Grupo de Rescate y Adopcin de Dachshund Chile

salchievaluacion@gmail.comX

FORMULARIO PRE-ADOPCION 2016

Me encanta la idea de que me quieras llevar a tu casa! Pero primero, las tas del Grupo
quieren saber ms acerca de ti y la vida que tendramos al estar juntitos. Recuerda que
adoptarme es una decisin seria que implica alegras, recompensas, responsabilidades y
mucho amor. Debers velar por mi alimentacin, salud y seguridad durante toda mi vida
(estamos hablando de 12 a 18 aos), necesitar que me des amor, compaa y por sobre
todo no abandonarme, mi corazn no podr volver a aguantar un dolor tan grande. Piensa
bien que si te cambias de casa o te vas de viaje, yo puedo ir contigo, es cosa de
planificarnos!
Reljate, las preguntas de este cuestionario no son una especie de prueba, son solo para
ayudar a las tas del Grupo a determinar si me cuidars como ellas lo han hecho. Cuando
lo termines manda el formulario a salchievaluacion@gmail.com.

Ahora a contestar! Estar esperando por ti!

Tu futuro salchihijo Tu futuro salchihija

Se me olvidaba algo!, las tas si consideran que no eres ideal para m, luego de haber
revisado este formulario, se reservan el derecho de darme en adopcin, pero que no seas
ideal para m, no significa que no sers ideal para uno de mi amiguitos, as que paciencia!

Nombre: Eduardo Andrs Espinoza Muoz

Rut: 14.187.620-1 Edad: 34 Fecha Envo 27-08-2016

Formulario:

Telfono +56 9 Telfono Telfono 224256320

Celular: 65347036 Casa: Trabajo:

Email: eduardo.espinoza.munoz@gmail.com

Direccin Arturo Prat n8291 Comun La Florida

: a:

Actualmente ests (selecciona todas las que correspondan):

Trabajador tiempo X Trabajador Part Desemplead Estudiante
completo Time o
Jubilado Otro (explicar):

Si ests trabajando,
Nombre de la Megasalud Carg Ejecutivo de
empresa: o: Adquisiciones

Cunto tiempo llevas 10a Si estudias, Instituto IACC

trabajando ah: os dnde?:

Pon nombre y telfono de dos personas para referencias (que no sean de tu familia
directa):
Mara Jos Llanos Telfon +56962428237
o
Francisco Lpez Telfon +56951115546
o

Seccin I - Conocindote

1. Nombre del perrito (a) al que postulas Luchito

(si aplica):

2. Qu preferencias tienes?
Mach x Hembra Sin
o preferencias

3. Por qu deseas Porque amo los animales y perdimos hace poco uno, un perrito
adoptar? salchicha caf que desagraciadamente se arranc y lo
atropellaron en la puerta de la casa delante de los ojos de mi hijo,
todava lloramos su partida y la sicloga dijo que era su amigo y
recomend otro amiguito que lo acompae, no para reemplazarlo
pero para disminuir la pena

4.Haz adoptado ya un perro a travs del Grupo de Rescate y Adopcin Dachshund?

S N x
o

5. Se te ha rechazado alguna Si N x
adopcin? o
En caso de ser s, por
qu?

6. Cmo te describiras a ti mismo?

Nervioso Tmido Extrovertid Relajado x
o

7. Qu tan ocupada es tu semana?

Muy Un poco x Pocas Muy
ocupada ocupada actividades relajada
8. Vives Parce Cas x Departame
en: la a nto
Otro

9. Tu vivienda Propia x Arrendad Allegad

es: a o
De ser arrendada o de allegado, cuentas con S No
autorizacin del dueo?

10. Cunto tiempo llevas 1 Aos Mes

viviendo ah? es

11. En los prximos meses tienes planificado:

Cambio de x Vacacion Cambio de Ningun
Casa es Rutina a

12. Tiene tu casa o departamento rejas o mallas para S x N

evitar que me escape? o

13. Durante las vacaciones, me dejars dnde?:

Te vas x T casa con En Con Con
conmigo alguien hotel familiares Amigos
Otro

14. Describe el carcter, nivel de actividad y caractersticas que buscas en m (selecciona

todas las que apliquen):
Actividades al Aire Libre x Ejercite en tu patio
Caminatas intensas, varias al da Hiking o trote
Perro Faldero Carioso x
Guardin Flojito de sof
Amistoso x Meloso x
Ame a los nios y extraos x Que tolerenios y extraos(no me
encantan)
Que ame a todos los animales x Que tolere todos los animales(no me
encantan)
Me da lo mismo si se lleva bien o no con Caminatas corta, una al da x
otros animales
Disfrute yendo conmigo a un parque x Tranquilo
Alta Energa Tmido

15. Estoy dispuesto a darle un hogar a un perrito con estas caractersticas:

Con necesidades mdicas Que necesite x Tercera edad
especiales entrenamiento
Invlido o con limitaciones Problemas Ninguno de los
fsicas conductuales anteriores

16.Cuando se trata de cmo relacionarme con los perros, tiendo a ser ms:
Estricto y demandante (los perros se deben sentar para ganar una galleta)
 Moderado (fomenta el buen comportamiento, ignora el malo) x
Indulgente, un poco dbil, fcilmente coaccionados por el perro (el perro es lindo, as
que recibe su galleta
incluso sin hacer lo que se le pide)

17. El nivel de ruido en mi casa es Alt Media Baj x

usualmente: a na a

18. Mi perro ideal sera (caractersticas de Carioso y amistoso

personalidad):

19. Malos hbitos que no puedo Ninguno

tolerar son:

Section II Cuntame Sobre Mi Nueva Familia!

