DIURETICOS

Agosto del 2007

1.- Introduccin.

Los diurticos son medicamentos tiles para el tratamiento de situaciones clnicas que
originan exceso de volumen, alteracin en la composicin de lquidos corporales o
ambas. Son medicamentos que incrementan la tasa de flujo urinario y la excrecin de
sodio del organismo.

El sodio es el principal determinante del volumen de agua fuera de las clulas.

Grandes cantidades de sodio son filtradas a travs del rin, provenientes del torrente
sanguneo y deben ser reabsorbidas para regresarlas al organismo. Este proceso
sucede en mltiples partes de la nefrona. Los diurticos actan en diferentes partes de
esa nefrona, lo que les confiere diferentes caractersticas.

Un diurtico entonces ocasiona disminucin del volumen de lquido extracelular y

disminucin en la reabsorcin de sodio. La acumulacin de lquido sucede cuando
aumenta la ingestin de sodio en la dieta con la consecuente retencin renal, esta
retencin puede ser adaptativa a una disminucin del volumen sanguneo como en la
insuficiencia cardiaca o un mecanismo patolgico a nivel renal como sucede en la
insuficiencia renal.

Cuando un diurtico es administrado por va oral, la magnitud de la respuesta

natriurtica es determinada por la potencia del medicamento, la biodisponibilidad, la
dosis, la cantidad que llega al rin, la que entra al tbulo y el estado fisiolgico del
individuo.

Indicaciones para el uso de diurticos:

o hipertensin arterial,
o insuficiencia cardaca,
o insuficiencia renal aguda y crnica,
o sndrome nefrtico
o cirrosis.

Algunas otras indicaciones en ausencia de edema son:

o urolitiasis,
o hipertensin arterial,
o hiponatremia,
o hipercalcemia.
2.- Bases fisiolgicas de los diurticos.

Normalmente la excrecin renal de sodio es aproximadamente el 1% de la carga

filtrada y es la diferencia entre el sodio filtrado y el reabsorbido por los tbulos renales.
Los diurticos actan fundamentalmente en stos ltimos. La reabsorcin activa del
sodio en las clulas del epitelio tubular renal, se lleva a cabo a travs de la Na-K
ATPasa , protena transportadora que se encuentra en la membrana basolateral de las
clulas epiteliales tubulares. Usa la energa derivada de la hidrlisis del ATP para
extraer Na de la clula hacia el torrente sanguneo e introducir K dentro de la clula.

3.- Clasificacin.

La clasificacin de los diurticos se basa en:

1. mecanismo de accin.
2. sitio de accin en el glomrulo.
3. efectos sobre la excrecin de potasio.

4.- Sitio de accin:

Sitio de accin de los diurticos

Diurticos proximales Diurticos de asa Tubo contorneado distal Tubo colector

Inhib.Na-K-2cl Inhibidores Na-cl Bloqueadores canales Na+
Inhibidores Anhidrasa Bumetanida Hidroclorotiazida amilorida
carbnica Torasemida Clortalidona triamterene
Ac. Etacrnico Metolazona Antagonistas aldosterona
Furosemida Indapamida Espironolactona,Eplerenona

5.- Diurticos:

5.1.- INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

Existen tres compuestos que tienen este efecto: Acetazolamida, diclorfenamida y

metazolamida.

Son derivados de la sulfonamida. Rara vez pueden hacer reaccin alrgica cruzada
con sulfas.

Mecanismos de accin: La clulas endoteliales de los tbulos proximales estn

dotadas de anhidrasa carbnica. Esta enzima existe en muchos lugares del organismo
y se encarga de la reaccin reversible de combinar dixido de carbono( producto final
de la respiracin) y agua para formar un protn y bicarbonato.
En la nefrona se localiza en las membranas luminal y basolateral, as como en el
citoplasma.Los inhibidores de anhidrasa carbnica anulan el efecto de sta enzima , lo
cual da como resultado supresin casi completa de la resorcin de bicarbonato. Lo cual
origina a nivel renal la excrecin de aproximadamente 35% de la carga filtrada de este
in. En otro tejidos, que cuentan con la enzima anhidrasa carbnica, principalmente en
el humor acuoso del ojo, producen estos inhibidores disminucin en la produccin de
lquido y por consiguiente de la presin intraocular, lo cual es muy til para el
tratamiento del glaucoma.

Efectos indeseables: Pueden causar depresin de la mdula sea, toxicidad cutnea y

reacciones alrgicas en pacientes hipersensibles.

Indicaciones: Rara vez se usan por su actividad diurtica. Su uso principal es en la

disminucin en la produccin de humor acuoso, en el glaucoma. Enfermedad de las
montaas y alcalosis metablica.

