Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.

MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA

GRANDES VIAS EFERENTES

(Professor Stnio A. Sarmento)

As grandes vias eferentes so as responsveis por conectar os centros supra-segmentares do sistema nervoso central com
os rgos efetuadores (sejam eles msculos estriados esquelticos, lisos, cardacos ou glndulas). Essas vias podem ser divididas
em dois grandes grupos: vias eferentes somticas (controlam a atividade dos msculos estriados esquelticos, no intuito de
estabelecer relaes diretas do animal com o meio) e vias eferentes viscerais (relacionadas com a coordenao do sistema nervoso
autnomo, destinando-se ao msculo liso, cardaco ou glndulas, regulando o funcionamento das vsceras e dos vasos no intuito de
manter a homeostase).

VIAS EFERENTES DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO

A presena de dois neurnios, pr e ps-ganglionares entre o sistema nervoso central e os rgos efetuadores a diferena
bsica entre o sistema nervoso autnomo e o somtico. Impulsos nervosos que ganham os neurnios pr-ganglionares, passam aos
neurnios ps-ganglionares, de onde se distribuem s vsceras. As reas do sistema nervoso supra-segmentar que regulam a
atividade do sistema nervoso autnomo se localiza no hipotlamo, no sistema lmbico e na rea pr-frontal.
As conexes do sistema lmbico e do hipotlamo com os neurnios pr-ganglionares seriam feitas necessariamente atravs
da formao reticular, envolvendo possivelmente circuitos polissinpticos curtos, que finalmente se projetariam sobre os neurnios
pr-ganglionares atravs do tracto retculo-espinhal. Admite-se tambm a existncia de conexes diretas entre o hipotlamo e os
neurnios pr-ganglionares, tanto do tronco enceflico como da medula (estas ltimas, atravs das fibras hipotlamo-espinhais).
Portanto as vias eferentes do sistema nervoso autnomo conectam o hipotlamo diretamente com os neurnios pr-ganglionares
do SNA (atravs das fibras hipotlamo-espinhais e hipotlamo-nucleares) ou de forma indireta (atravs do tracto retculo-espinhal).

VIAS EFERENTES SOMTICAS

Acreditava-se que o sistema piramidal (compreendendo os tractos crtico-espinhal e crtico-nuclear) seria o nico
responsvel pelos movimentos voluntrios. J o sistema extrapiramidal (compreendendo todas as demais estruturas e vias motoras
somticas), seria responsvel pelos movimentos automticos, assim como pela regulao do tnus e da postura. Dados mais
recentes evidenciando que o chamado sistema extrapiramidal tambm controla os movimentos voluntrios vieram mostrar que a
conceituao de dois sistemas independentes, piramidal e extrapiramidal, no pode mais ser aceita. Porm, para uma diviso
didtica, visando o melhor estudo neuro-anatmico, os termos piramidal e extrapiramidal sero designados s vias eferentes
somticas que passam ou no pelas pirmides bulbares em seu trajeto at a medula.

VIAS PIRAMIDAIS
As vias piramidais compreendem dois tractos: o tracto crtico-espinhal e seu correspondente no tronco enceflico, o tracto
crtico-nuclear. So assim chamados por cursarem, em alguma etapa de seu trajeto, ao longo das pirmides bulbares.

Tracto Crtico-Espinhal.
O tracto crtico-espinhal responsvel por unir as reas motoras do
crtex cerebral aos neurnios motores da coluna anterior contralateral da medula.
Das gigantes clulas piramidais do crtex compreendido pela rea 4 de Brodmann,
partem fibras que percorrem a coroa radiada, a perna posterior da cpsula interna,
a base do pednculo cerebral, a base da ponte e a pirmide bulbar. Neste nvel, no
ponto da decussao das pirmides, 75 a 90% das fibras cruzam o plano mediano
para constituir o tracto crtico-espinhal lateral. As fibras que no cruzam seguem
ventralmente para constituir o tracto crtico-espinhal anterior. As fibras do tracto
crtico-espinhal anterior ocupam o funculo anterior da medula e terminam em
relao com os neurnios motores contralaterais, aps o cruzamento na comissura
branca (na maioria dos indivduos, ela s pode ser individualizada at os nveis
torcicos mdios). O tracto crtico-espinhal lateral, por possuir um maior
contingente de fibras, o mais importante e ocupa o funculo lateral ao longo de
toda a extenso da medula. Suas fibras influenciam os neurnios motores da
coluna anterior do lado oposto ao crtex de onde suas fibras se originaram.

