Nutr Hosp. 2016; 33(3):739-748 ISSN 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R.

318

Nutricin
Hospitalaria

Revisin
Abordaje de la disfagia en enfermos de alzhimer
Approach of dysphagia in Alzheimer patients
Marta Baena Gonzlez y Guillermo Molina Recio
Grupo NURSE. Facultad de Enfermera de Crdoba. Crdoba, Spain

Resumen
Introduccin: la disfagia es un sntoma que se refiere a la dificultad para mover el bolo alimentario desde la boca al estmago. A pesar de su
relevancia y de la gravedad de sus posibles complicaciones, es poco conocida y estudiada. La prevalencia de la disfagia orofarngea en enfermos
de alzhimer es de un 84% y puede originar complicaciones de gran trascendencia clnica como consecuencia de las alteraciones en la eficacia
de la deglucin, y en la seguridad de la misma.
Objetivo: conocer el estado actual del conocimiento en relacin al abordaje de la disfagia en enfermos de alzhimer, localizando aquellos
factores que permitan un diagnstico precoz que facilite la prevencin de complicaciones y la eleccin de la pauta de actuacin ms adecuada.
Metodologa: revisin sistemtica. Estudios publicados entre 2005 y 2014 en ingls y castellano. Bases de datos: PubMed, Cochrane, Scopus,
Elsevier, Scielo y Dialnet. Trminos MeSH empleados: disfagia, dysphagia, alzheimer, modified y texture food.
Resultados: el diagnstico en los pacientes de alzhimer se realiza mediante mtodos clnicos y exploraciones complementarias como la
videofluoroscopia, considerada como el estndar para el estudio de la disfagia orofarngea, ya que permite identificar entre 1/3 y 1/4 de
los pacientes que presentan aspiraciones silentes no diagnosticables clnicamente. Existen estrategias teraputicas que incluyen cambios
en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, maniobras deglutorias, procedimientos de rehabilitacin y tcnicas de incremento
sensorial que han demostrado su eficacia, pero se trata de una labor compleja que exige un abordaje multidisciplinar para un correcto
Palabras clave: diagnstico y tratamiento.
Alzheimer. Disfagia. Conclusiones: existe una escasa evidencia cientfica en el abordaje de la disfagia y un gran desconocimiento en cuanto a la alimentacin
Multidisciplinar. de los enfermos de alzhimer. Esta patologa necesita una intervencin multidisciplinar en la cual las medidas dietticas desempean un
Revisin sistemtica. papel primordial.

Abstract
Introduction: Dysphagia is a symptom that refers to the inability to move the bolus from the mouth to the stomach. Despite its importance and
the severity of possible complications it is relatively little known and studied. The prevalence of oropharyngeal dysphagia in Alzheimer patients is
up to 84% and it may cause complications with great clinical significance due to alterations in swallowing efficiency and security.
Aim: To know the current state of knowledge regarding the integrated approach of dysphagia in Alzheimer patients, finding the factors that enable
an early diagnosis to facilitate the prevention of complications and to choose the pattern most appropriate action.
Methodology: Systematic review of papers published English and Spanish between 2005 and 2014. Databases consulted: PubMed, Cochrane,
Scopus, Elsevier, Scielo and Dialnet. Mesh terms used: disfagia, dysphagia, alzheimer, and texture modified food.
Results: The diagnosis of dysphagia in Alzheimer patients is performed using clinical methods and complementary examinations such as vid-
eofluoroscopy, considered to be the gold standard for the study of oropharyngeal dysphagia, detecting from 1/3 to 1/4 of the cases, who could
present no diagnosable clinically silent aspiration. There are therapeutic strategies that include changes in bolus volume and viscosity, postural
Key words: changes, deglutition maneuvers, rehabilitation procedures and increase sensory techniques that have proved effective, but it is a complex task
that requires a multidisciplinary approach for a correct diagnosis and treatment to improve the quality of life of these patients.
Alzheimer. Dysphagia.
Multidisciplinary. Conclusions: There is a lack of scientific evidence in addressing dysphagia and of knowledge about the feeding and nutrition of these patients.
Systematic review. This condition requires a multidisciplinary intervention where dietary measures play a major role.

