Inicio de accin Efecto pico mximo Duracin del efecto
Rpida (regular) 30-60 2-3 h 6-8 h

Ultrarpidas
Lispro 5-15 1-2 h 3-5 h
Aspart 10-20 40- 50 4-6 h
Glulisina 5-10 1-2h 3-4h
Intermedia (NPH) 1- 2 h 6-12 h 18-24 h

Prolongadas
Glargina 4-6 h ninguno 24 h
Detemir 1h ninguno 17-24 h
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular) 30-60 2-4 y 6-12 h 16-18 h
Lispro-Protamina 70/30 5-15 1-2 y 6-12 h 18-22 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales

Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina
Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso
22 h. 0.1 a 0.2 U por Kg. peso

Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
95
Esquema 3: Monoterapia con insulina
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da
65%
2/3 35%
1/3
8 AM 20 PM
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina
Dosis inicial 10UI/da de insulina basal

Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno.
glucosa de ayuno (mg/dl) Incremento de insulina (IU/da)
100-120 2 unidades
120-140 4 unidades
140-180 6 unidades
180 8 unidades
Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086

El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control.
En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades
96
Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM
Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin
97
CATAGORIA SISTOLICA mmHg DIASTOLICA mmHg

Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89

Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109

Hipertensin grado 3 > =180 >= 110
Hipertensin sistlica aislada > =140 <90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel de TA
ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la valoracin
sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin

Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos, etc.), enfermedad renal (proteinuria,
hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia), enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de
taquicardia, hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras abdominales, joroba, etc.),
coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia, soplo carotideo.), hipertrofia
de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria),
insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal (proteinuria,
elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-existente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
98
Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos

Do s i s
C l a ve G n e ri c o P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a i n d i c a c i o n e s
re c o m e n d a d a
Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a ,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : le uc ope nia , a g ra nuloc itos is ,
2301 HID R O C LO R O TIA ZID A 5 a 100 m g /da c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia
Ta ble ta s 25 m g a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia ,
re na l.
c a la m bre s , hipe ruric e m ia ,
30 a 90m g /da C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
597 NIF E D IP INO Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g . N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
c hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto
30 m g c a da 24 hora s , C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
599 NIF E D IP INO y e de m a .
dos is m xim a 60m g /da C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g . a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
TA B LE TA O C A P S ULA . C a da ta ble ta c ps ula C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia ,
a nc ia nos , da o he p tic o y
2111 A MLO DIP INO 5 a 10 m g/da c ontie ne : B e s ila to o m a le a to de a m lodipino s om nole nc ia , e de m a ,
de fic ie nc ia de la pe rfus in de l
e quiva le nte a 5 m g de a m lodipino. pa lpita c ione s y m a re o.
m ioc a rdio.
C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o, Hipe rs e ns ibilida d a los f rm a c os o
C A ND E S A R TA N-
16.0/12.5 m g una ve z a l TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a nde s a rt n infe c c in de l tra c to re s pira torio, de riva dos de s ulfona m ida s ,
2530 C ILE XE TILO
da 16. 0 m g . Hidroc lorotia z ida 12.5 m g . infe c c ione s de l tra c to urina rio, e m ba ra z o, la c ta nc ia , ins ufic ie nc ia
HID R O C LO R O TIA ZID A
ta quic a rdia , fa tiga , dolor a bdom ina l re na l y he p tic a g ra ve y g ota
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a ptopril 25 Tos , prote inuria , dis g e us ia ,