OBS1: Na maioria dos mamferos, as fibras motoras do tracto crtico-espinhal

terminam na substncia cinzenta intermdia, fazendo sinapses com interneurnios,
os quais por sua vez, se ligam aos motoneurnios da coluna anterior. Esse
mecanismo permite que essas fibras exeram uma ao tanto excitadora como
inibidora sobre esses motoneurnios.
OBS2: Convm lembrar que nem todas as fibras do tracto crtico-espinhal so
motoras, uma vez que um nmero significativo delas originadas da rea
somestsica do crtex, termina na coluna posterior e acredita-se que estejam
envolvidas no controle dos impulsos sensitivos. Sem dvida, entretanto, a principal
funo do tracto crtico-espinhal lateral motora somtica.

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As fibras do tracto crtico-espinhal (que correspondem ao neurnio motor superior) terminam, portanto, relacionando-se
com neurnios motores da coluna anterior da medula (que corresponde, pois, ao neurnio motor inferior), que controlam
voluntariamente a musculatura axial e apendicular. Essa mesma funo exercida pelo tracto rubro-espinhal (que age sobre a
musculatura distal dos membros) e pelo tracto retculo-espinhal (que age sobre a musculatura axial e proximal dos membros). Por
este motivo, as leses isoladas do tracto crtico-espinhal no causam quadros de hemiplegia total como se acreditava, e os dficits
motores que resultam dessas leses so relativamente pequenos. Ocorre, no entanto, fraqueza muscular (paresia) e dificuldade de
controlar voluntariamente os msculos com a mesma velocidade que poderiam ser contrados em condies normais.
Alm disso, a capacidade de realizar movimentos delicados, como os de abotoar uma camisa, caracterstica exclusiva dos
primatas devido presena neles de fibras do tracto crtico-espinhal que se ligam diretamente aos neurnios motores. Por isso,
leses nesse tracto, fariam com que movimentos delicados tornassem impossveis. Alm dos dficits motores descritos, a leso do
tracto crtico-espinhal d origem tambm ao sinal de Babinski, reflexo patolgico que consiste na flexo dorsal do hlux quando se
estimula a pele da regio plantar.

OBS3: Embora seja um assunto confuso na literatura, devemos lembrar que a irrigao da cpsula interna
feita por trs principais artrias: A. estriada medial (recorrente de Heubner), ramo da A. cerebral
anterior, para a perna anterior da cpsula interna; Aa. lentculo-estriadas, ramos da A. cerebral mdia,
para joelho e parte superior da perna posterior da cpsula interna; e A. coriidea anterior, ramo da
poro cerebral da A. cartida interna, para a parte inferior da perna posterior da cpsula interna.
Em casos de paralisia ou paresia do hemicorpo, ou seja, hemiparesia simultnea do membro inferior e
superior, remete-se, geralmente, leso da perna posterior da cpsula interna, uma vez que seria quase
impossvel uma isquemia simultnea da artria cerebral anterior (que irriga o lobo paracentral,
responsvel pela motricidade do membro inferior) e da artria cerebral mdia (que irriga o giro pr-central,
responsvel pela motricidade da metade superior do corpo) .

Tracto Crtico-Nuclear.
O tracto crtico-nuclear tem o mesmo valor funcional do tracto crtico-espinhal, diferindo deste principalmente pelo fato de
transmitir impulsos aos neurnios motores do tronco enceflico, e no aos da medula. Este tracto (que corresponde ao neurnio motor
superior desta via) pe os neurnios dos ncleos dos nervos cranianos (que correspondem ao neurnio motor inferior desta via) sob
controle voluntrio. As fibras do tracto crtico-nuclear originam-se principalmente na parte inferior da rea 4 (na regio correspondente
representao da cabea), passam pelo joelho da cpsula interna e descem pelo tronco enceflico, acompanhando o tracto crtico-
espinhal. Neste nvel do percurso, se destacam feixes deste tracto que vo influenciar neurnios motores dos ncleos da coluna
eferente somtica (III, IV, VI e XII) e eferente visceral.