Recibido: 23/10/2015
Aceptado: 11/02/2016 Correspondencia:
Marta Baena Gonzlez. Facultad de Enfermera de
Crdoba. Crdoba. Av. Menndez Pidal, s/n. 14071
Baena Gonzlez M, Molina Recio G. Abordaje de la disfagia en enfermos de alzhimer. Nutr Hosp Crdoba, Spain
2016;33:739-748 e-mail: martita_122@hotmail.com
740
INTRODUCCIN
La deglucin es una de las funciones bsicas del organismo. Es
un proceso neuromuscular complejo, requiere coordinacin muy
precisa e implica una secuencia de acontecimientos que permiten
la progresin del bolo, transportndolo desde la va area (1). El
objetivo de la deglucin es la nutricin del individuo, teniendo
dos caractersticas fundamentales: la eficacia de la deglucin,
refirindose a la posibilidad de ingerir la totalidad de las caloras
y el agua necesarios para mantener una adecuada nutricin e
hidratacin; y la seguridad de la deglucin, siendo esta la posi-
bilidad de ingerir el agua y las caloras necesarias sin que se
produzcan complicaciones respiratorias (2).
La disfagia corresponde a un trastorno para tragar alimentos
slidos, semislidos y/o lquidos por una deficiencia en cualquiera
de las cuatro etapas de la deglucin que puede desencadenar
complicaciones como desnutricin, deshidratacin, obstruccin
de la va area y neumona (2). La disfagia presente en enfermos
de alzhimer se denomina disfagia neurgena y la importancia de
poder identificarla precozmente radica en que es un sntoma gra-
ve, con complicaciones que pueden causar la muerte del paciente
y aparecer tanto en el periodo agudo del proceso como en el
subagudo o crnico, y tanto de manera aislada como formando
parte de un grupo sindrmico (1,3). La principal complicacin
que compromete la vida de estos enfermos son las aspiraciones,
normalmente silentes. Por consiguiente, al ser asintomticas, no
pueden ser detectadas clnicamente y su diagnstico precoz y
prevencin se basa en la evaluacin endoscpica o radiolgica
de la deglucin (4-6).
Por otro lado, cuando la capacidad de deglucin se altera, la
dieta adecuada es un reto. Por ello, la deteccin temprana y el
manejo de la disfagia tambin son crticos para prevenir la des-
nutricin (7-9). Cada fase evolutiva exige estrategias diferentes
que deben comenzar por la sensibilizacin, el conocimiento del
problema y su deteccin temprana (6-10). Sin embargo, existe
un gran desconocimiento en cuanto a la alimentacin de estos
enfermos y a las medidas bsicas de adaptacin en la evolucin
de la enfermedad, siendo necesario el abordaje multidisciplinar
en el diagnstico y tratamiento de este trastorno (11).
En cualquier caso, se trata de un rea donde la intervencin
nutricional temprana y adecuada juega un rol preponderante,
minimizando riesgos de aspiracin, deshidratacin y desnutricin,
y asegurando una atencin integral a largo plazo que disminuya
su morbimortalidad (6).
ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLGICOS
Actualmente, ms de 25 millones de personas estn afectadas
por demencia, la mayora de las cuales sufren alzhimer, identifi-
cndose alrededor de cinco millones de nuevos casos cada ao
(1). Por otro lado, la prevalencia de las alteraciones de la deglu-
cin en pacientes con enfermedades neurolgicas y asociadas
al envejecimiento es extraordinariamente elevada, extensamente
estudiada y, sin embargo, muy poco conocida e infradiagnosticada
M. Baena Gonzlez y G. Molina Recio
por el personal sanitario (12,13,19). En las enfermedades neu-
rodegenerativas, las cifras de prevalencia de disfagia orofarngea
son muy altas (19). El 84% de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer pueden presentar disfagia y ms del 60% de los sujetos
institucionalizados o ancianos (3).
SITUACIN ACTUAL
La disfagia es un problema clnico importante teniendo en cuen-
ta el incremento en la esperanza de vida de nuestra poblacin y
las repercusiones nutricionales que genera (1). Esta relacin entre
alzhimer, disfagia y nutricin ha sido evidenciada por diversos
estudios. Se estima que el riesgo de desarrollar este problema
oscila entre el 50 y el 75% de los afectados la enfermedad de
Alzheimer (14,15), tanto a nivel hospitalario como comunitario,
destacando en este ltimo mbito los trabajos llevados a cabo en
diversas residencias de ancianos a lo largo del territorio europeo
(16-18). Esta relacin se ha vinculado tradicionalmente a una baja
ingesta calrico-proteica y a la aspiracin de alimentos (19). Por
otro lado, existe probada evidencia de mayor riesgo de desnutricin
en ancianos con alzhimer en comparacin con aquellos que no
estn afectados por esta enfermedad (20,21). En cualquier caso,
la disfagia es frecuentemente vista como un trastorno secundario,
o incluso menor, en las personas mayores en comparacin con el
diagnstico primario que causa la disfagia (accidente cerebrovascu-
lar, demencia, etc.). Sin embargo, independientemente de la etiolo-
ga, la alimentacin y los trastornos de la deglucin en los ancianos,
como se ha comentado anteriormente, han sido asociados con un
mal pronstico y con desnutricin severa, siendo considerados una
secuela comn. Por este motivo, la disfagia debera ser entendi-
da como una enfermedad sistmica asociada con la malnutricin
grave, dado que representa un riesgo de mortalidad del 13% (22).
Una de las causas de la problemtica es la falta de concien-
ciacin sobre su trascendencia, junto con la frecuente carencia
formativa en nutricin de la cadena de profesionales que intervie-
nen directa o indirectamente en la alimentacin de los pacientes,
algo extensible a familiares y cuidadores, lo que conlleva que el
enfermo no sea alimentado de manera adecuada (19).
En los ltimos aos, con el fin de mejorar la intervencin
nutricional en este tipo de pacientes y transitar de una manera
adecuada por todas las fases por las que pueden trascurrir los