574 CAPTOPRIL 25 a 150 m g /da Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
m g. dia rre a , hipe rka le m ia
C A P S ULA O TA B LE TA . C a da c ps ula ta ble ta
2501 ENALAPRIL 10 a 60 m g Tos , prote inuria , dis g e us ia , dia rre a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
c ontie ne : Ma le a to de e na la pril 10 m g
Infa rto a gudo de l m ioc a rdio, e de m a
pulm ona r, bloque o de la
TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a C e fa le a , c a ns a nc io, e s tre im ie nto,
2112 DILTIAZEM 30 m g c a da 8 hora s . c onduc c in a uric ulove ntric ula r,
c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g ta quic a rdia , hipote ns in, dis ne a .
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , re na l o
he p tic a g ra ve s
C hoque c a rdiog nic o, bloque o
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
2114 FELODIPINO 5 a 10 m g/da hipote ns in a rte ria l. O tros e fe c tos :
C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g . a rte ria l, a s m a y c onc om ita nte c on
E s tre im ie nto y e de m a .
be ta bloque a dore s
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de Hipote ns in, c e fa le a , lupus ,
570 HIDRALAZINA 50 a 100m g /da ins ufic ie nc ia re na l c rnic a ,
hidra la z ina 10 m g . ta quic a rdia
c a rdiopa ta is qu m ic a
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : 5 - m ononitra to C e fa le a , v rtig o, n us e a , vm ito,
4120 ISOSORBIDA 20 40 m g c a da 8 hora s . e s ta dos de ba jo g a s to c a rdia c o,
de is os orbida de 20 m g . hipote ns in a rte ria l y ta quic a rdia
hipovole m ia e hipote ns in a rte ria l.
2.5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a
TA B LE TA S UB LING UA L. C a da ta ble ta c ontie ne :
592 IS O S O R B ID A 15 m inutos (m x im o 3 dos is
D initra to de is os orbida 5 m g . Ta quic a rdia , m a re os , hipote ns in Hipote ns in a rte ria l, a ne m ia ,
e n 30 m inutos )
ortos ta tic a , c e fa le a , inquie tud, tra um a tis m o c ra ne oe nc e f lic o y
5 a 30 m g c a da s e is hora s
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Dinitra to de vm ito y n us e a dis func in he p tic a o re na l.
593 IS O S O R B ID A E n Ins uf c a rdia c a
is os orbida 10 m g .
20 a 40 m g c a da 4 hora s
G R A G E A O C O MP R IMID O R E C UB IE R TO .
2520 LO S A R TA N 50 a 200m g C a da g ra ge a o c om prim ido re c ubie rto c ontie ne : V rtig o, hipote ns in, ra s h Hipe rs e ns ibilida d
Los a rt n pot s ic o 50 m g .
S e da c in, hipote ns in ortos t tic a ,
s e que da d de la boc a , m a re o, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ME TILDO P A 250 m g a 1g /da e n una a tre s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : de pre s in, e de m a , re te nc in de tum ore s c rom a fine s , he pa titis
566
(L-A LF A ME TILD O P A ) tom a s Me tildopa 250 m g . s odio, gine c om a s tia , ga la c torre a , a g uda , c irros is he p tic a ,
dis m inuc in de la libido e ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O
im pote nc ia .
TA R TR A TO DE TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Ta rtra to de B ra dic a rdia , hipote ns in, dia rre a , Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
572 50 A 300 m g
ME TO P R O LO L m e toprolol 100 m g . fa tig a a s m a , bloque o A V
30 a 90 m g /da fra c c iona da 3 C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da C ontra indic a c ione s :
597 NIF E D IP INO
tom a s c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g . N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto c hoque c a rdiog nic o, bloque o
30m g /da , dos is m x im a C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
599 NIF E D IP INO y e de m a . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
60m g da C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
C A P S ULA O C O MP R IMID O . C a da c ps ula o
C LO R HID R A TO D E hipote ns in orts ta tic a , m a re o, Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
573 1 a 6 mg c om prim ido c ontie ne : C lorhidra to de pra z os ina
P R A ZO C IN s inc ope , ta quic a rdia a s m a , bloque o A V
e quiva le nte a 1 m g de pra z os ina .
Hipote ns in pos tura l, m a re o,
Im pre gna c in: 150 m g c a da 6 Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
lipotim ia , s nc ope , c e fa le a ,
a 8 hora s dura nte 7 da s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to ins ufic ie nc ia c orona ria ,
537 P R O P A F E NO NA a s te nia , pa lpita c ione s , n us e a ,
Ma nte nim ie nto: 150 a 300 m g de propa fe nona 150 m g . ins ufic ie nc ia c a rdia c a ,
ta quic a rdia , s om nole nc ia y
c a da 8 hora s . ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .
de bilida d.
A dultos :
B ra dic a rdia , hipote ns in,
A ntihipe rte ns ivo:
e s tre im ie nto, fa tiga , de pre s in,
40 m g c a da 12 hora s . Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins om nio, a luc ina c ione s ,
A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a ,
hipogluc e m ia , bronc oe s pa s m o,
C LO R HID R A TO D E y fe oc rom oc itom a : 10 a 80 TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to re ta rdo de la c onduc c in
539 hipe rs e ns ibilida d.
P R O P R A NO LO L m g c a da 6 a 8 hrs de propra nolol 10 m g . a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia ,
La s upre s in brus c a de l
A ntia ng inos o: 180 a 240 m g dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e
m e dic a m e nto pue de oc a s iona r
divididos e n tre s o c ua tro hipog luc e m ia .
a ng ina de pe c ho o infa rto de l
tom a s
m ioc a rdio.
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
D ors a lgia , dia rre a , s ntom a s E m ba ra z o y la c ta nc ia
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
2540 TELMISARTAN 40 m g /da ps e udog ripa le s , dis pe ps ia y dolor O bs truc c in bilia r
Te lm is a rt n 40 m g .
a bdom ina l P a tolog a he p tic a s e ve ra
Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra
C O MP R IMID O . C a da c om prim ido c ontie ne : V rtig o, ins om nio, ra s h y Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
5111 V A LS A R TA N 80 m g /da
V a ls a rt n 80 m g. dis m inuc in de la libido. e m ba ra z o y la c ta nc ia
G R A G E A O TA B LE TA R E C UB IE R TA . C a da
B ra dic a rdia , bronc oe s pa s m o, Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
596 V E R A P A MIL 80 a 480 m g /da g ra ge a c ontie ne : C lorhidra to de ve ra pa m ilo 80
c ons tipa c in a s m a , bloque o A V
m g.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
99
Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia

Al inicio del tratamiento nutricional se deber:
1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se utiliza
comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2).
Se realiza por la siguiente frmula:

IMC= Peso (kg)/(talla (m))2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Pre-obeso).
Valores principales
Definicin
(Kilogramos)
Infrapeso <18,50
Delgadez severa <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
Sobrepeso 25,00
Pre-obeso 25,00 - 29,99
Obeso 30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34-99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
Obeso tipo III 40,00

Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
2. Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el Consumo de
Caloras Diarias (CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y luego se
multiplica por el Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn corresponda.
La frmula es la siguiente:
Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:
Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio)

Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha fuerza y
agotamiento, deportistas profesionales)
100
Ejemplo prctico
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en la
ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Basal (GEB) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo que se
trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de Actividad sera
1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada da 2061 Kcal. Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar, mantenerse o
aumentar de peso)
Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris-Benedict
Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se deber
realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente para indicar
si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris-Benedict tiene dos frmulas, ya que
asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas con
mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn alimentos
de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo total de la energa
requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un recordatorio de 24 horas de consumo
habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta calculada se le restarn 500 kcal para el
clculo de la dieta.
3. Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para realizar
ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente o

familiar con el sistema de equivalentes mexicano.
4. El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y
efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un mnimo de 6 meses es
101
necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar el efecto de la dieta y la
modificacin en el tratamiento mdico.
5. En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por semana y
mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas de tejido magro e
hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al tipo y
nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
102
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes
D o s is E fe c to s s e c u n d a rio s /
C la v e C la s e F rm a c o E fe c to /p o te n c ia
max. c o n tra in d ic a c io n e s
S in c la ve F luva s ta tina 40 m g c LD L ha s ta 23%

S in c la ve Lova s ta tina 40 m g c LD L ha s ta 31%

c LD L ha s ta 34%
657 P ra va s ta tina 40 m g

c HD L ha s ta 6%

Mia lg ia s
c LD L ha s ta 47%
E s ta tina s E le va c in e nzim a s he p tic a s
S in c la ve S im va s ta tina 80 m g c HD L ha s ta 10%
R a b d om iolis is
TG ha s ta 23%
c LD L ha s ta 51%
5106 A torva s ta tina 80 m g

TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 55%
S in c la ve R os uva s ta tina 40 m g c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 31%
N us e a s , d olor a b d om ina l,
S in c la ve F e nofib ra to 250 m g c HD L ha s ta 23%
d ia rre a .R ie s g o d e
TG ha s ta 54% R a b d om iolis is c ua nd o s e
F ib ra tos

a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil)
c LD L ha s ta 16%
C ole litia s is

655 B e za fib ra to c HD L ha s ta 23%

TG ha s ta 50%

S a le s
5165 C ole s tira m ina 24 g c LD L ha s ta 30% E s tre im ie nto, piros is
b ilia re s

c LD L ha s ta 17%
R ub or, a rd or, p rurito.P ue d e
656 c ido nic otnic o (Nia c ina ) 2g c HD L ha s ta 26%
e le va r e nzim a s he p tic a s ,
TG ha s ta 38%
a .ric o y g luc e m ia
A ng ioe d e m a , d ia rre a , d olor
a b d om ina l, a rtra lg ia , fa tig a ,
4024 E ze tim ib a 10 m g c LD L ha s ta 18%
d olor de e s p a lda y tos .

Hipe rs e ns ib ilid a d a l f rm a c o
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes
Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
103
Cuadro 23: Exploracin del pie con monofilamento
1. Muestre el monofilamento al paciente. Coloque la parte final del

monofilamento sobre su mano o brazo para demostrar que la
prueba no causa dolor.
2. Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus ojos o voltear al
techo.
3. Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel.
4. 4Ponga la punta del monofilamento sobre el taln del pie. Pida al
paciente decir Si cuando sienta que toca su pie con el
monofilamento. NO PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo
esto?.
5. Si el paciente no dice S cuando usted toca un lugar explorado
cualquiera, contine hacia otro sitio. Cuando haya completado la
secuencia, RE-EXAMINE las reas dnde el paciente no percibi el
monofilamento.
6. Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por
1-3 segundos.
7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la
piel).
8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a
explorar en cada pie.
Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
104
Cuadro 24: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia)
Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)
Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace vibrar el diapasn
1
mediante un golpe en su rama
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que identifique la sensacin, asegurar que
2
la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo la sensacin tctil o de presin.
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de la articulacin interfalngica
3
distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el paciente sienta la vibracin y no solo
4
la presin.
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral de
5
ambos pies
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el
6
paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
7 Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no vibra
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma arrtmica lo que el paciente no
8
prev que el estmulo se va a aplicar
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el
9
paciente responda con precisin.
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La
10 prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata
perifrica).
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad inferior es: articulacin
11
interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla, cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
105
Cuadro 25: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva
C la v e C la s e E je m p lo D o s is P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a in d ic a c io n e s
TAB LE T A. C a da ta ble ta E s tre im ie nto, re te ns in Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