OBS4: A maioria das fibras do tracto crtico-nuclear faz sinapse com neurnios internunciais situados na formao reticular, e estes,
por sua vez, ligam-se aos neurnios motores. Do mesmo modo, muitas das fibras desse tracto terminam em ncleos sensitivos do
tronco enceflico (grcil, cuneiforme, ncleos sensitivos do trigmeo e ncleo do tracto solitrio), relacionando-se com o controle dos
impulsos sensoriais.

Embora as semelhanas entre os tractos crtico-espinhal e crtico-nuclear sejam muito grandes, existe uma diferena entre
eles que se reveste de grande importncia clnica: enquanto que as fibras do tracto crtico-espinhal so fundamentalmente cruzadas,
o tracto crtico-nuclear tem um grande nmero de fibras homolaterais. Assim, a maioria dos msculos da cabea esta
representada pelos dois lados no crtex. Essa representao bilateral mais acentuada nos grupos musculares que no podem ser
contrados voluntariamente de um lado s, como os msculos da faringe e da laringe, os msculos da parte superior da face
(orbicular, frontal e corrugador do superclio), os msculos que fecham a mandbula (masster, temporal e pterigdeio medial) e os
msculos motores do olho. Por esse motivo, tais msculos no sofrem paralisia quando o tracto crtico-nuclear interrompido de um
s lado (por exemplo, ao nvel do joelho da cpsula interna), como ocorre frequentemente nos acidentes vasculares enceflicos.
H, entretanto, particularidades quanto a este padro de distribuio das fibras do tracto crtico-nuclear, principalmente no
que diz respeito ao ncleo do nervo facial e ncleo do nervo hipoglosso. De fato, a maioria das fibras crtico-nucleares para os
ncleos motores dos nervos cranianos cruzam o plano mediando antes de chegar aos seus ncleos, enquanto que um outro grupo de
fibras fazem sinapse nos ncleos homolaterais correspondentes. Existem, portanto, conexes bilaterais para todos os ncleos
motores dos nervos cranianos, exceto para as partes do ncleo do nervo facial que inervam a musculatura da parte inferior da
face e para parte do ncleo do hipoglosso que inerva o msculo genioglosso.
Por esta razo, no caso das paralisias faciais centrais (quando a leso em nvel do tracto crtico-nuclear), h apenas a
paralisia dos msculos que movimentam a boca contra-lateral leso, e no h paralisia da musculatura ao redor do olho (ao
contrrio da leso perifrica, em que h paralisia total da hemiface). Isso ocorre porque os neurnios motores do ncleo do nervo
facial, responsveis pela inervao dos msculos da metade inferior da face, recebem fibras crtico-nucleares do crtex do lado
oposto, enquanto os responsveis pela inervao da metade superior da face recebem fibras crtico-nucleares do crtex dos dois
lados, como ocorre com a maioria dos ncleos (vide OBS5). Da mesma forma, ocorre com a musculatura da lngua: em casos de leso
perifrica do nervo hipoglosso, a musculatura do mesmo lado da leso atrofia e a lngua tende a desviar para o lado da leso; em
casos de leso do tracto crtico-nuclear, a lngua tende a desviar para o lado oposto da leso, visto que este tracto s apresenta fibras
contra-laterais para a poro j citada deste ncleo.

OBS5: Cabe relembrar que nas paralisias centrais, entretanto, pode haver contrao involuntria da musculatura mmica como
manifestao emocional (no ato de rir espontaneamente ou chorar, por exemplo). Isto se explica pelo fato de que os impulsos que
chegam ao ncleo do facial para iniciar movimentos decorrentes de manifestaes emocionais no seguem pelo tracto crtico-
nuclear, mas por conexes do ncleo motor do facial com a formao reticular. Isso no ocorre, obviamente, em casos de paralisia
facial perifrica.