Me gustara conocer todo acerca de los miembros de mi nueva familia.

1. Cuntos adultos viven en 3 Edad 65,35 y 34

tu casa? es

2. Cuntos nios viven en tu 1 Edad 10

casa? es

3. Alguien con alguna enfermedad S N x

grave? o

4. Estn todos de acuerdo en que llegue yo S x N

a la casa? o

5. Alguien en tu casa sufre de Si No x

alergias?

6. De qu tipo?

7. Si luego de haberme adoptado alguna de las personas que no tenan alergias, presenta
una reaccin, qu haras?
Tratar al x Ver posibles soluciones para Devolver
humano el perro lo

8. Hay alguna mujer S N x

embarazada? o

9. En caso de planificar tener un hijo, me dejarn ser hermano mayor S x N

dejndome estar en casa? o

10. Quin ser responsable principal de mi Yo

cuidado mdico?

11. Quin me Yo
alimentar?

12. Quin me Yo
entrenar?
 13. Cul de las siguientes palabras describe mejor las razones por las cuales me quieres
adoptar? (Elige todas las que te parezcan necesarias)

Amo a los animales y quiero ayudar a uno x Compaa para m

que lo necesite
Compaero para otra mascota Perro guardin
Hacer deporte juntos Amigo de caminatas
Reproduccin Para mis hijos x
Es hermoso y no puedo dejar de adoptarlo Para entrenamiento

14. Cuntas horas al da estar 4 Horas

solo en casa .

15. Cuntos das a la 0 das

semana?

16. Cuntas veces me sacars a pasear Todos los das

durante la semana?

17. Dnde permanecer cuando no haya nadie en casa?

Libre dentro de la casa En canil dentro de la Dentro de una pieza
casa cerrada
Afuera atado Afuera patio sin Afuera patio con x
resguardo resguardo
Afuera libre

18. Dnde permanecer durante En la Casa

las noches?

19. Tienes patio, condominio o edificio con rejas? S x No

20. Si tienes otras mascotas: Tienen sus vacunas al S x No

da?

21. En caso de tener mascotas, tienes un S No x

veterinario de cabecera?

Nombre Dr. y Nombre de la

Clnica:

22. Describe lo que tu consideras debera ser una rutina veterinaria para m.
Vacunas peridicas segn su edad, desparasitarlo peridicamente, controles los primeros
meses y corte de uas si se requiere

23. Si tienes mascotas, cundo fue la ltima visita Hace un ao

al veterinario?
Por qu razn Vacunas
fue?

24.Bajo qu circunstancias me devolveras a las tas del grupo?

No logro entrenarlo No se lleva bien con la mascota que ya tenemos

Mordi a alguien Me arrepent de tener que cuidarlo
Un nuevo trabajo Mi nueva pareja no le gustan los perros
Ladra mucho No me gust este perro en particular
 Ansiedad por separacin Demasiada energa y difcil de controlar
Es demasiada Acabo de tener un hijo y me da miedo que el perro lo
responsabilidad ataque
Masca muebles y destruye Me di cuenta de que no me gustan los perros
cosas
Divorcio o muerte del El perro se enferma de algo serio y no puedo pagar por
esposo(a su tratamiento
No tengo los medios para x Mis hijos se fueron de la casa y no me interesa seguir
cuidndolo
mantenerlo

Otros (describe):

25.Por favor nombra todas las mascotas que hayas tenido en los ltimos 10 aos,
incluyendo las que actualmente tienes, y aquellas que ya no son de tu propiedad:

Tienen
Gner Vacun Tiem identificac
Espe Raza Ed o Esteriliz as al po Qu pas con in?
cie ad (mach ado da que l/ella? Placa,
o) (si/no) (si/no lo Chip, QR
(hemb ) tiene (especific
ra) s a)
Perro Siberi 13 macho no si 13 An viven placa
an ao aos
husky s
Perro Mestiz 11 hembr si si 11 An viven placa
o ao a aos
s

26. Has regalado o devuelto alguna mascota que S N x

haya sido tuya? o
En caso de ser s, explica el
por qu?

Seccin III Mi Rol en la Familia

Tengo algunos requerimientos bsicos de los cuales a lo mejor an no has pensado. El
propsito de esta seccin no es ponerte a prueba, si no ponerte a pensar sobre las
responsabilidades como nuevo salchipapi y salchimami. Si despus de llenar esta seccin te
quedan algunas dudas, las tas del Grupo estarn felices de poder ayudarte.