25 m g/da c a da 6 a 12
c ontie ne : urina ria , s e que da d de boc a , P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
hrs a l dorm ir
3305 Am itriptilina C lorhidra to de vis in borros a , s om nole nc ia , c a rdiova s c ula re s , g la uc om a de ngulo
Ma nte nim ie nto150m g
Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a , c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in,
/da
ta ble ta s . hipote ns in ortos t tic a hipe rtiroidis m o
Ag e n te s tr ic c lic o
Ins om nio, s e da c in, s e que da d Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

75 a 100 m g /da a l G R AG E A O TAB LE T A.
de m uc os a , m a re o, P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
dorm ir c a da 8 hrs C a da gra ge a o ta ble ta
3302 Im ipra m ina e s tre im ie nto, vis in borros a , c a rdiova s c ula re s , g la uc om a , hipe rtrofia
Inc re m e nto s e gn c ontie ne : C lorhidra to de
hipote ns in o hipe rte ns in prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia ,
re s pue s ta ha s ta 200m g Im ipra m ina 25 m g
a rte ria l, ta quic a rdia s ndrom e c onvuls ivo
TAB LE T A. C a da ta ble ta D olor a bdom ina , a s te nia ,
S in c la ve G a ba pe ntina 600 y 800 m g c ontie ne : g a ba pe ntina 600 s ndrom e gripa l. C e fa le a , Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
y 800m g infe c c in, dolor
An tic o n v u ls iv a n te s C AP S ULA. C a da c a ps ula
Ma re o, s om nole nc ia , e de m a
c ontie ne pre ga ba lina 75 0
4356 P re ga ba lina 75 m g c a da 12 hrs pe rif ric o, infe c c in, boc a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
150m g . E nva s e c on 28
s e c a , a um e nto de pe s o
c ps ula s
N us e a , s om nole nc ia ,
TAB LE T A. C a da ta ble ta
20m g/da dos is nic a c e fa le a , e s tre im ie nto, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
c ontie ne : C lorhidra to de
5481 P a roxe tina por la s m a a na s , dos is s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia ,
pa roxe tina 20 m g. E nva s e
re s pue s ta dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l
c on 10 ta ble ta s
pos tura l
C e fa le a , s udora c in, a s te nia ,
In h ib id o r e s d e la 20 m g c a da 24 hora s ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta p rdida de pe s o,
r e c a p ta c i n d e s e pue de inc re m e nta r la Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o y e n
5487 C ita lopra m c ontie ne : B rom hidra to de pa lpita c ione s , ins om nio,
s e r o to n in a dos is ha s ta obte ne r la m e nore s de 14 a os .
c ita lopra m 20 m g dis m inuc in de la libido,
re s pue s ta de s e a da .
c onge s tin na s a l, re s e que da d
P a lpita c ione s , ta quic a rdia ,

C P S ULA: C a da c ps ula Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, no us a rs e
60m g/da , dos is m xim a v rtigo, ota lgia , vis in borros a ,
S in c la ve D uloxe tina c ontie ne c lorhidra to de e n c om bina c in c on un inhibidor de la
120m g/da c ons tipa c in, boc a s e c a ,
duloxe tina 30 o 60 m g m onoa m inooxida s a
n us e a , fa tiga
C R E MA. C a da 100 gra m os C ontra indic a c ione s : Hipe rs e ns ibilida d a l
C ut ne a E rite m a , a rdor e n e l s itio de
c ontie ne : E xtra c to de f rm a c o, e n la pie l he rida o irrita da y e n
Adultos y m a yore s de 12 a plic a c in que dis m inuye de
In h ib id o r e s d e C re m a de ole ore s ina de l C a ps ic um m uc os a s
4031 a os : Adm inis tra r de inte ns ida d c on s u a plic a c in
s u s ta n c ia P c a ps a ic ina a nnuuna e quiva le nte a Aplic a r s obre la z ona a fe c ta da s in frota r.
a c ue rdo a l c a s o y a l e n los prim e ros da s de
0.035 g de c a ps a ic ina . No a plic a r s im ult ne a m e nte c on otro
juic io de l e s pe c ia lis ta tra ta m ie nto
E nva s e de 40g m e dic a m e nto tpic o e n la m is m a re a
S ntom a s s e m e ja nte s a la
C O MP R IMID O . C a da
600 m g /da c a da 12 o 24 hipogluc e m ia inc luye ndo
c om prim ido c ontie ne c ido
S in c la ve c id o a lfa lip o lic o c ido tic tic o hrs , 30 m in a nte s de los m a re o, da ifore s is , c e fa le a y Hipersensibilidad al frmaco
tic tic o 600m g
a lim e ntos a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s
C a ja c on 30 c om prim idos
ga s trointe s tina le s
Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010

Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
106
Cuadro 26: Evaluacin vascular
1.Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible durante un minuto, se observa
el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el
color debe retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se
observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo
que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar al sistema superficial.
Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la
vena se debe de llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y
onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Cuadro 27: Exploracin del ndice tobillo-brazo (ITB)
Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este tranquilo y relajado. Se mide las
presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial).
Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido.
1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se palpa la arteria humeral y se infla el
baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial. Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial
(primer latido). Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20 mm Hg por encima de la coartacin
arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el primer latido arterial TA sistlica.
Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.
4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA ms elevada de las humerales y la
media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad
inferior.
Interpretacin de los resultados del (ITB)

>1.3 Calcificacin Arterial segura
>1.1 Calcificacin Arterial probable
= 0,9 -1.1 Normal

Enfermedad Vascular Significativa
<0.9
Claudicacin intermitente.
< 0,59 Enfermedad Vascular Severa
Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002
107
Cuadro 28: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada
RIESGO (Clasificacin) Caractersticas Frecuencia de inspeccin

Anual. Proporcionar en forma escrita y
Riesgo bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables verbal los cuidados del pie
Un factor de riesgo presente: Referencia al especialista

Prdida de la sensibilidad
Riesgo moderado Signos de enfermedad vascular perifrica Valoracin de acuerdo a evolucin
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie Continua con autocuidado de los pies
Ulceracin previa o amputacin o ms de un factor Referencia al especialista
de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad Valoracin de acuerdo a evolucin
Riesgo alto
Enfermedad vascular perifrica
Callos Continua con autocuidado de los pies
Deformidad
Ulcera activa con datos de infeccin, isquemia crtica,
Pie ulcerado gangrena o inexplicable calor, rubor, edema del pie con
o sin la presencia de dolor Referencia a especialista urgente
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.
Cuadro 29: Medidas de autocuidado del pie
Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico

1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.
2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente.
3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin alcohlica de cloruro de
aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie

Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas ortopdicas,
siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
108
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.

Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el
tacn de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de grietas, clavos o
irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico: Secretara de
Salud; 2008.
Cuadro 30: Sistema de clasificacin de Wagner.

Grado Lesin
O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos o espacios interdigitales
2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso ni afeccin
sea
3 Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
5 Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Cuadro 31: Criterios diagnsticos para albuminuria

Muestra simple de orina Cociente Orina 24 horas Orina minutada
Categora
albmina/creatininuria mg/g (mg/24hrs) (g/min.)
Normal <30 <30 <20
microalbuminuria 30-300 30-300 20-200
Macroalbuminuria >300 >300 >200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
109
Cuadro 32: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular (TFG) y la depuracin de creatinina
(DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)

Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **
TFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Creatinina srica)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)x 1.210 si es afroamericano
Fuente: *Ann Intern Med 2003; 139:137-47

** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
Cuadro 33: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
Tasa de Filtracin
ETAPA DESCRIPCIN Glomerular (TFG) PLAN DE ACCIN
(mL/min/1.73m2)
90
Incremento del Riesgo Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para ERC.
(con factores de riesgo)
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de morbilidad
asociada; intervenciones para retardar la progresin;
1 Dao renal con TFG normal 90 ml/min
reduccin de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular.
Dao renal con TFG Estimacin y retraso de la
2 60 89 ml/min
levemente disminuida Progresin del dao renal
Moderada disminucin
3 30 59 ml/min Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
de la TFG
Severa disminucin
4 15 29 ml/min Preparar para terapia de reemplazo renal.
de la TFG
5 Enfermedad renal terminal < 15 ml/min dilisis Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
110
Cuadro 34: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)

Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia glomerular y tubular llevan
hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento de tamao renal as como del filtrado glomerular
reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y
control glucmico se puede revertir.
Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede extenderse hasta 15 aos
aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede estar aumentada o haber disminuido y encontrarse
normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos,
normotensos. Los pacientes con micro albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En
esta etapa no se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.
Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las lesiones y alteraciones
funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina
entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del
diagnstico, el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras
tensionales.
Etapa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico completo: macro-albuminuria, a
veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se
caracteriza por proteinuria persistente (excrecin urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el
inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 aos.
Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de la TFG < 15ml/min,
acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para Investigaciones
Biolgicas. Reimpresin 2004
Cuadro 35: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico
Sndromes clsicos Sntomas y signos aislados
S. Nefrtico: macro/microhematuria, hipertensin, edemas, Hematuria macroscpica.