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VIAS EXTRAPIRAMIDAIS
Por meio dessas vias, algumas estruturas nervosas supra-espinhais exercem influncia sobre os neurnios motores da
medula, atravs dos seguintes tractos, que no passam pelas pirmides bulbares: rubro-espinhal, tecto-espinhal, vestbulo-
espinhal e retculo-espinhal. Estes tractos se originam, respectivamente, das seguintes regies: ncleo rubro, o tecto do
mesencfalo, ncleos vestibulares e formao reticular do tronco cerebral. Verificou-se que, com exceo dos ncleos vestibulares,
que no tm aferncias corticais, todas essas reas recebem fibras do crtex cerebral, constituindo, assim, as vias crtico-rubro-
espinhal, crtico-tecto-espinhal e crtico-retculo-respinhal.
Por meio de estudos realizados por Kuypers, foi possvel dividir esses tractos em grupos A e B, de acordo com os locais que
terminam na medula. O grupo A compreende os tractos tecto-espinhal, vestbulo-espinhal e retculo-espinhal, que terminam fazendo
sinapse em interneurnios que se ligam a motoneurnios situados medialmente na coluna anterior e, desse modo, influenciam a
musculatura do esqueleto axial e a musculatura proximal dos membros. J o grupo B contm apenas o tracto rubro-espinhal, que,
tambm atravs de interneurnios, se liga aos motoneurnios situados lateralmente na coluna anterior, influenciando a musculatura
distal dos membros (msculos intrnsecos e extrnsecos da mo e do p).
Em resumo, temos as seguintes vias extrapiramidais:

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Tracto Rubro-Espinhal: oriundo do ncleo rubro do mesencfalo, controla a motricidade voluntria dos msculos distais dos
membros, juntamente com o tracto crtico-espinhal lateral. No homem, entretanto, possui um nmero reduzido de fibras.
Admite-se que suas fibras cruzam na chamada decussao tegmentar ventral. Leses nesta via frequentemente acometem a
via cortico-espinhal e cursam com hemiplegia espstica contralateral. Leses no tronco enceflico caudal e ncleo rubro
podem cursar com descerebrao (espasticidade extensora).

Tracto Tecto-Espinhal: origina-se em ncleos situados no colculo superior do mesencfalo, que, por sua vez, recebe fibras
da retina (por meio das fibras retino-tectais) e do crtex visual. Decussam, descendo contralateralmente, para terminar nos
segmentos mais altos da medula cervical, sendo responsvel, ento, por reflexos nos quais a movimentao da cabea e
pescoo decorre de estmulos visuais. Ento, em resumo, a informao visual chega ao colculo superior e deste, partem as
fibras tecto-espinhal que controlam o movimento coordenado dos olhos com a cabea (importante no ato de cavalgar, por
exemplo).

Tracto Vestbulo-Espinhal: origina-se nos ncleos vestibulares e leva aos neurnios motores os impulsos nervosos
necessrios manuteno do equilbrio a partir de informaes que chegam a esses ncleos, vindas de parte vestibular do
ouvido interno e do arquicerebelo. responsvel ento por ajustes no grau de contrao dos msculos (principalmente, da
musculatura extensora), permitindo que seja mantido o equilbrio mesmo aps alteraes sbitas do corpo no espao. Alm
disso, os ncleos vestibulares esto associados aos ncleos reticulares pontinos para ajuste da musculatura
antigravitacional; por esta funo, os ncleos vestibulares ajustam e estabilizam os olhos durante movimentos bruscos da
cabea, realizando movimentos contrrios ao sentido da rotao (manobra dos Olhos de Boneca).
Tracto Retculo-Espinhal: o mais importante dos tractos extrapiramidais no humano, promovendo a ligao de vrias
reas da formao reticular com os neurnios motores. As funes do tracto retculo-espinhal so tambm variadas e
envolvem o controle de movimentos tanto voluntrios como automticos, a cargo dos msculos axiais e proximais dos
membros. Por suas conexes com a rea pr-motora, o tracto retculo-espinhal determina o grau adequado de contrao e
tnus bsico desses msculos, de modo a colocar o corpo em uma postura de partida, necessria execuo de
movimentos delicados pela musculatura distal dos membros. Como no homem essa musculatura controlada pelo tracto
crtico-espinhal lateral, tem-se uma situao em que um tracto extrapiramidal promove o suporte postural bsico para
execuo de movimentos finos controlados pelo tracto piramidal. Com isso, mesmo aps leso do tracto crtico-espinhal, a
motricidade voluntria da musculatura proximal dos membros mantida pelo tracto retculo-espinhal, o que permite assim a
certa movimentao do brao e perna. Sabe-se que o controle do tnus e da postura se d em grande parte a nvel medular,
por influencias supramedulares trazidas pelos tractos retculo-espinhal e vestbulo-espinhal, agindo sobre os neurnios alfa e
gama. Quando h desequilbrio entre as influncias inibidoras ou facilitadoras trazidas por esses tractos, pode-se ter quadros
em que h hipertonia, em determinados grupos musculares, como na chamada rigidez de descerebrao ou nas hipertonias
que se seguem aos acidentes vasculares cerebrais. O tracto retculo-espinhal pode estar envolvido tambm no controle da
macha, influenciando o centro locomotor situado na medula lombar, sendo capaz de gerar os impulsos nervosos necessrios
manuteno rtmica dos movimentos alternados de flexo e extenso, necessrios marcha. Esse centro por sua vez,
comandado por um outro centro locomotor situado na formao reticular do mesencfalo, o qual exerce sua ao sobre o
centro medular atravs do tracto retculo-espinhal.

