SumARIO PRopEDE£UTICA OTORRINOLARL Editor Febio de Rezende Pinna Capitulo 1. Principios da Propedéutica Otorrinolaringolégice .. Alessandra Kiosowettor {Ana Caroling Duarte Costa Milene Bissoli Editor Ricardo Ferrel Bento Capitulo 2. Otorreia Graziela Martins Rubens Vuono Brito Capitulo 3. Otalgia Andréa Felice dos Santos Capitulo 4. Zumbido Tanit Ganz Sanchez ‘Savya Cybelle Milhomem Rocha Capitulo 5. Vertigem...... Merco Aurélio Bettina Roseli Bittar Capitulo 6. Surdez.. Mariana Hausen Pinna Capitulo 7. _Paralisia Facial Periférica . Raquel Salomone hae Cones B texte nelaeg Editores Fabio de Rezende Pino Richard Louie Voogels Capitulo 8. Obstrugaio Nasal Fabio de Rezende Pinne ‘Marcus Lessa inorreia / Secregao Nasal Fabrizio Ricci Romano Joao Ferreira de Mello Jénior Capitulo 9.Capitulo 10. Capitulo 11. Capitulo 12. Capitulo 13. Capitulo 14. Capitulo 15. Capitulo 16. Capitulo 17. Capitulo 18. Capitulo 19. Anosmia / Hiposmia. Fabio de Rezende Pinna Henry Ugadin Koshi Alteragées do Sono Gilberto G'S Formigont Michel 6 Canali Ronaldo Frizarini Epistaxe. Tatiana Abdo Marcus Lessa — E Buco-FARINGOLOGIA Goraldo Pereira Jotz Luiz Ubirajara Sennes Disfonia _... Domingos Hiroshi Toul) Elicabeto Carrara do Angolis Luiz Ubirajara Sennes Rui Imamura Disfagia / Odinofagia Patricia Paula Santoro Elisabete Carrara-de Angelis Nédulo Cervical... Onivaldo Cervantes Loonardo Haddad Marcio Abrahao Sialorreia / Xerostomia. Dayse Manrique Patricia Paula Santoro Tonsilites Adtlana Hachiya Rui Imamura Sialodenites.. an Died Midara Rogerio Aparecido Dedivitis Gustagao Bernardo Faria Ramos Henry Ugadin Koishi 14 OTORANIOLARMGOLOSIA BASEADA EM SINAIS E SINTONASPRINCiPIOS DA PROPEDEUTICA OTORRINOLARINGOLOGICA 1 Introdugao Nos tliimos anos, a otorrinolaringologia apresentou evolugdo significativa nos seus métodos semiolégicos, o que foi alcancaclo prin- cipalmente com a chagada dos exames endoscdpicos @ do uso da micrescopia. Neste capitulo, revisaremos os principais topicos da ser Jogia otorrinolaringol6gica, com énfese no exeme otorrinolaringo- \ogico geral e uma visao global sobre alguns exames complemen- tares. 2. Anamnese Uma boa histéria clinica comaca cam uma boa identitica- cao. Nome completo do paciente, idade, profissao/ocupacio & na avaliagdo do paciente com queixa, procedéncia sao essenci otorrinolaringologica. A faixa etaria ajuda na formulagao das hipé- teses diagnésticas mais provaveis; 0 tipo de profissao e de ocupa- go do paciente dao ideia do risco a que esse paciente esta sub- ios); @.a procedéncia metido [exposigae a ruido, alérgenos inalatéi est claramente associeda a determinadas doengas infoctoconta- giosas de reas endémicas. Em saguida, deve ser inquirida a quetxa principal do paciente, bom come a sua duragdo. A partir desse momento, pode ser reali- zada anamnese objetiva © dirocionada para essa queixa. Para cada grupo de queixes otorrinolaringolégices hd ume série de questées ‘simples e objetivas que auxiliam na formulagao des hipéteses diag- nésticas, exibidas no quadro 1 Apés 0 detalhamento da queixa do paciente, questionar so- bre doengas essociodas, medicamentos de uso continuo @ espo- rédico, habitos e vicios, ¢ antecedentes pessoais ¢ familiares re- levantes, Alessandra Kiesewetter ‘Mécica Preveptora da Discipline de Otorrinolaringologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sa0 Paulo Ana Carolina Duarte Martins Costa Medica Preceptora de Discplina de Otorinclaringolagia da Hospital das Cnieas ca Faculdade ce Medicina da Universidade de Sao Paulo. Milene Massucci Bissoli Médica Preceptora de Disciplina de Ctorrinotaringologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao PauloQuadro 1. Anamnese direcionada om oterrinolaringo- logia Otoloais Dsacusia Zumbido Plenitude Faringolaringologia Disfonis Dispneia Distegie Finelogia Obstrugao Nasal Rincrroia Espirros e pru- digo Hiposmia Cofaicia Tontura Otorreia [outgie Tosse Refluxo Ronco Episiaxe 2.1. Queixas otolégicas Disacusia: perda da capacidade auditiva. Se le ve ou moderada, trata-se de hipoacusla; se acentuada, surdez total, anacusia ou cofose. E importante pergun- tar sobre o tempo da quoixa © sabre sua instalagio, se slbita ou progressiva, 2 sobro a evelucao deeds 0 sou aperecimento, se estavel, jlutuante ou de piora pro- gressiva. Sempre verificar a lateralidade da queixa Zumbido: sindrimo de actifeno, pode ser divi dido em objetivo e somatossensorial. O zumbido ob- jetivo pode ser resultante de anormalidadas no sis ‘tema vascular, mioclonias do missculo estapédio ¢ da musculatura palatal, tumores vasculares na orelha média e elgumas vezes pode até ser percebido pelo examinodor. Jé 0 zumbido somatossensorial & resu- ‘ante de percepedo sonsorial distorcida e na maioria das veres esté associado a perda auditiva, Plenitude auricular: também descrita camo sensegéo de “orelha tampada” ou “orelha cheia” Relacionada a alteragGes na tuba auditiva Tontura: os afeogdes da orelha interna podem acometer a céclea @ o labirinto isolada ou concomi- tantemente. Na sua avaliacdo so de fundamental importancia: a duracéo de cada episédio, o intervalo entre eles, a presenta de sintomas cocleares (hipoa- cusia, zumbido e plenitude auricular) € neurovegeta- tivos [nduseas, sudorese) associados Otorreia: secrecdo vinda da orelha média ou a orelha interna, Pode ser clara, purulenta ou san- guinolenta. Quando clara (aquosa), geralmente uni- latoral, 6 sugestiva de fistula liquorica otogénica; se purulenta, podo eer originério tanto de alteragoes Ga orelha média (otites médias erénicas) quanto de orelha externa, Ja otorreia sanguinolenta pode ser resultante de otite média equda supurada, polipos em orciha média ¢ externa e tumores de orelha mé- sangramento exteriorizedo pela orelha exter na é chamado de otorragia, goralmonte associado a ‘trauma (de orelha média, de orelha externa ou am- bas). TB OronainoLaRNcolDcis BASEADA EM SINAIG E SINTOMAS Otalgia: pode ser originatia das diversas por 908 da oretha média e externa, mas também pode ser referida, secundaria a faringito, amigdalite, alte- Faces na rinofaringe. disturbios dentarios e da arti- culagao temporomandibular. 2.2. Queixas nasais Obstrucdo nasal: presente em quase todas as doengas que acometem a cavidade nasal e seios para- nasais, pode sor intermitente cu constante, uni ou bi lateral. Dever ser sempre questionades os fatores de ‘methora e de piora da odstrucac nasal de cada paciente, Rinorreia: a secre¢ao nasal anormal pode ser hialina (coriza), mucoide, purulenta, aquosa ou san- guinolenta. Devo-so caractorizar especialmente se ¢ Tinorreia é uni ou bilateral Espirros e prurido nasal: é importante carac- terizer na histéria clinica se os espirros @ © prurido nasal so desencadeades por algum alérgeno ou itti- tante especifico 0 co estéio presentes de forma pere= ne ou intermitente. Hiposmia: ¢ a diminuicao do olfato. Pade ser dividida em condutiva, quando as moléculas odo- riferas nao conseguem atingir a placa olfatbria por fatores obstrutivos (oxomplo: rinossinusite crénica, Finite alérgica, pdlipos ¢ tumores nasais), ou do oF ‘gem sensério-neural, por dano ou disfuncao nervosa {exemplo: perda pos-viral, trauma craniano, toxinas, distirbios congénitos © tumores intracranianos). A ~auséncia completa do olfato ¢ denominada anosmia Cacosmia é 0 nome dado para a queixa de odor féti- Go vinco do nariz, a qual pode ser objetiva (quando o ‘examinador a constata no exame fisico) ou subjetiva (percebida apenas pelo paciente|, e pode ocorrer em situagdes como tumores, rinossinusite crénica, rinite ‘ozenosa, por exemple. Cefaleia: quando de origem nasossinusal, a ceialela tende a ser facial, em peso, associada a obs- trugao nasal, pior no periodo da manha e gerelmente de intensidade leve a moderada. Sinusopatie esfenoi- dal pode ser responsavel por cefaleia referida como Tetro-orbitaria, associada a alteragées aculares. Epistaxe: ¢ 0 sangramento originado da mu: cosa das fossas nasais, 2.3. Queixas faringolaringolégicas Disfonia: ¢ alterscdo da voz (rouquidao), pelo acometimento do aparalho fonsdor. E sempre impor- tante identificar sua duracao, se é de inicio stibito ou progressivo, se intermitente ou constante, se relacio- nada ou nao a abuso vocal Diapneia: sensagéo de descontorto respirato- rio que pode ser gerada por diferentes mecanismosfisiolégicos © psiquicos. Deve-se investigar a quei- xa perguntando sobre sua duracao, inicio, piora eos estorcos e relacionando com demais doengas que 0 paciente possa apresentar (asm, DPOC e insuficién ie cardiaca, por exemplo). Disfagia: rofero-se 2 dificuldade na degluticao, (Quando associada @ dor, denomina-se odinofagia. A disfagia pode, de forma simpiificada, ser clessificada em ofofaringea @ esolégica. A disfagia orofaringea esté relacioneda a dificuldade de iniciar a degluticao, ‘com ocorréncia de engasgos. Ja a cisfagia esofégi- ca 6 mais associada 4 sensacao de que alimentos esto ratides de algum modo na sua passagem da boca para 0 estomaga, com sensagao de entalo. E importante caracterizar também 08 tipos de alimen- tos relacionados 4 disfagia (liquidos, pastosos, sdli- dos}, a frequancia dos sintomas @ se ha ocorréncia de aspiracao. Tosse: pode ser seca ou produtiva. Deve-se atentar para a piore da tosse & noite ou em posicdo deitads, © que pode estar relacionado com refluxo laringofaringeo ou gotejamento nasal posterior, este Ultimo relacionado principaimente a rincpatias, Refluxo laringofaringeo: refere-se ao reflu- Xo gastroesofagico que atinge um nivel superior 20 esfincter esofegiano superior © acomete a faringe, «a laringe @ a 4rvore traqueobronquica. As principais queixas relacionadas a esse quadro sao pirose (dor em queimacao retroestemal) regurgitacao dcida Pecientes podem referir também globus faringeo (sensagéo de “bola na garganta") o pigarro. Ronco: om pacientes com queixa de roncos, noturos, deve-se pesquisar associacao com sono- Jéncia diuma, cefaleia matinal, sensago de sono ngo repousante € alleragdes de memoria. Todos esses sintomas estéo relacionades & sindrome da apneia hipopneia obstrutiva do sono. 3. Exame 3.1. Orelha 0 exame fisico otoldgico se inicia com a ins pecdo do pevilhdo auricular e sou entorno: regiéo pré-ouricular, sulco retroauricular ¢ regido mastoi- dea. A seguir, realizar palpacao de cadeias linfono. dais periaurioulares e de possiveis regides com si nais flogisticas nas suspeitas clinicas de mastoidlite aguda, otite externa localizeda, abscessos de pavi hao auricular, oto-hematomas, entre outras menos frequentes’. A otoscopia & 0 foco principal do exame fisico otoldaico e deve ser realizada com otoscopio apro- Cariuo 1 — Principios da Propedéutica Otorrinolarinaol6gica priado que ofereca boa iluminagéo, preferencial- mente com luz haldgen (brance) para nao interferir na coloragao normal das estruturas da orelha oxter- na eda orelha média. Deve ser acoplado ao otosco- pio espécula descartavel ou higienizado de tamanho adequado ao conduto a ser exeminado (Figura 1) Antes da introducao do otescépio, tracionar le- vemente © pavilhao auricular para trés no intuito de retificar 0 conduto auditive extano e facilitar 0 exa- me (Figura 2). Figura 1. Otoscépio ¢ espéculos de divarsos tamanhos, Figura 2. Tracie do pavilhdo auricular para realizagio da otoscopie, 19Devem ser inspecionadas © descritas