5.2.- DIURETICOS OSMOTICOS

Este tipo de sustancias o molculas no interfieren con ningn mecanismo de transporte

en la clula epitelial renal, pero actan como partculas osmticas dentro de la luz
tubular.
Son diurticos que se filtran libremente en el glomrulo, sufren reabsorcin limitada por
los tbulos y son inertes desde el punto de vista farmacolgico. Habitualmente son de
uso intra hospitalario. Tienen la capacidad de movilizar lquido extracelular dentro del
torrente circulatorio.

Los disponibles en la actualidad son: glicerina, isosorbide, manitol y urea.

Mecanismo de accin: Actan en el tbulo proximal y en el asa de henle, la cul es el

sitio primario de accin. Actan por un efecto osmtico tubular y disminuyendo la
tonicidad medular. Estos diurticos aumentan la eliminacin de Na, K, Mg, Cl, HCO3 y
fosfato.
Estn contraindicados en personas con insuficiencia cardaca, pacientes con anuria, en
hemorragia intracraneal activa.

Indicaciones: Prevenir IRA en cirugas con circulacin extra corprea, rabdomilisis, en

duda su utilidad en la nefropata inducida por material de contraste radiolgico

5.3.- DIURETICOS DE ASA

Aproximadamente el 25% de la carga filtrada de sodio es reabsorbida en el asa de

henle, dnde es manejada a travs de una bomba llamada Na-K ATP asa. Esta bomba
se encuentra en la membrana celular y remueve sodio, potasio y cloro de la orina
filtrada hacia el torrente sanguneo. Estos diurticos inhiben esta bomba causando
incremento en la eliminacin de sodio.
Los inhibidores del transporte compartido Na-K-2Cl tienen en comn, bloquear el
transportador, en la rama ascendente gruesa del asa de henle, por lo que se
denominan diurticos de asa.

Los correspondientes a ste grupo son: furosemida, bumetanida, cido etacrnico y

torasemida.

Mecanismo de accin:

Actan de manera primaria en la rama gruesa ascendente del asa de Henle,

algunos de ellos como la furosemida pueden tener algn efecto en el tbulo proximal. A
sta clase de diurticos se las ha llamado inhibidores del sistema Na- K- 2Cl ya que
se unen a ste sistema y bloquean su funcin, lo que origina un paro virtual del
transporte de sal en este sitio de la nefrona. Tambin inhiben la resorcin de calcio y
magnesio y originan incremento en la excrecin de potasio.

Los diurticos de asa causan un gran incremento en la excrecin de sodio y cloro hasta
un 25% de la carga filtrada. Adems incrementan la capacitancia venosa sistmica y
por consiguiente disminuyen la presin de llenado del ventrculo izquierdo.

Las aplicaciones teraputicas, seran tratamiento de los estados clnicos que

conducen a la retencin de lquido, como edema agudo de pulmn, insuficiencia
cardaca congestivo venosa, sndrome nefrtico, ascitis, insuficiencia renal aguda.

Las grandes prdidas de orina, relacionadas con el uso de estos diurticos, pueden ser
asociados con deshidratacin, disminucin de la presin sangunea, confusin mental,
debilidad, calambres, cefalea, calambres, adormecimiento de manos y pies, nusea y
vmito.

5.4.- DIURETICOS TIAZIDICOS Y PARECIDOS

Son inhibidores del transporte de Na Cl y son sulfonamidas y como originalmente

eran derivados de la benzotiadizina, se les conoce como tiazidas.

Mecanismo y sitio de accin:

En la actualidad se acepta que el sitio primario de la accin son los tbulos

contorneados distales, los tbulos proximales son un sitio de accin secundario.

Estos agentes inhiben al simportador (transportador)de Na Cl quiz al competir

por el sitio de unin al cloro.

Las tiazidas aumentan la excrecin de sodio cloro pero de manera moderada, slo
5% como mximo de la carga filtrada de sodio.

Pueden causar incremento en las prdidas de potasio y magnesio, disminuir la

excrecin de calcio en orina, lo cual ha sido aprovechado para el tratamiento de la
hipercalciuria.
Indicaciones:_ Su aplicacin teraputica principal es en el edema de origen cardaco,
renal, y/o heptico.

Son ineficaces con filtraciones glomerulares menores de 30 40 ml.

Sus reacciones secundarias son: calambres, alteraciones del ritmo cardaco por la
hiperkalemia, confusin mental, fatiga, mareo, calambres, cefalea, parestesias en
manos y pies.

Pueden causar hiperglucemia en diabticos, Disminucin en la eliminacin de cido

rico por el rin y precipitar un ataque de gota. Alergia cruzada con sulfonamidas.

Las siguientes sustancias pertenecen a ste grupo:

o bendroflumetiazida,
o benzotiazida,
o clorotiazida,
o hidroclorotiazida,
o hidroflumetiazida,
o metilclotiazida,
o politiazida,
o clortalidona,
o indapamida,
o metolazona,
o quinetazona.

5.5.- DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO.

Existen dos clases de diurticos ahorradores de potasio, aquellos que bloquean los
canales de sodio y los inhibidores de aldosterona.