OBS6: Partindo do pressuposto que os centros viscerais superiores (hipotlamo e sistema lmbico) estabelecem conexes com a
formao reticular, conclumos que o prprio tracto retculo-espinhal que leva informaes viscerais para os neurnios pr-
ganglionares do sistema nervoso autnomo.

VISO CONJUNTA DAS VIAS EFERENTES SOMTICAS

As vias eferentes somticas estabelecem ligao entre as
estruturas suprasegmentares relacionadas com o controle da motricidade
somtica e dos efeturadores, ou seja, os msculos estriados
esquelticos. As principais estruturas relacionadas com a motricidade
somtica, como o cerebelo, o corpo estriado e os ncleos motores do
tronco enceflico, j foram descritas nos captulos anteriores, numa viso
analtica.
O esquema ao lado mostra uma sntese das conexes dessas
estruturas, assim como suas vias de projeo sobre o neurnio motor. Ele
mostra as principais conexes do cerebelo com suas projees para o
crtex cerebral e o neurnio motor, as principais conexes do corpo
estriado e suas conexes com o crtex cerebral atravs do circuito
crtico-estriado-tlamo-cortical; as projees do crtex cerebral sobre o
neurnio motor diretamente, atravs dos tractos crtico-espinhal e
cortico-nuclear, ou indiretamente, atravs das vias crtico-rubro-espinhal,
crtco-retculo-espinhal e crtico-tecto-espinhal. Entretanto, o fato mais
importante que o esquema mostra que, em ltima anlise, todas as vias
que influenciam a motricidade somtica convergem sobre o neurnio
motor que, por sua vez, inerva a musculatura esqueltica. Assim, o
neurnio motor primrio constitui a via motora final comum de todos os
impulsos que agem sobre os msculos estriados esquelticos.

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ORGANIZAO GERAL DO MOVIMENTO VOLUNTRIO COMANDO MOTOR

Estudos realizados nas ltimas dcadas revolucionaram os conhecimentos sobre a fisiologia do sistema motor. A rea
motora primria (rea 4 de Brodmann), que era considerada o ponto mais alto da hierarquia motora, passou a ser apenas executora
de um programa motor, previamente elaborado e refinado em outras reas do sistema nervoso central. Observou-se, nestes estudos,
o aparecimento dos chamados potenciais de preparao em reas de associao do crtex, como a rea motora suplementar, at um
segundo antes do incio do movimento, seguindo-se a ativao das reas motora e pr-motora e o incio do movimento. Viu-se ainda
que o corpo estriado e o ncleo denteado do cerebelo so tambm ativados antes do incio do movimento.
Desta forma, na organizao do ato motor
voluntrio propriamente dito (comando motor),
distingue-se hoje uma etapa de preparao
(planejamento), que termina com a elaborao do
programa motor (programao), e uma etapa de
execuo.
A etapa de preparao ou planejamento
motor envolve reas de associao do
crtex cerebral, criando a inteno de
manifestar um movimento somtico
muscular. Como vimos a propsito dos
aspectos funcionais do crtex cerebral, a
rea motora suplementar (rea 6 de
Brodmann) corresponde a um dos principais
centros que participam desta etapa.
Na etapa de programao ou elaborao do
programa motor, entram em ao
importantes centros como o cerebelo e o
corpo estriado. Nesta etapa, os hemisfrios
cerebelares e os ncleos da base
programam paralelamente o comando motor
(calculando a trajetria correta do
movimento, analisando quais grupos
musculares devem ser ativados ou
inativados, quais articulaes devem ser
movidas, etc.) e informam ao tlamo e ao
crtex motor secundrio (rea pr-motora)
sobre o resultado deste planejamento.
Como parte de etapa de execuo, entra em
ao o crtex pr-motor, que transmite a
informao ao crtex motor primrio que,
por sua vez, conduz as informaes, por
meio do tracto piramidal, ao neurnio motor
. Nesta etapa, temos tambm os
mecanismos de correo do movimento,
que permitem ao sistema nervoso central
promover os necessrios ajustes e
correes no movimento j iniciado graas
s informaes que chegam rea
intermdia do cerebelo.