problemas de deglucin de cada individuo, se ha desarrollado el
campo de las dietas modificadas de textura comerciales. Estas
son una herramienta de trabajo clnico fundamental en los pacien-
tes con alteraciones en la deglucin y en los ancianos, en los que
es necesario individualizar la textura en funcin del paciente y del
momento evolutivo de la enfermedad (9,23-25).
En base a lo anteriormente comentado, el presente estudio
tiene como objetivo conocer el estado actual del conocimiento en
relacin al abordaje integral de la disfagia en enfermos de alzhi-
mer, localizando aquellos factores que permitan un diagnstico
precoz que facilite la prevencin de complicaciones y que permita
la eleccin de la pauta de actuacin ms adecuada, con el fin de
mejorar la calidad de vida de estos.
[Nutr Hosp 2016;33(3):739-748]
ABORDAJE DE LA DISFAGIA EN ENFERMOS DE ALZHIMER
METODOLOGA
Se realiz una revisin sistemtica de artculos publicados entre
los aos 2005 y 2014. Se revisaron artculos en espaol e ingls
publicados en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane,
Scopus, Elsevier, Scielo y Dialnet. La primera bsqueda se reali-
z en Dialnet utilizando: disfagia y Alzheimer. Para el resto de
bases de datos los trminos utilizados fueron, en una primera
bsqueda, dysphagia AND Alzheimer; y en otra, modified AND
texture food.
Tambin se deseaba conocer el impacto y el nivel de eviden-
cia de las publicaciones estudiadas. Para ello, se consult, en el
Journal Citation Report (JCR) de la Web of Science, el factor de
impacto de las revistas que publicaron los trabajos revisados. Para
valorar la evidencia de los artculos seleccionados, en un principio
se decidi emplear la escala CEMB (Centre for Evidence-Based
Medicine) (26) de Oxford, ya que no slo tiene en cuenta las inter-
venciones teraputicas y preventivas, sino tambin las ligadas al
diagnstico, pronstico y factores de riesgo, que, como indicamos
ms arriba, tambin eran objeto de estudio. Por otro lado, y dada
la cantidad de artculos descriptivos, encontramos la limitacin
de asignar un nivel de evidencia segn esta escala, por lo que se
ha hecho uso, a la vez, de otra, la propuesta por la USPSTF (U.S
Preventive Services Task Force) (27).
Finalmente, como criterios de inclusin, se seleccionaron
artculos publicados sobre el diagnstico precoz y tratamiento
de disfagia en pacientes con alzhimer en el periodo de tiempo
citado, excluyendo otros trabajos que, aun estando centrados en
la disfagia, estaban enfocados a otras patologas como accidentes
cardiovasculares (ACV), cncer de cuello o prkinson.
Como se recomienda en la Declaracin PRISMA (28) para las
revisiones sistemticas, se describe la estrategia de bsqueda y
el nmero de documentos localizados, descartados y finalmente
seleccionados para revisin (Fig. 1).
RESULTADOS
Un resumen de las principales caractersticas de los artcu-
los revisados se encuentra en la Tabla I. Existen pocos estudios
acerca de esta patologa, reconocida como un sndrome geritrico
importante y tan prevalente (1), y aunque se describe una gran
variedad de cuadros clnicos, los artculos localizados presentan
un escaso nivel de evidencia, incluyendo 12 trabajos de revisin,
7 descriptivos y 8 artculos publicados en revistas no indexadas en
JCR (Fig. 2). Sin embargo, 6 de los 23 artculos se encuentran en
revistas situadas en primer y segundo cuartil. Pese a la escasez
comentada, los mtodos especficos para su diagnstico se hallan
bien desarrollados.
La identificacin temprana se presenta como la medida general
ms importante, y se basa fundamentalmente en la observacin
de los signos objetivos (lentitud para iniciar deglucin y/o retraso,
masticacin o deglucin descoordinadas, muchas degluciones
para un solo bocado, colocar la comida en los carrillos, regurgi-
tacin oral o nasal de los alimentos/lquidos, demasiado tiempo
[Nutr Hosp 2016;33(3):739-748]
741
59 artculos encontrados
en bases electrnicas
25 artculos excluidos de revisin
por no ajustarse a la temtica
34 artculos seleccionados
para posterior revisin
14 artculos excluidos:
1- dificultad deglucin farmacolgica
13 -personas con disfagia pero distinta
patologa asociada
Artculos aadidos
3 artculos incluidos de referencias
bibliogrficas
23 artculos incluidos
en la revisin bibliogrfica
Figura 1.
Diagrama de flujo. Proceso de seleccin y descarte de artculo para revisin.
empleado para comer y/o beber, toser o estornudar durante la ali-
mentacin) y evaluacin de la eficacia y seguridad de la deglucin
(mtodos clnicos, exploracin de la deglucin y exploraciones
complementarias especficas) (9,23) .
Tambin existen evidencias sobre las medidas teraputicas que
se han presentado como efectivas en el caso de la disfagia en este
tipo de pacientes y que se pueden aplicar de manera simultnea,
dado el caso (7). Las estrategias posturales, basadas en buscar
verticalidad y simetra del paciente durante la ingesta, prestando
atencin al control de la respiracin y al tono muscular, presentan
un efecto modesto, ya que consiguen evitar las aspiraciones en el
25% de los pacientes a los que se aplican. Las estrategias de incre-
mento sensorial se muestran especialmente tiles en pacientes con
apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral. Estas comprenden
la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo
(volumen, temperatura y sabor) o la estimulacin mecnica de los
pilares farngeos. Los sabores cidos, como los del limn o la lima,
o las sustancias fras desencadenan el mecanismo de la deglucin
y pueden reducir el nmero de aspiraciones. La evidencia acerca de
esta estrategia es baja (3). Por otro lado, la aplicacin de medidas
fsicas o farmacolgicas de aceleracin del patrn motor deglutorio
farngeo constituye una importante rea de investigacin para el
742 M. Baena Gonzlez y G. Molina Recio

