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INFORME PSICOLOGICO

I.DATOS PERSONALES

Fecha:

Nombre:

Apellidos:

Documento de identidad: DNI C.E.

Edad: Sexo: Estado Civil:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Direccin Actual:

Telfono:

Direccin de la Familia:

Urb./ Distrito:

Ha recibido algn tipo de tratamiento psicolgico o psiquitrico

II.MOTIVO DE CONSULTA:

La madre refiere: mi nia no habla bien, es distrada, no puede organizar ni

completar sus oraciones, tal vez porque no habla bien, no se acuerda lo que le

dicen, tiene dificultad de recordar lo que est aprendiendo o ha aprendido

momentos antes, no sabe el nombre de las letras, solo ha aprendido a escribir su

nombre, no sabe pintar, se sale de las lneas quedando feos sus dibujos. Adems

es demasiado tmida, y es muy terca cuando se le ensea las tareas del colegio en

la casa

III. DEFINICION DEL PROBLEMA

EVOLUCIN

CAUSA
ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIN:

IMPLICACIONES: ( a nivel familiar, social, acadmico)

IV.ESTRUCTURAY FUNCIONAMIENTO FAMILIAR:

FAMILIOGRAFIA:

VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTOS Y REDES DE COMUNICACIN:

V. HISTORIA PERSONAL:

INFANCIA:

ADOLESCENCIA:

VI. HISTORIA ESCOLAR:

VII.OBSERVACIONES:

VIII.DIMENSIONES:

COMPORTAMENTAL:

AFECTIVA:

SOMATICA:

COGNITIVA: su nivel inte

SOCIAL:

IX. PRUEBAS Y ANLISIS DEL RESULTADOS:

PERSONALIDAD:

INTELIGENCIA:

HABILIDADES:

OTRAS:

X. DIAGNOSTICA:
XI. TRATAMIENTO:

CUESTIONARIO N1

1. Cuando observo el comportamiento de mi hijo en casa

Creo que es adecuado para su edad.

Me preocupa porque no para ni un momento.

Es algo inquieto.

2. Cada vez que mi hijo debe hacerse responsable de un objeto

Lo pierde.

Lo cuida.

En alguna ocasin lo ha perdido.

3. Cuando los profesores me informan del comportamiento de mi hijo

Me dicen que por lo general no da problemas.

Me dicen que a veces en un poco inquieto e interrumpe a los dems.

Me dicen que no para en clase (se levanta constantemente, interrumpe


al profesor y compaeros, etctera).

4. Cuando tu hijo debe esperar su turno (en la fila, jugando con amigos

Lo espera sin especial problema.

Le resulta imposible, tanto que incluso se cuela.


Se muestra muy impaciente.

5. Cuando mi hijo ve la televisin o est sentado a la mesa

Se porta bastante bien.

No para quieto ni un segundo (mueve las piernas, hace ruidos,


etctera).

Hay que darle algn toque para que est tranquilito.

6. En la sala de espera del mdico mi hijo es el tpico

Que se distrae viendo un cuento, jugando con la consola, etctera.

Que est inquieto y cansado de esperar.

Que est montando el nmero (no para quieto, se sube en los asientos,
se tumba en el suelo).

7. En una conversacin con adultos u otros nios mi hijo

Interrumpe de forma constante.

Alguna vez interrumpe.

Suele esperar su turno de palabra.

8. Respecto a las normas

Las respeta sin rechistar.

A veces no las respeta, pero en general obedece.

Es muy difcil que las obedezca.

9. Los juegos preferidos de tu hijo son

Dependiendo de la ocasin le gusta algo ms tranquilo o, por el


contrario, ms animado.

Tranquilos (hacer puzles, pintar).

Muy movidos (peleas, correr).

10. Por las noches

Suele estar intranquilo durmiendo.

A veces est algo intranquilo, pero no es lo normal.


Duerme plcidamente.

11. Cuando mi hijo hace las tareas del colegio

Es bastante meticuloso

Frecuentemente comete errores por no fijarse bien.

Alguna vez tiene algn despiste.

12. El estado emocional de mi hijo

Es bastante cambiante, pues tiene cambios bruscos de humor.

Es muy estable.

A veces se enfada por una tontera como todos los nios

CUESTIONARIO N2

1. SE DISTRAE FCILMENTE Y OLVIDA LO QUE TIENE QUE HACER

SI

NO

MS O MENOS

2 .LE CUESTA MANTENER LA ATENCIN EN UNA TAREA LARGA. TIENE FALTA


DE CONCENTRACIN

SI

NO

MS O MENOS

3. TIENE DIFICULTAD PARA ATENDER SELECTIVAMENTE.

SI

NO
MS O MENOS

4. SE TRATA DE UN NIO MUY MOVIDO CON UNA ACTIVIDAD EXCESIVA

SI

NO

MS O MENOS

5. LE RESULTA DIFCIL ACABAR TAREAS YA EMPEZADAS.

SI

NO

MS O MENOS

6. ES COMPLICADO QUE SE MANTENGA SENTADO EN UNA SILLA.

SI

NO

MS O MENOS

7. TIENE CONDUCTAS DE CARCTER DESTRUCTIVO

SI

NO

MS O MENOS
8. ES MUY IMPULSIVO Y SE PRECIPITA MUCHO EN SUS ACTOS

SI

NO

MS O MENOS

9. MUEVE LOS PIES, MANOS Y EL CUERPO SIN UN OBJETIVO CLARO.

SI

NO

MS O MENOS

10. SU COMPORTAMIENTO RESULTA INAPROPIADO Y RECIBE FRECUENTES


CASTIGOS.

SI

NO

MS O MENOS

11. SE MUESTRA ABURRIDO EN REPETIDAS OCASIONES O EXCITADO SIN


MOTIVO APARENTE.

SI

NO
MS O MENOS

12. EN OCASIONES, PARECE QUE NO ESCUCHA, TIENE UNA GRAN FALTA DE


ATENCIN.

SI

NO

MS O MENOS

Si tu respuesta es afirmativa en la mayora de ellas, y el nio ya ha cumplido 7 aos, sera


conveniente que consultaras a un psiclogo infantil ante la posibilidad de que tuviera un
trastorno de dficit de atencin o hiperactividad.