as se- guintes estruturas: * Conduto auditivo oxtorno: prosenca de corume, descamacao, alteracao do revestimento cutaneo, secrecio purulenta. Membrana timpanica: integra ou perfurada, trans- lcida ou opaca, presence de placas de timpanos- clerose ou de ragides de nectimpano, presenca de retracées. Quando a membrana timpénica en- contra-se integra e com boa transparencia (trans. lécida), associade a cavidede timpénica normal, 6 possivol observar um triéngulo luminoso ante- roinferiormenta ao cabo do martolo, formade pela teflexao dos raios da luz do otoscipio na mem- brana timpénica’ (Figura 3), Orelha média: visualizada por transparéncia ou ‘através de perfurecéo timpénica (quando pre- sente), visualizagao de cadeia ossicular (cabo do martelo e bigorna), presenca de nivel liquido ou bolhas, alteracaio do epitélio de revestimento da cavidade timpénica, presenga de colesteato- Para avaliaczo subjetiva da audigao em pa. ciente com queixa, pode-se lancar mao de testes com diapasdo, método rapido e de baixo custo, na tontative de caracterizar qual tipo de perda auditiva © paciente apresenta. Os diopasées mais utilizados, sao os de frequéncia de 512 e 1.024 Hz (Figura 4), or serem frequéncias médias do espectro auditivo humeno. Os principais testes sao” Teste de Webor: 6 realizado através de colo- capac de um diapasao na linha média da fronte ou da calota craniana. —* s2 0 som lateraliza para o lado de pior audicao: 2 perde aucitiva do tipo condutivo deste lado se 0 som lateraliza para o ouvide melhor: incl- ca perda neurossensorial do lado hipoacusico —+ 0 néo houver lateralizacao (som igual dos dois lados): indica audi¢ao normal ou perda similar em ambas os lados. Teste de Rinne: compare a audicao do pacien- te por via aérea com a audicao por via Ossea. O diapa- sio vibrando ¢ colocado inicialmente com a sua base sobre a ragide da mastoide (retroauricular) até que o pacinete deixe de perceber 0 som @ entao é posicic- nado a alguns centimetres do pavilhao auditivo — Rinne positivo: 0 paciente ainda consegue per cober 0 som do diapasdo. Indice audicso nor mal ou disacusia neurossenscrial —+Rinne negativo: 0 paciente nao consegue per cceber 0 som do diapasao quando colocado em frente ao pavilhao. Indica comprometimento con- dutivo com gap aéreo ésae0 maior que 20 dB. OTORRINOLARNGOLOGIA BASEADA EM SINAIS F SIVTOMAS mina Figura 3. Otoscopia normal a direita, Figura 4. Diapasdes co 812 ¢ 1024 Hz Teste de Schwabach: usado para comparar a condugao éssea do pacianto com a do examinader. O diapasao é colocada sobre a mastoide do paciente e, quando este referir nao escutar mais o som, passa-se 0 diapasdo para a mastoide do examinador. Se o som continuar a ser ouvido, indica que o doente apresen: ta provével disacusis neurossersorial. Obviamonte 0 examinador deve apresentar audicao normal 3.2. Nariz e nasofaringe ‘A inspeco do nariz revela as diferentes con- formagoes da piramide nasal, bem como eventuals distorgdos anatémicas.A palpagdo do dorso nasal ¢ util em caso de trauma nasal na busca por sinais de fraturas que in- diquem necessidade de redugo, como crepitagso & instabilidade. ‘A rinoscopia anterior dove ser realizada com auxilio de espéculo nasal descartavel ou hiaienizado fe uma boa fonte de luz, que pode ser dicta, prove- niente de fototoro, ou indireta, através de um o9po- Iho frontal e um foco de luz posicionado ao lado do paciente (Figura 5). Com o espéculo nasal afasta-se ‘2 cartilagom alar inferior do septo nasal [Figure 9), proporcionando visualizacao de estruturas da fossa nasal (Figura 7). ‘As seguintos estruturas podem ser observa das: Fossa nasal: se ampla, estreita, se hé pélipos ou massas tumorais. Sepio nasal: presenga do desvio, perfuracio, crostas ou tumoragoes. Concha nasal inferior: caracterizar se 0 aspecto & normal, edemaciado, hiperemiado ou palido, ca- racterizar se normotréfica ou hipertrafica e quan- tificar em +a +4444. Concha nasal média: nem sempre visualizada na rinoscopia anterior, pode ser classificada como hormotrotica ou hipertiGfica, também quantificada om + a +4+4+/4+ ou apresentar variagées anatémi ces, como curvatura paradoxal ou pneumatizagao (concha média bolhosa) Meato médio: observar se esté preenchido por pélipos ou se apresenia secregé0. Na rinoscopia anterior é dificil a visualizagao completa da fossa nesal, meato superior e coana, nao sendo indicada para avaliacao de rinofaringe. ‘A rinoscopia posterior, realizada com espelho angulado e a transiluminagao dos seios frontal ¢ ma- xilar cairam em desuso na pratica clinica com 0 ad- vento dos exames endescépicos ‘A nasofibrolaringoscopia @ um exame comple menter que utiliza um endoscépio flexivel (Figura &) para visualizacao das estruturas des fossas nasais, ri- nofaringe, orcfaringe, hipofaringe e laringe. Trata-s= de um aparelho de fibras Spticas que deve estar o- nectade a uma fonte deluz. Assim, consequimos uma visualizacao excelente das cavidades examinadas. 3.3. Cavidade oral e orofaringe Devem ser examinados labios, mucosa jugal, gengivas, dentes, palate, assoalho da boca ¢ lingua. ‘Aregigo das amigdalas @ orefaringe deve ser inspe~ cionada com uso do abaixador de lingua (lembrar que a lingua deve parmanecer dentro da cavidade oral ¢ o abaixador deve ser posicionado no 1/3 mé- Figura 5. Rinoscopia anterior com uso de espelho frontal foco de luz igura 6. Colocacie do espéculo nasal ‘Sopto nasal Figura 7. Visio especular das estruturas nesais, Cartruto 1 — Principios da Propedéutica Cxorrinolaringotégica 24dio da lingua). Caso haja reflexo nauseoso intenso, pode ser utilizado anestésico topico como lidocaina spray a 10%. Os éstios de drenagem das gléndulas salivares também devem ser avaliados (parotideos: naa aitura do 2° molar superior, submandibular ¢ su- blinguais: no assoalho da boca, laterais ao freio lin- ual) Devemos atentar para coloregio, alteracdes da superficie, umidade ¢ presenga de lesdes nessas re ides. Os dentes devern ser avaliados quanto a0 es- tado de conservacao, ocluséo das arcadas e posicao da mendibula’, e presenga de alteragdes inflamaté- rias e infecciosas adjacentes. A lingua, quanto a for ma, alteragdo da consistdncia, prosonca de lesbas mobilidade na paralisia do nervo hipoglosso, a lin- gua desvia para o lado paralisadoy’ Na regio amigdaliana devern ser observados: presenca ou auséncie de amigdala, tamanho, simo- ttia, presenca de sinais infeccicsos/secrecio puru- lenta, caseum, lesbes uloeradas ou com aspecto ne- crotico [tumoravinteccioso). A regio de perede posterior da orofaringe de- vo ser inspecionada em busca de secregso, lesdes, hipertrofia de foliculos linfoides, bem como secrecio pOs-nasal 3.4. Hipofaringe e laringe Na avaliacéo inicial da laringe ¢ importante o médica atenter para a qualidade da voz, presenca de disfonia, bem como sons rospiratérios anémalos co- mo 0 esiridor, que indicam obstrueso da via aé- rea A laringe pode ser examinada de forma simples através da leringoscopia indireta, com espelho apro- priedo (espetho de Garcfe) © ihuminagéo indireto, que pode ser um fot6foro ou foco de luz e espelho frontal (Figura 9). Quendo na disponibilidade do telescopio de laringe ou nasofibroscépio, esses devem ser preferidos por permitir viséo mais emple e com mais cetalhes. A técnica utiizada para reslizacio da laringos- copia indireta e da telescopia de laringe é muito se- methante. O paciente deve estar sentado contortavel- Mente, com as costas eretas € leve flexéo anterior do tronco. Solicita-se que abra bern a boca ¢ coloque a lingua para fora. Devo-se prender a lingua com suxilio, de gaze, com tracéo cuidadosa, enquanto a mao do- minante posicions o espetno de laringe ou 0 telesoopio na regiao da faringe®. Os reflexos nauseosos poderao ser minimizados com 0 uso de lidocaina spray a 10%. © espelho ou a ponta do telescépio devom ser aquo- cidos previamente para que ndo fiquern embacados. Com 0 espelho ou o telescépio posicionado para a regio da hipofaringe, pede-se que 0 pacien- 22 _DrowniioLaRNsoLocia BASEADA EM SINAIS © SINTOMAS Figura 8. Nasofibroscépio. Figura 9. Laringoscopia indireta te emita as vogais “a”, “e”, “i de forma continua ~ avaliam-se nesse momento faringe, base de lingua, seios pitiformes, epiglote, pregas ariepigléticas, cai tilagens aritenoides, pregas vecais, ventriculos larin geos @ regio subglética’. Na ragiao glética devom ser observadas as pregas vocais, comissura anterior e posterior, sua mobilidade, forma, coloracao, pre- senga ou nao de lesdes. O exeme da laringe, sempre que possivel, deve ser complementado com os exames endoscépicos, realizados com nasofibrolaringoscépio flexivel ou en- doscépio rigido, este ultimo com angulagao de 70 e 90°, Esses exames permitem visualizegao des estrutu-2s laringeas com maior riqueza de detalhes, melhor juminacao o possibilidade de videodacumentagao". 3.5. Pescoco No inspecdo cervical @ possivel observar al- teraches da pele, como hiperemia, irregularidedes, sbaulamentos, congestéo venosa, radiodermite @ presenca de tumores cutaneos*. K palpacdo deve ser bimanual. com 0 paciente sentado, avaliando assimetrias, tumoracdes, linfono- domegalias, cistos, abaulamentos, posigio da larin: 92. dor 2 calor local. Via de regra, 08 linfonodos $6 Se tornam palpaveis quando maiores que 1 cm. De: vem sor palpados todos os niveis linfaticos cerviceis (Figura 10). Nivais cervicals (7998 Modification of tho 199% ‘American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery? ‘= nivel |: linfonodes submentonianos € submand! ulares desde a mandibula até 0 osso hivide. Sub- divicido em: 1A:submentonianos (entre os ventres anteriores do M. Digastrico) 1B; cubmandibulares (linfonodos entre os ventres anterior e posterior do M. Digastrico) nivel Il: linfonodas jugulares altos, dosde 2 be: se do cranio até a regide correspondente bifur- cagio da A. Cardtida ou sso hioide. Anteriores & borda posterior do M. Estenocleidomasicideo fe posteriores @ borda lateral do M. Estilohidideo. Subdividido em: IIA: anterior a0 N. Acessério IB: posterior a0 N. Acessério nivel Ill: linfonodos jugulares médios, desde o ‘sso hioide ou bifurcacéo da A. Cardtida, até membrana cricotiredidea ou o nivel onde o mus culo omo-hidideo cruza 2 V. Jugular Interna, Sao anteriores a borda posterior do M. Estemoclei- domastéideo, e posteriores a borda lateral do M. Estilohidideo. nivel IV: linfonodos jugulares baixos, desde o n\ vel onde 0 M. Omo-hididoo cruza a V, Jugular in- tere até o nivel da clavicula. Anteriores & borda postorior do M. Esternocleidomastéideo e poste- iores A borda lateral do M. Estemo-hidideo. Sub- dividido em: IVA; linfonodos profundos & cabeca esternal do M. Esternocleidamastdideo IvB: linfonodos profundos a cabeca claviculer do M. Esternocieidomastoideo nivel V: linfonodos do triéngulo posterior, entre a borda posterior do M. Esternocleidomastoideo & a borda anterior do M. Trapézio, acima da clavicula. Subdividido em: Figura 10. Niveis de linfonodos cerviceis. VA: acima do nivel do ventre posterior do M. Ome-hidideo VB: abaixo do nivel do ventre posterior do M. Omo-hidideo nivel VI: compartimento de linfonodos centrais desde o hioide até a fircule esternal, entre as bor das madiais de cada bainha carotidea, nivel VII: contém os linfonodes inferioros a fareu- la esternal, no mediastino superior. ‘As regides paratidea @ submandibular cever ser avaliadas iniciando-se pela inspecao a procura de ‘abaulamentos. assimetrias, tumores € sinais flogisti- ‘cos, bem como presenga de fistulas © ulceragdes. A palpagdo, atentar para consisténcia, presenca de tu- moragées, dor e, om alguns casos, caloulos. ‘As cartilagens laringeas devern ser pelpadas, observando sua estabilidade ¢ integridade (nos ca- 505 de trauma). A crepitagdo laringea 6 testada pela compressdo da laringe contra as vartebras, gerando— atrito, © 6 encontrada em individuos normais. Pode costar ausente especialmente nos abscessos do espa- {90 retrotaringeo. ‘A regiao tiredidea deve sor palpada & procure de bocio, nédulos, tumoragées e sinais flogisticos. ‘A artéria carétida tambem deve ser palpa- da (com cautela, sobretudo nos individuos idoscs) 9 auscultada, 4 procura de sopros. A ausculta sam- pre deve ser realizada em conjunto com a palpacae Cervical na presonge de massas pulsate's, como os anourismas © paragangliomas*. Referéncias 4. Porto CC. Semiologia Madica. 4° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan; 2001, Ouvidos, nariz, sains para- nosais, faringe e laringe: p. 273-317. Carino 1 — Principios da Propedéutica Otarrinolaringolégica 23Editor ( Ricardo Ferreira Bento Pratessor Titular de Ctotinlsingolegia ds Faculdade de Medicina da Universdade de Sao Pale.OTORREIA 1. Introdu¢ao. - : Dtorteia € sinal sugestive do infeccao de orelha média Ou externa que & definide por saida de secregao nao hemorragica © io liquérica pelo meato acistico externo. De acordo com as ce~ rectoristicas da secracdo podemos defini-ta como serosa, mucoi- do © purulenta. Diferencia-se de otortagia, saida de sangue, © da otoliquorreia. drenagem de liquor pelo meato actistico externo. Em algumas situagées a otorreia pode estar combinada com san- ‘que em pequena quantidads, dando aspecto serossanguinolento a secregéo. 2. Objetivos presente capitulo tem por objetivos: ‘* Enfatizar os principais pontos na anamnese e no exame fi de um paciente com otorreia, = Apresentar sucintamente os principals diagnésticos diferen- ciais © suas complicagées. + Citar os exames complementares necessérios. | Introduzir as condutas gerais no paciente com otorreie. 3. Anamnese e exame fisico ‘A anamneso de um paciente com otortela deve esclarecer dois pontos fundamentais: 1. Asecracdo é proveniente da orelha média ou externa. 2. Depissdio 6 agudo ou eronico. Para tanto, algumas quesiées devem ser olucidadas: Aotorteia € bilateral ou unilateral? ‘= Quando se iniciou oste opisédio de otorreia? + Ocorreram episédios anteriores? = Quais as caracteristioas da otorreia? Consisténcia, odor, inter rmitente ou continua, eto; + possivel definir alguma circunstincia claramento associada ‘com 6 inicio da otorreia, como, por exemplo, trauma ou mani- pulagso, bariho de piscina, infaccao das vias aéreas superiores, entre outres? = 0 paciente ja apresentou doences otologicas prévias? Grazicla Martins Mécica Otortinolaringologista do grupo da otologia do Hospital das Clinicas da Faculdade ce Medicina dea Universidade de Sae Palo Rubens Vuono de Brito Neto Professor Associad da Diseipina de Otorinoleringelogia ca Faculdade de Medicina da Unvversidede de Sao PauloEsta associada a algum outro sintoma como otal- giz Idor de ouvido), hipoacusia, febre, infeccao das vias aéreas superiores, vertigem, cefaleia, dis- ‘tuncao de pares cranianos? ‘Apés esse interrogatério otolégico detalhado, (© médico deve fazer investigacao ativa sobre habi- tos e comorbidades prévias. Muitas vezes 0 paciente do tem conhecimento que outras doencas sistémi- cas podem estar relacionadas com a doenga otolé gice. Por isso, cabe 20 médico pergunter so oxistem doenges essociadas que possam manter ou intensi- ficar © quadro infecoioso otolégico. Por exemplo, em um pacionte com otorreia e otalgia intensa, 0 fato de ole apresentar diabetes mellitus descompensada po- de ser uma informacdo importante pare o diagnés- tico de olite externa ndo responsiva ao tratamento convencional. ‘Ooxame fisico deve ser realizado em ambiente bom iluminade e com instrumentais adequados. ‘A propedéutica inicia-se com exame otorrino: laringologico completo com atengao especial 6 pro ‘senca de linfonodomegalias cervicais, abaulamentos periauriculares (em ospeciel, perotideos) ¢ disfun- Qde8 do pares cranianos. Inicie-se 0 exame da oretha acometida através da inspecao externa. Toda 2 regio periouricular © 0 pavilndo aucitivo so avaliados, 6 procura do hipore- mias, edemes, linfonodomegalias, secregbes, abaula mentos, pontos do fiutuacae e dores a palpacao. De- vo-se ter especial atanco na procura de assimetrias entre as duss orelhes. A orelha sem sinais ou sinto- mas deve ser examinada com a mesma atengao. ‘0 exame fundamental é a otoscopia. Deve ser realizeda com aparelhos adequados, com étima ilu- minagdo, como 0 ctoscépio, 0 endascopio @ 0 mi- croscépio. Entre eles, o mais simples e portatil ¢ 0 cotosedpio, que permite uma boa viséo do meato, ‘acistico externo, membrana timpanica e orelha mé- dia (quando membrana timpanica perfurada), além de manipulagées pare limpeza do meato actistico ‘extern ou procedimentos simples. A bateria deve ser nova, sendo esse 0 principal erro de manuscio que leva ao mal diagnéstico. Um aprelho com luz treca ou de m4 qualidatle nao permite a identifica- do de pequenas alteragdes de cor ou integridade de mombrana timpanica. Os espéculos utilizados S20 preferencialmente escutos, com superficies que nao refletem a luz, @ devem estar disponiveis em diver- 508 lamanhos, Outros instrumentos que deve os- ‘ar disponiveis so as curetas, pingas articuladas tipo ‘jacaré”, porte-algodao, aspiradores e diapaséo. No inicio da otoscopia 0 médico deve ter aten- cdo 20 meato actistico externo. Muitos médicos, prin cipalmente 0s iniciantes, ficam tao focados em cons 2B Oronnmouarnorodr .0A EM SINISE SINTOMAS ae Figura 1. Otoscopia com pilipo © otorroia em mesto actis- tico externa, guir enxergara membrana do timpano, que esquecem de procurar alteragées no meato aciistico externo, Cerlimen ¢ secragées que dificultem a visua- lizagdo so remavidos. Durante a limpeza a pele do meato aciistico extemo ndo pode ser lacerada. Po~ ‘quenas laceracdes causam sangramentos que mos- mo quando disoretes dificultam o exame. Em alguns pacientes com otorraia profusa ¢ impossivel @ rea- lizagao da otoscopia sem a aspiracao de secrecdes (Figura 1), Em criangas € recomendavel a remogae de secregdes com um porta-algodao. O barulho cau- sado pelo aspirador pode assustar esses pacientes, dificultando a continuacao do exame. 4. Diagnosticos diferenciais ‘As doengas que cursam com otorreia podem ser classificadas didaticamente conforme a sua loca- lizagdo anatémica © Doencas da oretha externa, + Doengas da orelha me ‘As docneas primérias de orelha interna nao cursam com otorreia, @ por isso nao serao detelhar das neste capitulo. 4.1, Doengas da orelha externa Otte extema bacteriana difusa (Figura 2). Otte externa crénica. Otite externa maligna. Otite oxterma fingica (Figura 3) Otite extema bacteriana localizada (furunculose). Otite externa herpética. Colesteatoma de meato actstico externo. Milase de meato ecitstico externo. ‘Qucimadura de orelha extema Carcinomas infectados.Figura 2. Otite exiema bacteriana difusa. Figura 4. Diite cronica simples agudizada. Visualizagaio de perfuracdo em membrana timpanica e otorrcia om orolha média. Na grande maiaria dos casos de otite extern a otorreia nao se exterioriza, e quando ocorre, é em pequena quantidade. No entanto, nao 6 raro 0 pa- ciente queixarse de soneagao de orelha timido & hi- poacusia, Na otite externa bacteriana localizeda @ oto- reia $6 ocorre se houver perfurecdo, esponténea ou nao, da capsula do furinculo, ‘A otorreia do colesteatoma de meato aciistico ‘externo 6 espessa, purulenta e com odor fétido. Na otoscopia é observada eroséo na parede do mesto acustico externo ¢ lamelas de colesteatorna. ‘As lesGes neoplasicas podem ser molignas ou benignas. 0 carcinoma basocelular € 0 carcinoma espinocolular correspondem a 95% das lesoes malig- nas da orelha externa, sendo mais frequentes no pa- vilhao do que no meato aciistico externo. Em geral, ‘a otorreia s6 ocorre em casos avancados da doenca que apresentam infocedo bacteriana secundaria. Figura 3. Orite externa fiingica Figura 6. Otite média crénica colesteatomatosa, 4.2. Doengas da orelha média Otite média aguda supurada. Otite média crénica simples aqudizada (Figura 4) Ottte média cr6nica supurativa (Figura 6}. Otite média crénica colesteatomatosa (Figure 6). 29 Capruio 2 — Otomreia+ Otites médias crénicas especiticas (infecciosas no infecciosas). + Lesoes neoplésicas de orelhe média. ‘As caracteristicas da otorreia séo de extrema uilidade na diferenciagao das diversas causas de ot tes médias. ‘Aotorreia s6 esta presente na ptite média agu- da quando ocorre perfuragao da membrana do tim ano, Nesses casos, cla passa a ser chamada de atite média agude supurada. No inicio a otorreia 6 seros- sanguinolenta ¢ rapidamente evolu para purulenta. E froquente 0 paciente apresentar melhora da dor, fe bre e toxemia apés 0 inicio da otorreia. Na otoscopia, apés a edequada limpeza do meato actistico externa, & possivel a visuolizagio da membrana timpanica Nk poremiada e com perfuracao. Na otite media crOnica simples, © pacionto presenta perfuracéo de membrana timpanica asso- Gada com episédios de otorrcia, que ocorram duran te quedros do infocgdo das vias aéreas superiores Ou 59 a orelha média entra em contato com agua. Esta iltima situacgo ocorre quando, por algum descuido, ‘o paciente nao protege adequadamente a oretha du- ante o banho ou mergulhos em piscina e mar. No tentanto, 0 paciente refere que. fora dessas duas si- ‘tuagées, ele néo apresenta otorreia & a orelha pode permanecer seca por anos. Ne otite médio crénica supurativa, 0 pacien- te apresenta perfuragao da membrana do timpano associada com alteracées anatomopatologices icre- versiveis. A otorreia 6 inodora, mucoide ¢ intermi- ‘ente, porém, diferentemente da otite média erén ca simples, © paciente refero que a orelha fica seca por curtos periodos. As otoscopias das otites médias erénicas supurativa ® simples agudizada S80 muito semelhantes, desse forma, a historia ta papel fundamental no diagnéstico sas duas patologias. A otite média erénica colesteatomatosa apre- senta-se com otorreia de longa data, geraimente com inicio ra Infancia, purulenta e (étide. Durante ‘a anamnese frequentemente o odor fétido da otor- rela € enfatizado, e muitos pacientes referem até pro- blemes sociais devide ao mau cheiro. A otorrela 6 constante nao apresentando periodos de melhore, mesmo com protecao adequada. Ne otoscopio vieu- aliza-se otorreia purulenta, esposea, abundante e fé- tida. Laivos de sangue também podem estar presen too. Outros sinais da doanca colesteatomatosa como roses ¢ lamelas de colesteatoma podem ser faci ‘mente identificados. ‘As otites médias crénicas espocif sades por doengas sistémicas que apresentam aco- motimento otolégico. As mais frequentes so 2s endocrinopatias e 2s doencas infecciosas. Estas dl- iferencial des- 16 680 catl- BO Oronrenotannicolocia BASEADA EM SINAIS € SINTONAS timas sio cada vez mais raras, porém ainda ocorrem no nosso meio. Pademos citar a atite média or6nica tuberculosa e a tite média cronica sifilitica. Como nao existe um padrao otolégico caracteristico para cada uma dessas doencas, os sintomas sistémicos ‘uxiliam na suspoita diagnéstica ‘As loses neoplasicas de oreiha média sao ra- ras @, igualmente as neoplasias de orelha externa, 26 apresentam otorreia em quadros avancados @ asso- ciados com infeegao bactoriana secundaria 5. Exames complementares Apés ume anemnese 9 oxame fisico detalha- dos, 0 médico jé toré em mente quais sao suas prin- cipais suspeitas diagndsticas, € 0s exames comple mentares solicitados devem auxiliar na confirmagae do diagnéstico. ‘A avaliagéo inicial de audigao deve ser realiza: da em todo paciente através dos testes com diapa- ‘80. Quando hd a necessidade de avaliar a audicao, @ audiometria 6 0 exame de escalha, porém em orien cas @ adultos com deficiéncia de cogni¢éo opta-se por exames objetivos, como potencial avocado de tronee corebral Exames de imagem, principalmente a tomo- gratia computadorizada de ossos temporais, estéo incicados na suspeita de complicagdes ou na prog'a- macao de cirurgias. 