1. Planeas entrenarme? S x N
o

2. Cmo planeas Con cario y en base a premios para que aprendas cosas bsicas
hacerlo? como donde hacer tus necesidades y no romper las cosas
 3. Cmo me entrenaras para que no realice las siguientes acciones de manera obsesiva?
(no hay respuestas malas, as que dime qu se te ocurre para resolverlo)
Ladrar mucho Tratar de descubrir que es lo que te genera estrs para reducir los
ladridos
Escapar por la reja Cubrir la reja para evitar opciones de escape y sacarte a pasear
para disminuir el estrs
Morder cosas Regalarte juguetes para morder y as evitar que muerdas otras
cosas
Hacer hoyos en el Destinar un lugar donde puedas hacer hoyos en vez de hacerlo en
patio todas partes y comprarte algo para gastar las uas
Comportamiento Familiarizarte con las personas y animales, llevarte al parque para
agresivo aprender a sociabilizar

4. Me tomar cerca de dos semanas y un poco ms, ajustarme a mi nuevo hogar. Ests
dispuesto a darme este tiempo?
S x N
o

5. Qu tipo de identificacin me dars?

Chi x Plac Tatuaj Q Otr
p a e R o

6. Crees que los perros(as) deben ser S x N

esterilizados? o
Por Porque creo que sers nuestro compaero no un negocio y reproducirse tambin
qu? causa estrs para todos

7. Cuentas con el dinero necesario para S x N

cuidarme? o

8. Sabas que durante el primer ao, solo en medicina preventiva gastars unos $80.000 por
un pero adulto y $120.000 por un cachorro?
S x N
o

9. Sabas que en el primer ao, mi comida y accesorios te S x N

costarn cerca de $60.000? o

10. Sabes los cuidados especiales que debes tener con un S x N

salchi como yo? o
Seala Sacarlo a pasear, tomarlo de su cuerpo y patas simultneamente por lo
algunos: alargada de su forma y as proteger su columna, alimento apropiado a su
edad, vacunas y cuidados mdicos del primer ao, etc.

11. Sabas que en el caso de tener una hernia la mielografa que me debers hacer tiene un
costo cercano a los $350.000?
S x N
o

12. Sabas que debido a lo largo que soy tengo altas probabilidades de presentar hernias
discales que me pueden dejar con algn nivel de invalidez?
S x N
o
 13. Qu haras en caso de que mis patitas dejen de funcionar o tenga cualquier otro tipo de
invalidez?
Considero Opero y x Devuelvo el perro al
eutanasia fisioterapia grupo
Otro
:

Seccin IV Un Compromiso de por Vida

Ests seguro(a) que ests listo(a) para generar un compromiso de por vida, tanto en tiempo,
dinero y amor para que estemos juntitos?
S x N
o

Seccin V Levanta tu pata derecha y Repite Despus de M

1. Tienes claro que en caso de no estar esterilizado, te comprometes a travs de contrato

firmado por ambas partes a hacerlo a los 6 meses en el caso de cachorros y en el corto
plazo en el caso de adultos, no pudiendo exponerme a cruza?
S x N
o

2. Cuando las tas del grupo entregan en adopcin, es poltica mantener seguimiento
durante un perodo de un ao por va telefnica, correo electrnico y/o visitas en el domicilio
de forma peridica para verificar que est en buen estado y que me trates con todo el amor
que me merezco. Aceptas el seguimiento?
S x N
o

3. En caso de no haber sido esterilizado(a), te comprometes a hacerlo en corto plazo e

informando a las tas del grupo cuando la realices o en su defecto informando sobre las
causas mdicas que impiden que este se realice.
S x N
o

4 Estaras dispuesto a una entrevista personal o a una visita a tu hogar por parte del
equipo del grupo rescate, con el fin de comprobar en terreno que estoy viviendo como rey o
reina?
S x N
o

Gracias por querer cambiar mi vida! Ahora, podras ayudar a mis amigos
rescatados que an no encuentran su nuevo hogar?

El Grupo de Rescate y Adopcin Dachshund me est ayudando a m y mis amigos a

encontrar nuevas y maravillosas familias. Pero nos servira mucho contar con tu ayuda,
cuesta mucho dinero el mantener a todos mis amigos rescatados. Si pudieses donar al
menos $30.000 al adoptarme, mis tas podran seguir rescatando, alimentando y llevando al
veterinario a mis compaeritos, porque es eso ms menos lo que les cuesta salvarme,
ponerme lindo y saludable.

Por favor acepten mi regalo de:

$30.000 $40.00 $50.0 Otro $

0 00

Comida Mant Arn Correa Collar Otr

as s s es o

Mediante la firma, el adoptante acepta conocer y dar cumplimiento a todos los puntos
tratados en este documento.

Eduardo Espinoza M.
14.187.620-1

FIRMA POSTULANTE O NOMBRE

(Si es va correo electrnico, firmar con nombre,
apellido y rut)