Tabla I. Principales caractersticas de los artculos revisados

Factor de
Tipo de Muestra Nivel de
Referencia Resultados impacto
estudio (N) evidencia
(JCR)
DX: clnico e instrumental
VFS: patrn de oro y prueba de referencia 1,225
Garca-Peris P, Trabajo de
No procede Tto.: adoptar textura alimentos y viscosidad lquida 5d 62/79
et al. 2014 revisin
No evidencia de la eficacia de SON (suplementos nutricionales Q4
orales)
Una variedad de enfoques de valoracin se han utilizado
para examinar la disfagia en alzhimer pero una optimizada
valoracin de la deglucin contextualizada en relacin con
4,216
Affo RH, et al. Revisin las manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer no se ha
95 artculos 2a 6/49
2013 sistemtica examinado
Q1
No diferencias significativas de disminucin de incidencia
de neumona con espesantes tipo nctar o miel. Previene
aspiraciones (no afecta morbimortalidad a largo plazo)
Combinacin estrategias posturales, cambios volumen-
viscosidad, incremento sensorial, maniobras deglutorias
especficas 1,317
Clav P, et al. Revisin
5 estudios VFS: seleccin del tto. en funcin de la alteracin de eficacia y 5d 64/75
2004 sistemtica
seguridad; dieta libre supervisada por la familia, disminucin Q4
volumen e incrementos en la viscosidad del bolo, estrategias
de tipo postural, maniobras activas, incremento sensorial
Dx: historia clnica y exploracin deglucin (VFS patrn de oro y
seleccin del tto.)
Tto.: estrategias posturales, cambios volumen viscosidad
Laurenti L Trabajo de Revista no
No procede del bolo, incremento sensorial, rehabilitacin, maniobras 5d
2007 revisin indexada
deglutorias especficas (no aplicable a enfermos de alzhimer)
Categorizacin de consistencia: monitorear progreso y
reevaluar a intervalos regulares
Determinacin de consistencia de alimentos segn
posibilidades del paciente
Tcnicas propias del tto.: praxias neuromusculares y maniobras
Cmpora H, et Trabajo de deglutorias Revista no
No procede 5d
al. 2012 revisin Tcnicas de tto. compensatorias: estrategias de incremento indexada
sensorial, alimentacin teraputica (clave en el tto. general de
disfagia), dieta apropiada en cada caso segn requerimientos
nutricionales
Tto.:
Cambios posturales y suspensin larngea
Cambios en la consistencia (evaluacin de forma individual):
Nazar M, et al. Trabajo de proporciones homogneas y espesas (aumentan seguridad) y Revista no
No procede 5d
2009 revisin disfagia para lquidos (administrarlos con espesantes) indexada
Cambios volmenes del bolo
Uso de dispositivos facilitadores de la deglucin: cucharas de
goma, etc.
Dx: VFS
Importancia evolucin enfermedad de Alzheimer con el 13,926
Manrique M, et Trabajo de
No procede desarrollo y adaptacin de la deglucin de forma individual 4c 1/75
al. 2013 revisin
Tto.: cambios posturales que coordinen cabeza y cuello que Q1
mejoren la deglucin y coordinacin con la respiracin
(Contina en la pgina siguiente)

[Nutr Hosp 2016;33(3):739-748]