6. Tratamento Néo existe um tratamento Unico para todos 0s pacientes com otorreia. Cada paciente deve ser conduzide conforme a doenga que desencadeou a otorreia. No entanto, todos os pacientes devem sor submetidos a limpeza da oreiha acomotida, ‘Acoleta e envio de secrecdo para cultura e antl- biograma esta indicada em casos severos, refratirios a0 tratamento ou em pacientes imunossuprimides. ‘Antibicticos tpicos so introduzidos, gorsl- mente de forma empirica ‘Aorientagao 6 parte fundamental do tratamen- to desses pacientes. Todos os pacientes sao orien- tados para que a orelha com otorreia néo entre om contato com agua ou umidede. A protegdo durante 0 banho pode ser realizada com protetores auricula- res utilizados para praticas esportivas, ou com algo- dao umadecico com liquides oleosos (por exemplo, vasaiina). Pacientes com perfuracdo de membrana tim- pinica e doengas otolégicas cranicas dever ser en~ Gaminhades para acompanhamento com um médico otorrinolaringologistaOTALGIA A otalgia, conhocida popularmente come “dor do ouvido", 6 um dos sintomas que causam maior incémodo 20 paciente e uma das queixas mais trequentes nos atendimentos de pronto-socorro adulto e pediatrico e no consultorio do otorrinolaringologista. Esse sintoma pode ser decorrente de afeogbes otolégicas ‘ou do acomotimonto co estruturas adjacentes & orelha, como os dentes, 2 cavidade oral, as glandulas parétidas, a articulagao tem- poromandibular, a pele da regiao periauricular € os seis parana- sais, A inervacdo da orelha excerne é realizade pelo nerve auricu- lotemporal (ramo do nerve mandibular, quo 5 um amo do nervo ‘trigémeo), ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold), nervo intermécio (VII par craniano), ramos do plexo de Jacobson (IX par raniano|e rarmos do plexo cervical superior C2-C3 (auricular mag- no ¢ occipital menor. 0 ramo auriculotemporal do nervo trigémeo inerva a parte anterior do pavilhio auricular @ as paredes superior ® anterior do meato actistico externo (MAE). As paredes inferior ¢ posterior sa0 supridas pelo ramo auricular do nervo vago, bem como a membra- a na timpanica. O nervo facial inerva a concha ¢ a abertura do MAE {zona de Ramsay-Hunt). 0 nervo auricular magno (plexo cervical supericr) inerva a porcie péstero-inferior do pavilhao auricular e Wo do MAE. A inervacdo da mucosa da cavidade timpanica da-se pe- Jo nervo timpanico (plexo de Jacobson), que é um ramo do nervo lossofaringeo | ‘Acrecita-se que a complexa inervaglo da oreiha ae deve 20 fato de a audigao ser nacasséria para a sobrevivéncia, e que a dor nessa regio sirva como um alerta para direcionar uma rapida in- vestigacao e tratamento. A investigagao diagnéstica do paciente com otalgie beseia~ se fundamentalmente na anamnese e exams fisico do paciento, que pormitom diforenciar as doongas otolégicas das outras possi- ois causas da otalgia Andréa Felice dos Santos ; Especializagaa em Ha Cates otologices de;ctalata Otorrinalaringologia pelo Hospital (otalgia primaria) das Clinicas da Universidade de Sao Paulo. Fellowship em Cirurgia Otoligica € da Base do Crénio pelo Hospital das A otite externa difusa aguda 6 uma doenca infecciosa ¢ in- Clinicas da Universidade de flamatéria da pele do meato aciistico exlerno. Os principais mi- Sao Paulo 1.1. Otite externa difusa agudacoro-organismos causadores sao: Psedomonas aeru- ginosa, Staphylococcus epidermiais, Stephylococcus aureus, Streptococcus e Microbacterium, dentre ou- ‘ves bactérias menos frequentes. Na anamnese, © pacionte refers ctalgia pro- gressiva © intense, que piora & mastigacao e pode irradiar-so para as estruturas adjacentes. Pode apre- sentar hipoacusia nos casos de edema acentuado do MAE e, eventualmente, otorreia. Normalmente esté associada a entrada de 4gua no meato actistico ox- ‘temo (apés benho de mar ou piscina) ou 2 algum, treuma do moato acustico externa (manipulacao do, meato com cotonete ou surgimento apés remocéo de cerimen, por exemplo). No exame fisico, 0 pa- ciente refere intensa dor & palpago do trégus © & manipulagao do pavilhao auriculer para ¢ tealizagéo de otoscopia. Obsorvam-se odema @ hiperemia da pele do MAE, associadas 20 nao presenca de se- cereedo. O edama na maiar parte das vezes impossi- bilita a visualizacao da membrana timpanica. Porém, quando isso € possivel, observa-se membrana tim- panica integra O tratamento € realizado com uso de antibisti- 08 locais (gotas otolégicas): ciprotloxacino, polimi- xina B, cloranienicol, Algumas solugoes otoldaicas contem esteroides, que promovem alivio do edema e da dor. Preconiza-se a aplicagao de duas a wés gotes, trés vezes ao dia por cinco a sete dies. Deve-se ro alizar protegao auricular com algodao embebido em substdncia oleosa para evitar a entrada de agua no MAE, e a limpeza delicada e com material apropria- do da secrecio e/ou descamacao quando presentes. Pera analgesia, indicam-se analgésicos ¢ anti-infla- matorios orais. Nos quadros meis avangados com ‘oxtensio para estruturas adjacentes (paratida, pavi- Ihao auricular, regio cervical) ou refratérios ao trata- mento local, pode-se associar antibioticoterapia sis- yemica com espectro para Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus, come ciprofloxacino. 1.2. Otite externa aguda localizada A otite externe aguda localizada, também do nominada de furlinculo, é uma infece4o que acome- te 0 teroo externa do MAE, onde se localiza 0 com- plexo pilossebaceo. O quadro clinico do paciente é de otalgie inten- 80, quo pode estar associada 3 hipoacusia quando hé coclusio do MAE Staphylococcus aureus é a principal bacteria causadore da otite externa localizada. ‘Ao exame fisico observam-se abaulamento hiperemia localizados no tergo externo do MAE, com ‘ou som ponto de fiutuagdo [Figure 1). Esse abaula- 34 QrovAnotagmicoiosia sxscADA EM Sins E SINTONAS, Figura 1. Otoscopia de otte externa aguds lovelicada: ede~ ‘ma e ebaulamento da parede superior do conduto auditivo ‘mento, muitas vezes. impede a visualizacao da mem- brana timpanica. © tatamente consiste na edministragao de antibibtices Iocais ¢ sistémicos, analgésicos, anti- inflamatérios, além do drenagem da secreco quan- do ha um abscesso estabelecido. As cefalosporinas (cefalexina, por exemplo} de primeira geragao € pe- nicilinas com espectio para Staphylococcus 80 os antibidticos de primeira escolha e devem ser admi nistrados durante sete 2 doz dias de acordo com a ‘evolugao. O paciente é orientado a nao manipular 0 local, principalmente com as maos, que podem levar a contaminacao e recidiva 1.3. Otite média aguda A otite média aguda (OMA) é uma doenga in- flamatéria e infecciosa da orelha média, com a pre senge de secregdo na cavidade timpanica. A into pode cor vital ou bacteriana, Os principais agentes bacterianos causacdores da OMA $40 Streptococcus pneumoniae (20-40%), Haemophilus influenzae (18: 30%) © Moraxella catarrhalis (10-20%). Em neonatos, aumenta a prevaléncia de Staphylococcus aureus © ‘gram nogativos, © paciente com otite média aguda queixa-se de intensa otalaia, muites vezes do tipo putsatil, que se iniciou apés um resfriado, gripe, rinossinusite ou finite alérgica. Associadas 8 otalgia, esses pecientes geralmonte aprosentam fobre alta e plenitude suricu- lar ipsilateral. As criancas apresentam irritabilidade, inapeténcia e levam trequentemente a mao a orelha acometida. No exame fisico, a membrana timpanica encontra-se integra, porém hiperemiada e abaulada, denotando a presenga de secrecdo rotrotimpénica (Figura 2). Em alguns pacientes, ocorre supuracaoFigura 2. Diite media aguda. dessa sootegdo através do MAE. O paciente entao refore otorreia © cassacao da otalgia, pois a drena- ‘gem da seorecdo promove alivio da pressao na cavi- dade timpanica. Quando corre supuragao, observe se & otoscopia, perfuracdo timpanica ¢ secrecao no MAE. Essa perfuracao tende a cicatrizar espontanea- mente em até trinta dias da supuracao. tratamento da OMA é realizado com antibio ticoterapia sistémica com espectro para os principais micro-organismes envolvidos, além do analgésicos e Recomenda-se como terapia de anti-inflamatérios. primeira escolha amoxicilina na dose de 80 ma/ka/ ia em criancas. Nos casos de otites médias de repe- ticao ou em que hé resisténcia bacteriana, 0 antibi otico deve ser trocado para cefalosporina de segun- da geragao, ou associar amoxicilina com clavulanato de potdssio, ou ainda opter por uma quinolona respi ratéria. A antibioticoterapia sistémica deve durar no minimo dez dias. Nos casos de otalgia ou toxemia ‘severas ou em casos de complicago da OMA, esta indicada a realizagdo de miringotomia para a drena gem da socregao, 0 que promove alivio imediato da dor e maior penetracao do antibiotico. Existe a possi- bilidacle de conduta expectante e acompanhamento esttito dos pacientes com OMA no inicio do quadro, com a possibilidade de melhora esponténea om trés- quatro dias. No entanto, diversos estudas descrevem aumento na incidéncia de complicagdes nesses pa- cientes. Deve-se também tratar a obstucao nasal 23 sociada ‘As complicacdes da OMA séo mastoidite agu- da, trombose de scio sigmoido, parslisia facial pe riférica, labirintite infecciosa, meningite, abscesso intracraniano, dentre outras menos frequentes. 0 tratamento € especitico para cada tipo de complica co, mas, em geral, requer intemnagao pora antibioti Figura 2, Otite externa maligna - edema, grant crecdo no conduta aucitive externo. muitas vezes, procedimento coterapia intavenosa cirdrgico. 1.4. Otite externa necrotizante (otite externa maligna) Aotite externa necrotizante |OEN) 6 uma oste- omiclite de base do cranio causada por Pseudomo- nas aeruginosa. Acomete individuos idosos, imuno- comprometides como diabéticos mal controlados pacientes com outres imunodeficiéncias. © quadro clinico & de otalgia intensa e persis- tente. Esse quadro nao é compat pia, que pode estar normal ou apresentar discretas alteracdes do MAE como hiperemia, edema e desc macao (Figura 3). Pode haver envolvimento de pares cranianos, como o nerve facial ipsilateral © paciente deve ser hospitalizado pars anti- bioticoterapia sistémica (ciprofloxacino ou ceftazidi- ma) ¢ controle da daenca de base. Deve ser realizeda uma tomografia computadorizada cos ossos tempo rais para avallar 2 extensao da donga e possiveis complicacbes. A cintilografia dssea corm tocnécio 99 identifice 0 proceso inflamatério e a cintilografia ‘com galio 67 sorve para controle evolutive. Ambas, so realizadae no inicio do tratamento e, para seaui- mento, repete-se apenas a cintilografia com gélio 67. No tratamento da OEN deve-se manter antibidtico via oral por no minime trinta dias apés a alta hospi- tala. 1.5. Disfungao tubaria ‘A tubo auditiva (TA) 6 um ducto osteocartilagi- oso que camunica 0 ouvide médio a nnofaringe. A tuba auditiva tem trés fungdes principais: Carine 3 35 OtalgiaProtegdo da orelha média contra secregao prove- niente de tinoferinge. 