Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.

MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA

ANATOMIA MACROSCPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTRIOS

(Professor Stnio Abrantes Sarmento)

Etimologicamente, o termo medula significa miolo, indicando o

que est dentro. Da mesma forma, temos a medula ssea dentro dos
ossos; medula suprarrenal, dentro da glndula do mesmo nome; e medula
espinhal dentro do canal vertebral, canal formado entre o corpo e a lmina
das vrtebras quando uma est posta sobre a outra. A medula espinhal,
juntamente ao encfalo (conjunto do telencfalo, diencfalo, tronco
enceflico e cerebelo), forma o sistema nervoso central ou neuroeixo.
A medula espinhal uma massa cilndrica de tecido nervoso e que
est situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-lo
completamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45
centmetros, sendo um pouco menor na mulher.
Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente
em nvel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem
uma grande importncia clnica e, no adulto, situa-se ao geralmente ao
nvel da 2 vrtebra lombar (L2). Nesse nvel, a medula termina afunilando-
se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado
filamento menngeo, o filamento terminal. Depois desse cone medular, h
apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a cauda
equina.

OBS1: O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima
desse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal.

Embriologicamente, a medula formada a partir da poro mais caudal do tubo neural, poro esta que no sofre as
dilataes que formam as vesculas prosenceflicas, primrdios do encfalo. O tubo neural pode no se fechar completamente no
desenvolvimento fetal (geralmente, por carncia de cido flico durante a gestao) e, uma vez que a ultima poro a se fechar a de
baixo, gera o quadro conhecido como mielomeningocele, que discutiremos mais adiante.

FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA

A medula apresenta forma aproximadamente cilndrica, sendo ligeiramente achatada no
sentido ntero-posterior. Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataes
denominadas intumescncia cervical e intumescncia lombar, situadas em nvel cervical e
lombar, respectivamente. Essas intumescncias correspondem s reas em que as razes
nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervao dos membros
superiores e inferiores, fazem conexo com a medula. A formao dessas intumescncias se
deve maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas
reas e que so necessrias para a inervao dos membros superiores e inferiores.

OBS2: Esta interpretao encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebrais
de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros
posteriores gigantescos, praticamente no possuam intumescncia cervical, enquanto a
intumescncia lombar competia com o tamanho do prprio encfalo. J um animal gigantesco
como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribudas ao longo do corpo, possui
medula larga, mas sem dilataes locais.

A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: sulco mediano

posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula
cervical existe ainda o sulco intermdio posterior, localizado entre o sulco mediano posterior e o
lateral posterior e que continua em um septo intermdio posterior no interior do funculo posterior
(poro posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexo,
respectivamente, as razes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.

MORFOLOGIA MEDULAR EM SECO TRANSVERSAL

Na medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante
com as da famlia Papilionidae) ou de um H. Nela, distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes como cornos e
que so as colunas anterior, posterior e lateral (esta existente apenas na medula torcica e parte da alta da medula lombar, por
estar relacionada com inervao visceral simptica).

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A substncia branca formada por fibras, a maioria mielinizada, que sobem e descem na medula e que podem ser
agrupadas de cada lado em trs funculos ou cordes medulares:
Funculo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.
Funculo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
Funculo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado substncia cinzenta
pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funculo posterior dividido pelo sulco intermdio
posterior em dois fascculos: o fascculo grcil e fascculo cuneiforme, regies por onde passaro tratos de mesmo nome
que carregam estmulos nervosos (relacionados propriocepo consciente, tato discriminativo ou epicrtico, sensibilidade
vibratria e estereognosia) a ncleos no bulbo (ncleos grcil e cuneiforme) e destes, ao tlamo, onde sero interpretados.

CONEXES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES)

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior,
existem as conexes de pequenos filamentos
radiculares, que se unem para formar,
respectivamente, as razes ventral e dorsal dos
nervos espinhais. As duas, por sua vez, se unem para
formar os nervos espinhais propriamente ditos. a
partir dessa conexo com os nervos espinhais que a
medula dividida em segmentos. Estes nervos so
importantes, pois, por conectar o SNC periferia do
corpo.
Os nervos espinhais so assim chamados por
se relacionarem com a medula espinhal, estabelecendo
uma ponte de conexo SNC-SNP.
Existem 31 pares de nervos espinhais aos
quais correspondem 31 segmentos medulares assim
distribudos: 8 cervicais (existem oito nervos cervicais,
mas apenas sete vrtebras, pois o primeiro par cervical
se origina entre a 1 vrtebra cervical e o osso occipital),
12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo.

