PROFESIONALES

FORMULARIO TIPO ATENCION - LUGARES ATENCION

PRESTACIONES NIVEL DE ATENCION

A. RECEPCION (USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA INSCRIPCION

Da mes ao REACTIVACION
FOLIO/N
CORREL. DIRECCIN ZONAL

B. DATOS DE IDENTIFICACION

RUT Profesional Solicitante __

NOMBRE COMPLETO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

C. TIPO DE ATENCION A OTORGAR

Atencin Abierta Atencin Cerrada Ambas Atenciones

Consulta Exmenes Procedimientos Intervenciones

D. LUGARES DE ATENCION

Nombre del Centro o

Establecimiento Domicilio Comuna Telfono
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E. NOMINA DE PRESTACIONES DE SALUD
Nivel de atencin :

Cdigo de
Grupo Arancel Subgrupo Prestaciones
Revisin
Desde Hasta

En caso de necesidad anexar nomina

F. COBRO CODIGO ADICIONAL (solo si corresponde)

SALA PROCEDIMIENTO: SI NO

Cdigo Cdigo
Valor (C/IVA) Valor (C/IVA)
Adicional Adicional
1 3
2 4

G. FIRMAS DE SOLICITUD Y AUTORIZACION

__________________________________ ___________________
Firma del Profesional que se Inscribe Fecha