2. Drenagem e clearance de secrecao da orelha mé- dia para a rinofaringe 3. Ventilacdo da orelha média para equalizer sua pressdo com a presséo atmosférica A disfunco tubaria, que pode ser funcional ou mec4nica, acarreta aumento da prossdo negativa na orelha média. Com o aumento da press4o negativa, Pode osorrer a passagem de secrecdo da rinofarin- ge para a orelha médio, além de aumentar a produ- 0 de secrego na prépria cevidade timpénica. Esse aumento da prossio negativa 6 uma das causas de otalgia Esses pacientes referem otaigia na vigénoia de uma infeogao ou alergia das vias aéreas superiores. Diferentomente dos casos de otite média aguda, no hd febre e, & otoscopia, a membrana timpanica pode estar normal ou retraida, tratamento esta relacionado ao fator causal da disfungao tubari 1.6. Herpes-Zéster otolégico E uma reativagéo de infecce pelo virus varice- la-Zéster. Poco acometer apenes 0 componente sen- sitivo do nervo facial (narvo intermédio), acometer ‘também 0 componente motor, ocasionando paralisia facial periférica (sindrome de Ramsay-Hunt), e/ou 0 nervo cocleer, acarretando perda auditive ¢ vertigem. Na anamnese, o pacionte rofere dor stbita no MAE. unilateral, que progride de intensidade rapida- mente. Paralisia facial periférica ipsilateral pode estar associada. A otoscopia, observa-se na fase inicial a prosonca de vesiculas © hiperemia na concha auri- cular e, na fase mais tardia, essas vesiculas podem Se apresentar em estgio de croste ou cicatriz. Essas lesdes sequem a topografia do nervo intermédio (VII) (Figura 4). A membrane timpénica esté normel. © tratamonto ¢ relizado com aciclovir VO & tépico (na fase de vesiculas), ¢ corticosteroide VO. Quando ha parelisia facial associada, deve-se realizar protecao e lubrificagso ocular. 1.7. Processos inflamatérios/ infecciosos do pavilhao auricular ‘Aiecgées da cartilagem (condrite!, do per drio (pericondrite) ou da pele (colulite) do pavilhio auricular também sao causas de otalgia. 0 proceso inflamatorio/infecsioso pode ser desencadeado por trauma local devido @ manipulacéo da regigo pelo préprio paciente ou por trauma cirdrgico. A presenca de uma lesao de pele adjaconte (papula) também po- 36 OronminoLanINGOLOGIA EASEADA EM SINAIS € SINTOMAS Figura 4. Herpes Zoster oto'6gico - vesiculas em regiao de cconcha auricular. de estender-se pare todo o pavilhdo, bem como pode estar essocioda a um quadro de otite externa O quadro clinico ¢ de otalgia, associada a plo- nitude auricular. Ao exame fisico, observa-se hipe- remia e edema do pavilhdo auricular e pode haver drenagem de secregio purulenta nos casos de peri- condrite (Figura 5). Ainfeccio 6 polimicrobiana: S aureus, Proteus, Gram negativos. A Paeruginesa é a bacteria mais co- mum nos casos de pericondrite € © S. aureus, nos casos de celulit. 0 tratamento 6 realizado com antibioticotera- pia sistémica e quando necessario, debridamento da cartilagem acometida ¢ drenagem de secrecdo puru- lenta, Nos casos de pericondhite € freqilente a defor- midade permanente do pavilhao auricular. 1.8. Otite Externa Bolhosa (Mi bolhosa) E uma das causas de ovaigia intensa. A otos- copia observam-se vesiculas hemorragicas na por fio éssea do conduto auditive externo © membra- | |Figura 5. Pericondrite de pavilhao auricular - presenca de edema, hiperemia e sectegdo serosanguinolenta na timpanica que, quando rempem, produzem uma. otorréia serossanguinolenta. Acredita-so que 0 agen- te causal soja 0 Mycoplasma sp e, portanto, o trata- mento € realizado com eritromicina via oral durante ez dias. 2. Causas nao otolégicas de otalgia (otalgia referida) 2.1. Afecgées orofaringeas Diversas doengas da orofaringe podem cursar com otalgia, como 2s amigdalites @ lesdes orofarin- geas. Fsses pacientes se queixem de “dor na gar- ganta”, associada a oralgie, geraimente bilateral nos casos de amigdalite, mas pede ser unilateral nos ca: 0s de lesio em apenas um dos lados, como, por exemplo, um tumor ou uma lesao aftosa em uma amigdala palatina. Ao exame fisico, identificam-se hiperemia ¢ exsudato em orofaringe, ou leséo em orafaringe e otoscopia com membrana timpanica ¢ MAE sem altoracdes. Nesses casos, denominamos “dor de ouvi- do" de otalgia referida ou reflexa. Isso ocorre devido A inervaco da orofaringe pelo nervo glossofaringeo, que também se localiza na cavidade timpanica (ne vo de Jacabson). 2.2. Afeegées dentarias ‘So a principal causa de otalgie referida. A dor 6 transmitida por um ramo do norve trigameo. O pa- cionte pode referir otalgia, associada ou nao A dor de dente 2.3. Disfungao de articulagao temporomandibular © paciente refere otalgia, mais precisamente dor pré-auricular, frequentemente unilateral. A dor piora com a abertura bucal e mastigagdo. A otosco- pia é normal ¢ o paciente aprosenta dor © crepitacdo 3 palpacie da articulacdo temporomandibular. Alte- ragées da mordida e da arcada dentaria também po- dem estar presentes e devem ser mais bem avaliades, pelo cirurgige bucornaxilofecial. 2.4. Lesées da pele periauricular Lesées dermatolégicas como furtnculo, ecne, Wleeras ou tumores (carcinoma ospinocelular ~ CEC) na regiéio periauricular podem causar otalgia, com otoscopia normal. 2.5. Parotidites Inflamagbes ou infecodes das clandulas parbti- das poder causa otalgia pela proximidade da glén- dule com 0 MAE. 2.6. Outras Doengas da coluna carvical, do es6fago proxi mal ¢ de estruturas vasculares ou linfaticas do pes- ‘coco podem, eventualmente, orasionar otalgia, 90- rém sao bem menos frequentes. Referéncias 1. Bento RF, Minit, Marone SAM. Tratado de orologia. ‘So Paulo: EDUSP; 1938. 2. Wareing M, Lalwani AK, Jackler RK. Development of the ear. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, Johnson AT, Jackler RK. Pilsbury HC 3rd, et al. Head and neck Surgery-otolaryngology. 3° ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. v2, Cap.128, p. 1608-19. 3. Linstom CJ, Lucente FE, Josoph EM. Infections of ‘the external car. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, 37 Came 3 — OtalgioZUMBIDO 1. Introdug4o (© zumbido é uma seneagdo sonora nas orsthas ou ne cabe- a, ndo correspondente a uma fonte sonora extema de estimula- So. E um sintoma frequente. afetando cerca de 15% dos america- nos, mas em 80% dos casos ¢ leve € intermitente, ndo levando a repercussdes negativas na vide dos pacientes. Entretanto, o zum- bide provoca incmode severo em 20% dos casos, podendo inclu- sive levar ao suicidio, ‘Apesar de ser frequentemente associado as orelhas, 0 zum- bide pode ser causado por alteracdes da vie aucitiva ou por do- engas sistémicas que comprometem a orelha secundariamente. Devido a essa multiplicidade de causas e ao sofrimento que pode provocar, seu diagndstico e intervencao sao bastante importantes, mas infelizmente so dosostimulados entre 08 préprios otorrino- laringologistas. 2. Fisiopatologia Visdo Neurofisiolégica do Zumbido 0 zumbido eurge stravée de trés etapas principais: geracao, dotecgio e percepeao. A geracao fraquentemente ocorre nas vias, periféricas (mas, também, nas vias centrais) e, na maioria dos ca- 0s, estd essociada a doencas da céclea e do nervo coclear, a de tecgdo ocorre nos centros subcorticeis ¢ baseia-se em padrio de reconhecimento; jd @ percepeao ocorre no odttex auditivo com porticipagio do sistoma limbico, cértex pré-frontal e outras areas corticais, O sistema auditive humano ¢ capaz de realcar 0 reconheci- mento de sons que tenham significado “perigoso”, mesmo que sejam de baixa intensidade. Quando os sons sao velorizades & considerados suficientemente importantes pelas dreas subcorti- cais do sistema nervoso, atingem o cértex para serem percebidos conscientemente. Esse mesmo processo pode ocorrer em relagao 20 zumbido, pois muitos pacientes 0 associam @ um significado de perigo (tumor cerebral, perda auditiva, piora progressiva, en- tre outros), 0 que Ihe confere uma importéncia relevante. Assim, através de mecanismos de plasticidade neuronal, ocorre ativagio concomitante do sistema limbico (SL) @ do sistema nervoso auté- namo (SNA\, que também passem a levar informacao do zumbido Tanit Ganz Sanchez Projessore Associada da Diseplina dé Otorrinolaringologia de Faculdade de Medicina da Universidade de ‘Sho Paulo. Savya Cybelle Milhomem Rocha Dowtaranda do Curso de POs Graduacao em Ciéncias da Faculdade de Medicina da Universidade de $20 Paulo,a0 cértex euditivo, tomando-o cada vez mais percep- tivol 0 impodindo-o de ser ignorado. 3. Eti © eumbido pode ser classificado de muitas meneires. A mais citada classifica-o om: subjetivo, (percebido apanas polo pacionte) ¢ objetivo (percebi- do também pelo examinador) Emtretanto, adotaremos neste capitulo @ classi- ficago de acordo com a sue fonte de origem: zumbi- dos relacionadas a0 sistoma auditive nourossonsorial @ zumbidos relacionados a estruturas pare-auditivas, geralmente de origem vascular ou muscular (mioc- tonica). 3.1, Zumbidos relacionados 20 sistema auditivo _neurossensorial _ © zumbido gerado pelo sistem aucitivo é 0 mais froquonto, © pode tor vériae otiologias: otolé- gica, cardiovascular, metabélica, neurolégica, farma- coloaica ou psicogénica. Causas otoldgicas: 85 96% dos pacientes com zumbico epresentam elgum grau de perda au- ditiva 9 aponas 8 a 10% apresontam audiomotria nor mal. Muitas doencas otolégicas podem causar ou agravar 0 zumbido, entre elas: doenga de Meniére, ‘trauma actstico, otosclerose, hiperecusia, otites oré- nicas e labirintopatias recorrentes. Distiirbios no metabolismo do zinco: o zin- co & uma coenzima presente em citenta diferentes enzimas, com um papel muito importante na funcao cooler. A estria vascular represent uma grande re- serva de zinco no organismo, e a sua deficiéncia foi relacionada ao surgimento de zumbidos. Causas cardiovasculares: os disttirbios mais encontrados so hipertensao arterial sistémica, arte- riosclerose e doences que aumentem 0 débito card aco lanemia, gravidez € tireotoxicose) Causa neurolégicas: traumo craniooncoté- lico (TCE) ou fratura de crénio, trauma om chicote (whiplash), esclerose miiltipia e meningite S40 possi- veis fatores associados ao zumbido. Causes metabélicas: possuem uma alta pre- valéncio © as mais relacionadas ao zumbido so as alteragdes no metabolismo dos glicidios, lipidios e de hotménios tirecidianos. Causas psicogenicas: as duas principais manifestagdes s4o ansiedade © depressao, sendo que ambas podem ser primérias ou secundérias 00 zumbido. A ansiedade parace acentuar a percep- 0 do zumbido. enquanto a depressao faz com 40 Orcrninorannsoroe TOMAS BASEADA EM SINAI E 5h que 0 zumbido passe ter maior importéncia para 0 individuo. Causas farmacolégicas: os grupos medica- mentosos mais relacionados 20 zumbido sao: enala- pril, verapamil, aspirina, anti-inflamatérios, aminogli- cosideos ¢ alguns antidepressivos. 