ABORDAJE DE LA DISFAGIA EN ENFERMOS DE ALZHIMER 743

Tabla I (Cont.). Principales caractersticas de los artculos revisados

Factor de
Tipo de Muestra Nivel de
Referencia Resultados impacto
estudio (N) evidencia
(JCR)
Discutir evaluacin clnica ya que no es suficiente para
identificar las penetraciones silenciosas y aspiraciones.
0,623
De Sordi M, et 30 pacientes Signos de aspiracin observados en la evaluacin clnica se
Descriptivo 5d 37/44
al. 2009 con disfagia confirma por examinacin videofluoroscpica.
Q4
Evaluacin clnica y VFS son complementarias y necesarias
para definir el enfoque ms especfico para cada paciente.
Identificacin temprana: observacin signos objetivos
Dx: prueba de referencia: test volumen-viscosidad se completa
con saturacin oxgeno
Consensuar niveles de intensidad teraputica en cada paciente
Estrategias generales: tto. postural, variaciones volumen-
Gmez-Busto Trabajo de Revista no
No procede viscosidad, incremento sensorial, praxias y maniobras especficas 5d
F, et al. 2009 revisin indexada
Gelatina comercial de cola de pescado como vehculo
espesante de dietas enteras comerciales (uso de otros
espesantes pueden ser tiles para uso individual pero pierden
viabilidad para uso colectivo)
Alimentacin oral adaptada: alternativa ms viable y adecuada
Rodrguez Estrategias de tto.: posturales, cambios volumen-viscosidad
Hernndez A y Revisin No del bolo, incremento sensorial, praxias neuromusculares, Revista no
5d
Martn vila B sistemtica especificado maniobras deglutorias especficas indexada
2008 Complicaciones derivadas de un inadecuado abordaje
Uso de cuestionarios de orientacin y rdenes verbales simples
que pueden ayudar a individuos en riesgo de problemas de
deglucin
1,525
Alagiakrishnan Revisin No diferencia estadstica con cualquiera de estas
19 artculos 2b 31/49
K, et al. 2012 sistemtica intervenciones (postura barbilla esttica, espesante de lquidos
Q3
textura nctar y miel) en prevencin de neumona
Limitada evidencia dx clnico y pruebas dx de intervenciones en
la demencia
Botella Trelis Alimentacin adaptada no se usa nunca en el 77% de los casos
1,250
JJ y Ferrero Prcticas de medidas para adoptar consistencias lquidas:
Descriptivo 241 enfermos 5d 62/79
Lpez MS 97% no usan gelatinas y 95% no conoce la prctica de usar
Q4
2004 espesantes para lquidos
Espesar fluidos es el pilar de la dieta de la disfagia
Alterar las caractersticas de los alimentos: uno de los
349 abordajes ms comunes que se utilizan para tratar la disfagia
Jae Seong pacientes, 62 Un estudio de 66 pacientes con disfagia: espesar fluidos y una
Revista no
Shum, et al. Descriptivo con disfagia dieta blanda mecnica reduce incidencia de neumona hasta 5d
indexada
2013 incluidos en un 80% en comparacin con una dieta normal 75% pacientes
el estudio que requieren modificar su dieta con espesantes prefieren no
usarla: insatisfaccin con textura y sabor, agravamiento en
dificultad al tragar e inconvenientes en preparacin
Dx: VFS: gold standard; a raz de l se determinan las
recomendaciones dietticas
Defabrizio ME
Trabajo de Terapia de estimulacin neuromuscular (NMES), puede ofrecer Revista no
y Rajapa A No procede 5d
revisin resultados en el desarrollo del tratamiento de la disfagia indexada
2010
moderada/severa
Combinar NMES y tto. tradicional
(Contina en la pgina siguiente)

[Nutr Hosp 2016;33(3):739-748]