A.- Bloqueadores de canales de sodio:

El triamtereno y la amilorida, pertenecen al primer grupo, son los nicos frmacos de

ste tipo que estn en uso clnico. Causan incrementos pequeos en la eliminacin de
sodio y cloro y tienen efectos anticaliurticos.

Ambos frmacos son bases orgnicas y se transportan mediante el mecanismo

secretor de bases orgnicas en los tbulos proximales.

Mecanismo de accin:

La amilorida se ha estudiado ms pero el mecanismo es similar al triamtereno.

Bloquean los canales de sodio en la membrana luminal de las clulas principales en la
porcin final de los tublos distales y en los conductos colectores. Puesto que la parte
final de los tublos renales tienen capacidad limitada para reabsorber solutos, solo se
produce por efecto de estos agentes una excrecin de alrededor 2% de la carga
filtrada.

Su principal utilidad reside en la combinacin con otros diurticos. Rara vez se utilizan
como monoterapia.

B.- Antagonistas de la aldosterona:

1) ESPIRONOLACTONA. Es un inhibidor de aldosterona.

Inhibe de modo competitivo la unin de aldosterona a receptores de

mineralocorticoides. La aldosterona una hormona mineralocorticoide secretada por la
glndula suprarrenal, en respuesta a concentraciones altas de renina o de potasio,
estimula la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio, a lo largo del tbulo colector
e incrementa la magnitud del voltaje transepitelial. Cuando se inhibe la aldosterona
se origina modesta natriuresis y retencin de potasio.

El efecto depende las concentraciones endgenas de aldosterona.

Generalmente se administra en combinacin con otros frmacos, tiazidas o diurticos
de asa, en el tratamiento del edema y la hipertensin.

2) EPLERENONA. Es un bloqueador de la aldosterona, que ejerce su accin

unindose al receptor del mineralocorticoide, bloqueando la accin de aldosterona
un componente del sistema Renina Angiotensina- Aldosterona.

La aldosterona se une a receptores en tejidos epiteliales como elrenal y no epiteliales

como corazn, vasos sanguneos y cerebro. Induce retencin de sodio y elevacin de
tensin arterial.

Se metaboliza en el hgado, tiene una vida media de 4 -6 horas, alcanza un estado de

equilibrio a las 48 hs de iniciada la administracin Saquinavir, eritromicina, verapamilo
y ketoconazol incrementan los niveles en sangre.

Indicaciones:
tratamiento de la hipertensin arterial y de la
insuficiencia cardaca.
Contraindicaciones:
-Potasio srico >5.5 mEq/l
-Diabetes mellitus con microalbuminuria.
-Creatinina srica> 2 mg/dl en hombres y de
1.8 mg/dl en mujeres.
-Depuracin de creatinina < 50 ml/min.
-Uso concomitante de diurticos ahorradores
de potasio.
-Uso de ketoconazol, verapamilo,
eritromicina o sinquinavir.
6.- COMPLICACIONES DEL USO DE DIURTICOS

Las complicaciones ms comunes de los diurticos, derivan de la alteracin en la

composicin de lquidos corporales y de la excrecin o prdida de electrlitos en
cantidades importantes lo que genera desequilibrio y sntomas.

Las ms comunes son:

1. Deplecin de volumen
2. Hiponatremia
3. Hipokalemia
4. Resistencia a los diurticos.

Otras menos comunes incluyen reacciones de tipo alrgico, ototoxicida hipoacusia,

litiasis renal, ginecomastia.

7.- CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS DIURTICOS:

1.- Falta de apego a la restriccin de lquidos.

2.- Edema intestinal, como en la insuficiencia cardiaca.
3.- Hipoalbuminemia
4.- Hipoperfusin renal.
5.- Antagonismo con otros medicamentos, Ej. AINEs
6.- Deplecin de volumen intravascular.

8.- Esquema del sitio de accin:

Se expone por separado.

9.- Bibliografa.

1. Goodman & Gilman. Bases farmacolgicas de la teraputica.novena

edicin.Mxico. McGraw- Hill.1997.Cp. 29. Diurticos. Pp 735-765.
2. Bleich M. & R. Greg. Mechanism of action of diuretics.Kidney International.
Vol.51. Suppl. 59 (1997)pp.S11-S15
3. D.Craig.Brater.Diuretic Therapy.NEJM.vol.339.Number 6.August
6,1998.pp.387-395
4. Rose, B.D. Diuretics.Kidney Int. 39:336 352: 1991.
5. Primer on Kidney Diseases. 2a. Ed. National Kidney Foundation. 1999.
6. Robert W Schrier. Manual of Nephrology.5th edition.Lippincot Williams
2000.(1:1 20.)
7. fda.gov/cder/foi/label/2002/21437
8. Seminars in Nephrology. Volume 21 pp 157-172 March 2001
Tomado de:
D.Craig.Brater.Diuretic Therapy.NEJM.vol.339.Number 6.August 6,1998.pp.387-395