3.2. Zumbidos relacionados as estruturas para-auditivas Sao bem mais raros na prética clinica, corres pondendo a apenas 20% dos casos. Dentro ossos, 0 2umbido pulsatil corresponde a 81%, mioclonia de orelha média a 15%, e mioclonia palatal a 4% dos casos 3.2.1. Vesculares Neoplasias vasculares: as mais comuns sao 05 tmores gidmicos. O zumbido é quase sempre pulsétil, sua frequéncia varia com @ frequéncia cardi- {aca € ndo se altera com suave compressdo no pesco: 90, posigdo da caboga, postura ou manobra de Val salva, dados esses importantes para 0 diagnéstico diferencia Hipertensao intracraniana idiopética (be- nnigna): causa rare de zumbido pulsatil que curse com hipertenséo intracraniena sem hidrocefalia ou massa tumoral. Hum venoso: & resultante de um fluxo turbu- lento na veia jugular interna. Geralmente ¢ unilateral € pode ser ouvido em pacientes com hipertensao ou bulo da jugular alto ou deiscente. Malformacées vasculares: podem ser arte- (trajeto oberrante da artéria cardtide, esteno- se ou aneurisma dissecante envolvendo o canal au- ditivo interno, persistancis de artéria estapediana e arteria carétida intratimpanica ectopica), venosas (bulbo de veia jugular deiscente, bulbo jugular al- to, megabulbo jugular ¢ diverticule jugular) ou ar teriovenosas (malformagées arteriovenosas da fos sa posterior, quo comunicam a artsria occipital com 6 seio trensverso). Esse tipo de zumbido pode ser auscultado na regiao do seio acometido Doenca aterosclerotica da arteria carétida: © zumbido come pelo ruldo produzido pela passa- gem turbulenta do sangue através do segmento es: tenosado da artéria carétida, podendo ser ausculta do na regido carvical. 3.2.2. N&o vasculares Tuba patente: core apés grande perda de peso em curta espaco de tempo. Geralmente causazumbido unilateral, sincronico com a respiracdo, as- sociado @ autofoni: Causas odontogénicas: elteragdes na erticu- lagdio temporomandibular(ATM) estio prosontes om 45% dos pacientes com zumbido severo a parece se- rem um fator potencializador do zumbido. Mioclonia: causada pela contracao ritmica de um ou varios masculos da orelha média ou do palato mole, geralmente involuntaria ¢ que em geral no acompanha o batimento cardiac. Pontos-gatilho: podem ser detectados nos pacientes com sindrome dolorosa miotascial masti- ‘gat6ria e cervical que se queixam de zumbido. A pal- pacao dos pontos-gatilho pode provocar mudanga temporaria no zumbido em alguns pacientes, € 2 de- sativagée desses pontos pode lovar a uma diminui- ‘go © até mesmo ao desaparecimento do zumbido. 4. Diagnéstico Como © zumbido é um sintoma de miitiplas dosneas, sua investigagao envolve um procedimen- to detalhado considerando a via auditiva, e também uma abordagem sistémice. Anamnese e exame tisico minuciosos s80 fundementais para ter as principeis hipéteses dieg- nésticas. A propedéutice complementar deve in- cluir: 1. Avaliago audiométries (audiometria tonal limiar, audiometria vocal, impedanciometria) e avalia~ ‘co laboratorial (glicemia em jejum, colesterol to- tal e fracdes, triglicerideos, hormdnios tireoidie~ nos, dosagem do zingo sérico, venereal disease research laboratory ~VDRL, hemograme comple- to] devern ser roalizadas om todos os pacientes o, dependendo do caso, deve-se cantinuar investi- gando com 0 uso de potenciais evocados do tron co encetalico, atoemissoes acisticas ou ainda avaliacao imagenolégica 2. Avaliagio radiolégica + USG Doppler de ertérias carétidas ou angior rossonéncia: nos casos de 2umbido pulsstil na suspeita de aterosclerose intracraniana. + Tomogratia computadorizaca (TC) de orelhas © mastoides: pesquisa de possiveis doenges oto- logicas. ‘+ Ressondncia nuclear magnética [RNM) de ore has © mastoides: indicada na suspeita de pro- cessos expansivos no sistema nervoso central (SNC) 3. Avaliagio odontologica e/ou fisioterapéutice: indi- cada principalmente nos casos de zumbido ut teral e/ou pacientes com dor cervicofacial erdnica. 4, Pungo lombar e avaliagao oftalmolégica: indica- das apenas na suspeite de hipertensio intracra. niana benigna 5. Tratamento O tratamento deve ser personalizado de acor- do com as causas encontradas na investigagao de cada individuo, haja vista ser um sintoma cam pas- sibilidade de miitiplas origens. Somente assim po- deremos estabelecer a melhor forma de tatar cada paciente. Levando-se em consideragao que as cau- as auditivas perfazem a maioria dos casos, é fun- damontal considorar a perda auditiva de cada pa- ciente. 5.1. Medidas gereis Num primeiro momento, mesmo sem poder dar um diaanéstico definitivo, ja se pode dar uma sé- rie de orientagdes ao paciente: © apenas 25% dos individuos nae melhoram com 0 tratamento; assim, a maioria tem chance de ob- ter bons resultados, * evitar abuso de moduladores do SNC (cafeina, Aleool e tabaco}, que aumentam @ percepgao do zumbido. ‘= a probabilidade de o zumbido ser causado por um ‘tumor 6 muito pequena, ‘*-medicacdes que 0 paciente estava usando antes de ter zumbido ou antes de piorar) devem ser cui- dadosamente aveliadas. ‘+ exposicao a ambientes ruidosos deve ser bastan- te controlada para_ovitar maior lesdo de células clliadas e piora do zumbido, 5.2. Medicamentos tratamento medicamentoso deve dar prefe- réncia a monoterapia, que deve ser usada inicialmen- te por Viinta a sessenta dias e, em caso de melhore, prolongar por mais trinta dias. A diminuigao da dose, ‘90 poseivel até a rotirada, ou a manutencao da menor. dose possivel sia bem-vindas para muitos pacientes. ‘Se houver falha terapSutica, recomendamos a toca de medicayao, ou ainda em caso de piora, retornar, a dose inicial. As medicagées habitualmente usadas, para zumbido esto listadas a seguir. 1. Vitaminas e complexos minerais (zincolvitami- na A): principalmente em pacientes idasos e com redugao dos niveis séricos. 2. Vasodilatadores, antiagregantes e/ou modula- dores de fluxo (extrato de Ginkgo biloba - EGB 761, pentoxifilina, betaistina) Carrruio 4—Zumbido 44a) Extrato de Ginkgo biloba 761 (antiagregan- te e modulador de fluxo}: aumento do fluxo sanguineo e suprimento de cxigénio aos teci- dos. Usar principalmente om idosos dovido & roduzida incidéncia de efeitos colaterais. b) Pentoxifilina: mais indicada para pacientes: com doenea vascular periférics e sinals de in- suficiéncia vertebrobasilar. Observar intoleran cia géstrica e cefaleia, ¢) Betaistina: oxperimentalmente, produ vaso~ dilataco e aumento do fiuxo sanguineo no sis- tema arterial vertebrobasilar ap6s sua adminis- ‘tage venosa em mais de 54% dos pacientes. Também melhora a microcirculagao do ovvi do interno, eéclea o arcadas arteriovenosas da ‘estria vascular e ligamanto espiral. Seu uso Classicamente indicado para o tratamento de zumbido € tontures devido a hidropisia endo- linfétice — sindrome de Méniére. 3. Bloqueadores de canal de céleio (cinarizina, flunarizina): atuam na homeostase do ion calcio, causarn vasodlietacao secundaria, Eleitos cola- terais. tremores, depressao, ganho de peso. 4, Anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapen- tina, clonazepam): atuam como bloqueio da hi- perexcitabilidade das vias auditivas. 5. Ansioliticos (Passiffora incarnata e alprazolam) 6. Antidepressivos (amitriptilina, fluoxetine, ser tealina, sulpirida): os antideprossivos triciclicos podem ser uma boa opcao nos pacientes com zumbido associado a distirbio do sono ou de- pressio maior, mas dé-se preferéncia aos inibido- res seletivos de recaptagao de serotonina. 7. Outros. a) Relaxantes musculares: nos casos dé mio- Clonia dos musculos da caixa do timpano. 5.3. Tinnitus retraining therapy (TRT) Esse método de tratamento que & baseado no modelo neurofisiolégico chama-se habituacdo ou re- troinamento do zumbido (TRT). Nesse caso, utilizam- se 0s fundamantos da neurofisiologia e da trans- misao de sinais pelo sistema nervoso central € 0 objetivo principal é enfraquecer as alcas de ativacdo do sistema limbico © do sistema nervoso auténomo. 0 processo comploto da habituacde ocorre am duas fases principais: @ orientagao e o enriquecimen- to sonoro. A indicacéo desse tratamento pressupde 2 investigacdo prévia do paciente pelo otorrinol gologista © @ exclusdo de possiveis cousas tetaveis de zumbido. Orientacdo: é fundamental para aleancar a fa- se de habituacdo da reacdo ao zumbido, quando 0 zumbido ainda esta presente, porém ngo mais inco- 42 Oroarnavarnicoiccia BASEADI EM SINAIS E SINTONAS moda o paciente, £ fundamental tentarmos a elimi- nagdo das associagées negativas, ja que 0 proces- 80 da habituagdo no ocorre para sons que possam significar algum perigo. O paciente precisa entender que perseverance é 2 palavra-chave nese tipo de tra- tamento, devendo sentirse incentivado a prosseguir. Enriquecimento sonoro: 0 enriquecimento ‘sonoro pode ser realizado de varias manciras, mas 0 principio é sempre 0 mesmo: diminuir 0 ganho obsti- ‘do a0 longo das vias audlitives, o que pade ser obtido através do uso de som neutro, estavel e de baixa in- tensidade. Assim, a atividade neuronal evocade pelo Zumbido, que é distinta daquela evocade pelos sons extemos, passe @ ser menes contrastante em rela: ho a atividede nouronal continua nas vias auditivas, facilitando 0 proceso da habituacao. As trés formas recomendacas para 0 enriquecimento sonoro S40: a) uso de sons ambieniais através de CDs, fontes de gua ov geradores portate’s com sons da nature: za ou miisicas suaves, ete. 'b) uso de sons ambientsis amplificados por protese auditiva convencional para pacientes com perda auditiva clinicamente importante. ©) uso de geradores de som de banda larga adapte- dos a cade ouvido, geralmente retrosuriculares © ‘com molde aborto para nao ocluir 0 meato aciisti- ‘co extern. Ea maneira mais pratica ¢ eficiente. tratamento do zumbido baseado na habitu- acao precisa produzir mudancas nas conexGes neu- ronals do sistema auditivo € na maioria das vezes 0 processo complete demora de doze a dezoito meses. 5.4. Radiologia intervencionista Nas malformag6es artoriovenosas associadas a zumbido pulsitil, igadura do vaso com exérese da eso ou embolizacao arterial. 5.5. Outros Ha também outros tratamentos com certo grau de sucesso como: 2 estimulago elétrica trans- reniana, acupuntura, cirurgias otolégicas/implante coclear, grupos de apoio. 6. Consideragoes finais Na maioria des casos, 0 zumbido é uma por ‘coped auditiva “fentesma", porcobida oxclusivamen- to polo paciente, com necessidede de investigacao de varias possibilidades etioldgicas, com dificuldade de ‘obtengao de modelo experimental fidecigno © com futuagdes que podem ocorrer com estados emocio-~ rais diversos, 0 que leva a dificuldados na sua condu- i a. aeta terapéutica. Entretanto, o profissional otorrinolarin- _gologista nao deve se contentar em dizer frases como “nada pode sor feito” ou “voeé vai ter que aprender a conviver com isso”, pois uma conduta como essa po- de gerar consequéncias negatives. Alem disso, mesmo que o profissionel médico, muitas vezes, sinta-ce desproparado para atender 0 paciente com zumbido, 6 importante que o otorrino- laringologista saiba fazer pelo menos as orientacoes gerais aos pacientes com zumbido. Referéncias 1. Dobie RA. A roview of randomized clinical trials in tin nitus. Laryngoscope. 