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Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero y Mercedes de la Torre Esp
L
as convulsiones son la urgencia neuro-
lgica ms frecuente en pediatra. Aun-
que la mayora de las veces los nios
llegan al cuarto de guardia en la fase poscrti-
ca, es decir sin actividad convulsiva, en oca-
siones puede tratarse de una urgencia vital,
especialmente en las crisis prolongadas que
conducen al status convulsivo.
El objetivo de este captulo es dar un enfoque
prctico de cmo abordar los casos de los
nios que tienen una convulsin.
Concepto
Una crisis convulsiva es una descarga sincr-
nica excesiva de un grupo neuronal que
dependiendo de su localizacin se manifiesta
con sintomatologa motora, sensitiva, auto-
nmica o de carcter psquico, con o sin pr-
dida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o
secundarias, es decir, desencadenadas por un
estmulo transitorio que afecte la actividad
cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fie-
bre, infeccin del sistema nervioso central),
o de carcter idioptico sin relacin tempo-
ral con un estmulo conocido; cuando estas
ltimas tienen un carcter recurrente se uti-
liza el trmino epilepsia. En tabla I aparece
esquematizada la clasificacin de la crisis
epilpticas segn la Liga Internacional con-
tra la Epilepsia.
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Etiologa
En la tabla II se muestra una relacin de las
causas ms frecuentes de convulsiones en fun-
cin de la edad. Aun considerando todos los
grupos de edades, las convulsiones febriles son
la causa ms frecuente de crisis convulsiva en
la infancia; de hecho el 2-4% de todos los
nios han tenido algn episodio. Las caracte-
rsticas principales de las crisis febriles apare-
cen resumidas en la tabla III.
Actitud ante una convulsin
Identificar que se trata
verdaderamente de una crisis
convulsiva
Se debe preguntar sobre las caractersticas de
la crisis: dnde se encontraba el nio en el
momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, existi prdida de conciencia,
cunto dur?, qu tipo y cul fue la secuencia
de los movimientos?, hubo desviacin de
la mirada, ruidos respiratorios guturales, cia-
nosis, salivacin, incontinencia de esfn-
teres?
Existe una serie de cuadros clnicos que pue-
den ser confundidos con una crisis convul-
siva; los ms importantes son: sncope vaso-
vagal, sncope febril, espasmos del sollozo, cri-
sis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico
benigno, crisis histricas, narcolepsia-cataple-
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas

CRISIS PARCIALES (FOCALES)

Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)
Motoras
Con signos somatosensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
Con sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas

CRISIS GENERALIZADAS
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)

CRISIS INCLASIFICABLES

ja, trastornos del sueo, ataques de pnico, Tratamiento de la crisis convulsiva

migraa, tics y discinesias paroxsticas, disto-
nas y mioclonas fisiolgicas.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas
caractersticas especficas que los definen, en
general, debe sospecharse que no son crisis
convulsivas aquellos procesos que se desenca-
denan en situaciones concretas (durante la
extraccin de sangre, en lugares cerrados con-
curridos, durante el peinado o tras una rabie-
ta). Tampoco suelen ser convulsiones aque-
llos movimientos que ceden con maniobras
mecnicas como sujetar un miembro o cam-
biando de posicin al nio.
Independientemente del tipo de crisis, el tra-
tamiento urgente es comn a todas las con-
vulsiones (exceptuando el periodo neonatal
en el que el primer frmaco de eleccin es el
fenobarbital en vez del diacepam ). En la
tabla IV aparecen las pautas de actuacin en
el tratamiento de una crisis convulsiva.
Consideraciones generales:
La mayora de los nios que tienen una
convulsin llegan a la consulta en la fase
poscrtica ya que lo habitual es que las
convulsiones infantiles cedan espontnea-

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 Urgencias

TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin segn la edad

Neonatos Encefalopata hipxico-isqumica

Infeccin sistmica o del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central

Lactantes y nios Convulsin febril

Infeccin sistmica y del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia

Adolescentes Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes

Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)

mente. As pues, cuando un nio se pre- El xito del tratamiento no depende, en

senta con actividad convulsiva hay que
pensar que lleva convulsionando un tiem-
po considerable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms
difcil ser su reversibilidad y peor su
pronstico. Se define como status epilp-
tico aquellas crisis que se prolongan
durante ms de 30 minutos, o cuando las
crisis se repiten durante este periodo de
tiempo sin recuperar la conciencia. En
estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones
prolongadas empieza a producirse a partir
de los 30 minutos. Por tanto, una convul-
sin es una urgencia neurolgica que hay
que intentar que ceda lo antes posible.
general, de la eleccin de uno u otro medi-
camento antiepilptico, sino en seguir
protocolos de actuacin sistematizados.
Los errores ms frecuentes en el trata-
miento de las convulsiones son: no oxi-
genar adecuadamente, administrar dosis
insuficientes de antiepilpticos y no dar
tiempo a que la medicacin alcance nive-
les teraputicos.
En la tabla V se relacionan las propiedades
farmacolgicas de los medicamentos utili-
zados ms frecuentemente en el trata-
miento de las crisis convulsivas.
Mientras se trata la convulsin otra persona
deber realizar una historia clnica rpida de