oliguria, proteinuria no nefrtica.
S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas generalizados (hasta Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias asintomticas
la anasarca), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, cilindruria, cristaluria.
hiperlipidemia.
Hipertensin arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen urinario.
Insuficiencia renal aguda Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).
Insuficiencia renal crnica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomticas o asintomticas Sntomas y signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia renal de
laboratorio.
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009l
111
Cuadro 36: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda severa de la glucemia.
Caracterstica Estado hiperosmolar Cetoacidosis

hiperglucmico no diabtica (CAD)
cetsico (EHHNC)
Ms frecuente en DM2 DM1

Problema predominante Hipovolemia Acidosis
Glucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl

Osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta
Cetonuria Puede estar presente (+) +++(> 80 mg/dl)
Cetonemia Suele estar negativa > 2 dlls (>50 mg/dl)
Acidosis Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio

<15mEq/l)
Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Cuadro 37: Clasificacin de hipoglucemia
Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas graves de

Hipoglucemia severa:
neuroglucopenia.
Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa

Hipoglucemia sintomtica documentada:
< 70 mg/dL.
Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de glucosa

Hipoglucemia asintomtica:
< 70 mg/dL.
Probable hipoglucemia sintomtica: Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de hipoglucemia pero con niveles
Hipoglucemia relativa: glucosa > 70
de
mg/dL
> 70 mg/dL.
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
112
Cuadro 38: Clasificacin severidad de hipoglucemia

Grado Deteccin Tratamiento
Asintomtico Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico
Leve Sntomas autonmicos Administrar hidratos de carbono por va bucal

Moderado Sntomas autonmicos + Administrar hidratos de carbono por va bucal
neuroglucopnicos
Severo Sntomas autonmicos + Requiere asistencia de otra persona: Hidratos de carbono
neuroglucpnicos (glucosa) por va intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
113
5.4 Algoritmos
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
5.5 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones

Clave de la Gua de Prctica Clnica
Diagnstico(s) Clnico(s):
CIE-9-MC / CIE-10
Cdigo del CMGPC: IMSS-718-14
TTULO DE LA GPC
Calificacin de
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 las
recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN
Mdico familiar, mdico
Mujeres y hombres
internista, mdico
mayores de 16 aos con (Cumplida: SI=1,
endocrinlogo, estomatlogo, Primer, segundo y tercer nivel de
factores de riesgo para NO=0,
enfermera general, nutricionista, atencin
Diabetes Mellitus y con No Aplica=NA)
dietista, trabajador social,
Diabetes Mellitus tipo 2.
mdicos en formacin.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Recomienda a las personas con diabetes y prediabetes un programa de prevencin para modificar
su estilo de vida, en la medida de los posible donde se incluyan recomendaciones como:
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra.
Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual).
Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 das a la semana.
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
Otorga atencin mdica grupal relacionada con los procesos para el control y deteccin
temprana de complicaciones, algunos de los temas que incluyen:
Disminucin del nivel de HbA1c con dieta y ejercicio.
Incremento el conocimiento sobre la enfermedad.
Modifica estilos de vida.
Incorpora tcnicas de auto-cuidado y auto-monitoreo
Documenta y recomienda programas educativos de asesoramiento diettico, ejemplo: reduccin
de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%
60% de la energa diaria y consumo de fibra de 20-30 g, y en pacientes con un IMC 25 kg/m2
una dieta hipocalrica.
Sugiere que los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces
para el mejor control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), y mejoran la resistencia a la
insulina, los niveles de triglicridos y reducen el riesgo de enfermedad coronaria y cerebral
vascular.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Al momento del diagnstico, recomienda iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no

ser que est contraindicado), a dosis de 500 mg/da dos veces al da o 850 mg en la maana,
junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabtico.
Documenta la asociacin de una sulfonilurea o insulina al manejo si despus de 3 meses de
tratamiento inicial con dosis teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c <7%.
Evala la funcin renal y la comorbilidad antes del iniciar la terapia con hipoglucemiantes orales
Sugiere que las sulfonilureas sean consideradas como una alternativa de tratamiento de primera
lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada.
En caso de no alcanzar las metas teraputicas asocia al manejo con metformina, una sulfonilurea
126
Si a pesar de la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se logran las metas teraputicas en