1999 Aug:7109/8):1202-11 2. Sanchez 1G. Reabilitacgo do paciente com cumbido. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado da Ororinolarin- gologia. S30 Poulo. Roca; 2002. p. 311-24. 3. Baguley DM. Mechanisms of tinnitus, Br Med Bull, 2002;03.195-212. 4 Sanchez TG, Netto BM, Sasaki F Santoro PP, Sento RF. Zumbides gorades por ateracoes vasculeres e muscula res. Arq Fun Otoriinoringol 2000: 4¢4}:138-42. 5. 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Clastificagao das rinites™ normotréficas ou edemaciadas com bloqueio nasal discreto, com comprometimento parcial da respira cao em uma ou ambas as fosses naseis, ou ainda impedindo a respirago uni ou bilateral. A rinorreia é encontrada usualmente difusa na fossa nasal e sua coloracao ¢ hialina. Os tostes alérgicos contirmam a hipdtese diagnéstica de atopia. O teste culaneo & um teste in vivo, feito com a estimulacao direta do antigono fem fegiao epicuténea (denominade do prick test) ‘que 6 realizado através de oscatificacéo da pele, O radio allergon sorbent test (RAST) & um teste 1n vitro que di a dosogem de IgE especifica no sanaue pa- ra 0 antigeno estudado, Outros exames que podem auxiliar no diagnéstico sao a provocagéo nesal (util zada principalmente em ensaios clinicos}, 0 citolagico nasal (snalisa as células na secre¢ao nasal e pode auxiliar na diferenciacao entre rinopaties inflamato- Tias ¢ infecciosas; apresenta pouca especificidade), a dosagem de imunoglobulinas IgA, IgE, IgM, IgG fin- dicada nos cesos de rinites infecciosas recorrentes a fim de detectar algum fator predisponente). € impor tante salientar que a deteceao do aumento de IgE & um metodo bastante sensivel, mas pouco especifico pare o diagnéstico de doengas alérgicas. Os exemes de imagom, om geral, nao so necessirios (Figura 5} 6. Tumores nasossinusai: Gerelmente apresentam sintomatologia ines- pecifice, com quadro de sinusopetia refratéria a tre- tamento clinico. A falta de suspeita clinica faz com que sejam diagnosticados tardiamente. Os sintomas ‘geralmente surgem quando a lesao tumoral ultrapas- sa 0 limite dos seios paranasais e ocupa a fosse ne: sal, gerando obstrugac nesal ne maioria das vezes, acompanhada ou nao de sintomas nasais (rinorreia, hiposmia, cacosmia, epistaxe), orbitarios (diplopia, proptose}, orais (odontalgias, perdia de dentes, fistu- les oroantrais), faciais (edema, parestesia e distorgao de nariz e face), auditivos (compressao de tuba audi- tiva por extenséo tumoral} O diagnéstico diferencial 6 muito extenso, @ € importante que sejam diferenciados dos tumores malignos, uma vez que podem se manifestar clini ca € radiologicamente sernelhantes, mas tém trata- mentos distintos. O diagnéstico deve ser realizado através da anamnese associada ao exame fisico (in cluindo palpacao cervical), nasotibroscopia tomo gratia computadorizada. Na suspeita de invasao in- tracraniane ou orbitéria, deve-se solicitar ressonancia magnética. A biopsia pode er realizada quando excluida comunicacaa intracraniana ou quando a lesio for de etiologia vascular. 0 risco de sangramentos macicos € muito grande quando se realiza biopsia em tumo- res vasculares. Nesse caso, ndo se recomenda a rea: lizagao de biopsies incisionais. 0 tratamento 6 especifico para cada tipo de tumor. 6.1. Pélipos coanais Os pélipos coanais surgem na parede dos seios paranasais, provavelmente, por obstrucéo de uma glandula mucosa, com formacao de um cisto de retongdo que ce extorioriza polo éstio acessério, ocu pa a fossa nasal e se extende até a coana Dentre os polipos coanais, os palipes antro- coanais com origem no seio maxilar so os mais Figura 6. Foto de endoscopia nasal de pélipo amtroccanel Figura 7. Foto de tomogratia computadorizada, corte co- ronal, jancla éssea de pélipo antrocosnel de fossa nasal diveta comuns. Ocorrem geralmente em criangas » jo vens ¢, clinicamente, caracterizam-se por ebstru co nasal unilateral. Normalmente, og pélipos an- trocoanais io constituidos pela porcao que se localiza na fossa nasal e/ou meato médio, e pela porcao cistica, que esta localizada no interior do seio maxilar. A susperta diagnostica de um pélipo coanal ‘ocorre em casos de obstrugao nasal unilateral per- sistente em criancas ou adolescentes. A nasofibros- copia (Figura 6) @ a tomografia computedorizada (Fi- gura 7) sao fundamentais para 0 diaanostico. Cartruio 8 — Obstrugio Nasal 75Uma vez diagnosticado um pélipe coanal, 0 seu tratamento & eminentemente ciriigico, com romocdo total da lesio, incluindo sua insercao. Na maioria dos casos a insercao esta localizada na pare- de posterior do seio maxilar”. 6.2. Osteomas Tumores mais frequentes da cavidado nasal ¢ paranasel, de crescimento lonto, encontrados quase ‘que exclusive mente em cabeca e pescoco, mais co- mumente em mandibula. No trato nasossinusal, apa~ recem, em ordem de frequencia, acometencdo o seio frontal, etmoidal e mais raramente © maxilar © osfo- noide. Geralmente sao assintométicos, sondo acha- dos de exames de imager. Quando grandes, podem gorar dor ou defarmidades faciais e, nestes casos, 0 procedimento cirurgico esta indicatlo. Nos casos as sintomaticos, deve-se fazer ecompanhamento radio. légico a cada um ou dois anos. Seu diagnéstico diferencial é com displasia fi- brosa 6 fibroma ossificante. Na TCa displasia fibrosa aparece como uma imagem de “vidro fosco”. E dife- renciada do fibroma ossificante histologicemento", 6.3. Hemangiomas ‘$40 08 tumores benignos mais comuns da in- fancia. De forma geral, os hemangiomas da cavida- de nasal sio relativamente frequentes, canstituindo 20% de todas as neoplasias benignas da cavidade nasal. Podem cursar com sangramento nasal (607%) ‘ou obsiruedo nasal (30%). Geralmente ocorrem na regido anterior do septo ¢ so mais encontrados no ‘sexo feminino. A maior parte 6 assintomatica, ¢ deve ‘ser apenas observada. A exérese cirurgica esta indi- ‘ada quando ocorre sangramento abundante, ulce- races, infeccoes secundarias ou obstrugao respira- toria pelo volume da lesdo, Previamente a cirurgia, esté indicada @ embolizacao para reduzir 0 sangra- mento intraoperstério". 6.4. Papilomas Os papilomas nasais podem ser papilomas de vestibulo (verruga vulgar) ou papilomas da avi de nasal. Apeser de muita heterogencidade na lito- ratura, a Organizagao Mundial da Saude define que 08 papilomas nacais podem ser divididos em tras pos: os exofiticos (ou Tungiformes|. os invertidos ¢ 0S de células cilindricas (ou colunares|". Dentre os papillomas da cavidade nasal, o pa- piloma invertido é © tipo mais comum. Sua etiologic ainde é obscura, Devide semelhanca do padrao de ‘crescimento do papiloma invertido com lesdes como 76 OTORFINOLARINGCLOGA BASEADA EM SINAIS SINTOMAS verrugas vulgares, condilomas ¢ papilomas laringeos cuja etiologia jé esté relacionada ao Human Papillo- mavirus (HPV), foram propostos estudes para corre: lecionara géneses desse tumor nasal com a infecgdo pelo HPV. No entanto, os resultados ainda sao oon troversos"”. Comumente esto inseridos na parede la- teral do nariz, no nivel do meato médio, poden- do comprimir ostruturas adjacentes no decorrer de seu crascimento. 0 quadre clinico geralmen- te 6 caracterizado por obstrugie nasel uniletoral, frequentemente associada a epistaxe @ rinorreia mucopurulenta. Trata-se de um tumor mais comu- mente encontrado na idade adulta e com predomi- io no sexo masculino. O diagndstico ¢ realizado através da anamnese, nesofibroscopia ¢ obrigato- iamente tomografie computadorizada. A biopsia incisional pode ser roalizada em diversas situacoes pora confirmagso do diagnéstico. No entanto, em alguns casos, devido a alta susneita diegndstica dada por exames de Imagem, a analise histopoto- logica da exérese total da leséo pode sor suficiente para confirmagao diagnéstice. (0 tratamento ¢ a exérese ciriirgica com remo- 30 do periésteo no local de sua insergéo, que fre- quentemente encontra-se no interior do seio maxi lar. De toda a forma, o fundamental 6 quo, mesmo sem confirmagéo histolégica da lesdo mas com alta suspeita clinico-radiolégica, o procedimento cirurai 0 tenha como objetivo a exérese total da lesdo € 0 descolamento subperiosteal na insergéo do tumor. Tal descolamento ¢ fundamental para minimizar re- corréncias do papiloma invortida™. (0s papilomas invertidos pocem apresontar al tos taxas de recarréncia, podendo haver associagio ‘com malignizacao, ainda que rara. Sendo assim, 2p93 aexérese total da leso, devemos enviar todo tumor para andlise histolégica, uma vez que sempre ha um potencial de malignizac3o do pepiloma invertido ". 7. Malformagées nasais As malformagées embriolégicas so, na sua meloria, congénitas © podem ser muito variadas ‘quanto a localizagao ® origem ambrionaria. As mais comuns dessas maiformagoes sa0 @ encefalocele, glioma. cisto dermoide © atresia de coanas uni- lateral ou bilateral. A possibilidede de essas lesdes apresentarem comunicago intracraniana representa ‘sempre um porigo potencial de camplicacao. Para 0 diagnéstico preciso dessas malforma- ‘cées, além da nasofibroleringoscopia, @ tomogrefia computadorizada @ a ressonéncia nucleer magnética podem ser extremamente tteis!"?"1 10 u" Referéncias Pearlman NA, Conley D. 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Ela pode ser anterior, quando a secrecao se exteriori- za pelas natinas, ou posterior quando se encaminha para a farin- {ge através das coanas. Também podemos classificar as rinorreias ‘em relagio a0 aspecto da secracao. Resumidamente ela pode ser aquosalhialina, purulenta ou sanguinolenta. O tipo de rinorreia € um importante dado pare o diagnéstico etiolégico. Na Tabela 1 listamnos os tipos de secregao nasal e as principais causas relacio- nadas, 2. Tipos de rinorreia ‘A seguir iremos discorrer sobre as principais causas de norteia e sua fisiopatologia, métodos diagnésticos e tratamento. 2.1. Aquosa/nialina _ A tinorreia hialina 6 a mais comum. Lembremos que a cavi- ade nasal é forrada por uma mucosa pseudoestratiticada ciliada 0 tipo respiratorio, com abundante presenca de células calicifor- mes produtoras de muco e glgndulas mucosas (Figura 1). Acres ta-se que um adulto normal produza até um litro de secregio nasal ‘por dia. Essa secrecdo 6 transportada pelo batimento ciliar da mu- cose em direcao a rinofaringe ¢ finalmente & deglutida. Tabela 1. Tipos de sserogdo © as cousas moie comuns, Tipo de secregso. Etiologia ‘Aquose/Hialina IVAS Rinitos Fistula Liquévies Purulenta Rinossinusites Corpo estranho Sanguinolenta Granulomatoses Uso de drogas inaléveis Rinito atréfica Fabrizio Ricci Romano Doutor em Ciéncias pela Faculdade de Medicine da Universidade de Sao Paulo. Jodo Ferreira de Mello Junior Projessor Live Docente do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculd lade de Medicina da Universidade de ‘Sao Paulo.Figura 1, Lamina de mucosa nasal com coloragso de Ho ‘matoxilina Eosina em aumento do 10 x. Nesta figura po- domes observar aprozenca do epitélio pseudoestratiticado ciliselo da lamina prépria que contem glandulas mucoa- ses. seta) 2.2. Infecgdes das vias aéreas superiores (IVAS) Situagies que aumentem a producdo do mu- co nasal ir2o causar rinorrela hialina, Dentre essas a3 mais comuns séo as infecedes virais das vies aéreas superiores {IVAS), como os rosfriados. A reacéo infle- materia causeda polos virus, entre outros sintomas, aumenta a producao de secreca0, que normelmente 6 hiialina, mas que dependendo do grau de toxicide- de do vitus, ou se houver uma infecgio bacteriana pode se tomar musopurulenta. 