OBS3: Na realidade, so 33 pares de Nn. Espinhais se

forem considerados os dois pares de nervos coccgeos
vestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.

A medula de um adulto tem aproximadamente 45 cm de comprimento. Sabe-se que pela topografia vertebromedular, a
medula no ocupa toda a extenso do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionrio das vrtebras em relao
medula. At o 4 ms de vida embrionria, o crescimento medular se faz concomitantemente com o crescimento vertebral. Porm, ao
avanar dos meses, pode-se perceber que o crescimento das vrtebras mais avanado do que a medula, explicando o porqu que a
medula no ocupa toda a extenso do canal vertebral. Anatomicamente, sabe-se que os nervos espinhais so formados entre os
forames intervertebrais das vrtebras. Como consequncia deste crescimento desproporcional entre medula e vrtebra, ocorre a
formao da cauda equina, em que filamentos nervosos formados em segmentos mais caudais da medula descem para alcanar os
seus respectivos forames intervertebrais e, assim, formar os nervos espinhais baixos.
A formao da cauda equina se d no momento em que as ltimas grossas razes dos nervos espinhais lombossacrais so
arrastadas pelo rpido desenvolvimento longitudinal das vrtebras e da coluna como um todo. Devido aos diferentes comprimentos do
canal vertebral e da medula, os nicos segmentos medulares que so adjacentes aos respectivos corpos vertebrais so os da regio
cervical. Abaixo desse nvel, as vrtebras deixam da manter uma relao exata com seus respectivos segmentos medulares e suas
razes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente obliquo, at atingir seus respectivos forames
intervertebrais. Este fato mais acentuado na poro caudal da medula (onde h a formao da cauda equina). Exemplificando tal
desproporo, uma fratura na vrtebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e no de segmentos torcicos,
como era de se imaginar.
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Devido a esta discrepncia entre vrtebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os nveis das
vrtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, o
processo espinhoso da vrtebra C2 est sobre o segmento medular C4 e o da vrtebra T10 est sobre T12). Os processos
espinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco
segmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos:
Processo espinhoso de C2 a T10 Segmentos C4 a T12
Processos espinhosos de T11 e T12 Segmentos L1 a L5
Processo espinhoso de L1 Segmentos S1 a S5
Vrtebras L2 a L5 Cauda equina.

Cortes transversais de determinadas regies da medula

apresentaro caractersticas diferentes. Ao nvel cervical, a
substncia branca circundante da cinzenta mais escura, alm do
fato de que o corno anterior e posterior da substncia cinzenta bem
mais proeminente que em outras regies (exceto a lombar), devido
ao fato da presena do plexo braquial. O mesmo vale para a regio
lombar, em que os cornos anterior e posterior so mais robustos,
mas a substncia branca aparece em menor quantidade do que em
nveis mais altos. Na coluna torcica, alm do afinamento do corno
posterior e corno anterior, h o aparecimento marcante do corno
lateral (relacionado com o sistema nervoso autnomo simptico:
inervao de vsceras torcicas e abdominais).
Alm disso, nota-se um aumento gradativo da substncia
branca medular com relao cinzenta na medida em que
observamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece
devido maior presena de fibras brancas na poro mais alta da
medula.
Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que vo para o encfalo ou que
descem para seus rgos-alvo, justifica o fato de haver mais substncia branca do que cinzenta em tal corte. De modo contrrio, em
cortes lombares mais baixos, observamos mais substncia cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes
j tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula.

ENVOLTRIOS DA MEDULA
Assim como todo o SNC, a medula envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo trs, os
envoltrios da medula, de fora para dentro, so: dura-mter (que corresponde paquimeninge, sendo ela a mais espessa e a mais
externa), aracnoide e pia-mter (essas duas ltimas denominadas, em conjunto, de leptomeninge).
A dura-mter tem uma rigidez caracterstica devido espessura que lhe
conferida pela abundancia de fibras colgenas encontradas quando realizada cortes
histolgicos. Uma particularidade da paquimeninge que esta termina em nvel de
S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que
leva formao do chamado saco dural.

OBS4: Os prolongamentos laterais da prpria dura-mter formam o epineuro dos

nervos espinhais.