3 meses, agrega una dosis de insulina NPH o asocia un tercer frmaco oral.
En caso de nefropata diabtica, recomienda suspender el uso de metformina en estadios 4 y 5 de
enfermedad renal crnica. (Tasa de filtrado glomerular <30ml/min/1.73m2).
En caso de indicar insulina como terapia, recomienda el automonitoreo de la medicin de la
glucemia capilar en ayuno y preprandial, as como glucemia postprandial (2 horas) para hacer los
ajustes de dosis de insulina.
PREVENCIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
En hombres mayores de 50 aos o mujeres mayores de 60 aos con diabetes tipo 1 y 2 con alto
riesgo cardiovascular, prescribe cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da, (si no hay
contraindicacin) como estrategia de prevencin primaria, en aquellos con alguno de los
siguientes factores de riesgo debern considerarse candidatos:
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo.
Hipertensin arterial sistmica.
Dislipidemia (Colesterol HDL <40 mg/dL, colesterol LDL >100mg/dL, triglicridos >150
mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
Prescribe aspirina 75 a 162 mg/da en aquellos diabticos con historia de enfermedad
cardiovascular y enfermedad arterial perifrica como estrategia de prevencin secundaria.
En aquellos pacientes diabticos con riesgo cardiovascular cumple la meta de recomendada de
colesterol LDL menor a 100mg/dL?
Realiza medicin de la presin arterial en cada consulta
Inicia con algn Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina II (IECA) como frmaco de
primera lnea para tratamiento de la hipertensin arterial [En caso de efectos adversos cambiar a
Antagonista de Receptres de Angiotensina II (ARAII)]
Cumple con la meta de control de hipertensin para alcanzar una presin arterial sistlica menor
a 130 mmHg y diastlica menor a 80mmHg en pacientes diabticos e hipertensos.
En caso de paciente diabtico mayor de 40 aos, sin enfermedad cardiovascular, inicia manejo
con estatinas en los siguientes casos con factores de riesgo:
- Hipertensin Arterial.
- Tabaquismo.
- Colesterol HDL < 50 mg/dL.
- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (varn < 55 aos, mujer < 65
aos).
Cumple con las siguientes metas de tratamiento para el control de dislipidemia con el
tratamiento farmacolgico:
C-LDL: < 100 mg/dL. (se recomienda niveles menores de 70 mg/dL en pacientes con
enfermedad coronaria).
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
Reporta evidencia documental de que anualmente se enva para que se administre vacuna contra
la influenza
COMPLICACIONES CRNICAS
Registra y documenta la evaluacin de fondo de ojo o envo a Oftalmologa para valoracin de
retinopata diabtica a todo paciente con diabetes mellitus por lo menos una vez al ao.
Reporta evidencia documental de que se realiza escrutinio de microalbuminuria al momento del
diagnstico inicial de diabetes mellitus y posteriormente con una periodicidad anual.
Inicia con tratamiento con IECA o ARA II como terapia nefroprotectora en el caso de paciente con
Diabetes mellitus y microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, independientemente de las
cifras de presin arterial.
En caso de nefropata diabtica estadio 4 y 5 recomienda el uso de insulina, humana o anloga.
127
No obstante, sugiere que la dosis de insulina se reduzca en los estadios ms avanzados. El

automonitoreo es necesario, conforme disminuya la funcin renal, para hacer los ajustes en el
rgimen de insulina para evitar la hipoglucemia.
Refiere el paciente diabtico al servicio de Nefrologa si presenta alguno de los siguientes:
Enfermedad renal crnica en etapa 3 (Filtrado glomerular menor de 60ml/min) al menos una
valoracin anual.
La filtracin glomerular se encuentre menor o igual a 30ml/min.
Enfermedad renal crnica en etapa 4-5 (Filtrado glomerular menor de 30ml/min) se debe
manejar en conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin.
Etapa 3 de Enfermedad renal crnica con hematuria.
Registra evidencia documental de la evaluacin de polineuropata simtrica distal por lo menos
una vez al ao y seguimiento anual.
En caso de que el paciente diabtico sea diagnsticado con polineuropata perifrica o distal,
prescribi como tratamiento de primera lnea dosis nocturna de antidepresivos tricclicos
(Imipramina, amitriptilina o nortriptilina) (En caso de efectos secundarios de estos se puede
prescribir antidepresivos inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina como Paroxetina o
citalopram).
Considera que no se debe recomendar como tratamiento de primera lnea carbamazepina en
neuropata perifrica.
Hay evidencia documental de que a todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les
realiz un examen fsico que incluy estado de la piel, temperatura, color, resequedad, fisuras,
eritema, zonas anormales de presin, edema, adems un examen vascular, que incluy prueba de
llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, prueba de
retorno venoso; uso del diapasn (128 Hertz) o monofilamento y valoracin del calzado de
acuerdo al riesgo de presentar pie diabtico?
Recomienda llevar seguimiento a los pacientes de acuerdo al riego de presentar pie diabtico:
Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo. (Sensibilidad conservada, pulsos palpables).
Cada tres a seis meses en los de riesgo moderado. (Cualquiera de los siguientes: prdida de la
sensibilidad, signos de enfermedad vascular perifrica, callos o alteraciones de la mecnica del
pie.
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cualquiera de las siguientes: ulceracin previa o
amputacin o dos o ms de los siguientes: perdida de la sensibilidad, enfermedad vascular
perifrica, callos, deformidad.
EVALUACIN
Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)
128
7. Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin para
percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al
objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que no
la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan

admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o
directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio para
alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la persona.
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de su

condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o
ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico, el manejo de
funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio paciente de
sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar o aproximada a
travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas destinados a
modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados desfavorables para la salud: los
hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades
infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el
riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por vez
primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos
de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la interpretacin de
los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas
en la sangre.
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado
o aspectos de su salud.
Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar determinados
problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e
inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud.
129
Enfermedad renal crnica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una TFG <60
ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal (alteraciones
histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de
imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser
persistentes durante al menos 3 meses.
Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.
Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas veces son
saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un grupo de personas.
Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales amenazan
el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la incertidumbre,
sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin
tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o

cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al paciente la
oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar
sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender su tratamiento mdico.
Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias

Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal
Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el contenido, que
responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su fondo educativo y
cultural.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en comn.
En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno con estructura y
metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y
d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los participantes
se limita a hacer preguntas.
Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2) reforzar

una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3)
reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de profesionales que utilizan
el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de opiniones.
130
Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones interpersonales y

relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre expresin, la interaccin y el
aprendizaje entre participantes.
Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo de pares
(no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre participantes.
Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma frecuencia que
las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica
individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal propiamente dicha y (2) Atencin mdica
individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los
problemas del paciente en consulta .
Medidas de nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen como
objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la exploracin
del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien definidos.
Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de diabetes y se
caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de
la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante
cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el
diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de
nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-05), valor energtico total,
distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados, as
como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con
diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones
microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se caracteriza por

microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento
venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se caracteriza

por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia
retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia vtrea.
Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por

1. NVD del rea del disco
2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
131
4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.
Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto
primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las
necesidades del grupo.
Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una imposicin y
limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia mdica nutricional, porque
corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes opciones,
de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en forma
conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin efectiva acerca de
la atencin a un grupo definido de pacientes.
Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologist

ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
C.HDL Colesterol de alta densidad
C-LDL Colesterol de baja densidad
RCV Riesgo Cardiovascular
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes mellitus
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DDP-IV Dismetil dispepetidasa tipo IV
DRS Diabetes Risk Store
DU Dosis nica
ECV Enfermedad cerebro vascular
ERC Enfermedad renal crnica
FAR Fluorangiografia
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
IMC ndice de masa muscular
PA Presin arterial
RD Retinopata diabtica
RDNP Retinopata diabtica no proliferativa
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
132
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135
9. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.

Sr. Carlos Hernndez Bautista Coordinacin de UMAE
136
10. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, coordinacin tcnica de Excelencia Clnica,

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
137
11. Directorio Sectorial y del Centro

Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO

DESARROLLADOR
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas
Titular del Organismo SNDIF (Encargado) Coordinacin Integral de Atencin
en el Segundo Nivel
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Secretara de Marina Armada de Mxico

Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
138
12. Comit Nacional de Guas de Prctica

Clnica
Dr. Eduardo Gonzlez Pier Presidente

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Ruz Prez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Rene Gutierrez Bastida Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Sergio Leonardo Pia Marshall Titular 2014-2015
Secretario de Salud y Director General de Servicios de Salud de Chihuahua
Dr. Agustn Lara Esqueda Titular 2014-2015
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Francisco Ignacio Ortz Aldana Titular 2014-2015
Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud Pblica del Estado de Guanajuato
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Cesr Ballesteros del Olmo Invitada
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud
139

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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina

Catlogo maestro: IMSS-718-14

La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:

En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una prevalencia de

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el proceso de

3.4 Objetivo de esta gua

1. Establecer criterios estandarizados para el tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y

2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera

Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de

Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La efectividad de la educacin llevada a cabo por programas 1b

Estudios que utilizan una intervencin educativa han reportado

La educacin en diabetes que fomenta el auto-cuidado mejora

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad 1++

Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, baja en 1++

El estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo 1A

El tratamiento con metformina para la prevencin de la

de dieta y ejercicio, no se modifica el nivel de glucemia en

En todo paciente que se identifique prediabetes, debern

Evidencia / Recomendacin NIVEL / GRADO

Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son

Sntomas genitourinarios y alteraciones del estado

Una vez hecho el diagnstico, se recomienda realizar un

4.3 Tratamiento No Farmacolgico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de A

Las intervenciones que consideran un papel activo de los 1+

El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con

A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin A

Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje variadas, D

Combinar la cita tpica para el control del paciente con

El automonitoreo en pacientes con DM2 es til como una gua

La educacin debe dar elementos necesarios para la resolucin

4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las terapias 1+

Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las

Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con

La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con

Se recomiendan programas educativos estructurados que

La ciruga baritrica es una alternativa teraputica para B

4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante 2

La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el

Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y

Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF):

Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF:

Ejercicio en pacientes descontrolados:

Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta a la AF C