OBS7: a partir deste modelo neurofisiolgico que se possvel estabelecer uma analogia entre a realizao de um movimento e a
construo de uma obra civil, j feita em captulos anteriores: a rea motora suplementar funciona como um arquiteto, que planeja a
obra e envia para o cerebelo e corpo estriado; estes, por sua vez, funcionam como engenheiros, que modulam e estabelecem o
programa motor para enviar de volta ao crtex, mas dessa vez, para o crtex motor primrio; este funciona, nesta metfora, como o
peo da obra, que realiza efetivamente a obra a realizao do movimento.

Para que se tenha uma viso integrada dos diversos setores do sistema motor envolvidos na organizao do movimento,
faamos um exemplo de um cirurgio ocular que est prestes a fazer uma inciso na crnea de um paciente, o que envolve
movimentos precisos dos dedos da mo que segura o bisturi. A inteno de realizar a inciso depende das reas de associao
supramodais do crtex, onde esto armazenadas todas as informaes que ele tem sobre as caractersticas da inciso e sua
adequao s condies daquele paciente. Essas informaes so transmitidas para as reas encarregadas de elaborar o programa
motor: a zona lateral do cerebelo, atravs da via crtico-ponto-cerebelar, o corpo estriado e a rea motora suplementar. Nessas reas,
elaborado o programa motor que define e seleciona quais grupos de msculos (e por meio de qual grau de intensidade) sero
contrados. Esse programa ento enviado rea motora (4), principal responsvel pela execuo do movimento da mo. Sero
ativados ento, determinados grupos de neurnios que, por meio do tracto crtico-espinhal, agem sobre a mo. Assim, o cirurgio
pode executar os movimentos precisos necessrios inciso na crnea. Informaes sobre as caractersticas desses movimentos,
detectados por receptores proprioceptivos, so levados zona intermdia do cerebelo pelos tractos espino-cerebelares. O cerebelo
pode ento regular as caractersticas eletro-fisiolgicas do movimento executado, promovendo as correes necessrias, agindo
sobre a rea motora atravs da via interpsito-tlamo cortical.

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Na realidade, a situao pr-citada envolve muito mais fatores que no foram detalhados: para que sua mo possa realizar
tais movimentos com preciso, deve ser mantido o equilbrio, e seu corpo, em especial seu brao, deve estar em uma postura
apropriada, o que envolve a contrao adequada dos msculos do tronco e da musculatura proximal dos membros. Para isso,
necessrio um comando voluntrio feito pela via crtico-retculo-espinhal (no podendo se excluir tambm o componente crtico-
espinhal), alm de uma ao controladora a cargo do arquicerebelo e da zona medial do cerebelo, que atua pelos tractos vestbulo-
espinhal e retculo-espinhal.

LESES DAS VIAS MOTORAS SOMTICAS

Estudaremos agora, com mais detalhes, as chamadas sndrome do neurnio motor superior e a sndrome do neurnio
motor inferior, relacionadas com leses nas vias descendentes motoras do sistema nervoso central.
Sndrome do neurnio motor inferior (SNMI): est relacionada com a destruio do neurnio motor inferior situado na
coluna anterior da medula (como, na paralisia infantil, por exemplo), em ncleos motores de nervos cranianos ou no prprio
nervo motor perifrico. Pode ser decorrente de trauma, infeces (poliomielite), distrbios vasculares, doenas
degenerativas, neoplasias, etc. Neste caso, h paralisia com perda dos reflexos e do tnus muscular aparente (paralisa
flcida), seguindo-se depois de algum tempo, hipotrofia dos msculos inervados pelas fibras nervosas destrudas. Em
resumo, os seguintes sinais clnicos esto presentes nas leses do neurnio motor inferior:
Paralisia flcida dos msculos que inerva
Atrofia ou hipotrofia dos msculos que inerva
Perda dos reflexos
Fasciculao muscular: tremor nos msculos que s observado quando h lenta destruio da clula do neurnio
motor inferior.
Contratura muscular por encurtamento do msculo paralisado