744 M. Baena Gonzlez y G. Molina Recio

Tabla I (Cont.). Principales caractersticas de los artculos revisados

Factor de
Tipo de Muestra Nivel de
Referencia Resultados impacto
estudio (N) evidencia
(JCR)
Uso de suplementos se asocia con la reduccin de la estancia
hospitalaria y complicaciones comparado con pacientes que no
reciben suplementos
lvarez- 1.587 Necesidad de dx del grado de malnutricin y asociarlo con 1,250
Hernndez J, Descriptivo pacientes de necesidad de terapia nutricional e intensidad 5d 62/79
et al. 2012 31 hospitales No hay mtodo de asesoramiento nutricional universalmente Q4
aceptado
ESPEN (2002): recomienda uso de NRS-2002 como herramienta
de evaluacin del estado nutricional en pacientes hospitalizados
Deteccin temprana: evaluar eficacia y seguridad deglucin
Dx etiologa para tratamiento especfico 1,502
Rofes L, et al. Trabajo de
No procede Clnico: screening: test agua (identifica 80% aspiraciones) y 5d 61/75
2011 revisin
test volumen viscosidad (ms desarrollado) Q4
Exploracin: VFS: gold standard
Dx: historia clnica y exploracin de la deglucin
4 grupos de tratamiento: tto. rehabilitador (estrategias posturales,
incremento sensorial, prcticas neuromusculares y maniobras
especficas), modificaciones caractersticas del bolo, gastrostoma 0,890
Clav P, et al Trabajo de
No procede endoscpica percutnea (PEG) y procedimiento quirrgico 5d 152/204
2007 revisin
Mejor prctica clnica habitual consiste en la seleccin del tto. Q3
de los pacientes con disfagia en funcin de la severidad de las
alteraciones de la eficacia y seguridad identificadas durante el
estudio funcional
Alto porcentaje de muestras espesadas preparadas por
profesionales de la salud vara significativamente en viscosidad,
medidas a las combinaciones de productos/lquidos similares
preparados de acuerdo a las instrucciones de un laboratorio
42 1,233
Garca MJ, et Necesidad de lquidos espesados
Descriptivo profesionales 5d 32/107
al. 2010 Algunos productos son demasiados espesos o demasiado
sanitarios Q2
lquidos en relacin a su objetivo, incrementando el riesgo de
otras complicaciones mdicas
Las instrucciones del producto son demasiado escasas o
generales y contribuyen a resultados inexactos
Suplementos nutricionales: moderada evidencia en aumentar
22 estudios
Revisin tanto el peso corporal como el ndice de masa corporal 2,248
Liu W, et al. (9 ensayos
y meta- Revisin no viable para evaluar intervenciones para diferentes 1a 3/107
2014 clnicos
anlisis estados de demencia debido a la variacin de las muestras o Q1
aleatorizados)
por el nivel de dificultad en la comida
Uso de dietas modificadas sin individualizar: disminuye ingesta
calrica y proteica
Dieta de textura modificada (MTF) como primera aproximacin
teraputica al problema y de manera gradual hasta conseguir
textura buscada 1,250
De Luis DA, et Trabajo de
No procede Productos artificiales como 2 opcin cuando con MTF no se 5d 62/79
al. 2014 revisin
consiguen requerimientos energticos y proteicos Q4
Dieta no modificada ni individualizada: empeoramiento estado
salud a largo plazo
Individualizar textura en funcin del paciente y momento
evolutivo de la enfermedad.
(Contina en la pgina siguiente)

[Nutr Hosp 2016;33(3):739-748]

ABORDAJE DE LA DISFAGIA EN ENFERMOS DE ALZHIMER 745

Tabla I (Cont.). Principales caractersticas de los artculos revisados

Factor de
Tipo de Muestra Nivel de
Referencia Resultados impacto
estudio (N) evidencia
(JCR)
MTF tiene menos caloras que la dieta de textura regular
Necesidad de recetas de calidad y capacitacin para preparar
la dieta y asegurar consistencia adecuada
Preocupacin por la asfixia y preparacin oral ineficiente de 2,659
Trabajo de
Keller H, et al. No procede alimentos impulsan a la prescripcin de MTF 5d 31/79
revisin
MTF aumenta el riesgo de desnutricin (especialmente Q2
alimentos pur) y afecta a la calidad de vida: causalidad difcil
de demostrar por factores de confusin como el requerimiento
o requisito para alimentacin asistida
Valoracin multidisciplinar
No
Herramientas disponibles: test agua, observacin signos y
especificado
comidas
(se
ORourke F, et Trabajo de Dx: VFS y FEE: Primera alternativa de herramienta de Revista no
encontraron 5d
al. 2014 revisin evaluacin indexada
mltiples
Tto.: estrategias compensatorias: postura y modificacin
revisiones
volumen-viscosidad, texturas.
sistemticas)
No evidencia para identificar las tcnicas ms efectivas.
Ninguna relacin entre las texturas de los alimentos utilizados y
87 residentes el estado nutricional de la muestra
2,6599
Massoulard A, de cuatro Consumo de caloras por debajo de la ingesta recomendada
Descriptivo 5d 31/79
et al. 2011 residencias sea cual sea el tipo de textura
Q2
de Francia Textura mixta tiene ms protena que la normal y ms
equilibrada respecto a la ingesta de grasa
VFS: videofluoroscopia; MTF: men de textura modificada; SON: suplementos nutricionales orales.

pacientes con disfagia (21). Por su parte, las maniobras deglutorias

Figura 2.
Niveles de evidencia e impacto de las publicaciones revisadas.
tratamiento de la disfagia neurgena y de la disfagia asociada al
envejecimiento (29). Las prcticas neuromusculares tienen como
objetivo mejorar la fisiologa de la deglucin. Una de las prcticas,
denominada maniobra de Shaker (para potenciar la musculatu-
ra suprahioidea, y de seis semanas de duracin), ha demostrado
cambios en la fisiologa orofarngea y un efecto teraputico en los
especficas estn especialmente dirigidas a compensar alteraciones
biomecnicas concretas que el paciente debe ser capaz de apren-
der y realizar de forma automatizada (23,29). Esta estrategia no es
aplicable a la persona con alzhimer, ya que requiere de un paciente
cognitivamente ntegro y colaborador. La electroestimulacin trans-
cutnea o intramuscular de los msculos miliohioideos y tiriohioi-
deos es un tratamiento descrito recientemente (30) que permite
incrementar el ascenso hioideo y larngeo y mejorar la proteccin
contra aspiraciones (6). Hay pocos estudios experimentales sobre
esta tcnica y se necesitan ensayos controlados aleatorizados que
exploren los efectos a largo plazo, as como el impacto en el resulta-
do clnico de los pacientes (29). Por ltimo, los cambios de volumen
y viscosidad del bolo constituyen la tcnica ms desarrollada en
pacientes neurolgicos, causan un importante efecto teraputico en
los signos de eficacia y seguridad y han mostrado una importante
mejora en las penetraciones y aspiraciones (3,4,9,11,29,31,32).
Diversos expertos estn de acuerdo en que la modificacin de la
textura de los lquidos es extremadamente importante para ase-
gurarse de que los pacientes con disfagia orofarngea funcional,
asociada a enfermedades neurolgicas, estn adecuadamente
nutridos e hidratados y no tengan aspiraciones (29).