0 diegnéstico ndo costuma apresentar desafios j que a histona clini ca é bem tipica, com sintomas de febre, mal-estar, obstrucao nasal, etc. A no ser em casos de pacien- tes especiais (como imunodeprimides| ou om situa~ ‘cGes de epidemia nao 6 roalizada a pesquisa do tipo copecifico de virus causador da doenca. Em relacdo Tabela 2. Principals tipos de rinites 2 suas caracteristicas, alergica S veridvel eosinéfilo a sintese de IgE. ator presente. (-) eosinol historia clinica antecedentes pessoais e familiares agente espectfico” agente inespecifico™* IgE ospectfica citologia nasal ‘agonte espocifien & aquele capaz de induzir cheiros fortes, poluentes ambientais etc. (+) f BO OrcnminoraRNcoLocia BASEADA EM SINAIS € SINTOMAS a0 tratamento, jd que es IVAS costumam ser autoli- tmitadas, nos restringimos ao uso de sintamaticns @ medidas de suporte, como a hidratacao. Para evitar a infeceéo bacteriane secundéria, recomendamos a lavagem do nariz com solugéo salina, pare ovitar a esiase da secrecéo nasal excessiva. 2.3. Rinites Rinite corresponde & inflamacao da mucosa nasal caracterizaca por sintomas como rinorreia ~ anterior (coriza) ou posterior -, obstrugae nasal, €s- pitros e prurido nasal. Tats sintomas devem ocorror por dois ou mais dies consecutivos, durando mais de uma hora na maior parte do tempo! Portanto, rinite nao é uma doenca, mas um conjunto de sintomas que tem diversas causas. A ri- nite alergica (mediada por anticorpes da classe IgE) é a forma mais comum de rinite nao infece'osa, con- tudo temos outras como a rinite medicamentosa. por drogas, eotinofilies nZo alérgica. por disturbios hor- monais, por irritantes nasais (fumacas, cheiros for- tes, poluentes ambientais) © 2 idiopatica, entro ou tras. Sou diagnéstico basela-se na historia clinica € ‘om alguns exames subsidiarios, como pesquisa de IgF especifica e citologia da secrecao nasal. A histo ria clinica de contato com determinado agento cau sando 0s sintomas 6 fundamental, assim como a presenga do antocedentes pessozis e familiares de doeneas at6picas (dermatite atopica @ aloumas for- mas de asme) no caso da rinite alérgica. Duas formas de rinite caracterizam-se pela prosenga do oosin6fi- los na mucose nasal. Na rinite alérgica, eles so atra- ides por mediadoras liberados na fase imediata, en- quanto que na eosinotilica nao aléraica nao se sabe a causa, apenas que esta é comum em pacientes com sensibilidade a anti-inflamatorios nao hormonais (Ta~ bela 2)", Rinite fice ndo alérgica._idiopétioa infecciasa AAS I~ variavel + variavel célula ciliada agente inespecifice corresponds iritantes nasais como {ator ausonte. AAS dcido acetisalicilico. cosinétiloigura 2. Foto de otescopia de membrana timpanica €s- querda. Nessa fato, podemos observer presenca de liquide cefelorraquidiano (LCR) corado por flucresceina no interior dda orelna média (setes). Para o tretamento das rinites no infecciosas deverias sempre orientaros pacientes para que redu- zam o contato com os agentes causais, tanto especi- ficos (écaros, fungos, polens, etc) quanto inespect cos (cheiros de perfumes, fumagas. tintas, poluentes aimosféricos, ete.). Alem disso, dispomos de dois grandes grupos de medicamentos. Dentre os sinto ‘maticos temos 03 anti-histaminicos @ descongestio- nantes nasais (t6picos 9 sistémicos). Os preventivos 30 compostes pelos antileucotrienos. cromoglicato dissédico e corticosteroides t6pices inranasais, que ‘em geral, so presctitos por longo prazo'?. Em relagdo ao uso de descongestionantos ns- sals devernos ter cautels. Tanto 08 sist8micos quan- to 09 tépicos sio eapazes de aumentar a frequencia cardiaca e pressio sanguinea, além de serem causes releventes de intoxicagdes em criangas pequenas. ‘Alem disso, os de uso tépico nao devem ser preseri- tos por temoo prolangado (mais de sete a der dias) sob 6 tisco de dosencadearem uma rinite chamada modicomentosa. Essas drogas apresentam efeito re~ bote de vasodilatacdo por atonia vascular, fazendo ‘com que 0s pacientes os utilize novamento para conseguirem 0 elivio da congestao nasal’? 2.4. Fistula liquérica ‘Quando existe uma lesdo da base do cranio e da dura-mater, pedomos encontrar exteriorizagao de liquido cefalorraquidiano pela cavidade nasal. Essa liquorreia pode ser treumatica, quando ocorre apés fraturas craniofaciais ou cirurgias nasais em que Figura 3. Foto de endoscopia nasal de outro paciente com presenga de liquide cafalorraquidiano corado por fiuores- ccoina om rinofaringe. Através dessa coloracao € possivel visiilizar a prenseca de LCR em intimidade com dstio da tuba auditiva a direita. inadvertidamants ocorre lesio da base do eranio. ‘A regiao mais sueita a esse tipo de lesio & 2 pla- ‘ca cribiforme do osso etmoidal®, onde temos um o3- so extrernamente delgado e a dura-méter bastante aderida. As fistulas troumaticas so tratadas de for- ma conservadora com medidas que visam diminuit ‘2 pressdo intracraniana, esperando um fechamento espontaneo. Caso nao haja resolugéo do quadro é indicado 0 tratamento cirirgico. Normalmente 2 ri- norreia nesses ccs0e 6 unilateral, mas em casos de fitulas mais posteriores [por exemplo, seio esfenot dal) ela pode ser bilateral. Podemos também encontrar fistules liquéricas esnonténeas, causades normalmente por situagdes fem que hé aumento da pressdo intracraniana |por ‘exemplo, por um tumor), em pacientes propensos. Nesses casos, normalmente existe indicegao cirt ica para minimizar os riscos de meningite. Ele tam- bm pode ocorrer em pessoas que apresentern dre- as de fragilidade na baso do cranio, mais comuns no ‘etmoide anterior o esfenoide. Importante ressaitar que fistulas liquéricas em regiao de orelha média podem se expressar como Tinorreia quando hé extravasamonto do liquor pela tuba auditiva [Figuras 2 ¢ 3). Muitas vezes 0 diagndstico da rinoliquorreia & Gificl, pois o liquor se assemetha & secregaio nasal hialina, e mesmo se mistura com a secregéo normal existente. Hé alguns testes bicquimicos que podem ‘ser realizados nessa secregao, sendo que o mais fi dodigno 6 a dosagem de betatransterrina. Outra op- ao & comparar a dosagem de glicose da secregao inorreia / Secrogao Nasal 84 Carino 9 —coletada com a glicernia do paciente. O liquor nor- malmonte apresenta 60% da alicemia, Finalmente podemos também realizar a injegtio de fluoresceina sodica intratecal para visibilizacdo do liquor corado nas fossas nasais (Figura 4). Em casos em que a fis- tula € de beixo débito, muitas vezes essas dosagens 380 impossiveis, e 2 suspeita diagnostica associada & ‘oxames de imagem sugestivos de falhas na base do crdnio (TC ou RNM) indicam uma exploragao cirargi- ca. Nesses casos fazemos também a injegdo de flu- oresceina para facilitar a localizacao exata da falha. ‘A cirurgie para fechamento da fistule liquér ca é realizada por via endoscopica nasal © consis: te na colocagao de um enxerta de tecido conective (normalmente fascia) e um enxerto ou rotalho muco- $0 para cobrir « falha. Coloca-so cola de fibrina para menter 08 enxertos posicionados e adotam-se medi- das para evitar 0 aumento de pressdo intrecraniana no pds-operatorio (repouso, cabeceira elevada, dieta laxativa e drenagei lombar se necessério) 2.5. Purulenta A presenca de rinorreia purulenta via de regra significa que existe infeccdo bacteriana. As caracte- Feticas dessa secracdo, assim como 0 tempo de ins- talagdo do quadro € a uni ou bilateralidade iréo nos ajudar a definir 0 diagndstico. 2.5.1. Rinossinusites As tinossinusites sdo inflamagées des cavida- des nasais. Apresentam alta prevaléncia, com um numero estimado de 1,67 milhao de casos/ano no Brasilf. Neste capitulo iremos nos ater principalmen- te as nnossinusites bacterianas. Elas podem ser di vididas em aguda, crénica e crénica com polipese. ‘As rinossinusites agudas costumam aparecer de cinco a dez dias apés um quadro de IVAS. Devido as alteragdes na fisiologia normal do natiz © cavide- des sinusais, hd edema, retencao de secregées, dimi- nuicao da pressao parcial de O, e consequentemente infeogdo bacteriana. © quadro clinico é de obstrucao nasal, cefaleia, tosse @ rinorreia purulenta uni ou bi- lotoral. Outros sintomas podem ser de dor dentari, halitase, alteragdes de olfato, fadige, febre, otalgia o inritacdo na garganta* (© diagnéstico 6 olinico ¢ em caso de déwvida pode-se realizar a nasofibrolaringoscopia (Figura 5}, ‘om que se observa secrecao espessa ou epurulenta em regido de meato médio ou recesso esfenoetmoi- dal ou presenca de Importaine edema de mucosa dessas regides. ‘0 tratamento consista no uso de antibidticos, lavagem nasal e corticosterdides tpicos ou sistémi BZ_ O1OAMNDLARINGOLCGIA BASEADA EM SINAIS SINTOMAS Figura 4. Foto de ondoscopia nasal com presenca de If quido cofalorraquidiano corado por fluoresceina em meate médio a direita Figura 5. Foto de endoscopia nasal de fossa nasal dircita, Nessa foto possivel observar presonca de pélipo nasal & secteego proveniente de meato médio. cos, Em pacientes imunodeprimidos ou em que ha- ja cuspeita de complicacao orbitaria ou intracrania- ha deve ser realizada @ tomografia computadorizada, {As rinossinusites crénicas s80 aquelas em que (08 sintomes duram mais do que doze semanas. Nor- malmente o¢ pacientes apresentam algum fator cau sal gubjacente ao quadro sinusal, O diagnéstico € clinica e através da tomografia computadorizada de ‘seins parangsais (Figuras 6 ¢ 7). A investigagio do fator predisponente também é essencial para 0 tra- tamento,Figuras 6 ¢ 7. Tomografia Computadorizada de Solos Paranasais, com imagem hipoatenuantes preenchendo todos os 2eios paranasais, 0 que sugere prosenga de edama de mucosa e secrecZo no interior de seios maxilares, etmoidais e até seio esfenoidal Figura 8, Foto de endoscopia nasal esquerde de pos ope retdrio do cirurgia funcional dos eeios paranasais com at- méide acrada, alargamento de éstio natural de se maxi- lar. ‘Sempre que possivel devemos tentar 2 corre- 80 dos fatores causals como, por exemplo, trata- mento da finite, reposigdo de anticorpos (om casos do imunodeficiéncias), umidificaco do muco, etc. O uso de antibidticos por tempo mais proiongado (21 dias) @ corticoterapia tépica também esto indica- dos, principalmente nos periodos de agudizacéo. Casos em que haja falha no tratamento clinico 9% submetidos 8 cirurgia funcional dos seics para- nasais, com ampliacao dos éstios de drenagem dos selos acometidos para manter a aeracao dos mes- Figura 9. Foto de endoscepia nasal esquerda do pos ope- ratério de cirurgia funcional dos seios paranasais com re- ‘cesso de seio frontal aerado, permitindo visibilizecae do interior desse seio. ‘mos ¢ facilitar as medidas de higienizagao ¢ 0 acesso de medicamentos t6picos (Figures 8 ¢ 9). 2.8.2. Corpo estranho Em paciontes da faixa pedistrica ou com dafi- cits neurolégicos e comportamentais, a presenca de rinorreia purulenta unilateral, por vezes fétida, levan- taa suspeita de corpo estranho nasal. O diagnéstico normalmente & simples ¢ em casos de suspeita de corpo estranho metélico ou calcificado pode ser rea- Cariruto 9 — Rinorteia / Secrecéo Nasal BS