A aracnoide-mter se dispe entre a dura-mter e a pia-mter. Compreende

um folheto justaposto dura-mter e um emaranhado de trabculas, as trabculas
aracnideas, que une este folheto pia-mter. J a pia-mter a meninge mais
delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfcie da
membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone
medular, a pia-mter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiado
denominado filamento terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua at o
hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vrios
prolongamentos da dura-mter e o conjunto passa a ser denominado filamento
terminal da dura-mter espinhal. Este, ao inserir-se no peristeo da superfcie
dorsal do cccix, constitui o ligamento coccgeo.
Da pia-mter surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas ligamentos
denticulados, que se dispem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento coccgeo e os
ligamentos denticulados constituem os meios de fixao da medula, que tm a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura no
seu repouso subaracnideo.
Com relao s meninges que envolvem a medula, existem trs cavidades ou espaos: epidural (ou extradural, entre a dura-
mter e o peristeo do canal vertebral), subdural (espao praticamente virtual entre a dura-mter e a aracnide, onde corre uma
pequena quantidade de lquor) e subaracndeo (espao maior entre a aracnide e a pia-mter, onde escorre uma quantidade
razoavelmente grande de lquido crebro-espinhal ou lquor). Este ltimo espao est comunicado com o 4 ventrculo (no tronco
enceflico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4 ventrculo.

OBS5: A explorao clnica do espao subaracnideo em nvel da medula facilitada por certas particularidades anatmicas da dura-
mter e da aracnide na regio lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha termina em S2,

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enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois nveis, o espao subaracnideo maior, contm maior quantidade de
lquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as razes que formam a cauda equina. No havendo perigo de leso da
medula, esta rea ideal para a introduo de uma agulha no espao subaracnideo, o que feito nas seguintes finalidades:
Retirada de lquor para fins teraputicos ou diagnsticos de punes lombares (ou raquidianas)
Medida da presso do lquor
Introduo de substncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hlio e sais de iodo
Introduo de anestsicos nas chamadas anestesias raquidianas
OBS6: A introduo de anestsicos no espao menngeo da medula de modo a bloquear as razes nervosas que os atravessam
constitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade plvica e
em algumas cirurgias abdominais.
Anestesias raquidianas: o anestsico introduzido no espao subaracnideo por meio de uma agulha que penetra no
espao entre as vrtebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celular
subcutnea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistncia), a dura-mter e a aracnide (segunda
resistncia). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espao subaracnideo pela presena de lquor que goteja de
sua extremidade. comum o paciente relatar dores de cabea (cefalia) no ps-operatrio com raquianestesia. Esta
explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-mter, cria-se um canal de sada que leva a formao de um gradiente de
presso, que por sua vez leva sada do lquor (mesmo que seja em mnima quantidade). Isto desencadeia a dor de cabea
no momento em que o lquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que tende a sair
pelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o efeito da
gravidade sobre as estruturas cranianas.
Anestesias epidurais (ou peridurais): so feitas geralmente na regio lombar, introduzindo-se o anestsico no espao
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as razes dos nervos espinhais.
Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espao epidural quando se observa uma sbita baixa de resistncia,
indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.

CORRELAES CLNICAS

Mielomeningocele: uma das leses congnitas mais comuns da

medula espinhal. causada pelo fechamento incompleto do canal
vertebral. Quando isso acontece, o tecido nervoso induzido a sair por
este orifcio, formando uma protuberncia mole, na qual a medula
espinhal fica sem proteo (espinha bfida). Embora possa ocorrer em
qualquer nvel da coluna vertebral, mais comum na regio
lombossacral. A exposio da medula espinhal causada pela espinha
bfida resulta em deficincias neurolgicas, com distrbios sensitivos e
ortopdicos (malformaes sseas), geralmente nos membros inferiores.
A falta de controle das funes intestinal e urinria e a hidrocefalia esto
presentes em 80% dos casos de mielomeningocele.
A criana com mielomeningocele pode apresentar graus variveis de paralisia e ausncia de sensibilidade abaixo do nvel da
leso medular, com preservao da parte superior do abdome, trax e membros superiores. Torna-se importante a
assistncia precoce em reabilitao para preveno das deformidades ortopdicas: p torto, deslocamento do quadril,
diminuio das amplitudes articulares, deformidades no tronco (cifoscoliose), etc.
O tratamento da hidrocefalia uma emergncia neurocirrgica e inclui a monitorizao das cavidades cerebrais (ventrculos)
atravs de ultrassom, tomografia ou ressonncia magntica e a derivao ventricular. Uma das condutas iniciais para um
recm-nascido com mielomeningocele o fechamento cirrgico da leso com pele. A avaliao da hidrocefalia uma
emergncia na assistncia ao recm-nascido.