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto. Se definen como crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre la edad de
6 meses y 5 aos (mayor frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal
o alteracin metablica y sin antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin. En relacin con el pronstico, se dividen en crisis febriles simples
(generalizadas, duracin < 15 minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos,
recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta del sensorio, focalidad neurolgica
residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia. El riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son:
primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones
febriles y afebriles.
Causas de la fiebre. Son los procesos infecciosos habituales en este grupo de edad: las
infecciones respiratorias de vas altas y las gastroenteritis agudas.
Tratamiento. Es el mismo que para cualquier crisis, pero debido a su carcter benigno suelen
ceder espontneamente antes de ser atendidas por el mdico.
Indicaciones de puncin lumbar. Nios menores de 12 meses, crisis complejas y signos de
meningitis.
EEG. No debe realizarse en las crisis simples ya que no detecta el riesgo de desarrollar
epilepsia. Est indicado en las crisis complejas a los 7 das del episodio.
Profilaxis. El tratamiento profilctico con diacepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; mx:
10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como
hipotona y sedacin pueden interferir con la valoracin del estado general en el nio con
fiebre sin foco. Su indicacin principal son los nios con antecedentes de convulsiones
febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir la aparicin de
crisis. La mejor profilaxis es una explicacin adecuada a los padres sobre la significacin de
las crisis febriles.
Pronstico. El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin
general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de
epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa y crisis febriles complejas.

urgencias a los familiares para intentar cono-
cer la naturaleza de la crisis.
Anamnesis
Las preguntas ms importantes son:
Tiene fiebre? Las convulsiones asociadas a
fiebre en ausencia de infeccin del sistema
nervioso central o de una causa metablica y
sin antecedentes de crisis convulsivas afebri-
les son diagnosticadas de convulsiones febri-
les (tabla III).
Sin embargo, en aquellos nios que tienen
fiebre y no cumplen las caractersticas de con-
vulsin febril, es fundamental descartar la
posibilidad de infeccin del sistema nervioso
central (meningitis, absceso cerebral).
Es la primera convulsin? La causa ms fre-
cuente de convulsin en los nios que han
tenido ms crisis afebriles y que estn con
medicacin anticonvulsiva es la existencia de
niveles infrateraputicos de medicacin.

142
 Urgencias

TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABCs).

Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal).
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar,
pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va i.v.
S. glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.

2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio (electrlitos,

pH gases bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).

3. Si hipoglucemia: S. glucosado 25% 2 ml/kg. i.v.

4. Administracin de medicacin anticonvulsiva ( * ).

Min. 0-5 Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (mx: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg i.v.
(50 mg en recin nacidos).
Min. 5-10 Repetir la dosis de diacepam.
Min. 10 Fenitona 15-20 mg/kg i.v. (mx: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y
TA).
Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30 Fenitona 10 mg/kg i.v. fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de
un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario
descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales,
traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin.

En los neonatos, el primer frmaco de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10 min;
est dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin no ha cedido.

Antes de la crisis el nio tena alguna alte- como por el rendimiento escolar en los nios
racin neurolgica? En este sentido se pre- mayores. Tambin se interrogar sobre la exis-
guntar, adems, sobre el desarrollo psicomo- tencia de antecedentes familiares de convul-
tor en los lactantes y nios pequeos, as siones y enfermedades neurolgicas.

143
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Ha podido existir algn factor precipitante sin intracraneal o focalidad neurolgica

de la crisis que no sea la fiebre? En los nios
afebriles, sobre todo si es la primera convul-
sin, se investigar la existencia de algn fac-
tor asociado o precipitante. En los neonatos y
en los lactantes se preguntar sobre la exis-
tencia de patologa pre y perinatal (prematu-
ridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-
isquemia, alteraciones metablicas como
hipocalcemia o hipoglucemia). En todos los
nios se descartarn los antecedentes de trau-
matismos previos, la existencia de hiperten-
(cefalea progresiva, vmitos, alteraciones
oculares, dficits neurolgicos), as como la
posible ingestin de txicos accidental (nios
pequeos) o voluntaria (adolescentes).
Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos
cuadros ms graves que deben ser diagnos-
ticados con urgencia son: sepsis (disminu-

TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos

Va Dosis Ritmo Inicio Duracin Efectos

de de de secundarios
infusin accin accin

Diacepam i.v., i.o. 0,2-0,5 mg/kg 2-4 min 1-3 min 10-20 min Depresin
R R: 0,5 mg/kg respiratoria
Mx: 10 mg/dosis Hipotensin
Se puede repetir cada 10 Sedacin
minutos hasta 1 mg/kg (10-30 min)
Perfusion: 0,05-0,2 mg/kg/h

Midazolam i.v., i.o. 0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento 5-15 min 1-5 h Depresin
Se puede repetir 2 veces respiratoria
Perfusin: 0,05-0,5 mg/kg/h Hipotensin
i.m. i.m.: 0,1-0,3 mg/kg
R R: 0,15-0,3 mg/kg/dosis

Fenitona i.v., i.o. 15-20 mg/kg 10-20 min 10-30 min 12-24 h Arritmia
Se puede repetir otra dosis de <1 mg/kg/min Hipotensin
5-10 mg/kg (Monitorizar
Mx: 35 mg/kg o 1 g ECG y TA)

Fenobarbital i.v., i.o. Nios: 15-20 mg/kg 10- 20 min 10-30 min 12-24 h Depresin
Se puede repetir otra dosis de < 100 mg/min respiratoria si
10 mg/kg asociado a
Mx: 40 mg/kg o 1 g diacepam
Sedacin
(varios das)

i.v.= intravenosa. i.m.= intramuscular. i.o.= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Mx=dosis mxima.

144

cin de la perfusin perifrica, hipoten-
sin, fiebre, petequias) e hipertensin
intracraneal (bradicardia, hipertensin,
alteracin del patrn respiratorio, vmi-
tos). Inicialmente, algunos de estos datos
sern difciles de explorar si existe activi-
dad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posi-
ble y la crisis haya cedido se realizar una
exploracin sistematizada por aparatos
buscando signos de infeccin focal (oti-
tis), deshidratacin, lesiones en la piel
(manchas de "caf con leche" en la neuro-
fibromatosis, adenomas sebceos en la
esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes
se explorar el nivel de la fontanela (abul-
tamiento en la hipertensin intracraneal)
y se medir el permetro ceflico (micro-
cefalia en las infecciones congnitas,
macrocefalia en la hidrocefalia y en el
hematoma subdural). Cuando sea posible
se realizar un examen del fondo del ojo
en busca de hemorragias retinianas.
c) Exploracin neurolgica. Debe ser
exhaustiva con especial atencin a la posi-
bilidad de infeccin intracraneal (menin-
gismo, alteracin del sensorio) o de focali-
dad neurolgica. Es importante realizar
repetidamente el examen neurolgico,
sobre todo cuando la recuperacin del
sensorio es lenta o existen dficits neuro-
lgicos residuales. Hay que tener en cuen-
ta que la medicacin anticonvulsiva
puede alterar la valoracin de los signos
menngeos o del nivel de conciencia.
Pruebas complementarias
Deben individualizarse en funcin de la sos-
pecha etiolgica.
a) Estudio metablico. Est indicado funda-
mentalmente en los neonatos y en los lac-
145
Urgencias
tantes pequeos en los que se sospeche
una causa metablica. Debern determi-
narse la glucemia, urea, creatinina, cal-
cio, magnesio, sodio, potasio, pH gases
bicarbonato, cido lctico y amoniaco. Si
las convulsiones ocurren en el contexto de
un deterioro neurolgico progresivo, es
til extraer y congelar una muestra de
suero para hacer un estudio metablico
ms complejo (acidurias orgnicas, enfer-
medades lisosomales); en estos casos el
suero debe ir acompaado de una muestra
de orina y a veces de LCR.
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos
los nios menores de 12 meses que tienen
una convulsin asociada a fiebre y en
todos los nios con sospecha de infeccin
intracraneal (meningitis).
c) Tomografa axial computerizada (TAC),
resonancia nuclear magntica (RNM).
Estn indicadas en aquellos nios que pre-
sentan: signos de hipertensin intracrane-
al, focalidad neurolgica, crisis parciales,
focalidad en el EEG, historia de traumatis-
mo previo o dificultad para controlar las
crisis. La RNM es ms sensible para la
deteccin de patologa relacionada con las
convulsiones, sobre todo cuando la lesin
asienta en la regin del lbulo temporal.
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivan-
tes. Se extraern en los nios con trata-
miento previo. Determinacin de txicos
en sangre. Se har en caso de sospecha de
intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una
prueba de urgencias excepto en aquellas
convulsiones difciles de controlar o en los
casos en los que el sensorio no se recupera
en un tiempo razonable. De forma diferida
est indicado en todos los nios con una
primera convulsin afebril, en las crisis
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
febriles atpicas y en los nios epilpticos
en los que el patrn o la frecuencia de las
crisis haya cambiado.
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