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746 M. Baena Gonzlez y G. Molina Recio

En resumen, el pilar de la disfagia y clave en el tratamiento
general es la alimentacin teraputica, alterando las caractersti-
cas de los alimentos y, sobre todo, espesando los fluidos. En todos
los casos se debe individualizar la textura, ya que el uso de dietas
modificadas sin individualizar conlleva una clara disminucin de
la ingesta calrica y proteica (12,15,33,34).
DISCUSIN
que incluya conocimientos de diferentes dominios profesionales.
En cualquier caso, parece necesaria ms investigacin en este
campo, puesto que existen importantes lagunas en la evidencia
sobre el diagnstico y manejo de la disfagia en personas con
demencia (35), al igual que tampoco hay datos suficientes que
determinen la efectividad de tratamientos para la disfagia o para
prevenir la aspiracin neumnica, una de las complicaciones ms
frecuentes (23).

Esta revisin examina la evidencia existente en la literatura DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA Y

sobre el abordaje de la disfagia en cuanto a diagnstico, pre-
vencin de complicaciones y medidas teraputicas en enfermos
de alzhimer.
PRINCIPALES HALLAZGOS
Segn Defabrizio y Rajappa (6), empezar antes del desarrollo
de los sntomas mediante educacin y modificacin de los estilos
de vida puede reducir o eliminar los factores de riesgo y propor-
cionar beneficios para el paciente con disfagia. En este sentido,
diferentes publicaciones (1,3,8,23) sostienen que el diagnstico
y tratamiento de la disfagia requieren un abordaje multidisciplinar
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Para evaluar los dos elementos ms importantes y significa-
tivos de la deglucin (eficacia y seguridad) se ha evidenciado la
necesidad de dos grupos de mtodos diagnsticos: los mtodos
clnicos y la exploracin clnica de la deglucin, por un lado, y las
exploraciones complementarias especficas, por otro. Sin embar-
go, no existe un consenso en cuanto a su idoneidad de uso segn
el caso (2). Un test que s se ha demostrado til en la clnica es
el mtodo de exploracin clnica Volumen-Viscosidad (MECV-V)
(1,4,11,23,29,33,36,37), empleado para detectar las posibles
aspiraciones silentes y basado en la observacin de las reaccio-
nes de tos, asfixia y alteracin de voz (32,37) (Fig. 3).

Inicio
Bolo n./volumen
5 ml
1
Deglucin Alteracin
Viscosidad

10 ml de la
nctar

segura seguridad
2

20 ml
3

5 ml
4
Alteracin
Viscosidad

Deglucin 10 ml de la
lquida

segura seguridad
5

20 ml
6

5 ml

7
Alteracin
Viscosidad

Deglucin 10 ml de la
puding

segura seguridad
8

20 ml Fin de la exploracin Figura 3.