Sndrome do neurnio motor superior (SNMS): ocorre com maior frequncia nos acidentes vasculares cerebrais
(derrames cerebrais), que acometem a cpsula interna ou a rea motora do crtex cerebral. Aps um rpido perodo inicial
de paralisia flcida, instala-se uma paralisia espstica (com hipertonia e hiper-reflexia), com presena do sinal de Babinski.
Nesse caso, praticamente no h hipotrofia muscular pois o neurnio motor inferior est intacto. Tradicionalmente, admitia-se
que a sintomatologia observada na SNMS se devia leso do tracto crtico-espinhal, da o termo sndrome piramidal
frequentemente atribuda a ela. Entretanto, sabe-se hoje que a sintomatologia observada nestes casos no pode ser
explicada apenas pela leso do tracto crtico-espinhal, que, como j foi visto, resultaria em dficit motor relativamente
pequeno, nunca associado a um quadro de espasticidade total. Ela envolve necessariamente outras vias motoras
descendentes como o crtico-retculo-espinhal e crtico-rubro-espinhal. Acredita-se que o quadro de espasticidade resulte de
um aumento na excitabilidade dos motoneurnios alfa e gama, decorrente da leso de fibras que normalmente exercem ao
inibidora sobre eles, como algumas fibras retculo-espinhais. Em resumo, as leses nos tractos piramidais podem gerar
quadros diferentes que, obviamente, podem se apresentar associados:

Sinais neurolgicos resultantes de leses restritas aos
tractos piramidais
O sinal de Babinski est presente. O hlux fica
dorsiflexionado e os outros artelhos se abrem em
leque, em resposta ao atrito da pele, ao longo da borda
lateral da sola do p. A explicao para este sinal a
seguinte: normalmente, os tractos cortico-espinhais
ntegros provocam a flexo plantar dos artelhos, em
resposta estimulao sensorial da pele do p.
Quando os tractos crticoespinhais no esto
funcionantes, a influncia dos demais tractos
descendentes sobre os artelhos passa a ser aparente,
com um tipo de reflexo de retirada.
Os reflexos abdominais superficiais esto ausentes.
Os msculos abdominais deixam de se contrair quando
atritada a pele do abdome. Esse reflexo
dependente da intregridade os tractos corticoespinhais,
que exercem influncia tnica excitatria sobre os
neurnios internunciais.
O reflexo cremastrico est ausente. O msculo
cremster deixa de se contrair quando a pele na face
medial da coxa estimulada. Esse arco-reflexo passa
pelo segmento L1 da medula espinhal. Esse reflexo
dependente da integridade dos tractos
corticoespinhais, que exercem influncia tnica
excitatria sobre os neurnios internunciais.
Ocorre perda do desempenho dos movimentos
voluntrios dependentes de habilidade. Isso ocorre,
principalmente, nas extremidades distais dos membros.
Sinais neurolgicos resultantes de leses restritas aos
tractos extra-piramidais
Paralisia severa, com pouca ou nenhuma atrofia
muscular (exceto a secundria falta de uso).
Espasticidade ou hipertonia dos msculos. O
membro inferior mantido em extenso e o membro
inferior mantido em flexo. Na verdade, admite-se
que os tractos piramidais normais tendem a
aumentar o tnus muscular (por isso, em tese, sua
leso causa parasia flcida), ao passo em que os
tractos extrapiramidais tendem a diminu-lo (o que
faz com que suas afeces gerem paralisia
espstica).
Reflexos musculares profundos exagerados
(hiperreflexia) e clnus podem estar presentes nos
msculos flexores dos dedos, no quadrceps femoral
e na panturrilha.
Reao do canivete. Quando tentada a
movimentao passiva de uma articulao, nota-se
reistncia, devida espasticidade dos msculos.