9 Resumen del mtodo de exploracin clnica vol-
umen-viscosidad.

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ABORDAJE DE LA DISFAGIA EN ENFERMOS DE ALZHIMER
La limitacin de la exploracin clnica es principalmente la
deteccin de aspiraciones silentes y de penetraciones, siendo
necesaria otra exploracin complementaria que permita un diag-
nstico preciso con objeto de instaurar un tratamiento especfico
(8). La videofluoroscopia es considerada por la gran mayora de
autores como el patrn de oro. Esta prueba permite identificar
entre 1/3 y 1/4 de los pacientes que padecen aspiraciones silen-
tes no diagnosticables clnicamente y que, por tanto, presentan
un elevadsimo riesgo de neumona (38).
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA
Los tratamientos que han mostrado mayor eficacia y cuyo uso
se est generalizando en la actualidad se basan en el incremen-
to de la viscosidad, dado que puede lograrse fcilmente con el
uso de los espesantes apropiados, altamente disponibles en el
mercado (3,29). La prevalencia de aspiraciones de bolos lquidos
sobrepasa el 20% de los pacientes neurolgicos y se reduce
significativamente al 10,5% mediante viscosidad nctar y al 5,3%
mediante viscosidad pudin. Esta estrategia teraputica es muy
valiosa ya que se trata de un mtodo de gran eficacia que no
requiere integridad cognitiva, no supone ningn aprendizaje y la
aplicacin corre a cargo del cuidador (29).
Una preocupacin por la asfixia y por la preparacin oral inefi-
ciente de los alimentos, impulsa a la prescripcin de dietas modi-
ficadas de textura (MTF). Es especialmente relevante individualizar
la textura en funcin del paciente y del momento evolutivo de
la enfermedad, y hacerlo de forma gradual (8,23,34,37-39), ya
que se ha evidenciado que el uso de dietas modificadas sin indi-
vidualizar acarrea una clara disminucin de la ingesta calrica
y proteica (34,39,40), as como otras potenciales alteraciones
nutricionales. En algunos pacientes puede que los requerimien-
tos energticos y proteicos con dietas naturales modificadas de
textura sean difciles de conseguir, por ello puede ser necesaria
la utilizacin de productos artificiales (15). Sin lugar a dudas, las
MTF se presentan como la mejor opcin teraputica, ya que el
uso sistemtico de suplementos nutricionales orales (SON) con-
vencionales no aporta beneficio.
En este sentido, Milne y cols. (1) revisaron 55 ensayos con-
trolados aleatorizados que estudiaban los beneficios clnicos y
nutricionales de los SON en pacientes de edad avanzada de un
hospital, viviendo en su domicilio y en residencias. Los autores
concluyeron que pueden mejorar el estado nutricional y reducir la
morbimortalidad en los pacientes desnutridos durante el ingreso
hospitalario y desaconsejaron su utilizacin en personas mayores
que vivan en su domicilio y en los bien nutridos en cualquier
situacin (hospital, casa o residencia).
Es necesario tener en cuenta que los ancianos instituciona-
lizados con disfagia reciben en muchas ocasiones, segn el
cdigo de dietas del centro, una dieta modificada de textura con
la presuncin de que esa indicacin mejorar la ingesta (19).
Como evidenciaron Wright y cols. (2014) (34), esta prctica no
es adecuada porque, finalmente, la ingesta calrica y proteica es
alrededor de un 30% inferior en aquellos a los que se les pauta
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una MTF sin asesoramiento nutricional, comparada con los que
ingieren una dieta convencional. De esta manera, una MTF no
individualizada ni modificada a lo largo de un ao, puede empeo-
rar el estado de salud de la persona. Adems, Massoulard y cols.
(40) demostraron que al personalizar la textura de la dieta modi-
ficada en un colectivo de ancianos institucionalizados, el aporte
calrico y de macronutrientes era similar al de los pacientes que
no precisaban modificacin de la textura. Por tanto, sucesivas
investigaciones para determinar el impacto nutricional de las MTF
(donde se homogeneice su definicin) son necesarias. Algunos
resultados ya han sido publicados (24,25).
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Las limitaciones asociadas con esta revisin incluyen el peque-
o nmero de revisiones sistemticas con metaanlisis o estudios
analticos localizados, siendo la mayora de ellos trabajos de revi-
sin o estudios descriptivos, lo cual denota la escasa evidencia
cientfica en el diagnstico, prevencin y tratamiento de esta
patologa tan prevalente. La ausencia de metodologa en algunas
revisiones dificulta la identificacin de la muestra y, con ello, la
interpretacin de los resultados. Adems, destaca la dificultad
de interpretacin de los resultados vinculada a la heterogenei-
dad en la definicin de las MTF y su diversidad, lo que dificulta
la obtencin de unos criterios generales de clasificacin de los
alimentos empleados.
CONCLUSIONES
La disfagia orofarngea en los enfermos de alzhimer es un
sntoma muy prevalente que, por la escasa evidencia e impor-
tantes lagunas en su manejo y disminucin de complicaciones,
pone de manifiesto la necesidad de futuras investigaciones. Las
medidas dietticas desempean un papel primordial y deben
ser individualizadas en funcin del paciente y del momento
evolutivo de la enfermedad. Adems, espesar fluidos es el pilar
de la dieta en estos casos, y la alteracin de las caractersticas
de los alimentos, uno de los abordajes ms comunes. Pre-
vencin, intervencin precoz, asegurar un adecuado soporte
nutricional y llevar a cabo una alimentacin adecuada adaptada
al enfermo de alzhimer deben ser elementos bsicos en su
plan de cuidados, y tanto familiares como cuidadores deben
tener conocimientos suficientes para formar parte activa de
los mismos. Hay un relativo desconocimiento y desacuerdo en
cuanto a la alimentacin de estos enfermos y a las medidas
bsicas de adaptacin en la evolucin de la enfermedad, por
lo que resulta fundamental un abordaje multidisciplinar que
incluya aportaciones de diferentes dominios profesionales. En
relacin al diagnstico precoz de la disfagia, sera conveniente
mejorar la evaluacin clnica, ya que se ha mostrado insufi-
ciente para identificar penetraciones silenciosas y aspiraciones,
por lo que se hace necesaria la confirmacin por examinacin
videofluoroscpica.
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