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 Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.2

Enfim, para se ter a realizao adequada do movimento, deve-se ter uma musculatura e a sua inervao especfica intactos,
assim como a coluna anterior da medula, vias eferentes, cerebelo, ncleos da base e crtex motor ntegros e devidamente
interconectados. Ento, dever do profissional de sade identificar no paciente que apresenta um dficit motor como principal queixa
semiolgica qual a origem e qual parte do comando motor est comprometido. Para tal diagnstico, o mdico deve fazer uso de
exames clnicos, exames de imagem ou fisiolgicos.
1. Leso do crtex motor. Pode ser causada por
acidentes vasculares enceflicos, por tumores ou
trauma. Os achados neurolgicos dependero da regio
afetada, isto , no giro pr-central, predominar uma
paresia braquiofacial; leso no lobo paracentral,
paraparesia crural. Em casos de leses na cpsula
interna, haver paresia completa (tanto braquiofacial
quanto do membro inferior). Os reflexos de estiramento
muscular estaro rpidos e sinal de Babinski presente.
Leso na base do pednculo cerebral, alm da paresia
braquiofacial e crural do lado contralateral,
observaremos, tambm, estrabismo convergente
(ipsilateral) por leso do N. oculomotor (Sndrome de
Weber). Leso na poro inferior da ponte cursa com
hemiparesia e estrabismo convergente (leso do nervo
abducente).
2. Leso dos gnglios da base. Pode ser consequncia
da doena de Parkinson, produzindo os achados
caractersticos do parkinsonismo: tremores no repouso,
rigidez, movimentos em roda dentada, passos curtos,
espasmo facial, postura em flexo, etc. Deve-se somar a
histria clnica do paciente. Considerar, tambm, o
hemibalismo.
3. Leso dos nervos cranianos motores. Consequncia
de neuropatias cranianas mltiplas. Dependendo do
nervo afetado, podemos ter um quadro semiolgico
diversificado (paralisia facial, desvio da lngua para o
lado lesado, disfagia, disfonia, etc.).
4. Leses cerebelares. Tumores cerebelares (como os
meduloblastomas) causam ataxia cerebelar da marcha
ou das extremidades, dismetria, disdiadococinesia,
tremores de inteno (ou de movimento), rechao. Para
identificar a leso, faz-se exames por imagem.
5. Leso da medula espinhal. Causada por traumas
(acidentes automobilsticos), esclerose mltipla,
abscessos, tumores, etc. A depender do segmento
afetado e das estruturas lesadas, podemos encontrar
perdas sensitivas, aumento dos reflexos tendinosos
profundos e sinal de Babinski. Em outras palavras, os
sinais neurolgicos podem caracterizar a sndrome do
neurnio motor superior: paralisia severa, espasticidade
ou hipertonia muscular, reflexos musculares profundos
exagerados, reao do canivete.
6. Leso do corno anterior da medula. Consequncia da doena do motoneurnio (como na poliomielite). Os sinais
neurolgicos so: aumento dos reflexos de estiramento muscular, sem perda sensitiva, fasciculaes variveis do corpo e da
lngua, paralisia flcida e ausncia do sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurolgicos podem caracterizar a
sndrome do neurnio motor inferior: paralisia flcida, atrofia, fasciculao muscular, contratura muscular (encurtamento dos
msculos paralisados) e reao de degenerao (falta de resposta estimulao por aplicao de corrente eltrica fardica
(interrompida).
7. Leso dos nervos espinhais. A causa pode ser leso nervosa por trauma ou por neuropatias diversas. Encontraremos
diminuio dos reflexos de estiramento, diminuio da velocidade de conduo nervosa na eletroneuromiografia. Os sinais
neurolgicos tambm caracterizam a sndrome do neurnio motor inferior.
8. Leso da placa motora terminal. Comumente afetada na miastenia gravis e no botulismo. Alm da fraqueza muscular
generalizada (com incio ocorrendo principalmente na musculatura extrnseca dos olhos e da face), encontraremos
anormalidades pupilares e teste do cloreto de edrofnio positivo.
9. Leso muscular. As miopatias (como a rabdomilise) podem causar reflexos de estiramentos muscular diminudos ou
normais. Para diagnstico diferencial, pede-se exames laboratoriais como dosagem de CK (que vai estar aumentada) ou
exames fisiolgicos como eletroneuromiografia, para medir o potencial eltrico gerado pela unidade motora (que no caso da
miopatia, a velocidade de conduo do impulso nervoso vai estar normal).
10. Problemas do tecido conjuntivo e articulaes. Consequncias da hipotonia congnita, da sndrome de Marfan e da
sndrome de Ehlers-Danlos, por exemplo. O principal achado neurolgico a presena de reflexos de estiramento muscular
normais ou levemente diminudos.